Ραγάς Του Δακτυλίου Του Πρωκτού Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η ραγάς του δακτυλίου του πρωκτού είναι από τις πλέον συχνές και επώδυνες παθήσεις του πρωκτού, προσβάλλουσα  υγιή, κατά τα άλλα, νεαρά άτομα ή άτομα μέσης ηλικίας. Η οξεία μορφή περιγράφεται ως επιμήκης γραμμοειδής σχισμή ή ρήξη του πρωκτοδέρματος κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής, συνήθως εντοπιζόμενη στην οπίσθια μέση γραμμή. Η χρόνια μορφή περιγράφεται ως έλκος του πρωκτού.

Πρόκειται για επώδυνη κατάσταση, επειδή προσβάλλει το πολύστοιβο πλακώδες επιθήλιο του πρωκτοδέρματος, το οποίο δέχεται πλούσια σωματική νεύρωση. Κατά τη διάρκεια της αφοδεύσεως η βλάβη διατείνεται με επακόλουθο επώδυνα συμπτώματα και μικρή αιμορραγία. Ο πόνος είναι τόσο έντονος που ο ασθενής αποφεύγει να αφοδεύσει, με συνέπεια τα περιεχόμενα κόπρανα να γίνονται σκληρότερα και έτσι να επιτείνεται η δυσκοιλιότητα και να επιδεινώνεται το πρόβλημα.

Oι ραγάδες διακρίνονται σε οξείες και χρόνιες. Η οξεία μορφή χαρακτηρίζεται από επιπόλαια σχισμή με σαφώς αφοριζόμενα χείλη και χρονική παρουσία < 6 εβδομάδων, ενώ η χρόνια μορφή χαρακτηρίζεται  από μεγαλύτερη χρονική παρουσία (> 6 εβδομάδων), από κερατινοποίηση των χειλέων της ραγάδος, από την παρουσία  συνοδού δερματικής πτυχής και υπερτροφικής θηλής και από εμφανείς εγκάρσιες ίνες του  έσω σφιγκτήρος στον πυθμένα της ραγάδος.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η συχνότητα της παθήσεως δεν είναι γνωστή, δεδομένου ότι οι πάσχοντες δεν αναζητούν όλοι ιατρική συμβουλή. Όμως, επειδή πρόκειται για λίαν επώδυνη κατάσταση, σε κάποια στιγμή της πορείας της νόσου οι ασθενείς καταφεύγουν στο γιατρό, προκειμένου να ανακουφισθούν από τα συμπτώματα. Επειδή δε η κοινή γνώμη είναι ανενημέρωτη γύρω από την πάθηση, οι ασθενείς αποδίδουν τα ενοχλήματά τους σε αιμορροΐδες.

Γενικά, δεν υπάρχουν στοιχεία επιπολασμoύ της πάθησης στο γενικό πληθυσμό. Η συχνότητα στη διάρκεια της ζωής υπολογίζεται σε 11%.⁴⁷ Στην Αγγλία, στην περίοδο 2005-2006 η συχνότητα νοσοκομειακής νοσηλείας για ραγάδες του πρωκτού υπολογίσθηκε σε 1.56/10.000 κατοίκους³³. Στην Ιταλία, που οι ραγάδες αντιπροσωπεύουν τη δεύτερη σε συχνότητα πάθηση του πρωκτού μετά τις αιμορροϊδες, σύμφωνα με τα στοιχεία της Ιταλικής χειρουργικής εταιρείας παθήσεων του παχέος εντέρου, το έτος 2009, 5.199 ασθενείς εξετάσθηκαν σε πρωκτολογικά ιατρικά κέντρα και 1.924  ασθενείς (37%) υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για ραγάδα του πρωκτού⁷⁵. 

Σε σχέση με το φύλο, οι πρωτοπαθείς ραγάδες του πρωκτού είναι συχνότερες σε νεαρά άτομα αμφοτέρων των φύλων, ενώ είναι ασυνήθεις σε άτομα ηλικίας > 65 ετών. H παρουσία δε ραγάδων στους τελευταίους θα πρέπει να μας εμβάλλει στην υποψία ύπαρξης άλλων παθολογικών καταστάσεων.

Σε σχέση  με τη φύση της ραγάδος, οι πρωτοπαθείς ραγάδες δεν υποκρύπτουν άλλη πάθηση στο υπόστρωμα τους. Τουναντίον, οι δευτεροπαθείς ραγάδες συνοδεύονται από άλλα νοσήματα, όπως χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτις,), AIDS, σύφιλη, φυματίωση και ορισμένα νεοπλασματικά νοσήματα. 

Σε σχέση με την εντόπιση στον πρωκτικό δακτύλιο, στην πλειονότητα των περιπτώσεων (80-90%) οι ραγάδες εντοπίζονται στην οπισθία μέση γραμμή (ραφή) και σπάνια στη πρόσθια μέση γραμμή (ραφή). Στις γυναίκες, οι ραγάδες είναι συχνότερες στη πρόσθια μέση γραμμή  και πολλές φορές είναι επακόλουθο τοκετού. Ραγάδες σε άλλες εντοπίσεις, εκτός της συνήθους οπισθίας μέσης γραμμής, πρέπει να εγείρουν τη υπόνοια συνοδών παθολογικών καταστάσεων. Ενίοτε, ραγάδες απαντώνται και στη νηπιακή ή την παιδική ηλικία.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Πολλές συζητήσεις έχουν γίνει στο παρελθόν γύρω από την αιτιολογία της πρωτοπαθούς (ιδιοπαθούς) ραγάδος  του πρωκτού.

Ιστορικώς, πρωταρχικός παράγων θεωρήθηκε  ο τραυματισμός του πρωκτού, που προκαλείται από την δίοδο μεγάλων και σκληρών κοπράνων. Όμως, λιγότερες από 25% των περιπτώσεων χρονίας ραγάδος συνοδεύονται από δυσκοιλιότητα. Μερικοί ασθενείς περιγράφουν τα συμπτώματα τους σαν επακόλουθα διάρροιας, τα οποία μπορεί να είναι αιφνίδια και εκρηκτικά. Όμως, ρήξεις του πρωκτοδέρματος συμβαίνουν, με μεγάλη συχνότητα, από  κοπρανώδη σκύβαλα, από παρά φύση σεξουαλική ζωή ή από χρήση εργαλείων σε κάποια χειρουργική επέμβαση.

Η θέση της ραγάδος κατά μήκος του προσθιοπίσθιου κάθετου άξονα, δεν έχει επαρκώς εξηγηθεί, αλλά έχει αποδοθεί στη σχέση των περιβαλλόντων σφιγκτήρων με την οπίσθια γωνίωση του ορθού, που δημιουργεί μεγάλη τάση σε αυτή τη θέση. Έτσι, καθώς ένα μεγάλο κοπρανώδες σκύβαλο διέρχεται δια του πρωκτικού σωλήνος, ο σφιγκτήρας διατείνεται καθώς χαλαρώνει. Αυτό συνεπάγεται κάθοδο και εκστροφή της οδοντωτής γραμμής στο  επίπεδο του περινέου, ούτως ώστε ο πρωκτικός σωλήνας να επενδύεται μόνο από βλεννογόνο κατ’ εκείνη τη στιγμή. Η ενέργεια αυτή,  της εκτροπής, πιθανόν ασκεί την μεγαλύτερη τάση στον προσθιοπίσθιο άξονα του πρωκτοδέρματος.

Για πολλά χρόνια έχει παρατηρηθεί ότι η ραγάς του δακτυλίου του πρωκτού συνοδεύεται από υπερτονία του έσω σφιγκτήρος, αν και σε μεγάλα άτομα και σε γυναίκες μετά τον τοκετό o τόνος του έσω σφιγκτήρος έχει αναφερθεί  ότι είναι φυσιολογικός ή ακόμη και υποτονικός.

Το κοινό εύρημα της υπερτονίας του έσω σφιγκτήρος έχει επιβεβαιωθεί με μανομετρικές μελέτες και είναι μία από τις βασικές υποθέσεις της παθογένειας της παθήσεως.  Όμως, δεν έχει διευκρινισθεί εάν η αύξηση της πιέσεως είναι το αίτιον ή το αποτέλεσμα της παθήσεως. Όμως, η διαστολή του πρωκτού ή η πλαγία έσω σφιγκτηροτομή έχει δείξει ότι η βασική πίεση (ηρεμίας) μειώνεται σημαντικά, γεγονός που από τις μελέτες  φαίνεται, ότι η αυξημένη πίεση στον πρωκτικό σωλήνα συμβάλλει στη παθοφυσιολογία του σφιγκτήρος του πρωκτού, πιθανόν σαν αποτέλεσμα ανώμαλης δραστηριότητος του έσω σφιγκτήρος.

