Συμπαγείς Όγκοι Του Παγκρέατος - Μορφές - Νευροενδοκρινείς Όγκοι - Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Oι νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος (PNETs) είναι νεοπλάσματα της οικογένειας των απουδωμάτων (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation Cells ‘APUD Cells’), ασυνήθων όγκων που αντιπροσωπεύουν το 2-4% των παγκρεατικών νεοπλασμάτων. ΄Ογκοι λιγότερο συχνοί από τα αδενοκαρκινώματα του παγκρέατος απαντούν σε αναλογία 125:1, αν και έχουν αναφερθεί σε συχνότητα >15% σε νεκροτομικό υλικό¹⁰. Οι όγκοι αυτοί προσβάλλουν εξίσου άνδρες και γυναίκες μέσης ηλικίας, κυμαινόμενης από 51.7-56.8 έτη.

Οι PNETs εμφανίζονται σποραδικά υπό μορφή γενετικών συνδρόμων, όπως της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΝΕΤ Ι),  της νόσου Von Hippel Lindau, της νευρινωμάτωσης τύπου Ι ή της οζώδους σκλήρυνσης. Ακτινογραφικώς οι όγκοι αυτοί απεικονίζονται ευκόλως χάρις στην αγγειοβρίθειά τους, αποδίδοντας αυξημένη αντιθετική εικόνα στην αξονική τομογραφία. Η ευαισθησία της CT σχετίζεται με το μέγεθος των όγκων.  Η δε ευαισθησία της σε όγκους μεγέθους < 1 cm ανέρχεται σε 10%, ενώ σε μεγαλύτερους όγκους η ευαισθησία εξικνείται μέχρι 82%^1,8,12.

Στην MRI οι όγκοι δείχνουν χαμηλής έντασης σήμα στις ακολουθίες Τ1 και υψηλής έντασης σήμα στις ακολούθίες Τ2. Όπως στη CT, η ευαισθησία βελτιώνεται με την αύξηση του μεγέθους του όγκου δηλαδή όγκοι μεγέθους < 1 cm  απεικονίζονται φτωχά, ενώ η ευαισθησία, σε όγκους μεγέθους > 2 cm,  ανέρχεται σε 85-90% και ενίοτε εγγίζει το 100%^12,17.

Το σπινθηρογράφημα με σωματοστατίνη εκμεταλλεύεται την έκφραση των τύπου 2 υποδοχέων της σωματοστατίνης (SRS). Η ευαισθησία ανέρχεται σε 80% σε όλους τους PNETs, εκτός των ινσουλινωμάτων, από τους οποίους μόνον 2/3 εκφράζουν τους υποδοχείς SRS και η εξέταση αυτή είναι η περισσότερο ευαίσθητη, μη επεμβατική, εξέταση στην εντόπιση του όγκου και στη μετεγχειρητική παρακολούθηση των περισσότερων PNETs. Η εξέταση SRS έχει δειχθεί ότι αλλάζει την αντιμετώπιση σε 19-47% των ασθενών με PNETs ^2,3,11.

Η  ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS) έχει εξελιχθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες, για να γίνει η εξέταση εκλογής στην εντόπιση των PNETs όλων των τύπων. Η EUS μπορεί να αποκαλύψει πολύ μικρούς όγκους, τόσο μικρούς όσο της τάξεως των 0.2-0.5 cm. Η ευαισθησία της ανέρχεται σε 93% για τους PNETs, ιδιαίτερα της κεφαλής και του σώματος του παγκρέατος^13,15. Η EUS-FNA προσθέτει στη διαγνωστική ικανότητα της εξέτασης¹⁴.

Η εξέταση της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων [PET Scan (¹⁸F-fluorodeoxyglucose)] δεν έχει δείξει την αναμενόμενη ευαισθησία, παρά τη βραδεία ανάπτυξη των όγκων. Πρόσφατα η χρήση PET Scan με¹¹C- σεσημασμένη DOPA ή 5-υδροξυτριπταμίνη δείχνει εξαίρετη ευαισθησία για τους PNETs, ίσως ακόμη καλύτερη απότι η SRS¹⁶.

Οι PNETs προέρχονται από τα πολυδύναμα κύτταρα του επιθηλίου του παγκρεατικού πόρου. Ιστολογικώς εμφανίζουν ομοιόμορφη εικόνα κυττάρων με αραιές μιτώσεις. Η ανοσοϊστοχημεία, με χρώση με χρωμογρανίνη Α, κυτταροκερατίνη, συναπτοφυσίνη και την ειδική νευρωνική ενολάση (NSE), καταδεικνύει την νευροενδοκρινή διαφοροποίηση των όγκων αυτών.

Οι PNETs, γενικά, διαιρούνται σε λειτουργικούς και μη λειτουργικούς νευροενδοκρινείς όγκους. Οι λειτουργικοί (F-PNETs) εκκρίνουν ορμονικά πεπτίδια, που οδηγούν σε συγκεκριμένα κλινικά σύνδρομα, που έχουν άμεση σχέση με την υπερέκκριση του πεπτιδίου.

Οι μη λειτουργικοί (NF-PNETs) δεν συνοδεύονται από κλινικό σύνδρομο, τούτου οφειλόμενου είτε σε έκκριση πεπτιδίου χωρίς εμφανή ή μετρήσιμη κλινική επίδραση (δηλαδή παγκρεατικό πολυπεπτίδιο, χρωμογρανίνη Α) ή σε μη έκκριση πεπτιδίου. Επειδή οι F-PNETs και οι  NF-PNETs αντιπροσωπεύουν τελείως διαφορετικές κλινικές οντότητες με σημαντικά διακριτά χαρακτηριστικά, αντιμετώπιση και πρόγνωση. Για το λόγο αυτό εξετάζονται χωριστά.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Chung M.J., Choi B.I., Han J.K., et al. Functioning islet cell tumor of the pancreas.

Localization with dynamic spiral CT. Acta Radiol 1997;38:135-138.

2. Gibril F., Reynolds J.C., Doppman J.L., et al. Somatostatin receptor scintigraphy: its sensitivity compared with that of other imaging methods in detecting primary and metastatic gastrinomas: a prospective study. Ann Intern Med 1996;125:26-34.

3. Gibril F., Jensen R.T. Diagnostic uses of radiolabelled somatostatin receptor analogues in gastroenteropancreatic endocrine tumors. Dig Liver Dis 2004;36:S106-20.

4. Gomez-Rivera G., Stewart A.E., Arnoletti J.P., et al. Surgical treatment of pancreatic endocrine neoplasms. Am J Surg 2007;193:460-465.

5. Gullo L., Migliori M., Falconi M., et al. Nonfunctioning pancreatic endocrine tumors: a multicenter study. Am J Gastroenterol 2003;98:2435-2439.

6. Kazanjian K.K., Rever H.A., Hines O.J. Resection of pancreatic neuroendocrine tumors. Arch Surg 2006;141:765-770.

7. Kent R.B. III, van Heerden J.A., Weiland L.H. Nonfunctioning islet cell tumors. Ann Surg 1981;193:185-190.

8. King A.D., Ko G.T., Yeung V.T., et al. Dual phase spiral CT in the detection of small insulinomas of the pancreas. Br J Radiol 1998;71:20-23.

9. Madeira I., Terris B., Voss M., et al. Prognostic factors in patients with endocrine

tumours of the duodenopancreatic area. Gut 1998;43:422-427.

10. Mansour J.C., Chen H. Pancreatic endocrine tumors. J Surg Res 2004;120:139-161.

11. Modlin I.M., Cornelius E., Lawton G.P. Use of an isotopic somatostatin receptor probe to image gut endocrine tumors. Arch Surg 1995;130:367-371.

12. Noone T.C., Hosey J., Firat Z., et al. Imaging and localization of islet cell tumors of the pancreas on CTand MRI. Best Pract Clin Endocrinol Metab 2005;19:195-211.

13. Proye C., Malvaux P., Pattou F., et al. Noninvasive imaging of insulinomas and gastrinomas with endoscopic ultrasonography and somatostatin receptor scintigraphy. Surgery 1998;124:1134-1139.

14. Pais S.A., McGreevy K., LeBlanc J.K., et al. Utility of EUS-FNA in the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumors: correlation with histopathology in 76 patients. Gastrointest Endosc 2007;65:AB304.

15. Rosch T., Lightdale C.J., Botet J.F., et al. Localization of pancreatic endocrine

tumors by endoscopic ultrasonography. N Engl J Med 1992;326:1721-1726.

16. Sundin A., Eriksson B., Bergstrom M., et al. PET in the diagnosis of NE tumors.

Ann NY Acad Sci 2004;1014:246-257.

17. Thoeni RF, Mueller-Lisse UG, Chan R, et al. Detection of small, functional islet cell tumors in the pancreas: selection of MR imaging sequences for optimal sensitivity. Radiology 2000;214:483-488.

18. Vagefi P.A., Oswaldo R., Deshpande V., et al. Evolving patterns in the detection

and outcomes of pancreatic neuroendocrine neoplasms. Arch Surg 2007;142:347-354.

