Συμπαγείς Όγκοι Του Παγκρέατος - Γενικά - Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι συμπαγείς όγκοι του σώματος και της ουράς του παγκρέατος συνεχίζουν να αντιπροσωπεύουν μία σχετικά ασυνήθη κλινική οντότητα. Η πιθανότητα ενός συμπαγούς όγκου παραμένει το διηθητικό πορογενές αδενοκαρκίνωμα το οποίο συνοδεύεται από φτωχή πρόγνωση παρόμοια με εκείνη του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος, αλλά δεν παραμένει αθεράπευτο όταν αποκαλυφθεί σε πρωϊμότερο και ευνοϊκότερο στάδιο. Πολλές άλλες δυνητικές διαγνώσεις συμβαίνουν και μπορεί να ακολουθήσουν μία καλοήθη πορεία με εξαιρετικές τιμές μακράς επιβίωσης.

Η αντιμετώπιση των όγκων αυτών έχει προοδεύσει σημαντικά την τελευταία δεκαετία, βαίνοντας παράλληλα με την τεχνολογία και την χειρουργική τεχνική.

Οι βελτιώσεις στις απεικονιστικές τεχνικές έχουν καταστήσει τη διάγνωση ασφαλέστερη. Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική είνα ένα δυναμικό εργαλείο στην προσέγγιση των ασθενών αυτών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η αξιολόγηση ενός ασθενούς με συμπαγή όγκο του σώματος και της ουράς του παγκρέατος περιλαμβάνει μία προσπάθεια να αποκτηθεί η διάγνωση για να βοηθηθεί η αντιμετώπιση. Διάφορες απεικονιστικές μελέτες είναι αξιόλογες στη διαφοροδιαγνωστική. Πέραν τούτου, η προεγχειρητική ακτινολογική σταδιοποίηση είναι ουσιώδης στην καθοδήγηση της αντιμετώπισης της νόσου.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT)

Είναι η πρωτεύουσα εξέταση στη διάγνωση και σταδιοποίηση των συμπαγών όγκων του παγκρέατος. Η εξέλιξη της CT (αυξημένης αντίθεσης, πολυφασική, πολυτομική, ελικοειδής ή πολυανυχνευτική) έχει διατηρήσει την χρησιμότητά της ενόψει άλλων τεχνολογιών (MRI και EUS).

Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει μικρές βλάβες (>1cm) και αποτελεί διαγνωστικό κλειδί που βασίζεται στα χαρακτηριστικά αυξημένης αντίθεσης (αγγειοβρίθεια, αγγειοπενία) και συμπεριφοράς (διήθηση γειτονικών οργάνων). Παρέχει, επίσης, πληροφορίες που έχουν σχέση με αγγειακή προσβολή, τοπική διήθηση και μεταστατική νόσο, προκειμένου να βοηθήσουν στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, που έχουν σχέση με την εξαιρεσιμότητα του όγκου.

Σε πρόσφατη μετα-ανάλυση, η μοντέρνα CT έχει δειχθεί ότι παρουσιάζει ευαισθησία και ειδικότητα 91% και 85% αντιστοίχως όσον αφορά την εξαιρεσιμότητα του όγκου³. Ο βασικός περιορισμός της αφορά την ικανότητα στην αποκάλυψη μικρών περιτοναϊκών και ηπατικών μεταστάσεων.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI)

H εξέταση αυτή δείχνει εξαιρετικά αποτελέσματα υπό την έννοια της αποκάλυψης του όγκου και της σταδιοποίησης στην αξιολόγηση των συμπαγών όγκων του παγκρέατος. Υπήρξαν πολλές μελέτες που συγκρίνουν την MRI με την  CT στην αξιολόγηση των παγκρεατικών μαζών, χωρίς να έχει βρεθεί κανένα όφελος. Η ευαισθησία και η ειδικότητα ανέρχεται σε 84% και 82% αντιστοίχως στη διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου και σε 82% και 78% αντιστοίχως  στην εξαιρεσιμότητα του όγκου³.