Μία άλλη πιθανή αιτία είναι η επίκτητη λειτουργική στένωση του πρωκτού, που επιδρά στον έσω σφιγκτήρα.  Αποτέλεσμα αυτής είναι η μείωση στην ενδοτικότητα διανοίξεώς του και στη εν συνεχεία προσαρμογή του στη διαστολή. Τούτο φαίνεται στη προσπάθεια διανοίξεως του πρωκτού κατά την είσοδο μηχανικού διαστολέως, κατά τη διάρκεια γενικής αναισθησίας των ασθενών, κατά την οποίαν  πέραν ενός ορίου (εύρους δύο δακτύλων), ο έσω σφιγκτήρας δεν διατείνεται περαιτέρω, πράγμα που μαρτυρεί είτε αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα είτε παθολογική ίνωση, προκληθείσα από τη ραγάδα στον έσω σφιγκτήρα. Άλλωστε το θεραπευτικό αποτέλεσμα της σφιγκτηροτομής θα μπορούσε να αποδοθεί, τουλάχιστον εν μέρει, στην ανατομική διάνοιξη του πρωκτικού σωλήνος και όχι, μόνον, στη μείωση της υπερτονίας του έσω σφιγκτήρος.

Μία άλλη θεωρία συνδέει  τη ραγάδα του πρωκτού με την ισχαιμία του πρωκτοδέρματος αντίστοιχα προς την οπίσθια μέση γραμμή. Η περιοχή του πρωκτικού σωλήνος έχει δειχθεί με αρτηριογραφικές, Doppler ροομετρικές και μανομετρικές μελέτες ότι είναι αρκετά ισχαιμική στο σημείο αυτό. Oι θεωρίες της ισχαιμίας  στην περιοχή αυτή και της υπερτονίας του έσω σφιγκτήρος φαίνεται να διαπλέκονται σε κάποιο βαθμό. Ιδιαίτερα, η υπερτονία  μπορεί να επιτείνει την ισχαιμία της περιοχής, η δε διαστολή ή η σφιγκτηροτομή μειώνουν την υφιστάμενη υπερτονία και αυξάνουν την αιμάτωση της περιοχής.

Πρέπει,επίσης, να σημειωθεί, ότι ο  βασικός τόνος του έσω σφιγκτήρος επηρεάζεται από διάφορες ουσίες όπως το νιτρικό οξείδιο. Στις ραγάδες του πρωκτού η εγγενής σύνθεση του νιτρικού οξειδίου μειώνεται σε σύγκριση με ομάδα μαρτύρων.  Ο μηχανισμός αυτός μπορεί να εξηγήσει την επούλωση της ραγάδος, σε υψηλό βαθμό, με ουσίες ή παράγοντες που βελτιώνουν την αιμάτωση και /ή μειώνουν την υπερτονία του έσω σφιγκτήρος του πρωκτού.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Μακροσκοπικώς: Η βλάβη εμφανίζεται συνήθως στην οπίσθια μέση γραμμή αμέσως κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής, αν και οι ραγάδες συμβαίνουν οπουδήποτε στον πρωκτικό σωλήνα. Οι συνηθέστερες θέσεις είναι η οπίσθια και η πρόσθια μέση γραμμή σε αναλογία 10:1 υπέρ της οπίσθιας. Εάν η ραγάς συμβεί σε οποιαδήποτε άλλη θέση και δεν είναι συνέπεια χειρουργικής επεμβάσεως, τότε θα πρέπει να αναζητηθεί άλλη αιτία.

Η ραγάς εμφανίζεται υπό μονήρη μορφή. Ενίοτε υπό διπλή μορφή σε πρόσθια και οπίσθια θέση. Το μέγεθος ποικίλλει από 1 cm μέχρι μερικά cm. Στην οξεία φάση εμφανίζεται σαν ‘κόψιμο’, ‘σχισμή’ ή ‘ρωγμή’ στο πρωκτό. Με το χρόνο γίνεται σαφώς περιγεγραμμένη με σαφώς αφοριζόμενα χείλη. Λείες μυϊκές ίνες του έσω σφιγκτήρος αναγνωρίζονται στη βάση της ραγάδος, η οποία αιμάσσει ευκόλως στην επαφή και είναι οξέως επώδυνη.

Οι βλάβες οι οποίες είναι ανώδυνες θα πρέπει να μας εμβάλλουν στην υπόνοια της νόσου του Crohn, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν συνοδά επεισόδια διάρροιας και κωλικοειδή άλγη κοιλίας. Μικροσκοπικώς η βλάβη δεν έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι ασθενείς παραπονούνται για ‘αιμορροϊδες’ όταν προσέρχονται για εξέταση. Έντονος, απερίγραπτος πόνος σαν ‘μαχαιριά από ξυριστική λεπίδα’, ‘σχίσιμο από γυαλί’ ή ‘κάψιμο από πυρακτωμένο σίδηρο’ είναι τα κλασσικώς περιγραφόμενα ενοχλήματα που διαρκούν από λεπτά έως ολίγες ώρες. Η αιμορραγία είναι μικρή και ζωηρώς ερυθρού χρώματος, ενώ ο πόνος συνδέεται με την κένωση του εντέρου τόσο κατά τη διάρκεια αυτής (μηχανική φάση) όσο και μετά το πέρας αυτής (χημική φάση).

Πολλοί ασθενείς διακατέχονται από τέτοιο φόβο, ώστε να αποφεύγουν να επισκεφθούν την τουαλέτα ακόμη. Ο πόνος είναι τόσο έντονος που τους αναγκάζει να κλαίνε ή να ξεφωνίζουν κατά τη διάρκεια της κενώσεως του εντέρου. Συνέπεια αυτού είναι, ότι οι ασθενείς αποφεύγουν να έχουν κένωση του εντέρου με αποτέλεσμα επίταση της δυσκοιλιότητος.

Ένα σημαντικό και ισχυρό κλινικό σημείο είναι, ότι οι ασθενείς είναι απρόθυμοι να υποβληθούν σε εξέταση, επιμένοντας να προηγηθεί νάρκωση πριν την εξέταση. Άπαξ ο πόνος υποχωρήσει (δύο ώρες περίπου μετά την κένωση) ο ασθενής είναι ήρεμος μέχρι την επόμενη κένωση. Κνησμός του πρωκτού μπορεί να αναπτυχθεί λόγω εξόδου βλέννης μέσω της ραγάδος στο περιεδρικό δέρμα ή από ένα συνοδό συρίγγιο.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Σε 95% των περιπτώσεων η αναφερόμενη περιγραφή από τον ασθενή είναι τόσο τυπική, ώστε η διάγνωση να τίθεται ευκόλως. Η αντικειμενική εξέταση πρέπει να γίνεται με τη συνεχή διαβεβαίωση του ασθενούς, ότι θα επιχειρηθεί η εξέταση του/της με τη μεγίστη δυνατή προσοχή.

Βαθμιαία αποκάλυψη της περινεϊκής περιοχής γίνεται με ήπια διάσταση των γλουτών. Το περίνεο εκστρέφεται με σταθερή έλξη. Η βλάβη συνήθως αποκαλύπτεται στην οπίσθια μέση γραμμή. Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί ότι τολύπιο βάμβακος θα έλθει σε επαφή με τη βλάβη, πράγμα που θα αναπαράξει τα συμπτώματα και θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Όταν απαιτείται περαιτέρω εξέταση, εκτελείται ελαφρά νάρκωση και ο καλώς λιπανθείς δάκτυλος του εξεταστού εξετάζει την περινεϊκή περιοχή, ενώ συγχρόνως ζητείται από τον ασθενή να τανυσθεί. Ασκώντας πίεση μακρυά από τη βλάβη, ο πρωκτός ψηλαφάται πλήρως και με κατάλληλο πρωκτοσκόπιο συμπληρώνεται η εξέταση. Η σιγμοειδοσκόπηση αναβάλλεται  μέχρι το χρόνο της οριστικής επεμβάσεως.

Η μεγίστη πλειονότητα των ραγάδων είναι ορατή με τη διάσταση των γλουτών και κατά τη διάρκεια του τανύσματος στο σημείο της οπίσθιας ραφής (80-90%) (Εικόνα 1, Εικόνα 2) ή της πρόσθιας ραφής (10%) ή σπανίως και στις δύο (Εικόνα 3) και σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να αποφεύγεται η δακτυλική διερεύνηση. Σε μερικές, όμως, περιπτώσεις η βλάβη αναγνωρίζεται μόνο μέσω πρωκτοσκοπίου.