19. You D.D., Lee H.G., Paik K.Y., et al. The outcomes after surgical resection in pancreatic endocrine tumors: an institutional experience. Eur J Surg Oncol 2009;35:728-733.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ (F-PNETs)

Οι F-PNETs είναι όγκοι προερχόμενοι από τα κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος με χαρακτηριστικό κλινικό σύνδρομο λόγω υπερέκκρισης ορμονικών πεπτιδίων. Οι όγκοι αυτοί του παγκρέατος αποκαλύπτονται συχνά σε μικρά μεγέθη, τούτου οφειλομένου στη βιοχημική δραστηριότητα με την συνακόλουθη συμπτωματολογία. Οι F-PNETs αντιπροσωπεύουν το 28-85% όλων των F-NETs του οργανισμού με ελαττούμενη αναλογικά συχνότητα όσον περισσότεροι  ασυμπτωματικοί NF-PNETs ανακαλύπτονται τυχαία σε απεικονιστικές εξετάσεις για άλλη αιτία.

Οι συχνότεροι F-PNETs είναι τα ινσουλινώματα ακολουθούμενα από τα γαστρινώματα. Αυτά, τα δύο μαζί, αντιπροσωπεύουν το 95% των όγκων αυτών, με λιγότερο συχνούς τα γλυκαγονώματα, τα βιπώματα (VIPOMAs-APUDOMAs), τα σωματοστατινώματα και τα κορτικοτροπινώματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Gomez-Rivera G., Stewart A.E., Arnoletti J.P., et al. Surgical treatment of pancreatic endocrine neoplasms. Am J Surg 2007;193:460-465.

2. Gullo L., Migliori M., Falconi M., et al. Nonfunctioning pancreatic endocrine

tumors: a multicenter study. Am J Gastroenterol 2003;98:2435-2439.

3. Kazanjian K.K., Rever H.A., Hines O.J. Resection of pancreatic neuroendocrine tumors. Arch Surg 2006;141:765-770.

4. Kent R.B. III, van Heerden J.A., Weiland L.H. Nonfunctioning islet cell tumors. Ann Surg 1981;193:185-190.           

5. Madeira I., Terris B., Voss M., et al. Prognostic factors in patients with endocrine

tumours of the duodenopancreatic area. Gut 1998;43:422-427.

6. Vagefi P. A., Oswaldo R., Deshpande V., et al. Evolving patterns in the detection and outcomes of pancreatic neuroendocrine neoplasms. Arch Surg 2007;142:347-354.

7. You D.D., Lee H.G., Paik K.Y., et al. The outcomes after surgical resection in pancreatic endocrine tumors: an institutional experience. Eur J Surg Oncol 2009;35:728-733.

ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

·            ΙΣΤΟΡΙΚΟ

·            ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

·            ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

·            ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

·            ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

·            ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

·            ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα ινσουλινώματα είναι η συνηθέστερη αιτία υπογλυκαιμίας που καταλήγει από υπερινσουλινισμό. Σε μία μεγάλη σειρά 125 ασθενών με νευροενδοκρινείς όγκους, τα ινσουλινώματα συνιστούσαν την πλειονότητα των περιπτώσεων (55%), ακολουθούμενα από τα γαστρινώματα (3,6%), τα βιπώματα (5%) και τα γλυκαγονώματα (3%)²⁹.

Το 1927, οι Wilder και συν.⁷ ανέφεραν ασθενή με σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια, ο οποίος διερευνήθηκε από τον W. Mayo και βρέθηκε να έχει ινσουλίνωμα μεταστατικό στο ήπαρ και έτσι εδραιώθηκε η σχέση μεταξύ υπερινσουλινισμού και λειτουργικού νησιδιοκυτταρικού όγκου²⁴. Το 1929, ο Graham επέτυχε την πρώτη χειρουργική θεραπεία νησιδιοκυτταρικού αδενώματος⁶. Τα ινσουλινώματα ενίοτε είναι δυσδιάγνωστα. Δεν ήταν ασύνηθες στο παρελθόν να διαγνώσκονται λανθασμένα σαν ψυχιατρικές παθήσεις ή νευρολογικές διαταραχές (πχ επιληψία) πριν αναγνωρισθεί το ινσουλίνωμα. 

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Πρόκειται για νευροενδοκρινείς όγκους, προεχόμενους από τα κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος, τα οποία εκκρίνουν ινσουλίνη. Μερικά ινσουλινώματα εκκρίνουν άλλες ορμόνες, όπως γαστρίνη, 5-υδροξυ-ινδολοοξικό οξύ, αδρενοκορτικοειδή (ACTΗ), γλυκαγόνη, χοριονική γοναδοτροπίνη και σωματοστατίνη. Ο όγκος εκκρίνει ινσουλίνη με διακεκομμένο ρυθμό, προκαλώντας έτσι μεγάλες διακυμάνσεις στα επίπεδα του αίματος.

Περίπου 90% των ινσουλινωμάτων είνα καλοήθη και 5-10% κακοήθη με παρουσία μεταστάσεων^17,27,35. Κατά προσέγγιση 10% των ασθενών έχουν πολλαπλά ινσουλινώματα και το ήμισυ από αυτούς έχουν πολλαπλές ενδοκρινικές νεοπλασίες τύπου Ι (ΜΕΝ Ι). Τα ινσουλινώματα συνοδεύονται με ΜΕΝ Ι σε 5% των ασθενών. Αφ΄ετέρου 21% των ασθενών με ΜΕΝ Ι αναπτύσσουν ινσουλινώματα. Λόγω της σχέσης αυτής εφίσταται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με ινσουλίνωμα για πλήρη οικογενειακό έλεγχο για σύνδρομο ΜΕΝ Ι.  

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Το ινσουλίνωμα είναι ο συχνότερος ενδοκρινικός όγκος στις ΗΠΑ. Η συχνότητα ανέρχεται σε 3-10 περιπτώσεις /1.000.000 άτομα/έτος⁹. Συνιστούν δε το 55% των νευροενδοκρινικών όγκων. Διεθνώς, δεν υπάρχουν στοιχεία στη διάθεση μας. Σε μία μελέτη από την Β. Ίρλανδία αναφέρεται συχνότητα 1 άτομο/1.000.000/έτος.

Σε σχέση με τη νοσηρότητα και θνησιμότητα, η νοσηρότητα ανέρχεται σε 14%, οφειλόμενη σε επιπλοκές, κυρίως προερχόμενη από παγκρεατικό συρίγγιο. Η μετεγχειρητική θνητότητα σε μία σειρά 117 ασθενών ανήλθε σε 7.7%. Η μέση επιβίωση σε μεταστατική νόσο στο ήπαρ κυμαίνεται σε 16-26 μήνες.

Σε σχέση με τη φυλή δε υπάρχει προδιάθεση, ενώ σε σχέση με το φύλο είναι συχνότερα στις γυναίκες (3:2). Όσον αφορά την ηλικία, ο  μέσος όρος διάγνωσης του όγκου γίνεται στην ηλικία των 47 ετών, εκτός των ινσουλινωμάτων  στην ΜΕΝ Ι που είναι η ηλικία των 29 ετών.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι γενετικές μεταβολές στους νευροενδοκρινείς όγκους είναι υπό διερεύνηση¹⁶. Το γονίδιο της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου Ι (ΜΕΝ Ι), νόσου κληρονομούμενης κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα, κωδικοποείται στο επιτόπιο 11q13, όπου υπάρχει η σκέψη ότι λειτουργεί σαν ογκοκατασταλτικό γονίδιο.

Νέα στοιχεία δηλώνουν ότι το γονίδιο ΜΕΝ Ι εμπλέκεται στην παθογένεια του 1/3 των σποραδικών νευροενδοκρινών όγκων. Οι ερευνητές έχουν αποκαλύψει ετεροζυγωτία στο 11q13, σε δείγμα DNA από ιστούς ινσουλινώματος, με τη χρήση φθορίζουσας μικροδορυφορικής ανάλυσης. Μία μελέτη έδειξε μετάλλαξη του Κ-ras γονιδίου σε 83% των ινσουλινωμάτων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

H πλειονότητα των ασθενών (85%) παρουσιάζεται με συμπτώματα υπογλυκαιμίας και νευρογλυκοπενίας, τα οποία περιλαμβάνουν διπλωπία, θολή όραση, καρδιακούς παλμούς ή εξασθένιση. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν σύγχυση, ανώμαλη συμπεριφορά, απώλεια συνειδήσεως, αμνησία και περίπου 12% έχουν επιληπτοειδείς κρίσεις. Πάνω από 15% των ασθενών παρουσιάζονται με συμπτώματα εκ του καρδιαγγειακού συστήματος συμπαθητικής αιτιολογίας. Συμπτώματα εκ του αυτόνομου συμπαθητικού νευρικού συστήματος (η υπογλυκαιμία προκαλεί απελευθέρωση αδρεναλίνης) περιλαμβάνουν εξασθένηση, εφίδρωση, ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, πείνα. Σε μία μελέτη 54 ασθενών, τα συμπτώματα διήρκεσαν από 1 εβδομάδα έως δεκαετίες πριν την διάγνωση (1 μήνας-30 έτη, μέσος όρος 24 μήνες)¹¹.