Η MRI μπορεί να έχει καλύτερα διαφοροδιαγνωστικά χαρακτηριστικά στις βλάβες του ήπατος και η MRCP παρέχει σημαντικά χαρακτηριστικά στην αξιολόγηση των κυστικών μαζών, αλλά όχι καθαρά οφέλη στις συμπαγείς μάζες.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (EUS)

Η εξέταση αυτή εισήχθη προ 25ετίας με στόχο τη βελτίωση της απεικόνισης του παγκρέατος συγκριτικά με τις συμβατικές απεικονίσεις. Η EUS μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση και εντόπιση των συμπαγών όγκων του σώματος και της ουράς του παγκρέατος.

Οι λειτουργικοί νευροενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος συχνά διαγνώσκονται βασιζόμενοι στο συνοδό κλινικό σύνδρομο και στις εργαστηριακές εξετάσεις που επιβεβαιώνουν την λειτουργική ορμονική υπερέκκριση του όγκου. Η EUS είναι χρήσιμη στην εντόπιση  μικρών όγκων. Σε μία μελέτη ασθενών με λειτουργικούς νευροενδοκρινικούς όγκους  του παγκρέατος, η EUS βρέθηκε να έχει ευαισθησία και ακρίβεια 93% και ειδικότητα 95%¹.

Στους συμπαγείς όγκους του σώματος και της ουράς του παγκρέατος περιλαμβάνονται και οι μη λειτουργικοί νευροενδοκρινικοί όγκοι, το αδενοκαρκίνωμα και οι μεταστατικοί όγκοι, στους οποίους η EUS μπορεί να είναι χρήσιμη στην αποκάλυψη και στον καλύτερο χαρακτηρισμό των μικρών όγκων (ευαισθησία 95-100%) και ιδιαίτερα με τη βοήθεια της FNA μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση των όγκων (ευαισθησία 80-90%, ειδικότητα 100%).

Η διαφοροποίηση του αδενοκαρκίνου του παγκρέατος που αναπτύσσεται σε έδαφος χρονίας παγκρεατίτιδος είναι η κύρια αιτία ψευδώς (-) αποτελέσματος¹⁹. Λόγω των δυνητικών επιπλοκών (γενικά 2.2%, παγκραεατίτις 2%, καρκινική διασπορά <0.5%) η EUS-FNA θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί όταν  τα αποτελέσματα είναι πιθανόν να αλλάξουν την θεραπεία^4,6,16,20.

Η EUS έχει γενική ακρίβεια 85% για την σταδιοποίηση του όγκου στο αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος και 72% στη λεμφαδενική σταδιοποίηση¹².

Τα συγκριτικά αποτελέσματα της EUS με την αυξημένης αντίθεσης ελικοειδή CT είναι ασταθή, χωρίς σταθερό πλεονέκτημα στη EUS. Η εξέταση θεωρείται συμπληρωματική δοκιμασία της CT στην σταδιοποίηση των συμπαγών όγκων του σώματος και της ουράς του παγκρέατος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η περιφερική παγκρεατεκτομή είναι η συνηθέστερα ενδεικνυόμενη εγχείρηση στους συμπαγείς όγκους του σώματος και της ουράς του παγκρέατος. Το πάγκρεας προσεγγίζεται δια μέσου του γαστροκολικού συνδέσμου στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο. Τα βραχέα γαστρικά αγγεία απολινώνονται προκειμένου να απομακρυνθεί το στομάχι. Κινητοποιείται η αριστερή κολική καμπή και διατέμνεται το υπερκείμενο του κάτω χείλους του παγκρέατος οπισθοπεριτόναιο με προσοχή στη διατήρηση στη διατήρηση της άνω μεσεντερίου φλεβός. Η κάτω μεσεντέριος φλέβα απολινώνεται. Η σπληνική αρτηρία αναγνωρίζεται και απολινώνεται εγγύς της εκφύσεώς της από την κοιλιακή αρτηρία, όπως επίσης αναγνωρίζεται και απολινώνεται η σπληνική φλέβα με προσοχή να μη στενωθεί η πυλαία φλέβα. Ο παγκρεατικός ιστός διατέμνεται με συρραπτικό εργαλείο ή με αιμοστατικές λαβίδες ενέργειας ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού και τη σύσταση του παγκρεατικού παρεγχύματος.

