Κοκκυγοδυνία Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ως κοκκυγοδυνία ορίζεται ο πόνος εντός και γύρω από την περιοχή του κόκκυγος. Πρωτοπεριγράφηκε το 1600, αλλά ο όρος πρωτοεφαρμόσθηκε το 1859. Ο όρος προέρχεται από την αρχαία ελληνική λέξη κόκκυξ (το εντομοφάγο πτηνό ο κούκκος), καθόσον ο κόκκυγας της σπονδυλικής στήλης του ανθρώπου προσομοιάζει με το ράμφος του πτηνού.

Η κατάσταση είναι αρκετά σπάνια και ευθύνεται για 1% των περιπτώσεων με χαμηλό οσφυϊκό πόνο. Είναι πεντάκις συχνότερη στη γυναίκα, επειδή ο κόκκυγας προβάλλει και προέχει περισσότερο στις γυναίκες απ’ότι στους άνδρες.

Διάφοροι συγγραφείς περιγράφουν τον τυπικό ασθενή με κοκκυγοδυνία ως γυναίκα λεπτής κατασκευής, η οποία έχει υποστεί άμεσo τραυματισμό στον κόκκυγα ή κάκωση αυτού κατά τη διάρκεια του τοκετού.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Διάφορες αιτίες έχουν περιγραφεί για την κοκκυγοδυνία. Οι συχνότερες είναι οι πτώσεις με άμεση κάκωση της ιεροκοκκυγικής συγχόνδρωσης. Αυτές μπορεί να συμβούν από κτύπημα πάνω ή κατά την υπερπήδηση γυμναστικού αναβατήρα ή από πτώση από άλογο ή πτώση σε χιονοδρομία. Το αποτέλεσμα είναι η κάκωση ή η μετατόπιση της ιεροκοκκυγικής συμβολής, η οποία προκαλεί ανώμαλες κινήσεις, ιδιαίτερα όταν ασκείται πίεση στη περιοχή σε καθιστική θέση. Ο προκαλούμενος πόνος αφορά τον ανελκτήρα μυ, τους συνδέσμους (πρωκτοκοκκυγικό, ισχιοϊερό και ιερονωτιαίο) και τους μείζονες γλουτιαίους μυς.

Μία άλλη αιτία είναι ο τοκετός. Ο κόκκυγας θεωρείται από μερικούς συγγραφείς ότι είναι στη διαδρομή κατά τη διάρκεια του τοκετού. Στο τέλος του 3^ου τριμήνου της κυήσεως, ορισμένες ορμονικές αλλαγές επηρεάζουν την συγχόνδρωση μεταξύ του ιερού οστού και του κόκκυγος, ο οποίος μαλακύνεται και γίνεται  περισσότερο κινητός.

Η αυξημένη κινητικότητα των 3-5 ενωμένων (ή μη) τμημάτων του κόκκυγος επιτρέπει μεγάλη κάμψη και έκταση αυτού, που καταλήγει σε τέντωμα και μόνιμη αλλαγή της τάσης των συνδέσμων και των μυών (στη φάση ηρεμίας) που περιβάλλουν και προσφύονται στον κόκκυγα.

Αντίθετα με τα κατάγματα που αναδιοργανώνονται, οι κακώσεις στη περιοχή έχουν ως αποτέλεσμα, η συγχόνδρωση να χάσει τη φυσιολογική της θέση από την επανειλημμένα ασκούμενη πίεση, η οποία προκαλεί φλεγμονή στους ιστούς, που περιβάλλουν τον κόκκυγα. 