Κατά την εξέταση οι ιδιοπαθείς ραγάδες εμφανίζονται ευρείες, βαθειές ελκωτικές βλάβες με ορατές μυϊκές ίνες (Εικόνα 4),  συνοδευόμενες συχνά από την παρουσία  ψευδοπολύποδος ή υπερτροφικής θηλής και κερατινωδών δερματικών απολήξεων. (Εικόνα 5)

Εάν η διάγνωση της ιδιοπαθούς ραγάδος του πρωκτού είναι αμφίβολος πχ περίπτωση ραγάδος σε άλλη θέση από την οπίσθια μέση ραφή ή παρουσία πολλαπλών ραγάδων ή παρουσία δυσίατης ανώδυνης ραγάδος, τότε επιβάλλεται εξέταση υπό αναισθησία,  βιοψία της βλάβης και λήψη των κατάλληλων καλλιεργειών, οσάκις είναι απαραίτητες.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της ιδιοπαθούς (πρωτοπαθούς) ραγάδος βασίζεται στο ιστορικό και τα αντικειμενικά ευρήματα της εξετάσεως.  Άλλες αιτίες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Μετά τη συνήθη εξέταση της κοιλίας, θα πρέπει να εξετάζονται οι βουβωνικοί λεμφαδένες, επειδή παροχετεύουν τη περιοχή του πρωκτού και οιαδήποτε, ως γνωστόν, διόγκωση μπορεί να δείχνει άλλες μορφές παθολογίας του πρωκτού.

Ραγάδες μη εντοπιζόμενες στον προσθιοπίσθιο άξονα του δακτυλίου και εκτεινόμενοι πέραν της οδοντωτής γραμμής έχουν ανάγκη περαιτέρω διερευνήσεως.

Εάν υπάρχει υποψία συφιλιδικού έλκους, απαιτείται η λήψη επιχρίσματος για μικροσκοπική εξέταση (Darkfield) προτού ψηλαφηθεί η περιοχή. Η χρήση χειροκτίων με λιπαντική ουσία πριν τη λήψη του επιχρίσματος ρυπαίνει την αντικειμενοφόρο πλάκα και καθυστερεί την αναγνώριση των τρεπονημάτων και προκαλεί ανεπιθύμητη καθυστέρηση στη διάγνωση. Οι συφιλιδικές βλάβες δεν είναι απαραίτητα ανώδυνες βλάβες, όπως περιγράφεται. Τα έλκη είναι συχνά πολλαπλά και επιπόλαια με ρόδινη απόχρωση, ομαλή και υγρώσσουσα επιφάνεια. Η σεξουαλική επαφή είναι αναγκαία για τη μετάδοση της σύφιλης του πρωκτού. Συνεπώς η μόλυνση είναι δυνατή σε ασθενείς που υπάρχει υποψία τέτοιας επαφής ή γνωστών ατόμων εμπλεκομένων σε αυτό το είδος της σεξουαλικής δραστηριότητος.

Ορολογικές εξετάσεις θα πρέπει να εκτελεσθούν προκειμένου να αποκλεισθεί η μόλυνση από τον ιό HIV ή  από άλλες ανοσοκατασταλτικές καταστάσεις.

Η νόσος του Crοhn και η ελκώδης κολίτις μπορεί να προκαλέσουν πολλαπλές ραγάδες του πρωκτού. Στη νόσο του Crohn υπάρχει οίδημα και κυανωτική υπέρχρωση του περινεϊκού δέρματος. Τα έλκη δεν είναι οξέως επώδυνα και είναι ποικίλλου βάθους. Μπορεί να είναι δε τέτοιου μεγέθους που να διαβρώνουν τους σφιγκτήρες και τους ευθυϊσχιακούς βόθρους. Τα χείλη των ελκών είναι συχνά ρακώδη και εντόνως οιδηματώδη. Επίσης παρατηρείται πυώδης έκκριση, ιδιαίτερα εάν υπάρχει συνοδό συρίγγιο ή απόστημα. Βιοψίες θα πρέπει να ληφθούν από τα χείλη του έλκους  προς διαγνωστική επιβεβαίωση.

Κακοήθεις βλάβες του πρωκτού εξελκούνται αλλά είναι ανώδυνες, εκτός εάν διηθούν τους σφιγκτήρες. Οι βλάβες αυτές αναγνωρίζονται με τη ψηλάφηση και την εικόνα τους. Γενικά για κάθε βλάβη απαιτείται βιοψία προκειμένου να τεθεί η διάγνωση.

Ο χρόνιος κνησμός του πρωκτού προκαλεί πολλαπλές ραγάδες, αλλά συχνά συνοδεύεται από λειχηνοποίηση του δέρματος.

Ιστορικό επεμβάσεων στο πρωκτό με συνεχιζόμενο μετεγχειρητικό ελαφρό πόνο κατά την κένωση υποδηλώνει την παρουσία έλκους ή ραγάδος, ως αποτέλεσμα ατελούς επουλώσεως. Συνήθως αυτό συμβαίνει μετά ριζική αιμορροϊδεκτομή, στην οποία το πρωκτόδερμα ή ο βλεννογόνος έχουν αφαιρεθεί σε υπερβολική έκταση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΡΑΓΑΔΟΣ

Η πλειονότητα των περιπτώσεων με οξεία ραγάδα του πρωκτού αντιμετωπίζεται επιτυχώς με συντηρητική αγωγή, που σκοπό έχει την αποφυγή της δυσκοιλιότητος. Υγιεινοδιαιτητική αγωγή που αποβλέπει στην αύξηση του όγκου των κοπράνων και στη μετατροπή τους σε μαλακά κόπρανα είναι ο βασικός κορμός της αντιμετωπίσεως των καταστάσεων αυτών. Εκείνο που προέχει είναι ότι, οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται, μόλις εμφανισθούν τα πρώτα οδωτικά σημεία επιθυμίας κενώσεως του εντέρου, να επισκέπτονται τη τουαλέτα.

Τοπικές αλοιφές, κρέμες και λοσιόν παρέχουν κάποια ανακούφιση. Τοπικά αναισθητικά (λιδοκαϊνη 5%) εφαρμοζόμενα αμέσως πριν από την κένωση εξασφαλίζει, επίσης, κάποια ανακούφιση. Εξ ίσου, όλα αυτά μπορεί να προκαλέσουν αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Παυσίπονα φάρμακα από του στόματος, ακόμη δε και μυοχαλαρωτικά, τύπου διαζεπάνης, για λίγες ημέρες μπορεί να διευκολύνουν την επούλωση του τραύματος.

Εάν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει ή εάν ο ασθενής εμφανίσει σημεία χρόνιας ραγάδος, τότε η κατάσταση αντιμετωπίζεται διαφορετικά, όπως θα αναλύσουμε κατωτέρω. Αν και οι ασθενείς μπορεί να έχουν μερικές ασυμπτωματικές περιόδους, η συχνότητα των υποτροπών αυξάνει με το χρόνο, λόγω αυξημένης τοπικής ινώσεως. Η χρήση διαστολέων δεν έχει βρεθεί ότι ελαττώνει την πιθανότητα χειρουργικής επεμβάσεως, όταν χρησιμοποιείται σαν μέρος της συντηρητικής θεραπείας.

Ραγάδες μπορεί να παρουσιασθούν στα νήπια και τα παιδιά, διαφορετικής όμως αιτιολογίας από τις ραγάδες που απαντώνται στους ενήλικες. Αυτές μπορεί να προέλθoυν από ξύσιμο λόγω κνησμού, σαν αποτέλεσμα μολύνσεως με νηματοσκώληκες (πχ οξυουρίαση) κλπ. Όταν οι αιτίες αυτές αποκλεισθούν, η ραγάδα μπορεί να οφείλεται σε δυσκοιλιότητα και αντιμετωπίζεται με ογκο-αυξητικούς παράγοντες των κοπράνων.

Εάν τα συμπτώματα επιμένουν, η μητέρα καθοδηγείται στην εκτέλεση διαστολής του δακτυλίου του πρωκτού με το δείκτη της χειρός της και όχι πέραν  της 3^ης μεσοφαλαγγικής αρθρώσεως. Ο χειρισμός αυτός επιδεικνύεται στη μητέρα, ώστε να εξασφαλισθεί η απρόσκοπτη εκτέλεση της. Εκτελείται δε δύο φορές ημερησίως, έως ότου ο μικρός πάσχων  καταστεί ασυμπτωματικός, γεγονός που διαρκεί περίπου 3 εβδομάδες.

Σπανίως απαιτείται χειρουργική επέμβαση για απλή ραγάδα στα παιδιά. Αλλά εάν τα συντηρητικά μέτρα αποτύχουν, τότε η εξέταση, υπό ελαφρά αναισθησία, συνδυάζεται με ήπια διαστολή του πρωκτού.