Γενικά, 2 cm υγιούς χείλους παγκρέατος τέμνεται μαζί με την πάσχουσα πλευρά του αδένα, αν και είναι αναγκαία η ιστολογική μικροσκοπική επιβεβαίωση του αρνητικού χείλους. Στις περιπτώσεις με κακοήθεις όγκους, θα πρέπει να γίνει κατάλληλη περιοχική λεμφαδενεκτομή που περιλαμβάνει τους λεμφαδένες της σπληνικής και της κοιλιακής αρτηρίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο σπλήν αφαιρείται en block με τον αδένα, ώστε να περιληφθούν και οι επιχώριοι λεμφαδένες. Στη θεραπεία των καλοήθων νοσημάτων ο σπλην μπορεί να διατηρηθεί είτε με τη διατήρηση της σπληνικής αρτηρίας και της σπληνικής φλεβός ή μπορεί να διατηρηθεί με την τεχνική Warshaw, διατηρώντας την αιμάτωση  του σπληνός εκτός από τις βραχείες γαστρικές^21,24. Εναλλακτικώς, εκπυρήνηση του όγκου μπορεί να επιτευχθεί σε καλοήθεις όγκους, όπως το ινσουλίνωμα, εφόσον δεν υπάρχει  προσβολή του κυρίου παγκρεατικού πόρου.

Η περιφερική παγκρεατεκτομή για αδενοκαρκίνωμα μεταφέρει 23-47% νοσηρότητα. Το παγκρεατικό συρίγγιο είναι η συνηθέστερη επιπλοκή, που συμβαίνει σε 5-29% των περιπτώσεων. Τα παγκρεατικά συρίγγια διαβαθμίζονται σύμφωνα με τη διεθνή ομάδα μελέτης των παγκρεατικών συριγγίων².  Τα περισσότερα παγκρεατικά συρίγγια είναι ελάσσονος κλινικής σημασίας, αν και μερικές φορές χρειάζονται χειρουργική επέμβαση ή ακόμη οδηγούν και στο θάνατο. Οι τεχνικοί παράγοντες που ενέχονται στη δημιουργία των συριγγίων έχουν μελετηθεί ευρέως χωρίς να έχουν προκύψει ασφαλή συμπεράσματα. Ιδιαίτερα, τα συρραπτικά εργαλεία, η ενίσχυση των συρραπτικών γραμμών, άμεση απολίνωση του πόρου, εμβάλωμα με δρεπανοειδή σύνδεσμο του ήπατος και συγκολλητικές ουσίες δεν προσφέρουν κανένα όφελος. Μάλλον παράγοντες που έχουν σχέση με τους ασθενείς όπως παχυσαρκία, ανδρικό φύλο, κάπνισμα, επιπρόσθετες επεμβάσεις και ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση έχουν βρεθεί ότι είναι προγνωστικοί παράγοντες.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Η χρήση της λαπαροσκόπησης στην αντιμετώπιση συμπαγών όγκων του σώματος και της ουράς του παγκρέατος έχει επεκταθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες και χρειάζεται προσεκτικής εξέτασης του όλου θέματος. Αρχικά η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιήθηκε για διαγνωστικούς λόγους. Το 2008 αναφέρθηκε η μεγαλύτερη πολυκεντρική μελέτη¹⁴ περιφερικής παγκρεατεκτομής (667 περιπτώσεις εξ ων 24% έγινε λαπαροσκοπικώς). Η κύρια ένδειξη αφορούσε καλοήθεις παθήσεις (64%), χρόνια παγκρεατίτιδα (9%) και αδενοκαρκίνο (19%). Η μετεγχειρητική νοσηρότητα  ανήλθε σε 40% και η συχνότητα παγκρεατικών συριγγίων σε 11%.