Πάνω από το 1/3 όλων των περιπτώσεων κοκκυγοδυνίας είναι ιδιοπαθούς φύσεως. Άλλες, λιγότερο συχνές αιτίες, περιλαμβάνουν: άλγος του απιοειδούς μυός, κάκωση του αιδοιϊκού νεύρου, νευροπαθητικό πόνο δευτερογενώς επανειλημμένης κακώσεως νεύρων (δικυκλιστές), τριχοφωλεακό συρίγγιο, παχυσαρκία ή αντίθετα απίσχναση.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Κοινοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της καταστάσεως αυτής περιλαμβάνουν τους ακόλουθους: 1/ πτώση, 2/ τοκετός, 3/ μερική εξάρθρωση της ιεροκοκκυγικής συναρθρώσεως, που καταλήγει σε ανώμαλη κίνηση του κόκκυγος, όταν ο ασθενής κάθεται ή εποχείται, 4/ άρθρωση επανειλημμένα πιεζόμενη εκτός θέσεως και προκαλούσα επαναληπτικό τραύμα εκ τάσεως των περιβαλλόντων συνδέσμων και μυών, οι οποίοι προσφύονται στον κόκκυγα και που καταλήγει σε φλεγμονή των ιστών αυτών με πόνο, όταν ο ασθενής  κάθεται ή καταπονείται και 5/ συνεχιζόμενη κίνηση που καταλήγει σε περαιτέρω βλάβη και διαιώνιση του προβλήματος, ώστε να είναι αδύνατη η ίαση της καταστάσεως.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Το ιστορικό αναφέρεται είτε σε άμεση πτώση είτε σε κάκωση της ιεροκοκκυγικής περιοχής. Αυτό καταλήγει σε κάταγμα του κόκκυγος ή μετατόπιση των κατεαγότων άκρων των κοκκυγικών σπονδύλων. Έτερη συνήθης αιτία που αποκαλύπτεται στο ιστορικό είναι ο τοκετός. Η κοκκυγοδυνία μπορεί να οφείλεται σε επαναλαμβανόμενη έντονη καταπόνηση, όπως συμβαίνει στο δικυκλισμό ή στην κωπηλασία. Η σεξουαλική επαφή έχει αναφερθεί σαν αιτία κοκκυγοδυνίας.

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει ψηλάφηση της περιοχής σε αναζήτηση ευαισθησίας. Στην κοκκυγοδυνία η περιοχή του κόκκυγος είναι εξαιρετικά ευαίσθητη. Εάν η περιοχή δεν είναι ευαίσθητη, τότε ο εξετάζων θα πρέπει να σκεφθεί άλλες παθολογίες, όπως η δισκοπάθεια ή η πρόπτωση μεσοσπονδυλίου δίσκου. Εξέταση του ορθού και της πυέλου πρέπει επίσης να γίνει, σε αναζήτηση  μαζών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ-ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Είναι φυσιολογικές, εκτός εάν υπάρχει φλεγμονή ή αρθρίτις.

2. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η ακτινολογική μελέτη περιλαμβάνει α/φ κόκκυγος σε πλαγία θέση. Μία δυναμική σειρά περιλαμβάνει λήψη σε ορθία ή καθιστή θέση, προκειμένου να καθορισθεί η κινητικότητα του κόκκυγος.

Περιγράφονται 4 α/φ τύποι με συχνότερο (68%) το τύπο Ι με ελαφρά κάμψη προς τα εμπρός του κόκκυγος. Στον τύπο ΙΙ ο κόκκυγας είναι κεκαμμένος προς τα εμπρός με την κορυφή του να έχει λάβει σχεδόν οριζοντία θέση (ευθεία θέση). Στον τύπο ΙΙΙ ο κόκκυγας είναι οξέως κεκαμμένος προς τα εμπρός και στον τύπο IV είναι παρόν πραγματικό υπεξάρθρημα των ιεροκοκκυγικών ή των μεσοκοκκυγικών αρθρώσεων.