Τα συμπτώματα συμβαίνουν συχνότερα τη νύχτα ή τις πρώτες πρωϊνές ώρες. Η υπογλυκαιμία συμβαίνει μερικές ώρες μετά τη λήψη τροφής. Σε σοβαρές περιπτώσεις τα συμπτώματα συμβαίνουν στις μεταγευματικές περιόδους, επιδεινώνονται δε με την άσκηση, την υποθερμιδική δίαιτα, τη λήψη αλκοόλης και τη θεραπεία με αντιδιαβητικά φάρμακα (σουλφονυλουρίες).

Αύξηση του βάρους παρατηρείται σε 20-40% των ασθενών. Λόγω του υπερινσουλινισμού πολλοί ασθενείς γίνονται υπέρβαροι. Έχει αναφερθεί μία περίπτωση ασθενούς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, που ανέπτυξε υποτροπιάζουσα υπογλυκαιμία³⁶.  Τοπικά συμπτώματα από τη μάζα του όγκου είναι πολύ σπάνια.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Το ινσουλίνωμα χαρακτηρίζεται από την τριάδα Whipple⁴⁰, παρατηρούμενη σε 75% των περιπτώσεων.

• Παρουσία συμπτωμάτων υπογλυκαιμίας
• Πτώση του επιπέδου σακχάρου σε παρούσα συμπτωματολογία
• Άρση των συμπτωμάτων με την χορήγηση γλυκόζης.

Αντικειμενικά ευρήματα αρνητικά

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Ανεπάρκεια καταστολής της ενδογενούς ινσουλίνης από την υπογλυκαιμία είναι το κύριο γνώρισμα του ινσουλινώματος. Έτσι το εύρημα των παραδόξως αυξημένων επιπέδων ινσουλίνης ενόψη υπογλυκαιμίας είναι το κλειδί της διάγνωσης. Λαμβάνοντας υπόψη τις τιμές αναφοράς, τα επίπεδα της ινσουλίνης νήστεως του ατόμου, του C-πεπτιδίου και σε μικρότερο βαθμό της προ-ινσουλίνης δεν χρειάζεται να είναι αυξημένα στους ασθενείς με ινσουλίνωμα σε απόλυτες τιμές.

Σε μία μελέτη βρέθηκε ότι η προ-ινσουλίνη, το C-πεπτίδιο και η ινσουλίνη απελευθερώνονται όλα από τα κύτταρα του ινσουλινώματος σε αντίδραση της διέγερσης από το ασβέστιο του αρτηριακού αίματος. Όμως η χρωμογρανίνη Α (cgA) και η ειδική νευρωνική ενολάση (NSE) δεν απελευθερώνονται. Επίσης, στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι το πολυπεπτίδιο μπορεί να απελευθερωθεί από τα υγιή νησιδιακά κύτταρα μετά από διέγερση με ασβέστιο³⁸.

Η βιοχημική διάγνωση στηρίζεται σε 95% των ασθενών κατά τη διάρκεια παρατεταμένης νηστείας (>7 ώρες), όταν οι ακόλουθες παράμετροι ανευρίσκονται:

• Επίπεδα ινσουλίνης ορού ≥10 μU/mL  (φ.τ. <6 μU/mL)
• Σάκχαρο αίματος: < 40 mg/dL
• C- πεπτίδιο: >2.5 ng/mL ( <2 ng/mL)

·            Επίπεδα προ-ινσουλίνης: >25-90% της ανοσοαντίδρασης της ινσουλίνης.

·            Έλεγχος για σουλφονυλουρία: (-)

Οι δοκιμασίες διεγέρσεως δεν συνιστώνται πλέον. Η ενδοφλέβιος χορήγηση τολβουταμίδης, γλυκαγόνης ή Ca⁺⁺ μπορεί να είναι επικίνδυνες καθότι μπορεί να εισάγουν παρατεταμένη και δυσίατη υπογλυκαιμία. Παρατεταμένη (≥ 72 ώρες) με επίβλεψη νηστεία σε νοσηλευόμενους ασθενείς, παρέχει τα πλέον αξιόπιστα αποτελέσματα.

·            Ο υπολογισμός της σχέσης ινσουλίνης (μU/mL) προς τη γλυκόζη του πλάσματος (mg/dL) είναι διαγνωστική.

·         Υγιείς ασθενείς διατηρούν μία τιμή <0.25. Παχύσαρκοι ασθενείς έχουν ελαφρώς υψηλότερη τιμή.

·            Σε ασθενείς με ινσουλίνωμα, η σχέση ανεβαίνει κατά τη διάρκεια της νηστείας.

Γενικά, η δυσρυθμία μεταξύ ινσουλίνης και γλυκόζης καθίσταται εμφανής ως ακατάλληλα αυξημένο επίπεδο ινσουλίνης ενόψει του χαμηλού επιπέδου γλυκόζης (σχέση ινσουλίνης /γλυκόζης > 0.4). Η ευαισθησία της εξέτασης αυτής είναι 75% στις 24 ώρες και 98% στις 72 ώρες²³. (Εικόνα 1)

Σε μία μελέτη η (+) Whipple τριάδα σε δοκιμασία παρατεταμένης νηστείας, σε συνδυασμό με σχέση ινσουλίνης/C-πεπτίδιου <1, είχαν ευαισθησία 88.9% και ειδικότηττα 100% στη διάγνωση του ινσουλινώματος³.

Η παρουσία πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ Ι) θα πρέπει να αξιολογηθεί αποκλείοντας τις:

·            Υπερπρολακτιναιμία οφειλόμενη σε αδένωμα υποφύσεως

·            Υπερπαραθυρεοεiδισμό οφειλόμενο σε υπερπλασία του παραθυρεοειδούς αδένα

·            Υπεργαστριναιμία οφειλόμενη σε γαστρίνωμα

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

• Ο απεικονιστικός έλεγχος αρχίζει όταν η διάγνωση έχει επιβεβαιωθεί με βιοχημικό έλεγχο, επειδή 80% των ινσουλινωμάτων  έχουν μέγεθος <2 cm και μπορεί να μην είναι ορατό στην αξονική τομογραφία ή τη διακοιλιακή υπερηχογραφία.
• Επιτυχής προεγχειρητική εντόπιση του όγκου επιτυγχάνεται σε 60-64% περίπου των ασθενών^4,18,32.
•  Μερικοί έμπειροι χειρουργοί αρκούνται μόνον σε διεγχειρητικό υπερηχογράφημα Άλλοι χειρουργοί διατείνονται ότι η προεγχειρητική εντόπιση των ινσουλινωμάτων δεν είναι αναγκαία καθόλου, επειδή η ερευνητική κοιλίας¹⁵  και το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα εντοπίζουν 92-97% των όγκων^27,31,32. Έτσι, η έκταση στην οποία επιχειρείται να καθορισθεί η ανατομία της βλάβης των β-κυττάρων πριν την χειρουργική είναι θέμα κρίσεως.
• Η ελικοειδής ή πολυτομική CT  έχει 82-94% ευαισθησία. Σε μία μελέτη η διπλής φάσεως ελικοειδής CT αποδείχθηκε περισσότερο ευαίσθητη απότι η απλής φάσεως για την εντόπιση του ινσουλινώματος. Επιπλέον, η απόκτηση εικόνας στην αρτηριακή φάση βοηθάει περισσότερο απότι η απόκτηση κατά τη φλεβική φάση της πυλαίας²¹. (Εικόνα 2) (Εικόνα 3)
• Η μαγνητική τομογραφία (MRI) με γαδολίνιο βοηθάει στην εντόπιση του όγκου στο 85% των περιπτώσεων. Σε μία μελέτη υποστηρίζεται ότι η μαγνητική διαχύσεως (difussion weighted) μπορεί να είναι χρήσιμη στην αποκάλυψη και εντόπιση μικρών ινσουλινωμάτων, ιδιαίτερα στη περίπτωση όχι εκσεσημασμένης αγγειοβρίθειας¹. (Εικόνα 4)
• Η ακρίβεια της εκλεκτικής αρτηριογραφίας είναι 82%, αν και σε ποσοστό 5% τα αποτελέσματα είναι ψευδώς θετικά. Πολλοί θεωρούν την εξέταση αυτή την καλύτερη προεγχειρητική εξέταση του όγκου. (Εικόνα 5), (Εικόνα 6)
• Η αρτηριογραφία με καθετηριασμό μικρών αρτηριακών κλάδων του κοιλιακού συστήματος σε συνδυασμό με πρόκληση διέγερσης με Ca⁺⁺ (το οποίο διεγείρει την απελευθέρωση ινσουλίνης από το νεοπλασματικό ιστό, αλλά όχι από τα φυσιολογικά νησίδια) και ταυτόχρονη μέτρηση του επιπέδου της ινσουλίνης στην πυλαία φλέβα κατά τη διάρκεια κάθε εκλεκτικής ένεσης Ca⁺⁺, μπορεί να είναι χρήσιμη δοκιμασία με ευαισθησία 67-88%^23,37 Η ευαισθησία των υποδοχέων της σωματοστατίνης σπινθηρογραφικώς είναι 60%, αν και πολλά ινσουλινώματα στερούνται των υποδοχέων σωματοσταίνης τύπου ΙΙ για επιτυχή αναγνώριση.
• Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS) αποκαλύπτει 75-93% των ινσουλινωμάτων στο πάγκρεας^19,25,30,33. (Εικόνα 7) H EUS είναι λιγότερο ευαίσθητη για όγκους του σώματος και της ουράς του παγκρέατος και ανέρχεται σε 40%³². Η απόδοση μπορεί να είναι μεγαλύτερη εάν γίνεται σε συνδυασμό με CT. Η πλειονότητα των σποραδικών ινσουλινωμάτων μπορεί να αποκαλυφθεί και εντοπισθεί με συνδυασμό των δύο αυτών διερευνητικών μέσων.
• H διακοιλιακή (real time) υψηλής αναλύσεως υπερηχογραφία έχει ευαισθησία 50%, ενώ η ανάλογη διεγχειρητική εξέταση αποκαλύπτει >90% των ινσουλινωμάτων.
• Τα ινσουλινώματα έχει δειχθεί ότι έχουν πολύ υψηλή πυκνότητα των τύπου Ι πεπτιδικών υποδοχέων της γλυκαγόνης (GLP-1R) και με τη βοήθεια μίας ραδιοϊσοτοπικώς σεσημασμένης ουσίας (¹¹¹Ιn-DOTA-exendin-4) επιτυγχάνεται με μεγάλη επιτυχία η εντόπιση μικρών ινσουλινωμάτων  προεγχειρητικά με τη βοήθεια ραδιοανιχνευτού (γ-κάμερας) και διεγχειρητικά⁸. Η ανίχνευση των υποδοχέων σωματοστατίνης μπορεί να εντοπίσει κακοήθη ινσουλινώματα διαφυγόντα διαγνωστικώς, καθόσον οι κακοήθειες αυτές στερούνται GLP-1 υποδοχέων³⁹.