Σε σύγκριση με την ανοικτή μέθοδο, η νοσηρότητα , η διεγχειρητική απώλεια αίματος και ο χρόνος νοσηλείας ήταν μικρότερος, ενώ δεν υπήρχε καμία διαφορά στη συχνότητα παγκρεατικού συριγγίου, χειρουργικού χρόνου και κατάστασης του χείλους του παγκρέατος από πλευράς θετικότητας.

Η λαπαροσκοπική περιφερική παγκρεατεκτομή μπορεί να είναι η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με καλοήθη και χαμηλού βαθμού κακοήθειες νεοπλασμάτων του σώματος και της ουράς του παγκρέατος. Δεν υπάρχουν σχεδιασμένες μελέτες που να αξιολογούν τις εκβάσεις περιλαμβανόμενης της τοπικής υπποτροπής και της επιβίωσης της σχετιζόμενης με τη νόσο στη κατανόηση του ρόλου της περιφερικής λαπαροσκοπικής παγκρεατεκτομής για κακοήθη νεοπλάσματα. Δεδομένης της καλής οπτικής της επεμβάσεως, η λεμφαδενεκτομή είναι τεχνικώς εφικτή και η επέμβαση ασφαλής. Είναι κατά συνέπεια πιθανόν μία κατάλληλη εγχειρητική προσέγγιση για το καρκίνο.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Οι συμπαγείς όγκοι του σώματος και της ουράς του παγκρέατος αποτελούν διαγνωστική πρόκληση στη σύγχρονη ιατρική. Οι πληροφορίες που αποκτώνται από τις μοντέρνες απεικονιστικές και ενδοσκοπικές μεθόδους (CT, MRI, EUS) παρέχουν ακριβή διαγνωστικά και ανατομικά στοιχεία με συνέπεια να μπορεί να σχεδιασθεί ένα ακριβές χειρουργικό πλάνο και να ενημερωθεί καταλλήλως ο ασθενής προεγχειρητικά.

Οι ασθενείς προσέρχονται στο χειρουργό με στοιχειώδη ενημέρωση από το διαδίκτυο και αναμένουν να έχουν καθαρές απαντήσεις γύρω από τους επικείμενους κινδύνους, την αναμενόμενη έκβαση και τους εναλλακτικούς τρόπους αντιμετώπισης αντί της χειρουργικής.

 Επειδή οι συμπαγείς όγκοι του σώματος και της ουράς του παγκρέατος περιλαμβάνουν ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων με διαφορετικές προγνώσεις και, σε μερικές περιπτώσεις, διαφορετικές θεραπείες, η προσεκτική και η πλήρης προεγχειρητική αξιολόγηση δεν αποτελεί μόνον κοινή πρακτική, αλλά και αναγκαία για να απαντήσει στις ερωτήσεις του αγχωμένου και μερικώς ενημερωμένου ασθενή.

Η προεγχειρητική αξιολόγηση περιλαμβάνει λήψη λεπτομερούς ιστορικού και αξονική τομογραφία του παγκρέατος, βάσει πρωτοκόλλου, συμπληρούμενη από  MRI και  EUS, όταν χρειάζεται, προκειμένου να επιτευχθεί η διαφορική διάγνωση μεταξύ των διαφόρων παθολογικών καταστάσεων.

Οι ίδιες μέθοδοι είναι κατάλληλες για τη σωστή σταδιοποίηση στις περιπτώσεις κακοηθειών, υποβοηθώντας στη σωστή λήψη αποφάσεων αντιμετώπισης. Η πλειονότητα των βλαβών τελικά χρειάζονται χειρουργική εκτομή, αποκλειόμενης της μεταστατικής νόσου με την αξιοσημείωτη εξαίρεση της αυτοάνοσης παγκρεατίτιδος.