Πρόσφατα υποστηρίζεται η άποψη ότι η α/φ θα πρέπει να αντικατασταθεί ή τουλάχιστον να ενισχυθεί με λήψη πλαγίας όψεως α/φ σε δυναμική θέση. Είναι καλώς γνωστόν, ότι ο κόκκυγας μπορεί να κινηθεί 22^ο  προς τα πάνω, όταν ένα άτομο κάθεται ή μετακινείται από την ορθία στην καθιστή θέση. Δυσδιάκριτες οπίσθιες χαλαρώσεις του κόκκυγος μπορεί να βρεθούν, όταν μία πλάγια α/φ του κόκκυγα σε καθιστή θέση συγκρίνεται με ανάλογη σε ορθία θέση προκειμένου να συγκρίνουμε το βαθμό μεταθέσεως.

Σε δυναμικές α/φ απεικονίσεις, η υπερκινητικότητα του κόκκυγος ορίζεται >25^ο κάμψη στην πλαγία θέση. Το υπεξάρθρημα ορίζεται ως >25^ο κινητικότητα (μετατόπιση) του κόκκυγος από την καθιστή στην ορθία θέση. Μέτρηση της μεσοκοκκυγικής γωνίας (της γωνίας που σχηματίζεται μεταξύ του πρώτου και του τελευταίου κοκκυγικού τμήματος) παρέχει αντικειμενική μέτρηση της προσθίας κλίσης του κόκκυγος.

Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία δεν προσθέτει σημαντική πληροφορία στις δυναμικές εικόνες σε ορθία και καθιστή θέση, που αναφέρθηκε πιό πάνω. Η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη εάν υπάρχει υποψία όγκου ή φλεγμονής.

3. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Ενώ δεν υπάρχουν ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις για αυτή την πάθηση, οι συζητήσεις συνεχίζονται γύρω από τις ειδικές εξετάσεις για χειρουργική επέμβαση όταν η συντηρητική θεραπεία ανεπαρκεί. Ένεση αναισθητικού  ενδοδισκοειδώς μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση ασθενών, οι οποίοι μπορεί να είναι  υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση. Ανεπάρκεια να ανταποκριθεί σε αυτές τις ενέσεις, σε συνδυασμό με τη βλάβη «φταίχτη» είτε της χαλαρώσεως είτε της υπερκινητικότητος του κόκκυγος, μπορεί να βοηθήσει στο να αποφασίσουμε ποίοι ασθενείς μπορεί να ανταποκριθούν σε χειρουργικές επεμβάσεις.

Η γνώση του δείκτη σωματικής μάζας βοηθάει στο να καθορίσουμε την αιτιολογική βλάβη και έτσι να επηρεάσουμε την κλινική απόφαση κατά πόσο ο ασθενής πρέπει να χειρουργηθεί.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία εμπίπτει σε συντηρητική αντιμετώπιση ή χειρουργική επέμβαση.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η συντηρητική αντιμετώπιση αρχίζει με τη χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDs) με σκοπό τη μείωση της φλεγμονής και του πόνου, σε συνδυασμό με τη χρήση ελαστικoύ αεροθαλάμου «σαμπρέλας», προκειμένου νε ελαττωθεί η πίεση στον κόκκυγα και ο τοπικός ερεθισμός. Πολλοί συνιστούν εδρόλουτρα προκειμένου να αμβλυνθεί ο τοπικός ερεθισμός των κοκκυγικών ιστών.

Επί αποτυχίας της ανωτέρω θεραπείας, μετά από μία περίοδο εφαρμογής  2 μηνών, οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν την ένεση κορτικοειδών ή την τοπική εφαρμογή, με φυσιοθεραπευτικά μέσα (πχ ιοντοφόρηση με υπερήχους), κορτικοειδών σε συνδυασμό με αναλγητικά. Σε μία μελέτη²² διαπιστώθηκε ανταπόκριση σε 60% των ασθενών στην αγωγή αυτή, ενώ αυξήθηκε σε 85% με το συνδυασμό της αγωγής αυτής με χειρομαλάξεις (μασάζ) των κοκκυγικών συνδέσμων και του πυελικού εδάφους. Ο συνδυασμός των μεθοδεύσεων αυτών αποβλέπει στην ελάττωση του πόνου, αλλά τα  γενικά αποτελέσματα φαίνεται να είναι προσωρινά. Eπί επιμόνων περιπτώσεων μη ανταποκρινομένων στη θεραπεία με στεροειδή, έχουν δοκιμασθεί ενέσεις γλυκόζης (πυκνότητος 25%) με καλά αποτελέσματα.