Γενικά θα πρέπει να τονισθεί ότι στη περίπτωση της οξείας ραγάδος η συντηρητική θεραπεία παρέχει ίαση σε 87% των περιπτώσεων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΡΑΓΑΔΟΣ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η πλειονότητα των οξέων ραγάδων επουλώνονται αυτομάτως, αλλά μία αναλογία αυτών μεταπίπτει σε χρόνια μορφή. Η χρονιότητα της ραγάδος καθορίζεται χρονολογικώς και μορφολογικώς. Χρονολογικώς καθορίζεται από την αδυναμία επουλώσεως της ραγάδος πέραν των 6 εβδομάδων. Μορφολογικώς δε από την παρουσία εγκαρσίων ινών στο πυθμένα της ραγάδος, που αντιστοιχούν σε λείες ίνες του έσω σφιγκτήρος, όχι λιγότερο από 6 εβδομάδες.

Η χρόνια ραγάδα συνοδεύεται από σπασμό του έσω σφιγκτήρος, η λύση του οποίου παίζει βασικό ρόλο στην επούλωσή της. Η θεραπεία της έχει μετατραπεί τα τελευταία χρόνια από χειρουργική σε συντηρητική, ενώ αμφότερες έχουν τον ίδιο κοινό στόχο, δηλαδή τη μείωση του σπασμού του έσω σφιγκτήρος. Επί πλέον, υπάρχουν ανατομικά και φυσιολογκά  στοιχεία που συνηγορούν, ότι ο πρωκτικός σωλήνας αιματώνεται πλημελώς, ιδιαίτερα στην οπίσθια μέση γραμμή και η προκύπτουσα ισχαιμία παίζει σημαντικό ρόλο, όταν συνδυάζεται με σπασμό του έσω σφιγκτήρος, που από μακρού αναγνωρίζεται ότι συνοδεύει τις ραγάδες.

Στους ασθενείς με χρόνιες ραγάδες η πιθανότητα αυτόματης επούλωσης της ραγάδος είναι περιορισμένη και ανέρχεται σε 34% των περιπτώσεων,⁵⁶ ενώ η ίαση μετά από συντηρητική αγωγή ανεβαίνει σε 50% των περιπτώσεων. ^34,63,77

 Συνεπώς οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται επιθετικότερη προσέγγιση, ο καθοριστικός παράγων της οποίας είναι ο βαθμός της υφιστάμενης υπερτονίας του έσω σφιγκτήρος, η οποία τυγχάνει και η κυρία αιτία της αναπτύξεως και της συνεχούς παρουσίας της ραγάδος.

Διάφοροι μηχανισμοί μπορούν να χρησιμοποιηθούν προς τούτο, όπως αύξηση του νιτρικού οξειδίου, άμεση ελάττωση του ενδοκυτταρίου ασβεστίου, διέγερση των μουσκαρινικών υποδοχέων, αναστολή των α-αδρενεργικών υποδοχέων ή διέγερση των β-αδρενεργικών υποδοχέων.

Βάσει των ανωτέρω αναφερομένων, η αρχική μη εγχειρητική θεραπευτική επιλογή αποσκοπεί στο μετριασμό της υπερδραστηριότητος του έσω σφιγκτήρος μέσω της εφαρμογής  δύο κυρίως τοπικών παραγόντων (νιτρωδών και ανταγωνιστών των ιόντων ασβεστίου) και ενός ενέσιμου παράγοντος, της τοξίνης της αλλαντιάσεως, τύπου Α.

Σε όλες τις πρόσφατες οδηγίες, η τοπική χρήση νιτρωδών και αποκλειστών των διαύλων των ιόντων ασβεστίου περιλαμβάνονται στις θεραπευτικές επιλογές.

ΝΙΤΡΟΓΛΥΚΕΡΙΝΗ

Το Νιτρικό οξείδιο, γνωστό από τη δεκαετία του 1990, είναι νευροδιαβιβαστής που μεσολαβεί στη χαλάρωση του τόνου του έσω σφιγκτήρος του πρωκτού. Η εφαρμογή αλοιφής 0.2% τρινιτρικής γλυκερίνης (GTN) έχει δειχθεί από μανομετρικές μελέτες ότι επιτυγχάνει χαλάρωση του τόνου του σφιγκτήρος  που συνεπάγεται επούλωση της ραγάδος σε ποσοστό 48.6% έναντι 37% της ομάδος μαρτύρων.⁵⁷  Σε πολλές δε κλινικές δοκιμές έχει καταστεί πρώτης γραμμής θεραπεία. Η κύρια παρενέργεια του φαρμάκου είναι οι κεφαλαλγίες σε ποσοστό κυμαινόμενο από 27-50% των ασθενών ανάλογα με την σοβαρότητα⁵⁰ και οι οποίες αν και ήπιας εντάσεως και παροδικές σε ποσοστό 10-20% των ασθενών η θεραπεία διακόπτεται. Δεύτερη δυνητική παρενέργεια είναι η ταχυφυλαξία, η οποία δεν είναι δοσοεξαρτώμενη ή χρονοεξαρτώμενη. Η μείωση της μέσης πιέσεως ηρεμίας του έσω σφιγκτήρος διαρκεί περίπου 2 ώρες, πράγμα το οποίο εξηγεί την αποτυχία της θεραπείας με αυτή την εφαρμογή.

ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ  Ca++

Οι ουσίες διλτιαζέμη και νιφεδιπίνη σε τοπική εφαρμογή ή σε χορήγηση από του στόματος έχουν αναφερθεί ότι προκαλούν χαλάρωση του έσω σφιγκτήρος, μειώνοντας την βασική πίεση ηρεμίας. Οι τιμές επουλώσεως της ραγάδος κυμαίνονται στα ίδια επίπεδα με εκείνες της νιτρογλυκερίνης, ενώ είναι σαφώς λιγότερες οι παρενέργειες, αλλά πρόκειται για αντιϋπερτασικά φάρμακα και υπάρχει ο κίνδυνος ορθοστατικής ζάλης ή υπότασης σε ποσοστό <5%. Όμως, δεν έχει αναφερθεί ανάλογη παρενέργεια μετά από  τοπική εφαρμογή των φαρμάκων αυτών.

ΤΟΞΙΝΗ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΕΩΣ (Τύπου Α)

Πρόκειται για οικογένεια νευροπαραλυτικών πρωτεϊνών, που συντίθενται από το κλωστηρίδιο της αλλαντιάσεως (Clostridium botulinum), οι οποίες αναστέλλουν την απελευθέρωση της ακετυλ-χολίνης στις νευρομυϊκές συνάψεις. Οι ουσίες αυτές μπορεί να ενεθούν τοπικώς και να προκαλέσουν τοπική παράλυση που διαρκεί για μερικούς μήνες, ανάλογα με τον χρησιμοποιούμενο υπότυπο της τοξίνης. Υπάρχουν 7 υπότυποι (A-G) ανάλογα με την ανοσιακή τους ειδικότητα και στην προκειμένη περίπτωση ο υπότυπος Α είναι ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος , ο οποίος έχει εγκριθεί για άλλες εφαρμογές όπως λόγοι αισθητικής (ρυτίδες), σιαλόρροια, αλωπεκία, ελαττωματική ομιλία, κεφαλαγίες, άλγος μέλους φαντάσματος σε ακρωτηριασμό και ορισμένες σπαστικές καταστάσεις, αλλά όχι  στη χρονία ραγάδα. Εν τούτοις χρησιμοποιείται εκτός ‘ετικέτας’ ή εμπορικού ΄σήματος’.

Επί του παρόντος δεν έχει καθορισθεί το δοσολογικό σχήμα ή η μέθοδος τοπικής χορηγήσεως (ετερο- ή αμφοτεροπλεύρως, θέσεις πρωκτικού χείλους, ενδοσφιγκτηριακώς κλπ). Από της πρώτης χορηγήσεως της τοξίνης έχουν υπάρξει πολλές τροποποιήσεις, με σύνηθες δοσολογικό σχήμα κυμαινόμενο από 20-50 IU. Χαλάρωση του μυός επέρχεται σε λίγες ημέρες και διαρκεί 2-4 μήνες. Ο στόχος είναι η χαλάρωση του έσω σφιγκτήρος προκειμένου να επουλωθεί η ραγάς. Θεωρητικώς, ο μυς θα μπορούσε να υποστεί τελεία χάλαση, αλλά δεν είναι ο κανόνας  εκτός από μονοπεριπτωσιακές αναφερόμενες περιπτώσεις. Ακόμη και τελεία ακράτεια να επέλθει, η παρενέργεια αυτή είναι πρόσκαιρη λόγω της καθορισμένης ημιπεριόδου ζωής της χορηγούμενης ουσίας. Συνηθέστερη παρενέργεια είναι το άλγος στη θέση της ενέσεως, αλλά είναι βραχείας διάρκειας και μικρής εντάσεως.

Συγκρινόμενο το αποτέλεσμα της χορηγούμενης τοξίνης (20IU),  όσον αφορά την επούλωση της ραγάδος, σε σχέση με ομάδα μαρτύρων (Placebo group) ήταν σαφώς ανώτερο (73% έναντι 13% αντιστοίχως). Στη συνέχεια δε η ένεση τοξίνης και στην ομάδα μαρτύρων είχε επιτυχές αποτέλεσμα  σε 70% των μαρτύρων⁵⁴.

Συγκρίνοντας το αποτέλεσμα της εφαρμογής GNT (0.2%) και της τοξίνης (20UI), πάνω από περίοδο 6 εβδομάδων, ήταν σαφώς ανώτερο της τοξίνης (60% έναντι 96% αντιστοίχως)⁹. Όσον αφορά τις παρενέργειες των δύο θεραπειών σε μία μελέτη μετα-ανάλυσης το σύνολο των παρενεργειών και η κεφαλαγία ήταν σαφώς υψηλότερη στην ομάδα που εφαρμόσθηκε GNT.

Συγκρίνοντας το αποτέλεσμα της πλάγιας έσω σφιγκτηροτομής και της τοπικής ένεσης τοξίνης, το αποτέλεσμα της επουλώσεως της ραγάδος ήταν σαφώς ανώτερο στη περίπτωση της σφιγκτηροτομής (95% έναντι 45% αντιστοίχως)⁵. Παρά ταύτα όμως υπάρχει ακόμη η προτίμηση της ενέσεως τοξίνης και σε άτομα ηλικίας >50 ετών για το φόβο της ακράτειας, που όντως υπάρχει μετά σφιγκτηροτομή, αν και σε μη στατιστικώς σημαντικά επίπεδα. Γενικά, η επούλωση της ραγάδος μετά σφιγκτηροτομή είναι καλύτερη με χαμηλά ποσοστά υποτροπής αλλά με αντίτιμο μικρά ποσοστά διαταραχής της σφιγκτηριακής εγκράτειας. Εκείνο που υπολείπεται να απαντηθεί είναι η διάρκεια του αποτελέσματος της τοπικής ένεσης τοξίνης (χημική σφιγκτηροτομή), γιατί αν και τα παρόντα αποτελέσματα γενικά δείχνουν υψηλές τιμές υποτροπής, εν τούτοις το πρόβλημα θα μπορούσε να υπερκερασθεί με επανειλημμένες ενέσεις τοξίνης και καταφυγής στη χειρουργική σφιγκτηροτομή στις ολίγες ανθεκτικές, στα άλλα μέσα, περιπτώσεις.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική θεραπεία επιφυλάσσεται για τις περιπτώσεις εκείνες που απέτυχαν τα συντηρητικά μέτρα. Από τις τελευταίες μελέτες φαίνεται σημαντικό και ουσιώδες να τονισθεί ότι η συντηρητική θεραπεία θα πρέπει να εφαρμοσθεί για 6 εβδομάδες προτού θεωρηθεί ότι απέτυχε.

Επίσης, προκειμένου για χειρουργική θεραπεία, ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για τους πιθανούς κινδύνους ακράτειας και να συζητά το θέμα με τον ιατρό του, προτού συγκατατεθεί στην επέμβαση.

ΔΙΑΣΤΟΛΗ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΎ

Η διαστολή του πρωκτού πρωτοεφαρμόσθηκε το 1829 και επανεισήχθη το 1964⁸² με αξιόλογα αποτελέσματα. (Εικόνα 6) Αν και έχει μελετηθεί η μέθοδος αυτή, εν τούτοις υπάρχει σημαντική διακύμανση στην εφαρμοζόμενη τεχνική με ποικίλλες εκβάσεις, με συνέπεια να μη μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα, επειδή υπάρχουν λίγες προσχεδιασμένες  μελέτες. Πρόσφατη μετα-ανάλυση μελετών έδειξε, ότι η διαστολή ήταν λιγότερο αποτελεσματική από την σφιγκτηροτομή, με υψηλότερα ποσοστά ακράτειας. 

Μία καλύτερα ελεγχόμενη και αντικειμενική μέθοδος διαστολής του πρωκτού, είναι η χρήση αεροκίνητου μπαλονιού (μήκους 4 cm και πίεση 1.4 ατμόσφαιρες για 6 min). Σε  σύγκριση με τη πλάγια σφιγκτηροτομή, η επουλωτική ικανότητα αμφοτέρων των μεθόδων ήταν αρκετά υψηλή (94%), αλλά το ποσοστό ακράτειας μετά μακροχρόνια παρακολούθηση ήταν (0% και 16% αντιστοίχως)⁶⁸. Συνεπώς, αν και η κλασσική διαστολή του σφιγκτήρος του πρωκτού σπανίως ενδείκνυται σήμερα, αντ’ αυτής η  διαστολή με μπαλόνι (controlled pneumatic dialatation) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν εναλλακτική λύση, προκειμένου να μειωθεί η συχνότητα κακώσεως του σφιγκτήρος, αν και αναμένεται η απόκτηση μεγαλύτερης εμπειρίας στην εφαρμογή της,  καθώς και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ

Το έτος 1959, ο Eisenhammer¹⁷ υποστήριξε και πραγματοποίησε τη σφιγκτηροτομή του έσω σφιγκτήρος του πρωκτού. Αν και επιτυχής η μέθοδος στην επούλωση της ραγάδος, η εντόπιση της τομής (οπίσθια σφιγκτηροτομή) κατέληγε σε παραμόρφωση του δακτυλίου (εικόνα δίκην κλειδαρότρυπας) με επακόλουθο τη ρύπανση των λευχειμάτων σε 30-40% των ασθενών. (Εικόνα 7)

Προς περιορισμό ή και εξάλειψη του προβλήματος αυτού, η μέθοδος τροποποιήθηκε από τον Notaras⁵⁹ σε πλάγια σφιγκτηροτομή με συνέπεια την εξάλειψη του προβλήματος και τα ίδια καλά αποτελέσματα όσον αφορά την επούλωση της ραγάδος. Από τότε, η πλαγία έσω σφιγκτηροτομή έχει επιβληθεί σαν η μέθοδος εκλογής επί αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας.

Η σφιγκτηροτομή μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία και νοσηλεία μίας ημέρας. Οι παραλλαγές της μεθόδου περιλαμβάνουν ανοικτή (Εικόνα 8) και κλειστή προσπέλαση (Εικόνα 9) και συμβατική και συντηρητική σφιγκτηροτομή, όσον αφορά το ύψος της τομής του έσω σφιγκτήρος. Η συμβατική σφιγκτηροτομή αφορά διατομή του έσω σφιγκτήρος μέχρι το ύψος της οδοντωτής γραμμής, ενώ η συντηρητική σφιγκτηροτομή φθάνει μέχρι το έσω άκρο ή τη κορυφή της ραγάδος ή διατέμνει το υπερτροφικό τμήμα του κάτω άκρου του έσω σφιγκτήρος.

Συγκρινόμενες οι δύο τεχνικές πλαγίας σφιγκτηροτομής (ανοικτή και κλειστή) δεν έδειξαν διαφορές όσον αφορά την επούλωση της ραγάδος ή την εγκράτεια του σφικτήρος. Ενδοπρωκτική υπερηχογραφία έδειξε  ότι η ανοικτή προσπέλαση ήταν πληρέστερη στη σφιγκτηροτομή συγκριτικά με την κλειστή προσπέλαση, αλλά παρατηρήθηκαν μεγαλύτερες διαταραχές της σφιγκτηριακής εγκράτειας και μικρότρες τιμές υποτροπής.

Συγκρινόμενες οι δύο τεχνικές όσον αφορά το ύψος της σφιγκτηροτομής (μέχρι την οδοντωτή γραμμή ή την κορυφή της ραγάδος) υπήρξαν διαφορές θεραπευτικής επιτυχίας  και συγκεκριμένα 0% για τη συμβατική μέθοδο και 4-13% για τη συντηρητική μέθοδο^18,55, ενώ επίμονη ακράτεια (4%) παρατηρήθηκε στη συμβατική σφιγκτηροτομή, δηλαδή μέχρι το ύψος της οδοντωτής γραμμής¹⁸. 

Συγκρίνοντας δύο παραλλαγές της συντηρητικής  σφιγκτηροτομής (κορυφή ραγάδος έναντι υπερτροφικού τμήματος έσω σφιγκτήρος) δεν υπήρξε διαφορά όσον αφορά το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Τουναντίον, η σφιγκτηροτομή μέχρι την κορυφή της ραγάδος συνοδευόταν από υψηλότερες τιμές ακράτειας.  