Η λαπαροσκοπική προσέγγιση στη περιφερική παγκρεατεκτομή και στη τοπική εκτομή καλοήθων συμπαγών νεοπλασμάτων του σώματος και της ουράς του παγκρέατος έχει πολλούς υπέρμαχους ή ηγήτορες, οι οποίοι αναφέρουν αξιοσημείωτη επιτυχία με συναρπαστικές προσδοκίες για συνεχόμενες προόδους στις λαπαροσκοπικές τεχνικές στην αντιμετώπιση όγκων του παγκρέατος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Anderson M.A., Carpenter S., Thompson N.W., et al. Endoscopic ultrasound is highly accurate and directs management in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas. Am J Gastroenterol 2000;95:2271.

2. Bassi C., Dervenis C., Butturini G., et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005;138:8-13.

3. Bipat S., Phoa S.S., van Zeldan O.M. Ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining respectability of pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis. J Comput Assist Tomogr 2005;29:438-445.

4. Bournet B., Migueres I., Delacroix M., et al. Early morbidity of endoscopic ultrasound: 13 years experience at a referral center. Endoscopy 2006;38:349-354.

5. Brennan M.F., Moccia R.D., Klimstra D. Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 1996;223:506-512.

6. Chang K.J. Endoscopic ultrasound and FNA in pancreaticobiliary tumors. Endoscopy 2006;38S1 : S56-60.

7. Christein J.D., Kendrick M.L., Iqbal C.W., et al. Distal pancreatectomy for resectable adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. J Gastrointest Surg 2005; 9:922-927.

8. Dalton R.R., Sarr M.G., van Heerden J.A., et al. Cancer of the body and tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery 1992;111:489-494.

9. Fahy B.N., Frey C.F., Ho H.S., et al. Morbidity, mortality, and technical factors of distal pancreatectomy. Am J Surg 2002;183:237-241.

10. Ferrone C.R., Warshaw A.L., Rattner D.W., et al. Pancreatic fistula rates after 462 distal pancreatectomies: staplers do not decrease fistula rate. J Gastrointest Surg 2008;12:1691-1697.

11. Fingerhut A., Veyrie N., Ata T., et al. Use of sealants in pancreatic surgery: critical appraisal of the literature. Dig Surg 2009;26:7-14.

12. Gress F.G., Hawes R.H., Savides T.H., et al. Role of EUS in the preoperative staging of pancreatic cancer: a large single center experience. Gastrointest Endosc 1999;50:786-791.

13. Johnson C.D., Flechtmacker J., Trede M. Resection for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Br J Surg 1993;80:1177-1179.

14. Kooby D., Gillespie T., Bentrem D., et al. Left-sided pancreatectomy: a multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Ann Surg 2008;248:438-446.

15. Lillimoe K.D., Kaushal S., Cameron J.L., et al. Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients. Ann Surg 1999;229:693-698.

16. Maguchi H., Takahashi K., Osanai M., et al. Small pancreatic lesions is there need for EUS-FNA preoperatively? What to do with the incidental lesions? Endoscopy 2006;38S1:S53-56.

17. Nathan H., Cameron J.L., Goodwin C.R., et al. Risk factors for pancreatic leak after distal pancreatectomy. Ann Surg 2009;250:277-281.

18. Nordback I.H., Hruban R., Boitnot J.K., et al. Cancer of the body and tail of the pancreas. Am J Surg 1992;164:26-31.

19. Omar S., Seewald S., Seitz U., et al. Reliability of EUS in exclusion of pancreatic cancer - results of the Hamburg-Eppendorf study. Endoscopy 2006;38S2:A35.

20. Papanikolaou I.S., Adler A., Neumann U., et al. Endoscopic ultrasound in pancreatic disease - its influence on surgical decision making. Pancreatology 2009;9:55-65.

21. Richardson D.Q., Scott Connor L.E.H. Distal pancreatectomy with and without splenectomy, a comparison study. Am Surg 1989;55:21-25.

22. Shoup M., Conlon K.C., Klimstra D., et al. Is extended resection for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas justified? J Gastrointest Surg 2003;7:946-952.

23. Yovino S., Darwin P., Daly B., et al. Predicting unresectability in pancreatic cancer patients: the additive effects of CT and endoscopic ultrasound. J Gastrointest Surg 2007;11:36-42.

24. Warshaw A.L. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg 1988;123:550-553.