Άλλες  μέθοδοι, όπως ο βελονισμός και η κρυοαναλγησία έχουν χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση του προβλήματος. Ακτινοσκοπικά κατευθυνόμενες ενέσεις τοπικών αναισθητικών και κορτικοειδών φαίνεται να παρέχουν αποτελέσματα, όταν ο κόκκυγας ανευρίσκεται υπερκινητικός ή επιρρεπής σε χαλάρωση. Επί  αποτυχίας της συμβατικής θεραπείας με ενέσεις, περιγράφεται η χρήση νευρολυτικής τεχνικής με ένεση λιδοκαϊνης και θερμοπηξία με ραδιοσυχνότητες (καταστροφή 4^ου, 5^ου ιερού και κοκκυγικού νεύρου).

Γενικά, η παρατεταμένη συντηρητική θεραπεία είναι συνήθως επιτυχής. Για τις περιπτώσεις εκείνες που ο πόνος στον κόκκυγα είναι επίμονος και δεν ανταποκρίνεται στις διάφορες θεραπείες που αναφέρθηκαν πιό πάνω, τότε η χειρουργική θεραπεία είναι η επόμενη επιλογή.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι ενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας περιλαμβάνουν: Αδυναμία ανταποκρίσεως στη συντηρητική θεραπεία, αδυναμία να ελεγχθούν ο πόνος και τα συμπτώματα ή  επιδείνωση των συμπτωμάτων σε ένα επιμελώς εξετασθέντα ασθενή. Τα απόλυτα κριτήρια για χειρουργική θεραπεία επί του παρόντος είναι ασαφή. Όθεν και οι χειρουργικές αντενδείξεις δεν είναι καλώς καθορισμένες. Η παρουσία φλεγμονής είναι αντένδειξη,  Ασθενείς νευρωτικοί και ασθενείς οι οποίοι έχουν εκκρεμούσα δίκη λόγω τροχαίου ή εργατικού ή άλλου ατυχήματος (αποζημιώσεις) θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά.

Η χειρουργική θεραπεία αφορά παραδοσιακά την κοκκυγεκτομή. Ενώ, η επέμβαση αυτή σπανίως εκτελείται σήμερα, ως επέμβαση είναι απλή στην εκτέλεσή της, για οποιοδήποτε χειρουργό γνωρίζει την περιοχή ανατομικώς. Πρόσφατα, έχει προταθεί μία περιορισμένη κοκκυγεκτομή, η οποία αφορά μόνον την εκτομή του κινητού ή του υπερκινητικού τμήματος του κόκκυγος. Αυτό αναγνωρίζεται μετά ακτινοσκοπική αξιολόγηση και ένεση τοπικού αναισθητικού, προτού αρχίσει η χειρουργική εκτομή.

ΕΚΒΑΣΗ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Ο πόνος στον κόκκυγα αντιμετωπίζεται συνήθως με συντηρητικά  μέτρα. Η παρατεταμένη συντηρητική θεραπεία είναι συνήθως επιτυχής. Το κλειδί της θεραπείας είναι να παραχωρήσουμε αρκετό χρόνο στα συμπτώματα να ανταποκριθούν στη θεραπεία. Σε μερικές περιπτώσεις ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση. Μετά κατάλληλη επιλογή των ασθενών (όχι εκκρεμούσα δίκη ή εργατική αποζημίωση), τα επιτυχή αποτελέσματα εγγίζουν το 90%. Εάν εφαρμοσθεί χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να περιμένουμε 6-12 μήνες, προτού ο ασθενής απαλλαγεί τελείως από τον πόνο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Atim A., Ergin A.., Bilgiç S, et al. Pulsed radiofrequency in the treatment of coccygodynia. Agri. 2011;23:1-6.

2. Bilgic S., Kurklu M., Yurttas Y., et al. Coccygectomy with or without periosteal resection. Int Orthop.  2010;34: 537-541.

3. Cebesoy O., Guclu B., Kose K.C.,et al. Coccygectomy for coccygodynia: do we really have to wait?. Injury. 2007;38:1183-1188.

4. Evans P.J., Lloyd J.W.., Jack T.M. Cryoanalgesia for intractable perineal pain. J R Soc Med. 1981;74:804-809.

5. Grassi R., Lombardi G., Reginelli A., et al. Coccygeal movement: assessment with dynamic MRI. Eur J Radiol. 2007;61:473-479.

6. Karadimas E.J., Trypsiannis G., Giannoudis P.V. Surgical treatment of coccygodynia: an analytic 
review of the literature. Eur Spine J. May 2011;20(5):698-705.

7. Kerr EE, Benson D, Schrot RJ. Coccygectomy for chronic refractory coccygodynia: clinical case series and literature review. J Neurosurg Spine. 2011;14:654-663.

8. Khan S.A., Kumar A., Varshney M.K., et al. Dextrose prolotherapy for recalcitrant coccygodynia. J Orthop Surg (Hong Kong). 2008;16:27-29.

9. Kim NH, Suk KS. Clinical and radiological differences between traumatic and idiopathic coccygodynia. Yonsei Med J. 1999;40:215-220.

10. Kotecha A.K., Mofidi A., Morgan-Hough C., Trivedi J. Coccygectomy for coccygodynia: do we really have to wait?. Injury. 2008;39:816-817; author reply 817-818.

11. Maigne J.Y., Guedj S., Straus C. Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine. 1994;19:930-934.

12. Maigne J.Y., Tamalet B. Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Clinical elements differentiating luxation, hypermobility, and normal mobility. Spine. 1996;21:2588-2593.

13. Maigne J.Y., Doursounian L., Chatellier G. Causes and mechanisms of common coccydynia: role of body mass index and coccygeal trauma. Spine.  2000;25:3072-3079.

14. Maigne J.Y., Lagauche D., Doursounian L. Pulsed radiofrequency in the treatment of coccygodynia. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:1038-1041.

15. Mouhsine E., Garofalo R., Chevalley F., et al. Posttraumatic coccygeal instability. Spine J. 2006;6:544-549.

16. Postacchini F., Massobrio M. Idiopathic coccygodynia. Analysis of fifty-one operative cases and a radiographic study of the normal coccyx. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:1116-1124.

17. Patel R., Appannagari A., Whang P.G. Coccydynia. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1:223-226.

18. Ryder I, Alexander J. Coccydynia: a woman's tail. Midwifery. 2000;16(2):155-60.

19. Sehirlioglu A. Ozturk C., Oguz E.,et al. Coccygectomy in the surgical treatment of traumatic coccygodynia. Injury. 2007;38:182-187.

20. Traycoff R.B., Crayton H., Dodson R. Sacrococcygeal pain syndromes: diagnosis and treatment. Orthopedics. 1989;12:1373-1377.

21. Valen B., Bringedal K. Coccygectomy for coccygodynia. Tidsskr Nor Laegeforen. 1999;119:1429-1430.

22. Wray C.C., Easom S., Hoskinson J. Coccydynia. Aetiology and treatment. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:335-338.

23. Wu C.L., Yu K.L., Chuang H.Y.,et al. The application of infrared thermography in the assessment of patients with coccygodynia before and after manual therapy combined with diathermy. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32:287-293.