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

• Η προεγχειρητική δειγματοληψία αίματος από την πυλαία φλέβα είναι απηρχαιωμένη σαν εξέταση ρουτίνας, λόγω υψηλού ποσοστού επιπλοκών (10%), αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν άλλες δοκιμασίες ανεπαρκούν και τα χειρουργικά ευρήματα της ερευνητικής κοιλίας είναι αρνητικά.
• Η εντόπιση με ραδιοσημασμένη με ¹³¹Ιώδιο αντι-ινσουλίνης επιτυγχάνεται σε 50% των ασθενών, με 37.5% ψευδώς (+) αποτελέσματα. Κατά συνέπεια δεν συνιστάται η εξέταση. Ενίοτε το σπινθηρογράφημα με οκτεοτρίδη παρέχει κάποιες πληροφορίες. (Εικόνα 8α) (Εικόνα 8β)
• Πρόσφατα η EUS-FNA (βιοψία δι’ αναρροφήσεως) έχει περιγραφεί και ενδείκνυται στις περιπτώσεις που απαιτείται η εδραίωση της διάγνωσης προεγχειρητικά.
• Η λαπαροσκοπική υπερηχογραφία με βιοψία του όγκου μπορεί να χρησιμεύσει σε σπάνιες περιπτώσεις, όταν άλλες τεχνικές εντοπίσεως του όγκου αποτυγχάνουν.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τα ινσουλινώματα είναι μονήρη σε 90% των περιπτώσεων. Στο σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ Ι) ανευρίσκονται πολλαπλά μικρο- και μακρο-ινσουλινώματα, αν και η υπογλυκαιμία μπορεί να προκληθεί από απλό όγκο. Οι όγκοι κατανέμονται ομαλά σε όλη την έκταση του παγκρέατος. Το μέγεθος του όγκου δεν σχετίζεται με τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων. Έκτοπα ινσουλινώματα μπορεί να βρεθούν στο σύνδεσμο του Treitz.

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα ιστολογικά κριτήρια για να διακρίνουμε τα καλούθη από τα κακοήθη ινσουλινώματα. Οι καοήθεις όγκοι περιέχουν λιγότερο ινσουλίνη και εκκριτικά κοκκία απότι τα φυσιολογικά β-κύτταρα, αλλά υψηλότερα επίπεδα προ-ινσουλίνης. Άτυπα κοκκία ή ακόμη ακοκκιοκύτταρα είναι συχνά. Η κλινική ανταπόκριση στη διαζοκείνη και σωματοστατίνη σχετίζεται με τη συχνότητα και τον τύπο των κοκκίων. Όσον αφορά τη σταδιοποίηση, δεν έχει εδραιωθεί ένα ΤΝΜ σύστημα  για τα ινσουλινώματα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φαρμακευτική θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς με κακοήθη ινσουλινώματα και σε εκείνους οι οποίοι δεν θέλουν ή δεν μπορούν να υποστούν χειρουργική. Τα μέτρα αυτά σχεδιάζονται προκειμένου να προλάβουν την υπογλυκαιμία και στους ασθενείς με κακοήθεις μορφές  να μειώσουν το καρκινικό φορτίο.

Στις κακοήθεις μορφές, η διαιτητική θεραπεία με συχνά γεύματα ή εντερική διατροφή μπορεί να ρυθμίζει ήπια συμπτώματα της υπογλυκαιμίας. Μία δοκιμή γλυκαγόνης μπορεί να επιχειρηθεί προκειμένου να ελέγξει την υπογλυκαιμία.

• Η διαζοξείδη (Diazoxid) σχετίζεται με τα διουρητικά της θειαζίδης και μειώνει την έκκριση της ινσουλίνης. Παρενέργειες περιλαμβάνουν κατακράτηση Na⁺, τάση για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και δασυτριχισμό των γυναικών. 
•  Η χορήγηση υδροχλωροθειαζίδης για να εξουδετερώσει το οίδημα και την υπερκαλιαιμία, δευτερογενούς της διαζοξείδης, και για να ενισχύσει την υπεργλυκαιμική της δράση.
• Από του ασθενείς με ινσουλίνωμα, το ήμιση των περιπτώσεων μπορεί να υφεθεί από το ανάλογο της σωματοστατίνης, την οκτρεοτίδη, για να προλάβουμε την υπογλυκαιμία².

Η επίδραση της θεραπείας εξαρτάται από την παρουσία των τύπου-2 υποδοχέων της σωματοστατίνης στα κύτταρα του ινσουλινώματος. Όπως έχουν δείξει μελέτες, το σπινθηρογράφημα (octreoscan) δεν αποτελεί προϋπόθεση πριν την έναρξη της θεραπείας με οκτρεοτίδη. Σε ασθενείς με ινσουλίνωμα και αρνητικά ευρήματα , η σωματοστατίνη ελαττώνει τα επίπεδα της ινσουλίνης σε σημαντικό βαθμό, καθώς επίσης και την συχνότητα των υπογλυκαιμικών επεισοδίων.

• Οι ραδιοσυχνότητες με την καθοδήγηση αξονικού τομογράφου έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς προκειμένου να αντιμετωπισθεί το ινσουλίνωμα σε γηραιά άτομα των οποίων η υπογλυκαιμία ήταν ανθεκτική στη θεραπεία με διαζοξείδη και τα οποία δεν είναι υποψήφια για χειρουργική λόγω συνυπαρχουσών παθήσεων και κακής γενικής καταστάσεως ²⁰.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Επειδή η εκτομή του ινσουλινώματος επιτυγχάνει θεραπεία σε 90% των ασθενών, τρεχόντως είναι η θεραπεία εκλογής.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

• Χορηγείται διαζοξείδη την ημέρα του χειρουργείου στους ασθενείς, που ανταποκρίνονται σε αυτό. Η διαζοξείδη μειώνει την ανάγκη συμπληρωματικής  γλυκόζης και τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.
• Έλεγχος του επιπέδου του σακχάρου στο αίμα, καθόλη τη διάρκεια του χειρουργείου.
• Έγχυση υδατούχου ορού γλυκόζης (10%) με ρυθμό 100ml/h.
• Η προεγχειρητική δοκιμασία με διαζοξείδη ενδείκνυται για να καθορίσουμε κατά πόσον ο ασθενής ανταποκρίνεται, αν και 5-10% των ασθενών δεν ανταποκρίνονται. Η πληροφορία αυτή βοηθάει στον καθορισμό της διεγχειρητικής στρατηγικής, εάν ο όγκος δεν εντοπίζεται.
• Στην πολλαπλή ενδοκρινή νεοπλασία (ΜΕΝ Ι), η υπερασβαιστιαιμία θα πρέπει να διορθώνεται με παραθυρεοειδεκτομή, πριν από την εκτομή του ινσουλινώματος²².

ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ

Η πλήρης αποκάλυψη του παγκρέατος περιλαμβάνει ευρεία κινητοποίηση της αγγύλης του 12/λου (χειρισμός Kocher) προς πλήρη αμφίχειρη ψηλάφηση της κεφαλής του παγκρέατος. Λόγω της μικρής πιθανότητας, ο όγκος, που παρουσιάζεται χωρίς διασπορά, να είναι κακοήθης, το ινσουλίνωμα μπορεί να αφαιρεθεί με εκπυρήνηση. Προσοχή χρειάζεται στη συνεξαίρεση και της κάψας του όγκου προκειμένου να αποφευχθεί υποτροπή. Εάν η εκπυρήνηση δεν είναι εφικτή, τότε επιχειρείται μεγαλύτερη εκτομή του οργάνου, περιλαμβανομένης και της παγκρεατο-12/εκτομής που μπορεί να είναι αναγκαία. Αυτό σπανίως χρειάζεται.

Όταν βρεθεί μεταστατικός όγκος στη πρώτη παρουσία του ασθενούς, η διασπορά αφορά το ήπαρ και μερικές φορές τα οστά. Η ολική παγκρεατεκτομή αποφεύγεται λόγω της υψηλής νοσηρότητας και θνητότητας. Μεγάλες επεμβάσεις, όπως Whipple μπορεί να είναι χρήσιμες, όταν ο όγκος ανευρίσκεται στην κεφαλή του παγκρέατος και η τοπική εκτομή δεν είναι εφικτή.

 Όταν πολλαπλοί όγκοι ή μεταστάσεις είναι παρούσες ενδείκνυται αφαίρεση όλης της μακροσκοπικής νόσου. Εάν το ινσουλίνωμα συνοδεύεται με ΜΕΝ Ι, η στρατηγική αντιμετώπισης τροποποιείται, επειδή οι όγκοι είναι πολλαπλοί, διάσπαρτοι στο πάγκρεας και μικρού μεγέθους. Οριστική θεραπεία μόνο με τη χειρουργική είναι σπάνια. Υφολική παγκρεατεκτομή με εκπυρήνηση των όγκων συνιστάται έναντι της εκπυρήνησης λόγω συχνών πολλαπλών όγκων στη ΜΕΝ Ι.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι ασφαλής και αποτελεσματική στην εκτομή καλοήθων και κακοήθων βλαβών και  οδηγεί σε βραχύ νοσηλευτικό χρόνο απότι στην ανοικτή χειρουργική^12,13,28,34. Τεχνικές λαπαροσκοπικής εκπυρήνησης με συντήρηση του σπληνός έχουν περιγραφεί πρόσφατα¹⁰ για περιφερικούς παγκρεατικούς όγκους.

H διεγχειρητική μέτρηση του επιπέδου της ινσουλίνης έχει εφαρμοσθεί πρόσφατα για να εξασφαλισθεί πλήρης αφαίρεση του όγκου. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, κυρίως σε ασθενείς με ΜΕΝ Ι, οι οποίοι φιλοξενούν πολλαπλά ινσουλινώματα.

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΟΓΚΟΥ (5-10%)

Είναι εξαιρετικά ασύνηθες να ανευρεθούν μεταστάσεις σε μονήρη βλάβη ανευρεθείσα στη πρώτη παρουσία. Σε αυτές τις περιπτώσεις χορηγείται διαζοξείδη και εάν ο ασθενής ανταποκρίνεται συνεχίζεται η χορήγηση της, ενώ παραλλήλως συνεχίζονται περισσότερες επεμβατικές απεικονιστικές μελέτες, προτού τεθεί η σκέψη νέας χειρουργικής επέμβασης.

Εάν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται  στη θεραπεία (5-10%) ή εάν υπάρχει δυσανεξία στο φάρμακο και  αποκλεισθεί κάθε πιθανότητα ύπαρξης έκτοπης νόσου, τότε συνιστάται τυφλή περιφερική παγκρεατεκτομή που περιλαμβάνουν τα 2/3 του παγκρέατος. (Η μέθοδος έχει επιτυχία 25%). Οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν εν σειρά τομές κατά τη διάρκεια της εκτομής.

Όγκοι που δεν ανευρίσκονται στη χειρουργική επέμβαση, φυσιολογικά εντοπίζονται στη κεφαλή (54%), στο σώματος (20%) και την ουρά (14%) του παγκρέατος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Ακόμη και όταν ανευρεθούν μεταστάσεις, η χειρουργική είναι συχνά εφικτή, προτού οποιαδήποτε φαρμακευτική θεραπεία, χημειοθεραπεία ή άλλη επεμβατική θεραπεία τεθεί στη σκέψη. (Εικόνα 9α) (Εικόνα 9β)

Αφαιρείται όλη η μακροσκοπική νόσος, συμπεριλαμβανομένων και των ηπατικών μεταστάσεων με σφηνοειδείς εκτομές.

Αποφυγή απολίνωσης της ηπατικής αρτηρίας στη περίπτωση που καταστεί αναγκαία περαιτέρω τοπική θεραπευτική έγχυση ουσιών.

Γενικά πριν από κάθε χειρουργείο καθορίζεται το πλάνο σε συνεργασία με τους αναισθησιολόγους, όσον αφορά την ακριβή προεγχειρητική και διεγχειρητική παρακολούθηση της γλυκόζης. Η θεραπεία στηρίζεται στη συνεργασία χειρουργού, αναισθησιολόγου και ενδοκρινολόγου.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ-ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Μετά την εκτομή του ινσουλινώματος, η υπεργλυκαιμία επιμένει για 48-72 ώρες λόγω της χρόνιας μειορυθμίσεως (down regulation) των υποδοχέων ινσουλίνης από τα ακόλουθα:

• Υψηλά επίπεδα κυκλοφορούσας ινσουλίνης εκκριθείσης από τον όγκο
• Καταστολή των φυσιολογικών β-κυττάρων του παγκρέατος.

Μικρές υποδόριες δόσεις ινσουλίνης /3-6 ώρες, εάν το επίπεδο του σακχάρου στο πλάσμα  >300 mg/dL (16.7 mmol/L).

Ασθενείς με μεγάλες παγκρεατικές εκτομές αναπτύσσουν σακχαρώδη διαβήτη.

Χημειοθεραπεία με στρεπτοζοκίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για κυτταροτοξικό φαρμακευτικό έλεγχο της συστηματικής νόσου. Ο χημειοθεραπευτικός αυτός παράγων φαίνεται να είναι τοξικός στα κύτταρα που παράγουν ινσουλίνη. Βραχείας δράσεως ανάλογα της σωματοστατίνης μπορεί να δοκιμασθούν για τον έλεγχο της ελεύθερης ινσουλίνης.

Σε ασθενείς με μη εξαιρέσιμη μεταστατική νόσο στο ήπαρ, όταν η συστηματική χημειοθεραπεία είναι ανεπιτυχής, ο εμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας και η ενδαρτηριακή χημειοθεραπεία μπορεί να ενδείκνυται προκειμένου να ελεγχθούν τα συμπτώματα και η απελευθέρωση ορμονών για να ανασταλεί η ανάπτυξη του όγκου και να βελτιωθεί η επιβίωση²⁶.

Σε μερικές περιπτώσεις ινσουλινωμάτων,  έχει αναφερθεί παρατεταμένη ύφεση των υπογλυκαιμικών επεισοδίων, ιδιαίτερα όταν έχει χρησιμοποιηθεί η στρεπτοζοκίνη.

Νέες θεραπείες ευρίσκονται υπό διερεύνηση:

• Οκτρεοθεραπεία, συνίσταται από ανάλογο σωματοστατινικό πεπτίδιο σημασμένο με πηγή εκπομπής β-ακτίνων (Yttrium-90)
• Στοχεύοντας τον όγκο, που έχει θετικούς σωματοστατινικούς υποδοχείς (απεικονισμένους στο σπινθηρογράφημα), μπορεί να απευθερώσουμε τοπική κυτταροκτόνο ακτινοβολία επάνω του.
• Η οκτρεοθεραπεία δεσμεύει τους υποδοχείς 2 και 3 της σωματοστατίνης, έχει μέσο μήκος κύματος 5 mm και ημιπερίοδο ζωής 64.1 ώρες.

Σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία ή όταν η εκτομή του όγκου είναι ανεπιτυχής, συνεχίζουμε με διαζοξείδη και υδροχλωροθειαζίδη.

Σε προχωρημένη μεταστατική νόσο, οι ενδείξεις της χημειοθεραπείας ή άλλων επεμβατικών θεραπειών θα πρέπει να τονίζονται εν συμβουλίω και να συζητούνται με χειρουργούς, ειδικούς στο χημειοεμβολισμό, γαστρεντερολόγους, ενδοκρινολόγους και ογκολόγους παθολόγους.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Συρίγγιο (14%)

Ψευδοκύστεις

Εντερική απόφραξη

Πλευριτικό υγρό

Αιμορραγία

Επίμονος σακχαρώδης διαβήτης συμβαίνει περίπου σε 5% των ασθενών, κυρίως σε εκείνους με μεγάλες εκτομές του παγκρέατος.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Κατά προσέγγιση 90-95% των ινσουλινωμάτων είναι καλοήθη. Μακροχρόνιος ίαση με πλήρη υποχώρηση των προεγχειρητικών συμπτωμάτων αναμένεται μετά πλήρη εκτομή.

Υποτροπή των καλοήθων ινσουλινωμάτων σε μία σειρά 120 ασθενών παρατηρήθηκε σε 5.4% των ασθενών που παρακολουθήθηκαν για 4-17 χρόνια. Η ίδια διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση συστήνεται, περιλαμβανόμενης της χειρουργικής διερεύνησης και εκτομής του όγκου.

Ενδείξεις για χημειοθεραπεία περιλαμβάνουν προοδευτική νόσο με αύξηση του μεγέθους του όγκου >25%  σε περίοδο παρακολούθησης 12 μηνών ή ογκολογικά συμπτώματα που δεν υποχωρούν με άλλους τρόπους. Η πολυ-χημειοθεραπεία έχει δείξει καλύτερα αποτελέσματα από τη μονο-χημειοθεραπεία.

Η τρέχουσα φαρμακευτική θεραπεία βασίζεται πρωταρχικώς στη στρεπτοζοκίνη με δοξορουβικίνη και 5-FU. Η στρεπτοζοκίνη μόνον μπορεί να μπορεί να επιτύχει μερική ανταπόκριση σε 50% των ασθενών και πλήρη ανταπόκριση σε 20%. Η μέση επιβίωση σε μία μελέτη ήταν 16 μήνες.

Εάν η στρεπτοζοκίνη συνδιασθεί με 5-FU, 33% των ασθενών δείχνει πλήρη ανταπόκριση με τη μέση επιβίωση να αυξάνει σε 26 μήνες. Υπάρχει αναφορά μίας περίπτωσης με επιτυχή έλεγχο δυσίατης υπογλυκαιμίας  σε ενήλικα με μεταστατικό ινσουλίνωμα μέσω της χρήσεως rapamycin (sirolimus) 2mg/ημέρα⁵. Οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν μη λειτουργική μεταστατική νόσο στο ήπαρ μέχρι 14 χρόνια μετά την εξαίρεση του ινσουλινώματος¹⁴. Σημειωτέον ότι μερικά ινσουλινώματα είναι νωθρά (ανάλογα με τη βιολογική συμπεριφορά) και καταλήγουν σε παρατεταμένη επιβίωση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Anaye A., Mathieu A., Closset J., et al. Successful preoperative localization of a small pancreatic insulinoma by diffusion-weighted MRI. JOP. 2009;10(5):528-531.

2. Arnold R., Simon B., Wied M.. Treatment of neuroendocrine GEP tumours with somatostatin analogues: a review. Digestion. 2000;62 Suppl 1:84-91.

3. van Bon A.C., Benhadi N., Endert E., et al Evaluation of endocrine tests. D: the

prolonged fasting test for insulinoma. Neth J Med. 2009;67(7):274-278.

4. Boukhman M.P., Karam J.M., Shaver J., et al. Localization of insulinomas. Arch Surg. 1999;134(8):818-822; discussion 822-823.

5. Bourcier M.E., Sherrod A., DiGuardo M., Vinik A.I. Successful control of intractable hypoglycemia using rapamycin in an 86-year-old man with a pancreatic insulin-secreting islet cell tumor and metastases. J Clin Endocrinol Metab.  2009;94(9):3157-3162.

6. Campbell W.R., Graham R.R., Robinson W.L. Islet cell tumors of the pancreas.

Am J Med Sci 1939;198:445-454.

7. Chung M.J., Choi B.I., Han J.K., et al. Functioning islet cell tumor of the pancreas.

Localization with dynamic spiral CT. Acta Radiol 1997;38:135.

8. Christ E., Wild D., Forrer F.,et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Imaging for Localization of Insulinomas. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:4398-4405.

9. Dadan J., Wojskowicz P., Wojskowicz A. Neuroendocrine tumors of the pancreas. Wiad Lek. 2008;61(1-3):43-47.

10. Dexter S.P., Martin I.G., Leindler L., et al. Laparoscopic enucleation of a solitary pancreatic insulinoma. Surg Endosc. 1999;13(4):406-408.

11. Dizon A.M., Kowalyk S., Hoogwerf B.J. Neuroglycopenic and other symptoms in patients with insulinomas. Am J Med. 1999;106(3):307-310.

12. Fernandez-Cruz L., Blanco L., Cosa R., Rendon H.. Is laparoscopic resection adequate in patients with neuroendocrine pancreatic tumors?. World J Surg.  2008;32(5):904-917.

13. Gagner M., Pomp A., Herrera M.F. Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors. Surgery 1996;120:1051-1054.

14. Gonzalez-Gonzalez A., Recio-Cordova J.M. Liver metastases 9 years after removal of a malignant insulinoma which was initially considered benign. JOP. 2006;7(2):226-229.

15. Hashimoto L.A., Walsh R.M. Preoperative localization of insulinomas is not necessary. J Am Coll Surg.1999;189(4):368-373.

16. Hrascan R., Pecina-Slaus N., Martic T.N., et al. Analysis of selected genes in neuroendocrine tumours: insulinomas and phaeochromocytomas. J Neuroendocrinol. 2008;20(8):1015-1022.

17. Kent R.B. III, van Heerden J.A., Weiland L.H. Nonfunctioning islet cell tumors. Ann Surg 1981;193:185-190.

18. King A.D., Ko G.T., Yeung V.T., et al. Dual phase spiral CT in the detection of small insulinomas of the pancreas. Br J Radiol 1998;71:20.

19. Kirkeby H., Vilmann P., Burcharth F. Insulinoma diagnosed by endoscopic ultrasonography-guided biopsy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999;9(3):295-298.

20. Limmer S., Huppert P.E., Juette V.,et al. Radiofrequency ablation of solitary

pancreatic insulinoma in a patient with episodes of severe hypoglycemia. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21(9):1097-1101.

21. Liu Y., Song Q., Jin H.T., et al. The value of multidetector-row CT in the preoperative detection of pancreatic insulinomas. Radiol Med. 2009.

22. Lo C.Y., Lam K.Y., Fan S.T. Surgical strategy for insulinomas in multiple endocrine neoplasia type I. Am J Surg.  1998;175(4):305-307.

23. Mansour J.C., Chen H. Pancreatic endocrine tumors. J Surg Res 2004;120:139-161.

24. Mathur A., Gorden P., Libutti S.K. Insulinoma. Surg Clin North Am. 2009;89(5):1105-1121.

25. McLean A. Endoscopic ultrasound in the detection of pancreatic islet cell tumours. Cancer Imaging. 2004;4(2):84-91.

26. Moscetti L., Saltarelli R., Giuliani R., et al. Intra-arterial liver chemotherapy and hormone therapy in malignant insulinoma: case report and review of the literature. Tumori. 2000;86(6):475-479.

27. Nilfarjan M., Warshaw A.L., Axelrod L., et al. Improved contemporary surgical

management of insulinomas: a 25 year experience at the Massachusetts General Hospital. Ann Surg 2008;247:165-172.

28. Patterson E.J., Gagner M., Salky B. Laparoscopic pancreatic resection: a single

institution experience of 19 patients. J Am Coll Surg 2001;193:281-287.

29. Phan G.Q., Yeo C.J., Hruban R.H., et al. Surgical experience with pancreatic and peripancreatic neuroendocrine tumors: review of 125 patients. J Gastrointest Surg.  1998;2(5):472-82.

30. Proye C., Malvaux P., Pattou F., et al. Noninvasive imaging of insulinomas and gastrinomas with endoscopic ultrasonography and somatostatin receptor scintigraphy. Surgery 1998;124(6):1134-1143.

31. Ravi K., Britton B. Surgical approach to insulinomas: are preoperative localization

tests necessary? Ann R Coll Surg Engl 2007;89:212-217.

32. Roland C.L. Surgical approach and perioperative complications determine short

term outcomes in patients with insulinoma: results of a bi-institutional study. Ann-

Surg Oncol 2008;15:3532.

33. Rosch T., Lightdale C.J., Botet J.F., et al. Localization of pancreatic endocrine

tumors by endoscopic ultrasonography. N Engl J Med 1992;326:1721-1726.

34. SaCanha A., Beau C., Rault A., et al. Laparoscopic versus open approach for solitary insulinoma. Surg Endosc 2007;21:103-108.

35. Servidce F.J., McMahon MM, O’Brien PC, et al. Functioning insulinoma: incidence, recurrence and long term survival of patients: a 60 year study. Mayo Clin Proc 1991;66:711-6.

36. Schmitt J.,Boullu-Sanchis S.,Moreau F.,et al. Association of malignant insulinoma and type 2 diabetes mellitus: a case report. Ann Endocrinol (Paris).2008;69(1):69-72.

37. Tseng L.M., Chan J.Y., Won J.G. The role of intraarterial calcium stimulated testing with hepatic venous sampling in the management of occult insulinoma. Ann Surg Oncol 2007;14:2121-2127.

38. Wiesli P., Uthoff H., Perren A., et al. Are biochemical markers of neuroendocrine tumors coreleased with insulin following local calcium stimulation in patients with insulinomas?. Pancreas. 2011;40(7):995-999.

39. Wild D., Christ E., Caplin M.E., et al. Glucagon-like peptide-1 versus somatostatin receptor targeting reveals 2 distinct forms of malignant insulinomas. J Nucl Med. 2011;52(7):1073-1078.

40. Whipple A.O. Adenomas of the islet cells with hyperinsulinism: a review. Ann Surg 1935;101:1299.

ΓΑΣΤΡΙΝΩΜΑ

Το 1955, οι  Zollinger και  Ellison¹³ περιέγραψαν ένα σύνδρομο ελκογένεσης στην αρκική μοίρα του λεπτού εντέρου, γαστρικής υπερέκκρισης και νησιδιοκυτταρικού όγκου του παγκρέατος. Το 1964, οι Gregory και Τracy⁵  ενοχοποίησαν την γαστρίνη ως την εντερική ορμόνη, η οποία υπερεκκρίνεται και προκαλεί τη συνδρομή. Το γαστρίνωμα είναι ο 2ος συχνότερος F-NET. Η συχνότητα του υπολογίζεται σε 1% των ασθενών με νόσο του πεπτικού έλκους⁶.

Το γαστρίνωμα θα πρέπει να διερευνάται σε κάθε ελκοπαθή με διάρροια, σε κάθε ελκοπαθή χωρίς ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και σε κάθε ελκοπαθή με επιπλοκές ή με υπερτροφικές γαστρικές πτυχές στην ενδοσκόπηση.

Ενώ τα περισσότερα γαστρινώματα είναι σποραδικά, 16-35% συνοδεύεται από σύνδρομο πολλαπλών ενδοκρινικών νεοπλασιών (ΜΕΝ Ι)⁶.

Η διάγνωση του γαστρινώματος αρχίζει με τη μέτρηση του επιπέδου της γαστρίνης    (άνω όρια 100pg/mL). Επίπεδα γαστρίνης στον ορό >1000 pg/mL είναι γενικά διαγνωστικά του γαστρινώματος. Άλλες αιτίες υπεργαστριναιμίας (γενικά μεταξύ 100 και 1000 pg/mL) περιλαμβάνουν αχλωρυδρία (δευτεροπαθώς λόγω χρήσης  αναστολέων της αντλίας πρωτονίων), απόφραξη γαστρικής εξόδου, νεφρική ανεπάρκεια και διατήρηση του γαστρικού άντρου.

Η δοκιμασία ερεθισμού με σεκρετίνη βοηθάει στη διαφοροδιάγνωση του γαστρινώματος από άλλες αιτίες υπεργαστριναιμίας. Η δοκιμασία εξαρτάται από το γεγονός ότι η σεκρετίνη αναστέλλει την απελευθέρωση της γαστρίνης από τα G-κύτταρα του άντρου, ενώ διεγείρει την απελευθέρωση γαστρίνης από τα κύτταρα του γαστρινώματος. Αύξηση της γαστρίνης >200 pg/mL με τη χορήγηση σεκρετίνης θεωρείται (+) στο γαστρίνωμα. Η δοκιμασία διεγέρσεως με σεκρετίνη είναι 90% ευαίσθητη και ειδική στη διάγνωση του γαστρικώματος⁶.

Η εντόπιση του γαστρινώματος μπορεί να αποτελεί πρόκληση καθώς οι περισσότεροι όγκοι είναι μικροί και 30-50% εντοπίζονται στο 12/λο^2,7. Το τρίγωνο εντόπισης των γαστρινωμάτων , όπου εντοπίζεται >90% των όγκων, ορίζεται καλώς από τον αυχένα του παγκρέατος, τη 2η και 3η μοίρα του 12/λου και τον κυστικό πόρο.

Η SRS (somatostatin receptor scintigraohy) είναι κάπως χρήσιμη στην εντόπιση με ευαισθησία 58%⁴.

Η EUS είναι η διαγνωστική εξέταση εκλογής με αναφερόμενη ευαισθησία μεταξύ 82% και 93%¹.

Η θεραπεία του γαστρινώματος είναι η πλήρης χειρουργική εκτομή του όγκου. Οι αρχές της ερευνητικής του γαστρινώματος περιλαμβάνει κινητοποίηση της αγγύλης του 12/λου, με χειρισμό Κοcher,  που επιτρέπει πλήρη και προσεκτική εξέταση της κεφαλής και της αγκιστροειδούς απόφυσης του παγκρέατος, κινητοποίηση του σώματος και της ουράς του παγκρέατος προς ψηλάφηση και υπερηχολογικό έλεγχο  και 12/τομή προς πλήρη αξιολόγηση του 12/λου.

Κατά το χρόνο της διάγνωσης, 50-60% των όγκων είναι κακοήθεις. Η μετεγχειρητική θεραπεία του γαστρινώματος εγγίζει 60%των περιπτώσεων, με 5ετή ελεύθερη νόσου περίοδο 40% και 10ετή 34%⁸. Η χειρουργική θεραπεία αυξάνει τη γενική επιβίωση, την ελεύθερη νόσου επιβίωση και τη συχνότητα υποτροπής της νόσου¹⁰. Επίσης το είδος της επέμβασης, η R0 (φυσιολογική μετεγχειρητική γαστρίνη) ή η R1 (μετεγχειρητική γαστρίνη μη μετρήσιμη) βελτιώνουν την επιβίωση έναντι της R2 επέμβασης (υπολειμματική νόσος).

Με δεδομένα τα αποτελέσματα αυτά, επιβάλλεται σε όλους τους ασθενείς η ερευνητική κοιλίας σε βάση ρουτίνας, με πρόθεση την εκτομή στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει εκτεταμένη μεταστατική νόσος. Στους ασθενείς με εκτεταμένο και μη εξαιρέσιμο ογκολογικό φορτίο, η χειρουργική έρευνα δεν έχει να προσφέρει κανένα όφελος.

Ηπατικές μεταστάσεις συμβαίνουν σε 40% των ασθενών, κατά μέσο όρο στα 7 χρόνια. Η 10ετής επιβίωση του μεταστατικού γαστρινώματος είναι περίπου 35%¹⁰.   Η χειρουργική εκτομή βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με μεταστατικούς νευροενδικρινικούς όγκους, περιλαμβανομένου του γαστρινώματος^9,11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Anderson M.A., Carpenter S., Thompson N.W., et al. Endoscopic ultrasound is highly accurate and directs management in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas. Am J Gastroenterol 2000;95:2271-2277.

2. Ectors N. Pancreatic endocrine tumors. Hepatogastroenterology 1999;46:679-686.

3. Ellison E.C., Sparks J., Verducci J.S., et al. 50 year appraisal of gastrinoma: recommendations for staging and treatment. J Am Coll Surg 2006;202:897-905.

4. Gibril F., Jensen R.T. Diagnostic uses of radiolabelled somatostatin receptor analogues in gastroenteropancreatic endocrine tumors. Dig Liver Dis 2004;36:S106-120.

5. Gregory R.A., Tracy H.J. The constitution and properties of two gastrins extracted

from hog antral mucosa. Gut 1964;5:103-114.

6. Mansour J.C., Chen H. Pancreatic endocrine tumors. J Surg Res 2004;120:139-161.

7. Modlin I.M., Lawton G.P. Duodenal gastrinoma: the solution to the pancreatic

paradox. J Clin Gastroenterol 1994;19:184-191.

8. Norton J.A., Fraker D.J., Alexander H.R., et al. Surgery to cure the Zollinger Ellison syndrome. N Engl J Med 1999;341:635-644.

9. Norton J.A., Warren R.S., Kelly M.G., et al. Aggressive surgery for metastatic liver

Neuroendocrine tumors. Surgery 2003;134:1057-1063.

10. Norton J.A., Fraker D.J., Alexander H.R, et al. Surgery increases survival in patients with gastrinoma. Ann Surg 2006;244:410-419.

11. Que F.G., Nagorney D.M., Batts K.P., et al. Hepatic resection for metastatic neuroendocrine carcinomas. Am J Surg 1995;169:36-42.

12. Roy P., Venzon D.J., Shojamanesh H., et al. Zollinger-Ellison syndrome: clinical

presentation in 261 patients. Medicine 2000;79:379-411.

13. Zollinger R.M., Ellison E.H. Primary peptic ulcerations of the jejunum associated

with islet cell tumors of the pancreas. Ann Surg 1955;142:709-723.

ΓΛΥΚΑΓΟΝΩΜΑ

Το 1942, οι Becker και Kahn¹ αναφέρουν ασθενή με διαβήτη, απώλεια βαρους, με σαφές εξάνθημα και νησιδιοκυτταρικό όγκο του παγκρέατος. Τα γλυκαγονώματα ανευρίσκονται χαρακτηριστικά στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος. Διαφέρουν από τους άλλους F-PNETs στο ότι είναι μεγάλου μεγέθους στη διάγνωση (>4cm). Σε όγκους > 5cm το ποσοστό κακοήθειας είναι 60-80%. Ηπατικές μεταστάσεις έχουν αναφερθεί σε >50% των ασθενών στη διάγνωση τους.

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από διαβήτη, χαρακτηριστικό εξάνθημα, νεκρολυτικό μεταναστευτικό ερύθημα, αναιμία και εν τω βάθει θρόμβωση. Ο σακχαρώδης διαβήτης παρουσιάζεται σε 75-90% των ασθενών, είναι συνήθως ήπιος και εύκολος στην αντιμετώπιση του. Το εξάνθημα είναι παρόν σε 70% των ασθενών. Αναπτύσσεται σε μερικές εβδομάδες και συνίσταται από ερυθηματώδεις πλάκες που συρρέουν σε μεγάλες περιοχές, που έχουν καθαρό κέντρο και φυσσαλιδώδη περιφέρεια. Το εξάνθημα υποχωρεί με την προσθήκη αμινοξέων. Νορμοκυτταρική αναιμία συναντάται σε 90% των ασθενών στην πρωτη παρουσία. Πάνω από 30% των ασθενών με γλυκαγλονωμα αναπτύσσουν εν τω βάθει θρόμβωση².

Η διάγνωση τίθεται καλύτερα με τον προσδιορισμό του επιπέδου του γλυκογόνου στον ορό. Η CT εντοπίζει τον όγκο με ευαισθησία >85%, καθόσον πρόκειται για μεγάλου μεγέθους όγκους.

Μετά από κατάλληλη θρεπτική υποστήριξη, η πλήρης χειρουργική εξαίρεση είναι η ιδεώδης θεραπεία. Μόνον 30% των ασθενών που υποβάλλονται σε εκτομή δεν έχουν υπολειμματική νόσο ή υποτροπή του όγκου. Το γλυκαγόνωμα παρουσιάζεται χαρακτηριστικά σε προχωρημένο στάδιο, αλλά επιδεικνύει βραδεία και νωθρή συμπεριφορά.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Becker S W , Kahn D, Rothman S.. Cutaneous manifestations of internal malignant tumors. Arch Dermatol Syph 1942;45:1069-1080.

2. Wermers R.A., Fatourechi V., Kvols L.K. Clinical spectrum of hyperglucagonemia

associated with malignant neuroendocrine tumors. Mayo Clin Proc 1996;71:1030-1038.

ΒΙΠΩΜΑ

Το 1958, οι Verner και Morrison¹ περιέγραψαν σύνδρομο συνιστάμενο από επίμονη υδρική διάρροια, υποκαλιαιμία, αχρωρυδρία και νησιδιοκυτταρικό όγκο. Είναι σπάνιοι όγκοι που συμβαίνουν σε αναλογία 1 περίπτωση/10⁷ γενικού πληθυσμού. Το αγγειενεργό εντερικό πολυπεπτίδιο (VIP) φυσιολογικά είναι νευρομεταδότης που ενεργοποιεί τον λείο μυϊκό τοίχωμα του εντέρου και διεγείρει την εξωκρινή μοίρα του παγκρέατος και την εντερική έκκριση.

Συγκεκριμένα, με αυξημένα παθολογικά επίπεδα στο ορό, η VIP διεγείρει την έκκριση και αναστέλλει την επαναρρόφηση του Na⁺, K⁺, Cl^- και του ύδατος με συνέπεια σοβαρή υδατική διάρροια.

Η διάγνωση του βιπώματος επιβεβαιώνεται με τη μέτρηση της ορμόνης στον ορό. Οι όγκοι αυτοί είναι μέσου μεγέθους (5cm) κατά τη διάγνωση, με 72% των περιπτώσεων να εντοπίζεται στην ουρά του παγκρέατος. Δεδομένου του μεγάλου μεγέθους των όγκων αυτών, η  αξονική τομογραφία αυξημένης αντίθεσης είναι η εξέταση εκλογής για την εντόπιση των όγκων αυτών, με 59% των όγκων να είναι μεταστατικοί στη πρώτη παρουσία.

Η θεραπεία αρχίζει με τη διόρθωση των υδατικών και ηλεκτρολυτικών διαταραχών της διάρροιας. Η οκτρεοτίδη είναι αποτελεσματική στη διακοπή της διάρροιας που επιτρέπει την ηλεκτρολυτική αποκατάσταση, αν και με τον χρόνο μπορεί να παρουσιασθεί ταχυφυλαξία. Πλήρης χειρουργική εκτομή είναι η οριστική θεραπεία εκλογής. Στους ασθενείς με εκτεταμένη μεταστατική νόσο επιβάλλεται η μειωτική χειρουργική επέμβαση προκειμένου να μετριασθούν τα συμπτώματα.

Σε αναδρομική μελέτη² αναφέρεται ότι,  μετά παρακολούθηση κατά μέσο όρο 15 μηνών, 59% των ασθενών ήταν εν ζωή χωρίς ένδειξη νόσου, 23% είχαν πεθάνει και 13% ήταν εν ζωή με νόσο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Verner J.V., Morrison A.B. Islet cell tumor and a syndrome of refractory watery diarrhea and hypokalemia. Am J Med 1958;25:374-380.

2. Ghaferi A.A., Chojnacki K.A., Long W.D., et al. Pancreatic VIPomas: subject review and one institutional experience. J Gastrointest Surg 2008;12:382-393.

ΣΩΜΑΤΟΣΤΑΤΙΝΩΜΑ

Το  1977 περιγράφηκε¹ σύνδρομο συνιστάμενο από σακχαρώδη διαβήτη, χολολίθους, αύξηση του επιπέδου της σωματοστατίνης και νησιδιοκυτταρικό όγκο. Είναι σπάνιοι όγκοι, ευθυνόμενοι για <1% των F-PNET, που προέρχονται από τα δ-κύτταρα της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Είναι συνήθως μεγάλοι όγκοι κατά το χρόνο της διάγνωσης (>5cm) και τα 2/3 εξ αυτών εντοπίζονται στη κεφαλή και το 1/3 στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος, ενώ 60-70% είναι μεταστατικοί κατά τον χρόνο της παρουσίας τους.

Η σωματοστατίνη είναι αναστολέας της ινσουλίνης, της γλυκαγόνης, της γαστρίνης και της έκκρισης της αυξητικής ορμόνης. Είναι επίσης αναστολέας της χολοκυστοκινίνης. Πολλά σωματοστατινώματα ανακαλύπτονται τυχαίως.

Η συμπτωματολογία περιλαμβάνει σακχαρώδη διαβήτη (60%), χολολιθίαση (70%) και στεατόρροια. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη μέτρηση του επιπέδου της σωματοστατίνης στον ορό. Δεδομένου του μεγάλου μεγέθους, η αυξημένης αντίθεσης CT είναι η ενδεδειγμένη εξέταση εντόπισης του όγκου. Πλήρης χειρουργική εκτομή είναι η θεραπεία εκλογής, αν και η μειωτική χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε άκρως συμπτωματικούς ασθενείς, προκειμένου να μετριασθούν τα διαρροϊκά συμπτώματα².

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ganda O.P., Weir G.C., Soeldner J.S., et al. Somatostatinoma: a somatostatin-containing tumor of the endocrine pancreas. N Engl J Med 1977;296:963-967.

2. Nesi G., Marcucci T., Rubio C.A., et al. Somatostatinoma: clinicopathological

features of three cases and literature reviewed. Gastroenterology 2007;23:521-526.

ΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ (NF-PΝΕΤ)

Οι μη λειτουργικοί όγκοι του παγκρέατος (NF-PNETs) είναι νησιδιοκυτταρικοί όγκοι που δεν συνοδεύονται με κλινική συνδρομή δευτεροπαθή ορμονικής υπερέκκρισης. Συνιστούν το 15-72% όλων των ενδοκρινών όγκων του παγκρέατος.

Γενικά, οι NF-PNETs είναι μεγαλύτεροι από τους λειτουργικούς όγκους με μ.δ. 4.4-4.6 cm. Βασικά, παρουσιάζονται με συμπτώματα προερχόμενα από την ανάπτυξη του όγκου, αν και 16-18% είναι ασυμπτωματικοί. (Εικόνα 10) Τυχαία ανακαλυπτόμενοι όγκοι έχουν γίνει συχνότεροι τις τελευταίες δύο δεκαετίες λόγω της μεγαλύτερης χρήσης μη επεμβατικών διαγνωστικών απεικονιστικών τεχνικών για άλλους λόγους.

Τυχαία ανακαλυπτόμενοι NF-PNETs τείνουν να είναι μικρότεροι με μικρή πιθανότητα να είναι κακοήθεις και έχουν γενικά καλύτερη γενική επιβίωση από τους συμπτωματικούς όγκους. Οι NF-PNETs είναι ομότιμα κατανεμημένοι σε όλο το πάγκρεας. Η χειρουργική θεραπεία είναι πλήρης εκτομή με αρνητικά χείλη όταν είναι δυνατόν. Με καλώς διαφοροποιημένους όγκους, η κατάσταση του χείλους δεν φαίνεται να έχει προγνωστική, ενώ σε ασθενείς με κακοήθεις όγκους η θετικότητα του χείλους είναι κακός προγνωστικός δείκτης

Η σχετικά με τη νόσο 5ετής επιβίωση σε ασθενείς με NF-PNETs είναι 60-77%. Προγνωστικοί δείκτες για βελτιωμένη επιβίωση περιλαμβάνουν έλλειψη συμπτωμάτων του όγκου, εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου, απουσία ηπατικών μεταστάσεων και μικρό μέγεθος όγκου.

Στους ασθενείς με κακοήθη νόσο, η 5ετής επιβίωση είναι 43-45%. