Ενδοεπιθηλιακή Δυσπλασία Του Πρωκτού Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία του πρωκτού θεωρείται πιθανή προδρομική βλάβη του καρκίνου του πρωκτού.  Η σχέση της με τον ιό του ανθρωπείου θηλώματος (HPV)  έχει περιγραφεί και τονισθεί. Η φυσική πορεία της δεν έχει διευκρινισθεί απολύτως. Όμως, υψηλού κινδύνου άτομα με ενδοθηλιακή δυσπλασία, τα οποία είναι ανοσοκατεσταλμένα  (πχ  φαρμακευτική αγωγή για AIDS ή για μεταμοσχεύσεις) έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο.  

Υπάρχει μεγάλη σχέση μεταξύ της δυσπλασίας του τραχήλου της μήτρας και του πρωκτού και της μολύνσεως με τον ιό του ανθρωπείου θηλώματος. Πολλές γνώσεις γύρω από την αντιμετώπιση της ενδοθηλιακής δυσπλασίας του πρωκτού  προέρχονται από εκείνη του τραχήλου της μήτρας, επειδή μοιράζονται κοινη αιτιολογική μόλυνση, που αναφέρεται στον ιό HPV. Όμως, τόσον η ενδοθηλιακή δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας όσο και εκείνη του πρωκτού είναι διακριτές κλινικές οντότητες.

 Θα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι, δεν έχει οριστικά αποδειχθεί ότι η ενδοθηλιακή δυσπλασία του πρωκτού είναι η πρόδρομος βλάβη του διηθητικού πλακοκυτταρικού καρκίνου του πρωκτού ή ότι η επιθετική θεραπευτική αντιμετώπιση της δυσπλασίας θα προλάβει την ανάπτυξη πλακοκυτταρικού καρκίνου.Όμως, προϊόντος του χρόνου, συσσωρεύεται βιβλιογραφία, που υποστηρίζει την εξέλιξη της ενδοεπιθηλιακής δυσπλασίας σε διηθητικό πλακοκυτταρικό καρκίνο του πρωκτού, καθώς επίσης και τα οφέλη της στοχευμένης θεραπείας της ενδοεπιθηλιακής δυσπλασίας σε ορισμένους υψηλού κινδύνου πληθυσμούς και ιδιαίτερα σε HIV(+) ομοφυλόφιλους άνδρες (MSMs).

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Εξετάζοντας το δυσπλαστικό επιθήλιο εμφανίζεται πεπαχυμένο. Η δυσπλασία αρχίζει από το επίπεδο της βασικής μεμβράνης και προχωρά επιφανειακώς. Τα δυσπλαστικά κύτταρα χαρακτηρίζονται από μεγάλους πυρήνες και από διαταραχή της σχέσεως πυρήνος-πρωτοπλάσματος. Οι πυρήνες δεν αποπλατύνονται καθώς ωριμάζουν και απομακρύνονται από την βασική μεμβράνη. Υπάρχει, επίσης, αύξηση του αριθμού των μιτώσεων. Σε υψηλότερου βαθμού δυσπλασία εμφανίζονται περισσότερα δυσπλαστικά χαρακτηριστικά, όπως μεγέθυνση του πυρήνος με έντονη ανωμαλία και υπερχρωματινισμό.  

Υπάρχουν πολλά στάδια διαβαθμίσεως της ενδοεπιθηλιακής δυσπλασίας του πρωκτού, η οποία  ταξινομείται με βάση τα ιστολογικά χαρακτηριστικά και  κυρίως με βάση την πάχυνση του επιθηλίου, το οποίο είναι δυσπλαστικό.

Η διαβάθμιση αυτή είναι ανάλογη με την ταξινόμηση της ενδοεπιθηλιακής δυσπλασίας του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου της γυναικός.

  1^ου Βαθμού:  Δυσπλασία, η οποία περιορίζεται στο κατώτερο 1/3 του επιθηλίου.

  2^ου Βαθμού: Επέκταση της δυσπλασίας στα 2/3 του πεπαχυμένου επιθηλίου.

  3^ουΒαθμού: Κατάληψη ολοκλήρου του πάχους του επιθηλίου, το οποίο είναι δυσπλαστικό.

Φαίνεται να υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά τη δυσπλασία βαθμού 3, ενώ συνεχίζεται να υπάρχει διαφωνία για τις δυσπλασίες βαθμού 1 και 2.  

Έτσι έχει προταθεί άλλη ορολογία, η χαμηλού (Low-grade squamous intraepithelial lesion "LSIL") και η υψηλού (High-grade squamous intraepithelial lesion "HSIL") βαθμού πλακοκυτταρική ενδοεπιθηλιακή βλάβη.

Η δυσπλασία 1^ου βαθμού θεωρείται LSIL, ενώ οι δυσπλασίες 2ου και 3^ου βαθμού είναι αμφότερες HSIL. Μερικοί συνιστούν τη χρήση αυτής της ορολογίας, καθώς περιγράφει τη συμπεριφορά της νόσου και υπαγορεύει την πορεία της θεραπείας. Επίσης, ενώ η LSIL μπορεί να υποχωρήσει αυτομάτως χωρίς θεραπεία, η HSIL μπορεί να προχωρήσει σε καρκίνο του πρωκτού.

ΣΧΕΣΗ ΑΝΘΡΩΠΕΙΟΥ ΙΟΥ ΘΗΛΩΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ

Ο ιός του ανθρωπείου θηλώματος (HPV) συνδέεται με την πλειονότητα των επιδερμογενών καρκίνων της περινεο-γεννητικής περιοχής (τράχηλος μήτρας, κόλπος, πρωκτός). HPV-DNA έχει αποκαλυφθεί με PCR εξέταση σε 81% των ασθενών με πλακοκυτταρικό καρκίνο του πρωκτού και 88% των ασθενών με ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία του πρωκτού.   

Όπως με τη δυσπλασία και το καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, από τους 80 υπότυπους HPV, οι υψηλού κινδύνου υπότυποι (κυρίως 16,18,31,35 και 58) συνδέονται συχνά με υψηλού βαθμού δυσπλασία και καρκίνο απ’ ότι οι χαμηλού κινδύνου υπότυποι (συνήθως 6,11,42,43 και 44), οι οποίοι συνδέονται με κονδυλώματα και χαμηλόβαθμη δυσπλασία.  

Οι υψηλού κινδύνου υπότυποι μεταφέρουν κακόηθες δυναμικό λόγω 2 ιογενών ογκογονιδίων, των Ε6 και Ε7. Το ογκογονίδιο Ε6 δεσμεύει το κατασταλτικό ογκογονίδιο p53 καταλήγοντας στην αποδόμησή του μέσω της ubiquitin διαδρομής και παρακωλύοντας τη διακοπή του κυτταρικού κύκλου ή της αποπτώσεως. Το ογκογονίδιο Ε7 δεσμεύει το κατασταλτικό ογκογονίδιο του ρετινοβλαστώματος, επιτρέποντας στο κύτταρο να προχωρήσει μέσω του κυτταρικού κύκλου και να καταλήξει στο κυτταρικό πολλαπλασιασμό. Μία επιπρόσθετη πρωτεΐνη, η Ε2, επιτρέπει στον HPV να επιτεθεί στη χρωματίνη του κυττάρου-ξενιστού και να διαφύγει τον εντοπισμό του από το κύτταρο-ξενιστή.   

Χρόνια υψηλού κινδύνου HPV μόλυνση και ενσωμάτωση στο γονιδίωμα του κυττάρου-ξενιστή καταλήγει σε δυσπλαστικές αλλοιώσεις. Ο συνδυασμός του κυτταρικού πολλαπλασιασμού λόγω αδυναμίας διακοπής του κυτταρικού κύκλου και  γενετικών σφαλμάτων, εάν έχουν συμβεί, οδηγεί στη συσσώρευση μεταλλάξεων και πυρηνικής αστάθειας, που καταλήγουν σε κακοήθη μεταμόρφωση.

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Ενώ η επιδημιολογία της ενδοεπιθηλιακής δυσπλασίας του πρωκτού είναι δύσκολο να προσδιορισθεί, εργασίες βασιζόμενες στα αρχεία παρακολουθήσεως του καρκίνου μας δίνουν πληροφορίες γύρω από το καρκίνο του πρωκτού. Έχει δε βρεθεί, από τα αρχεία παρακολουθήσεως, επιδημιολογίας και τελικών αποτελεσμάτων του καρκίνου των Ηνωμένων Πολιτειών (SEER), ότι ο επιπολασμός του πλακοκυτταρικού καρκίνου του πρωκτού, την περίοδο 1998-2003, ήταν 1.25/100.000 καρκινοπαθείς.  Η αύξηση του αριθμού είχε σχέση με την αύξηση της ηλικίας. ‘Οθεν, στο γενικό πληθυσμό ο καρκίνος του πρωκτού είναι σπάνια νόσος. Όμως όταν κανείς κοιτάξει σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου (MSM) ο καρκίνος του πρωκτού είναι πολύ συχνότερος.

Σε μία πολυκεντρική μελέτη²² ασθενών πασχόντων από AIDS, βρέθηκε ότι η συχνότητα καρκίνου του πρωκτού σε HIV(+) ομοφυλόφιλους άνδρες ήταν 69/100.000 person-years σε σύγκριση με 14/100.000 person-years  σε  HIV(-) ομοφυλόφιλους άνδρες.   

Αν και ο βαθμός της ανοσοκαταστολής έχει ενοχοποιηθεί  στην ανάπτυξη καρκίνου του πρωκτού σε HIV(+)MSM, η εισαγωγή των ρετροιϊκών φαρμάκων (HAART) δεν κατέληξε σε ελάττωση του καρκίνου του πρωκτού. Στην πραγματικότητα η συχνότητα του καρκίνου του πρωκτού  αυξήθηκε από 30/100.000 person-years της Pro-HAART εποχής σε 137/100.000 person-years στη  Post-HAART περίοδο κατά την ανάλυση των υποομάδων.  Η αύξηση αυτή μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι οι HIV(+) ασθενείς ζουν περισσότερο λόγω της αποτελεσματικής θεραπείας με αντιρετροιϊκά φάρμακα. Οι ασθενείς αυτοί εξακολουθούν να φιλοξενούν χρονίως υψηλού κινδύνου HIV μολύνσεις, οι οποίες προδιαθέτουν σε δυσπλασία και πιθανόν καρκίνο.

Μερικές μελέτες από τη βάση δεδομένων SEER των Ηνωμένων Πολιτειών διέκριναν ότι ο μεγάλος αριθμός σεξουαλικών συντρόφων, ιστορικό περινεο-γεννητικών κονδυλωμάτων, ιστορικό καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ή ενδοεπιθηλιακής δυσπλασίας 3^ου βαθμού, το κάπνισμα, η παρά φύση σεξουαλική ζωή, HIV(+) και η ανοσοκαταστολή είναι παράγοντες υψηλού κινδύνου για γυναικεία ανάπτυξη καρκίνου του πρωκτού.

Ειδική μνεία χρήζει η φαρμακευτική θεραπεία σε ασθενείς με μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων. Οι θεραπείες αυτές έχουν συνδεθεί με τη γενική αύξηση άλλων καρκίνων και αυτό ισχύει ακόμη και για το καρκίνο του πρωκτού. Στους μεταμοσχευμένους με νεφροπαθείς η συχνότητα καρκίνου του πρωκτού υπολογίσθηκε σε 10/100.000 δηλαδή 10 φορές υψηλότερα απ’ ότι στο γενικό πληθυσμό.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία παρουσιάζεται στο άνω ημιμόριο του πρωκτικού σωλήνος, στη μεταβατική ζώνη και στο περιπρωκτικό δέρμα. Πλακώδης μεταπλασία του μεταβατικού επιθηλίου συμβαίνει κατά παρόμοιο τρόπο με τη δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας. Συχνά δεν υπάρχουν μακροσκοπικά παθολογοανατομικά ευρήματα. Συνεπώς για τη διάγνωση απαιτείται κυτταρολογική και ιστολογική εξέταση.

Η ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία μπορεί να είναι ασυμπτωματική, συμπτωματική ή τυχαίως ανευρίσκεται σε ιστολογικά παρασκευάσματα επεμβάσεων για άλλη αιτία (πχ αιμορροϊδεκτομή).

Συμπτωματικοί ασθενείς παρουσιάζονται με ειδικό ερεθισμό και η εξέταση της περιοχής αποκαλύπτει ερυθηματώδεις πλάκες με εξελκώσεις ή περιοχές λειχηνοποιήσεως στη πρωκτοσκόπηση ή στη επισκόπηση της περινεϊκής περιοχής.  Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν σοβαρού βαθμού κνησμό του περινέου (μέσα σε ακτίνα 5 cm από το πρωκτικό χείλος), ο οποίος δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη φαρμακευτική θεραπεία και για το λόγο αυτό θα πρέπει να γίνει βιοψία του δέρματος.  

Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί και η ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία αποκαλύπτεται σε προληπτικό έλεγχο μέσω λήψεως δείγματος για κυτταρολογική εξέταση του πρωκτού. Και ενώ ο κυτταρολογικός προληπτικός έλεγχος για δυσπλασία του τραχήλου με  PAP-test έχει δειχθεί ότι ελαττώνει τη συχνότητα του τραχηλικού καρκίνου, το ίδιο δεν μπορεί να εκτιμηθεί, έστω κατά προσέγγιση, για την δυσπλασία και το καρκίνο του πρωκτού. Όμως προληπτικός κυτταρολογικός έλεγχος του πρωκτού εφαρμόζεται από μερικούς ιατρούς που παρακολουθούν υψηλού κινδύνου άτομα, HIV(+) άνδρες και γυναίκες, ομοφυλόφιλους άνδρες (MSM), γυναίκες με τραχηλική/κολπική δυσπλασία και μεταμοσχευμένους ασθενείς.

Η πρωκτική κυτταρολογική εξέταση εκτελείται κατ’ αναλογία προς το  PAP-test, δια λήψεως δειγμάτων κυκλοτερώς από τη μεταβατική ζώνη του πρωκτικού σωλήνος. Τα κύτταρα περιγράφονται ως φυσιολογικά, LSIL, HSIL και άτυπα πλακώδη κύτταρα ακαθόριστης σπουδαιότητος (ASCUS). Η ευαισθησία της εξετάσεως κυμαίνεται από 47%-90% και η ειδικότητα από 16%-90% για δυσπλασία.¹⁷  

Μερικοί συγγραφείς συστήνουν πρωκτοσκόπηση υψηλής ανάλυσης (HRA) άπαξ η κυτταρολογική εξέταση δείξει LSIL, HSIL ή  ASCUS. Η εξέταση αυτή είναι ανάλογη με την κολποσκόπηση, που εφαρμόζεται για την αποκάλυψη της τραχηλικής δυσπλασίας σε γυναίκες με ανώμαλα ευρήματα στο PAP-test.

Η χρήση ορισμένων ουσιών δι’ επαλείψεως με τολύπιο εμβαπτισμένου σε διάλυμα οξικού οξέος 3% ή διάλυμα lugol, χρωματίζει διαφορετικά ορισμένες ύποπτες περιοχές (λευκωπή με διάλυμα οξικού οξέος, κίτρινη με διάλυμα lugol) από τις οποίες λαμβάνεται βιοπτικό υλικό προς ιστολογική εξέταση και συσχετισμό αυτού με την κυτταρολογική εξέταση. Δεδομένου ότι οι αλλοιώσεις αυτές συνοδεύονται και από ανάλογες αλλοιώσεις στην περιεδρική περιοχή, για το λόγο αυτό συνιστώνται οι ίδιες εξετάσεις.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

O σκοπός της θεραπείας της υψηλόβαθμης δυσπλασίας  (HSIL) είναι να προλάβουμε την εξέλιξη της σε πλακοκυτταρικό καρκίνο, αν και η αποτελεσματικότητα της καρκινικής προλήψεως δεν έχει αποδειχθεί με αυτή την προσέγγιση.

Η συμβατική προσέγγιση  της δυσπλασίας του πρωκτού ήταν η χαρτογράφηση της περινεϊκής περιοχής και του πρωκτικού σωλήνος με ή χωρίς ταχεία βιοψία, ακολουθούμενη από ευρεία τοπική εκτομή της πάσχουσας περιοχής.

Η χαρτογράφηση συχνά απαιτούσε τουλάχιστον 24 βιοψίες, περιλαμβανομένων και των 4 τερτατημορίων, καθώς επίσης και της πάσχουσας περιοχής. Επειδή η υψηλόβαθμη δυσπλασία δεν έχει σαφή μακροσκοπικά χαρακτηριστικά, η ευρεία τοπική εκτομή επί υγιούς εδάφους, κατέληγε σε μεγάλα δερματικά ελλείμματα. Έτσι πολλοί ασθενείς είχαν ανάγκη προστατευτικής κολοστομίας ή μεγάλης επανορθωτικής πλαστικής χειρουργικής επεμβάσεως, με κατάληξη συχνά την εμφάνιση επιπλοκών, όπως στένωση του πρωκτού. Παρά τη ριζική, όμως, αντιμετώπιση της παθήσεως, η υποτροπή της υψηλόβαθμης δυσπλασίας (HSIL) είναι 11%-23%.^14,19   Έτσι η μέθοδος αυτή, λόγω της υψηλής νοσηρότητος, έχει εκπέσει της προτιμήσεως σαν θεραπείας εκλογής.

Δεδομένου ότι η υψηλόβαθμη δυσπλασία είναι προκαρκινική κατάσταση (HSIL), οι στοχευμένες θεραπείες είναι αποτελεσματικές και λιγότερο νοσηρές Η πρωκτοσκόπηση υψηλής αναλύσεως (HRA) παρέχει ικανοποιητική οπτική των προσβεβλημένων περιοχών και επί πλέον εξασφαλίζει την ευκαιρία της κατευθυνόμενης θεραπείας.

Διάφορες τεχνικές έχουν επινοηθεί, όπως η ηλεκτροθερμοπηξία και η θερμοπηξία με ακτίνες laser ή υπέρυθρη ακτινοβολία. Με τις τεχνικές αυτές έχει επιτευχθεί η μετατόπιση της εφαρμοζόμενης θεραπείας από το χειρουργείο στο ιδιωτικό ιατρείο και μόνον σε εξαιρετικές περιπτώσεις επιφυλάσσεται η χειρουργική αίθουσα για την 1^η συνεδρία αντιμετώπισης της παθήσεως.

Οι κατευθυνόμενες αυτές τεχνικές ιδιαίτερα εφαρμοσθείσες σε ομοφυλόφιλους ασθενείς (MSM) με υψηλόβαθμη ενδοθηλιακή δυσπλασία (HSIL) είχαν επιτυχή θεραπευτικά αποτελέσματα σε υψηλά ποσοστά (72%-78%),  μετά την εφαρμογή μίας ή περισσοτέρων συνεδριών, αλλά είχαν και υψηλά ποσοστά υποτροπών (57%-79%) ιδιαίτερα στους HIV (+) MSM ομοφυλόφιλους άνδρες, που σημειώθηκαν σε μέσο χρόνο κυμαινόμενο από 7-19 μήνες μετά την 1^η συνεδρία θεραπείας της νόσου και οι οποίοι χρειάσθηκαν περισσότερες συνεδρίες θεραπείας για να επιτευχθεί το πιό πάνω αναφερόμενο τελικό επιτυχές αποτέλεσμα.^3,9,18  Όσον αφορά τις υποτροπές είναι δύσκολο να απαντηθεί το ερώτημα, εάν πρόκειται περί πραγματικής υποτροπής ή πρόκειται περί επιμένουσας νόσου, καθόσον πολλοί ασθενείς έχουν πολυεστιακή νόσο ή εκτεταμένη νόσο (μεγάλο κυκλοτερές φορτίο νόσου >50%), που δεν αντιμετωπίσθηκε εξ ολοκλήρου από την αρχή. Επίσης, πρέπει να αναφερθεί ότι σε μεγάλη σειρά ασθενών η εξέλιξη της υψηλόβαθμης δυσπλασίας σε πλακοκυτταρικό καρκίνο ανήλθε σε 1.2% και <4% των ασθενών χρειάσθηκαν χειρουργική αντιμετώπιση για επιπλοκές (αιμορραγία, στένωση ή ραγάς) μετά την εφαρμοσθείσα θεραπεία.¹⁸  Επίσης πρέπει να αναφερθεί ότι μαζί με την πρωκτική νόσο θα μπορούσε να αντιμετωπισθεί και η περιεδρική νόσος.  

Υπάρχουν μερικοί συγγραφείς, οι οποίοι συνιστούν στάση αναμονής στην αντιμετώπιση ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία (HSIL). Για να υποστηρίξουν τη θέση αυτή  βασίζονται στην άγνωστη φυσική πορεία και στην ασυμπτωματική φύση της υψηλόβαθμης δυσπλασίας (HSIL), στον βραδύ ρυθμό εξελίξεως σε καρκίνο (ιστορικώς 7%-15%), στην καλή πρόγνωση  για τον πλακοκυτταρικό καρκίνο, εάν αποκαλυφθεί σε πρώϊμα στάδια και στην μεγάλη συχνότητα μετεγχειρητικού πόνου μετά την εφαρμογή των μεθόδων αυτών.   

Έτσι, ακόμη και εάν η δυσπλασία στους ασθενείς αυτούς εξελιχθεί σε καρκίνο, φαίνεται ότι η κλειστή επιτήρησή τους κάθε 6 μήνες, θα μπορούσε να αποκαλύψει  τις περιπτώσεις εκείνες που ευρίσκονται σε πρώϊμο στάδιο, ώστε να μην απαιτηθούν μεγάλες ριζικές εκτομές, όπως η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή.

 Τελευταία, η ιμικιμόδη (Imiquimod) έχει αναδυθεί ως δυνητική ξεριζωτική θεραπεία  στην υψηλόβαθμη δυσπλασία (HSIL). Όπως έχει αναφερθεί προηγουμένως, το φάρμακο αυτό χρησιμοποιείται συχνά για τη θεραπεία των κονδυλωμάτων. Προσφάτως χρησιμοποιήθηκε σε ασθενείς χαμηλού (LSIL) και υψηλού (HSIL) βαθμού δυσπλασία με υποχώρηση της νόσου σε >78% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πλήρες θεραπευτικό σχήμα.²⁶  

Η εφαρμογή του πλήρους θεραπευτικού σχήματος περιοριζόταν στις περιπτώσεις παρενεργειών, αναλόγων με εκείνων της θεραπείας των κονδυλωμάτων, δηλαδή του ερυθήματος και του εγκαύματος, γεγονός που ανάγκαζε τους ασθενείς να σταματήσουν τη θεραπεία. Επιπροσθέτως, η ενδοπρωκτική εφαρμογή του φαρμάκου είναι δύσκολη εκτός εάν υπάρχουν υπόθετα στη διάθεση μας.

Στην Ευρώπη υπάρχουν υπόθετα και αναφέρεται ότι η χρήση τους είναι ασφαλής και αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της δυσπλασίας.

Στην καθημερινή πρακτική, οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν την χρήση υψηλής αναλύσεως πρωκτοσκόπησης και στοχευμένης θεραπείας έναντι της στάσεως αναμονής στην αντιμετώπιση της ενδοθηλιακής δυσπλασίας, βασιζόμενοι στο γενικό κίνδυνο επί ατομικής βάσεως κάθε ασθενούς.

Σε υψηλού κινδύνου ασθενείς, (HIV(+) άνδρες και γυναίκες, ομοφυλόφιλους άνδρες ‘MSM’,γυναίκες που εμπλέκονται σε παρά φύση σεξουαλική ζωή, μεταμοσχευμένους ασθενείς και γυναίκες με ιστορικό τραχηλικής ή κολπικής δυσπλασίας ) συνιστάται η εκτέλεση πρωκτικού  PAP-test.

Σε ασθενείς με παθολογική κυτταρολογική εξέταση πρωκτικού PAP-test, συνιστάται πρωκτοσκόπηση υψηλής αναλύσεως, κατευθυνόμενη βιοψία και αφαιρετική θεραπεία για τις περιπτώσεις υψηλόβαθμης δυσπλασίας (HSIL). Κλειστή παρακολούθηση συνεχίζεται με πρωκτοσκόπηση υψηλής αναλύσεως (HRA) σε 3-6 μήνες.

Σε ασθενείς με χαμηλή δυσπλασία (LSIL) ή φυσιολογικά ευρήματα στην πρωκτοσκόπηση υψηλής αναλύσεως (HRA), συνιστάται στάση αναμονής με νέα πρωκτοσκόπηση υψηλής αναλύσεως κάθε 4-6 μήνες στο ιατρείο.

Σε ασθενείς με χαμηλόβαθμη δυσπλασία (LSIL) και σε εκείνους στους οποίους η δυσπλασία ανευρίσκεται τυχαία (πχ ιστοτμημάτια αιμορροϊδεκτομής) η ενδεικνυόμενη θεραπεία είναι η στάση αναμονής. 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η αναγνώριση των σεξουαλικώς μεταδιδομένων νοσημάτων σε υψηλού κινδύνου ασθενείς είναι σημαντική. Τα νοσήματα αυτά αποτελούν δημόσιο πρόβλημα υγείας και σαν τέτοια είναι συνηθέστερα στη χειρουργική πρακτική, αντίθετα με ότι πιστευόταν σε προηγούμενα χρόνια.   

Η λήψη λεπτομερούς σεξουαλικού ιστορικού είναι θεμελιώδους σημασίας στην αξιολόγηση ενός ασθενούς με υποψία σεξουαλικώς μεταδιδόμενης νόσου, καθόσον υπάρχει πολύπλοκος κατάλογος θεραπευτικών επιλογών αναλόγως της αιτιολογίας.

Αν και πολλές εργαστηριακές εξετάσεις υπάρχουν για διάφορους μικροοργανισμούς, η μεγίστη πλειονότητα των διαγνώσεων γίνονται ακόμη κλινικώς, λόγω της χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητος των εξετάσεων αυτών.

Επιπροσθέτως, οι σεξουαλικώς μεταδιδόμενες παθήσεις του πρωκτού χρειάζεται να διαφοροδιαγνωσθούν από τις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, καθόσον οι παθήσεις αυτές μπορεί να μιμηθούν η μία την άλλη, τόσον κλινικώς όσον και ιστολογικώς.

Τελικώς, η αναγνώριση ότι ο ιός μπορεί να είναι υπεύθυνος  για καρκίνο μπορεί να έχει μεγάλες επιπτώσεις στη δημόσια υγεία.

Ο προληπτικός έλεγχος και η παρακολούθηση θα ωφελήσει ένα μεγάλο τμήμα του πληθυσμού, εφόσον διακριβωθεί η σχέση του ιού του ανθρωπείου θηλώματος (HPV) με το καρκίνο του πρωκτού.

Με την ανάπτυξη ενός αποτελεσματικού εμβολίου για το καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, που είναι ήδη πραγματικότητα, η ημέρα που ο πλακοκυτταρικός καρκίνος του πρωκτού μπορεί να προληφθεί, είναι ήδη μέσα στον ορίζοντα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N., et al. The causal relation between human papilloma virus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-255.

2. Bower M., Powles T., Newsom-Davis T., et al. HIV-associated anal cancer: has highly active antiretroviral therapy reduced the incidence or improved theoutcome? J Acquir Immune Defic Syndr 2004;37(5):1563-1565.

3. Chang G.J., Berry J.M., Jay N., et al. Surgical treatment of high-grade squamous intraepithelial lesions: a prospective study. Dis Colon Rectum 2002;45:453-458.

4. Colquhoun P., Nogueras J.J., Dipasquale B., et al. Interobserver and intraobserver bias exists in the interpretation of anal dysplasia. Dis Colon Rectum 2003;46:1332-1338.

5. Daling J.R., Madeleine MM, Johnson LG, et al. Human papilloma virus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer 2004;101:270-280.

6. Devaraj B., Cosman B.C. Expectant management of anal squamous dysplasia with

HIV. Dis Colon Rectum 2006;49:36-40.

7. Fernandes-Brenna S.M., Syrjanen K.J. Regulation of cell cycles is of key importance in human papilloma virus-associated cervical carcinogenesis. Sao Paulo Med J 2003;121:128-132.

8. Garland S.M., Hernandez-Avila M., Wheeler C.M., et al. Quadrivalent vaccine

against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356:1928-1943.

9. Goldstone S.E., Kawalek A.Z., Huyett J.W. IRC: a useful tool for treating anal squamous intraepithelial lesions. Dis Colon Rectum 2005;48:1042-1054.

10. Holly E.A., Ralston M.L., Darragh T.M., et al. Prevalence and risk factors for anal squamous intraepithelial lesions in women. J Natl Cancer Inst 2001;93(11):843-849.

11. Joseph D.A., Miller J.W., Wu X., et al. Understanding the burden of HPV associated anal cancers in the US. Cancer 2008;113(Supp 10):2892-2900.

12. Indinnimeo M., Cicchini C., Stazi A., et al. Human papillomavirus infection and p53 nuclear overexpression in anal canal carcinoma. J Exp Clin Cancer Res 1999;18: 47-52.

13. Lu D.W., El-Mofty S.K., Wang H.L. Expression of p16, Rb, p53 proteins in squamos cell carcinomas of the anorectal region harboring human papilloma virus DNA. Mod Pathol 2003;16:692-699.

14. Margenthaler J.A., Dietz D.W., Mutch M.G., et al. Outcomes, risk of other malignancies, and need for formal mapping procedures in patients with perianal Bowen’s disease. Dis Colon Rectum 2004;47:1655-1660.

15. Nahas C.S., Lin O., Weiser M.R., et al. Prevalence of perianal intraepithelial neoplasia in HIV-infected patients referred for high-resolution anoscopy. Dis Colon Rectum 2006;49:1581-1586.

16. Palefsky J.M., Holly E.A., Hogeboom C.J., et al. Virologic, immunologic, and clinical parameters in the incidence and progression of anal squamous intraepithelia lesions in HIV-positive and HIV-negative men. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;17:314-9.

17. Pineda C.E., Welton M.L. Controversies in the management of anal high-grade squamous intraepithelial lesions. Minerva Chir 2008;63:389-399.

18. Pineda C.E., Berry J.M., Jay N., et al. High-resolution anoscopy targeted surgical destruction of anal high-grade squamous intraepithelial lesions: a ten-year experience. Dis Colon Rectum 2008;51:829-837.

19. Sarmiento J.M., Wolff B.G., Burgart L.J., et al. Perianal Bowen’s disease: associated tumors, HPV, surgery and other controversies. Dis Colon Rectum 1997;40:912-918.

20. Scholefield J.H., Castle M.T., Watson N.F. Malignant transformation of high-grade anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg 2005;92:1133-1136.

21. Shepherd N. Anal intraepithelial neoplasia and other neoplastic precursor lesions of the anal canal and perianal region. Gastroenterol Clin North Am 2007;36:969-987.

22. D’Souza G., Wiley D.J., Li X., et al. Incidence and epidemiology of anal cancer in the multicenter AIDS cohort study. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;48(4):491-499.

23. Varnai A.D., Bollman M., Griefingholt H., et al. HPV in anal squamous cell carcinoma and anal intraepthelial neoplasia: impact of HPV analysis of anal lesions on diagnosis and prognosis. Int J Colorectal Dis 2006;21:135-142.

24. Watson A.J., Smith B.B., Whitehead M.R., et al. Malignant progression of anal

intra-epithelial neoplasia. ANZ J Surg 2006;76:715-717.

25. Welton M.L., Sharkey F.E., Kahlenberg MS. The etiology and epidemiology of anal cancer. Surg Oncol Clin N Am 2004;13:263-275.

26. Wieland U., Brockmeyer N.J., Weissenborn S.J., et al. Imiquimod treatment of anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive men. Arch Dermatol 2006;142:1438-1444.

27. Zbar A.P., Fenger C., Efron J., et al. The pathology and molecular biology of anal intraepithelial neoplasia: comparisons with cervical and vulvar intraepithelial carcinoma. Int J Colorectal Dis 2002;17:203-215.