Συγκριτικά με την οπισθία σφιγκτηροτομή ή σφιγκτηρεκτομή, η πλαγία σφικτηροτομή κρίνεται ανώτερη, επειδή συνοδεύεται από ταχύτερη επούλωση της ραγάδος, λιγότερο πόνο και μικρότερh ακράτεια. 

Συγκριτικά με τη μη χειρουργική θεραπεία, η σφιγκτηροτομή έχει καλύτερα αποτελέσματα, αλλά συνοδεύεται από το κίνδυνο μικρής ακράτειας κοπράνων. Σε μελέτη 1355 ασθενών που υποβλήθηκαν σε σφιγκτηροτομή παρατηρήθηκε μικρή ανέλεγκτη απώλεια αερίων σε 35% των ασθενών, ρύπανση των εσωρούχων σε 22% των ασθενών και ατυχηματική απώλεια κοπράνων σε 5% των ασθενών, εξ ων 4% έφεραν μονίμως ‘πάνες’. Αξιοσημείωτον, ότι η  τελευταία επιπλοκή συνέβη σε άτομα ηλικίας >40 ετών⁴⁰. Συνεπώς, μεγάλη προσοχή συνιστάται στο προγραμματισμό της σφιγκτηροτομής σε άτομα υψηλού κινδύνου, όπως γηραιά άτομα, πολύτοκες γυναίκες, άτομα με προηγούμενη χολο-παγκρεατική παράκαμψη για λόγους παχυσαρκίας και ασθενείς με επανεπεμβάσεις στο πρωκτό.

Με όλες αυτές τις τεχνικές είναι επιτακτική ανάγκη να ενημερώνονται οι ασθενείς γύρω από τις διάφορες μεθόδους και τα αναμενόμενα αποτελέσματα, ενώ οι χειρουργοί θα πρέπει να αισθάνονται πεπεισμένοι και ικανοί στην εκτέλεση της επιλεγόμενης τεχνικής.

Το χαρακτηριστικό γνώρισμα της χρονίας ραγάδος είναι η τριάς: Υπερτροφικός έσω σφιγκτήρας, υπερτροφική συνοδός δερμαtική πτυχή και υπερτrοφική πρωκτική θηλή. Η εκτομή  της δερματικής πτυχής και της θηλής και η πλήρης εκτομής της ραγάδος είναι προαιρετική, αλλά ιδιαίτερα χρήσιμη, εάν τα χείλη της ραγάδος έχουν εκστραφεί και επιθηλιοποιηθεί, επειδή προάγεται ταχύτερα η επούλωση του τραύματος.

Επιπροσθέτως προς τις σχεδιασμένες, βάσει πρωτοκόλλου, μελέτες υπάρχει στη διάθεση μας ικανός αριθμός μη σχεδιασμένων αναδρομικών μελετών που ασχολούνται με την  έκβαση της μεθόδου αυτής. Αν και παρατίθενται χαμηλά ποσοστά θεραπευτικής αποτυχίας, αντίθετα υπάρχει μεγάλη διακύμανση (30-40%) όσον αφορά την ακράτεια του σφιγκτήρος^24,53. Αυτό αντανακλά το εύρος του ορισμού της ακράτειας (προσωρινή ακράτεια, μόνιμη ακράτεια, ακράτεια αερίων, υγρών,  ή στερεών, αναντιστοιχία δεδομένων αναδρομικών ή προσχεδιασμένων τυχαιοποιημένων μελετών), αν και οι ακριβείς αιτίες για τέτοια μεγάλη διακύμανση αποτελεσμάτων δεν είναι γνωστές.

Γενικά, το θέμα της θεραπείας της ραγάδος του δακτυλίου του πρωκτού θα πρέπει να προσεγγίζεται σε σταδιακή βάση, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος της ακράτειας. Αυτό μεθερμηνεύεται σε απομάκρυσνση από τη χειρουργική θεραπεία αρχικώς και σε μετακίνηση προς τη συντηρητική θεραπεία ή στη χρήση της αλλαντιασικής τοξίνης. Δυστυχώς δε έχει ξεκαθαρισθεί κατά πόσον η στρατηγική αυτή είναι περισσότερο αποτελεσματική, υπό την έννοια της μακροπρόθεσμης λύσεως του προβλήματος, όσον αφορά το κόστος, τη νοσηρότητα, την ικανοποίηση του ασθενούς και τελικά την επούλωση της ραγάδος. Όμως, η πάθηση αξιολογείται κατά κύριο λόγο από την εμπειρία του ασθενούς, ο οποίος παραμένει ο καλύτερος κριτής, ως προς την ακολουθητέα θεραπεία και ποίους κινδύνους αξίζει να πάρει.

Διάφορες ανασκοπικές μελέτες δείχνουν ότι, με την αυξημένη τάση πολλαπλών θεραπευτικών επιλογών, ο τελικός χρόνος επουλώσεως της ραγάδος αυξάνει, αν και 72% των ασθενών μπορεί να αποφύγει την χειρουργική θεραπεία και 97% των ασθενών να ιαθούν τελικώς²³. Βέβαια, το τίμημα της ελαττώσεως των σφιγκτηροτομών είναι η αύξηση των υποτροπών πριν από την πλήρη επούλωση της ραγάδος, η παράταση των συμπτωμάτων και ο μεγαλύτερος θεραπευτικός χρόνος. Πάντως ένα βαθμονομημένο κλιμακωτό θεραπευτικό σχήμα, που εκτείνεται από την εφαρμογή τοπικών παραγόντων, αλλαντοτοξίνης μέχρι σφιγκτηροτομή οδήγησε σε ίαση της ραγάδος σε 71% των ασθενών σε χρόνο 4 ετών χωρίς την ανάγκη να καταφύγουμε σε σφιγκτηροτομή⁵².

Συνοψίζοντας, η Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργικής του Παχέος Εντέρου (ASCRS)⁶³ διατυπώνει την άποψη, ότι η συντηρητική θεραπεία είναι ασφαλής, έχει ελάχιστες παρενέργειες και θα πρέπει να είναι το πρώτο βήμα στη θεραπεία όλων των τύπων ραγάδος. Τα οφέλη της συντηρητικής θεραπείας έχουν επανειλημμένα δειχθεί σε διάφορες μελέτες. Χαρακτηριστικά σε μία μελέτη³⁴ συγκρίνοντας τη δράση τοπικών αναισθητικών και κορτικοειδών, στην ομάδα μαρτύρων χορηγήθηκε πίτυρο (10 gr ημερησίως) και συστήθηκαν θερμά εδρόλουτρα δύο φορές ημερησίως για 15 min καθώς και ένα αμέσως μετά την κένωση, οπότε παρατηρήθηκε επούλωση της ραγάδος σε  87% των περιπτώσεων.

Οι χρόνιες ραγάδες χρήζουν συντηρητικής θεραπείας, η οποία είναι αποτελεσματική σε μικρή μειονότητα των ασθενών και περιλαμβάνει παράγοντες αυξήσεως του όγκου των κοπράνων, καταπολέμηση της δυσκοιλιότητος και τοπικούς παράγοντες με σκοπό την ελάττωση του τόνου του σφιγκτήρος. Η φαρμακευτική θεραπεία με GTN (0.2% - 0.4%) θεωρείται 1^ης γραμμής θεραπεία. Η αλλαντιασική τοξίνη και η σφιγκτηροτομή επιφυλάσσονται για ανθεκτικές περιπτώσεις. Η χρήση της αλλαντοτοξίνης κερδίζει καθημερινώς έδαφος. Η  σφιγκτηροτομή παραμένει μία αποτελεσματική επέμβαση με υψηλά ποσοστά επιτυχούς αντιμετωπίσεως των συμπτωμάτων, αλλά με αυξημένο κίνδυνο προσωρινής ή μόνιμης ακράτειας του πρωκτού. Η προώθηση δερματικού μοσχεύματος έχει τις ενδείξεις της, που αναφέρουμε πιό κάτω και η χρήση της στις υπέρτονες καταστάσεις του έσω σφιγκτήρος, όπως και η χρήση των μηχανικώς ελεγχόμενων διαστολών του σφιγκτήρος αναμένουν την ανακοίνωση  μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων. Άλλες θεραπείες, όπως η διαθερμοπηξία και η κρυοθεραπεία δεν θεωρούνται κατάλληλες θεραπείες.

ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

ΡΑΓΑΔΕΣ KAI ΥΠOΤΟΝΙΑ ΤΟΥ ΕΣΩ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΣ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ

Η υπόθεση ότι η ανακούφιση από την υπερτονία του σφιγκτήρος του πρωκτού οδηγεί σε επούλωση της ραγάδος, είναι η βάση της θεραπείας που αποσκοπεί στη χαλάρωση του σφιγκτήρος είτε φαρμακολογικώς είτε χειρουργικώς. Όμως μία υποομάδα ασθενών με ραγάδα του πρωκτού δεν δείχνει υπερτονία, αλλά αντίθετα υποτονία και ενίοτε σοβαρή υποτονία. Ως τέτοια, υπάρχει ανησυχία όσον αφορά το αποτέλεσμα περαιτέρω ελαττώσεως του τόνου, που θα οδηγούσε σε υψηλότερες τιμές ακράτειας.

Η χρήση αντί των προαναφερθέντων μέτρων ενός προωθημένου δερματικού μοσχεύματος (skin advancement flap) είναι μία χρήσιμη εναλλακτική επιλογή με καλά αποτελέσματα, όχι μόνον για τους ασθενείς με υποτονία, αλλά και υπερτονία ακόμη του σφιγκτήρος, με υψηλό βαθμό θεραπευτικής επιτυχίας (98-100%)²⁷. Πάντως, παρά τα συγκρατημένα επιτυχή αποτελέσματα σε μικρό αριθμό ασθενών με υπερτονία του σφιγκτήρος, η τεχνική αυτή υπόσχεται επιτυχή αντιμετώπιση στις περιπτώσεις με υποτονικό σφιγκτήρα.

ΡΑΓΑΔΕΣ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ CROHN

Ραγάδες του πρωκτού ανευρίσκονται σε ποσοστό 30% των πασχόντων από νόσο του Crohn.  Όταν συμβούν, παρατηρούνται σε περισσότερο άτυπες θέσεις συγκριτικά με τις ιδιοπαθείς ραγάδες, είναι βαθύτερες με ελκωτική απεικόνιση και συνοδεύονται και από άλλα ευρήματα (πχ συρίγγια). Η όλη εικόνα οδηγεί σε παραμόρφωση του πρωκτού.

Όπως συμβαίνει και με τις άλλες παθολογικές εκδηλώσεις της νόσου του Crohn, οι ραγάδες αφορούν επιπλοκές της νόσου. Μερικοί ερευνητές αναφέρουν αποδεκτές εκβάσεις από τις χειρουργικές επεμβάσεις στους ασθενείς αυτούς, αν και η προσοχή μας θα πρέπει να επικεντρώνεται στη διάσωση του σφιγκτήρος του πρωκτού.

Λόγω της ιδιάζουσας φύσεως της νόσου, η κατάλληλη φαρμακευτική θεραπεία οδηγεί στην υποχώρηση των βλαβών της ορθοπρωκτικής περιοχής σε >50% των περιπτώσεων που προκαλούνται από αυτή. Η προσεκτική αξιολόγηση των πρωκτικών εκδηλώσεων της νόσου του Crohn είναι απολύτως απαραίτητη, λαμβάνοντας υπόψη ότι οι εκδηλώσεις της νόσου στη περιοχή αυτή προμηνύουν γενικευμένη έξαρση αυτής.

ΡΑΓΑΔΕΣ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ ΚΑΙ HIV (+) AΣΘΕΝΕΙΣ

Νοσήματα της πρωκτικής περιοχής που σχετίζονται με τη μόλυνση του ιού της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (HIV) εμφανίζονται ως βαθείες και ευρείας βάσεως ελκωτικές βλάβες. Ο χαμηλός σφιγκτηριακός τόνος και η μειωμένη λειτουργία του είναι συχνότερα ευρήματα συγκριτικά με την υπερτονία, που είναι συχνότερη στις τυπικές, non-HIV, μορφές της ραγάδος του πρωκτού.

Μελέτες μικρού αριθμού ασθενών αναφέρουν επιτυχή αντιμετώπιση τυπικών μορφών ραγάδων, που μπορεί επίσης να συμβαίνουν σε ασθενείς με AIDS, αν και ο χειρουργός θα πρέπει να είναι διστακτικός στις περιπτώσεις ενεργού πρωκτίτιδος, σε ασθενείς ελεγχόμενης ή προχωρημένης νόσου και σε ασθενείς με οριακή εξασθένηση της σφιγκτηριακής λειτουργίας. Αν και η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με HIV μόλυνση συνεχίζει να βελτιώνεται, εξακολουθεί να υπάρχει ανησυχία γύρω από την καθυστερημένη επούλωση του τραύματος και από την  αύξηση των φλεγμονωδών επιπλοκών, ιδίως σε προχωρημένη νόσο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abcarian H. Surgical correction of chronic anal fissure: results of lateral internal sphincterotomy vs fissurectomy-midline sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1980; 23:31-36.

2. Abcarian H., Lakshmanan S., Read D.R., Roccaforte P. The role of the internal sphincter in chronic anal fissures. Dis Colon Rectum 1982; 25:525-528.

3. American Gastroenterology Association (AGA). American gastroenterological association medical position statement: diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology 2003; 124:233-234.

4. Arroyo A., Perez F., Serrano P., et al. Open versus closed lateral sphincterotomy performed as an outpatient procedure under local anesthesia for chronic anal fissure: prospective randomized study of clinical and manometric long term results. J Am Coll Surg 2004; 199:361-367.

5. Arroyo A., Perez F., Serrano P., et al. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg 2005; 189:429-434.

6. Bielecki K., Kolodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis 2003; 5:256-257.

7. Boulos P.B., Araujo J.G.C. Adequate internal sphincterotomy for chronic anal fissure: subcutaneous or open technique? Br J Surg 1984; 71:360-362.

8. Bove A., Balzano A., Perrotti P., et al. Different anal pressure profiles in patients with anal fissure. Tech Coloproctol  2004; 8:151-156.

9. Brisinda G., Maria G., Bentivoglio A.R., et al. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1999; 341:65-69.

10. Carapeti E.A., Kamm M.A., Phillips R.K. Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects. Dis Colon Rectum 2000; 43:1359-1362.

11. Cheng C.M., Chen J.S., Patel R..P. Unlabeled uses of botulinum toxins: a review, part 1. Am J Health Syst Pharm 2006; 63:145-152.

12. Chowcat N.L., Araujio J.G.C. Adequate internal sphincterotomy for chronic anal fissure: long term egffects after lateral internal sphincterotomy. Br J Surg 1986; 73:915-916.

13. Chrysos E., Xynos E., Tzovaras G., et al. Effect of nifedipine on rectoanal motility. Dis Colon Rectum 1996; 39:212-216.

14. Collins E.E., Lund N.J. A review of chronic anal fissure management. Tech Coloproctol 2007; 11:209-223.

15. Corby H., Donnelly V.S., O’Herlihy C., O’Connell P.R. Anal canal pressures are low in women with postpartum anal fissure. Br J Surg 1997; 84:86-88.

16. Cross K.L., Massey E.J.D.A., Fowler A.L., Monson J.R.T. The management of anal fissure: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2008; 10 (Suppl 3:1-7).

17. Eisenhammer S. The evaluation of the internal anal sphincterotomy operation with special reference to anal fissure. Surg Gynecol Obstet 1959; 109:583-590.

18. Elsebae M.M. A study of fecal incontinence in patients with chronic anal fissure: prospective, randomized, controlled trial of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. World J Surg 2007; 31:2052-2057.

19. Farouk R., Duthie G.S., MacGregor A.B., et al. Sustained internal sphincter hypertonia in patients with chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 1994; 37:424-429.

20. Favetta U., Amato A., Interisano A., Pescatori M. Clinical, monometric and sonographic assessment of the anal sphincters. A comparative prospective study. Int J Colorectal Dis 1996; 11:163-166.

21. Filingeri V., Gravante G. A prospective randomized trial betwen subcutaneous lateral internal sphincterotomy with radiofrequency bistoury and conventional parks’ operation in the treatment of anal fissures. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2005; 9:175-178.

22. Fleshner P.R., Schoetz D.J. Jr., Roberts P.L., et al. Anal fissure in Crohn’s disease: a plea for aggressive management. Dis Colon Rectum 1995; 38:1137-1143.

23. Floyd N.D., Kondylis L., Kondylis P.D., et al. Chronic anal fissure: 1994 and a decade later-are we doing better? Am J Surg 2006; 191:344-348.

24. Garcia-Aguilar J., Belmonte C., Wong W.D., et al. Open vs. closed sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results. Dis Colon Rectum 1996; 39:440-443.

25. Garcıa-Granero E., Sanahuja A., Garcıa-Botello S.A., et al. The ideal lateral internal sphincterotomy: clinical and endosonographic evaluation following open and closed internal anal sphincterotomy. Colorectal Dis 2009; 11:502-507.

26. Gibbons C.P., Read N.W. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br J Surg 1986; 73:443-445.

27. Giordano P., Gravante G., Grondona P., et al. Simple cutaneous advancement flap anoplasty for resistant chronic anal fissure: a prospective study. World J Surg 2009; 33:1058-1063.

28. Goligher J.C. Surgery of the anus, Rectum & Colon, 3rd edn. Balliere & Tindall, London; 1975:170-190.

29. Gough M.J., Lewis A. The conservative treatment of fissure-in-ano. Br J Surg 1983; 70:175-176.

30. Gui D., Cassetta E., Anastasio G., et al. Botulinum toxin for chronic anal fissure. Lancet 1994; 344(8930):1127-8.

31. Hananel N., Gordon P.H. Re-examination of clinical manifestation and response to therapy of fissure-in-ano. Dis Colon Rectum 1997; 40:229-233.

32. Hancock B.D. The internal sphincter and anal fissure. Br J Srg 1977; 64:92-95.

33. Hospital Episode Statistics (2007) Hospital Episode Statistics 2005-2006. Department of Health. National Institute for Health and Clinical Excellence. www.hesonline.nhs.uk.

34. Jensen S.L. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective rando- mised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292(6529):1167-9.

35. Jensen S.L. Maintenance therapy with unprocessed bran in the prevention of acute anal fissure recurrence. J R Soc Med 1987; 80:296-298.

36. Jiang J.K., Chiu J.H., Lin J.K. Local thermal stimulation relaxes hypertonic anal sphincter: evidence of somatoanal reflex. Dis Colon Rectum 1999; 42:1152-1159.

37. Jonas M., Neal K.R., Abercrombie J.F., et al. A randomized trial of oral vs. topical diltiazem for chronic anal fissures. Dis Colon Rectum 2001; 44:1074-1078.

38. Jones O.M., Ramalligam T., Lindsey I., et al. Digital rectal examination of sphincter pressures in chronic anal fissure is unreliable. Dis Colon Rectum 2005; 48:349-352.

39. Kenefick N.J., Gee A.S., Durdey P. Treatment of resistant anal fissure with advancement anoplasty. Colorectal Dis 2002; 4:463-466.

40. Khubchandani I.T., Reed J.F. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 1989; 76:431-434.

41. Klosterhalfen B., Vogel P., Rixen H., et al. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis Colon Rectum 1989; 32:43-52.

42. Kocher H.M., Steward M., Leather A.J., et al. Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg 2002; 89:413-417.

43. Kortbeek J.B., Langevin J.M., Khoo R.E., et al. Chronic fissure-in-ano: a randomized study comparing open and subcutaneous lateral internal sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1992; 35:835-837.

44. Kua K.B., Kocker H.M., Kelkar A., Patel A.G. Effect of topical glyceryl trinitrate on anodermal blood flow in patients with chronic anal fissures. ANZ J Surg 2001; 71:548-550.

45. Kuypers H.C. Is there really sphincter spasm in anal fissure? Dis Colon Rectum 1983; 26:493-494.

46. Lindsey I., Jones O.M., Cunningham C., Mortensen N.J. Chronic anal fissure. Br J Surg 2004; 91:270-279.

47. Lock M.R. Thompson J.P.S Fissure-in-ano: the initial management and prognosis. Br J Surg 1977; 84:86-88.

48. Loder P.B., Kamm M.A., Nicholls R.J., Phillips R.K. Reversible chemical sfincterotomy by local application of glyceryl trinitrate. Br J Surg 1984; 81:1386-1389.

49. Lund J.N., Scholefield J.H. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg 1996; 83:1335-1344.

50. Lund J.N., Armitage N.C., Scholefield J.H. Use of glyceryl trinitrate ointment in the treatment of anal fissure. Br J Surg 1996; 83:776-7.

51. Lund J. Nitric oxide deficiency in the internal anal sphincter of patients with chronic anal fissure. Int J Colorectal Dis 2006; 21:673-675.

52. Lysy J., Israeli E., Levy S., et al. Long-term results of ‘‘chemical sphincterotomy’’ for chronic anal fissure: a prospective study. Dis Colon Rectum 2006; 49:858-864.

53. Madoff R.D., Fleshman J.W. AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology 2003; 124:235-245.

54. Maria G., Cassetta E., Gui D., et al. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1998; 338:217-220.

55. Mentes B.B., Ege B., Leventoglu S., et al. Extent of lateral internal sphincterotomy: up to the dentate line or up to the fissure apex? Dis Colon Rectum 2005; 48:365-70.

56. Nelson R.L. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2009; (2):CD003431.

57. Nelson R.L. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2009; (2):CD002199.

58. Notaras M.J. Anal fissure and stenosis. Surg Clin North Am 1988; 68:1427-1440.

59. Notaras M.J. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure - a new technique. Proc R Soc Med 1969; 62:713.

60. Nothmann B.J., Schuster MM. Internal anal sphincter derangement with anal

fissures. Gastroenterology 1974; 67:216-220.

61. Nyam D.C.N.K., Wilson R.G., Stewart K.J., et al. Island advancement flaps in the management of anal fissures. Br J Surg 2005; 82:326-8.

62. O’Kelly T., Brading A., Mortensen N. Nerve mediated relaxation of the human internal anal sphincter: the role of nitric oxide. Gut 1993; 34:689-93.

63. Orsay C., Rakinic J., Perry Brian W. et al ASCRS practical parameters for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum 2004; 47:2003-2007.

64. Ouraghi A., Nieuviarts S., Mougenel J.L., et al. Traitement par anticorps anti-TNF alpha (infliximab, remicade) des lesions anoperineales de la maladic de Crohn [Infliximab therapy for Crohn’s disease anoperineal lesions][see comment]. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:949-956.

65. Perry G.G. Fissure in ano-a complication of anusitis. South Med J 1962; 55:955-957.

66. Platell C., Mackay J., Collopy B., et al. Anal pathology in patients with Crohn’s disease. Aust N Z J Surg 1996; 66:5-9.

67. Rattan S., Chakder S. Role of nitric oxide as a mediator of internal anal sphincter relaxation. Am J Physiol 1992; 262:G107-G112.

68. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G., et al. Clinical, manometric, and ultrasonographic results of pneumatic balloon dilatation vs. lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2008; 51:121-7.

69. Saad A.M., Omer A. Surgical treatment of chronic fissure-in-ano: a prospective randomised study. East Afr Med J 1992; 69:613-615.

70. Sajid M.S., Vijaynagar B., Desai M., et al. Botulinum toxin vs glyceryltrinitrate for the medical management of chronic and fissure: a meta-analysis. Colorectal Dis 2008; 10:529-30.

71. Sangwan Y.P., Schoetz D.J. Jr., Murray J.J., et al. Perianal Crohn’s disease. Results of local surgical treatment. Dis Colon Rectum 1996; 39:529-535.

72. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. Dis Colon Rectum 1994; 37:664-669.

73. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J., et al. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996; 83:63-65.

74. Shao W.J., Zhang Z.K. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing botulinum toxin injection with lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Int J Colorectal Dis 2009; 24:995-1000.

75. SICCR Annual Report (2009). www.siccr.org.

76. Sohn N., Eisenberg M.M., Weinstein M.A., et al Precise anorectal sphincter dilatation-its role in the therapy of anal fissure. Dis Colon Rectum 1992; 35:322-327.

77. Steele S.R., Madoff R.D. Systematic review: treatment of anal fissure. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:247-257.

78. Sweeney J.L., Ritchie J.K., Nicholls R.J. Anal fissure in Crohn’s disease. Br J Surg 1988; 75:56-57.

79. Tjandra J.J. Ambulatory haemorrhoidectomy - has the time come? ANZ J Surg 2005; 75:183.

80. Viamonte M., Dailey T.H., Gottesman L. Ulcerative disease of the anorectum in the HIV1 patient. Dis Colon Rectum 1993; 36:801-805.

81. Watson S.J., Kamm M.A., Nicholls R.J., et al. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg 1996; 83:771-775.

82. Watts J.M., Bennett R.C., Goligher J.C. Streching of anal sphincters in treatment of fissure-in-ano. Br Med J 1964; 2:342-343.

83. Weiss E.G., Wexner S.D. Surgery for anal lesions in HIV-infected patients. Ann Med 1995; 27:467-475.

84. Wiley M., Day P., Rieger N., et al. Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2004; 47:847-852.

85. Wolkomir A.F., Luchtefeld M.A. Surgery for symptomatic hemorrhoids and anal fissures in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1993; 36:545-7.

86. Yucel T., Gonullu D., Oncu M., et al. Comparison of controlled-intermittent anal dilatation and lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissures: a prospective, randomized study. Int J Surg 2009; 7:228-231.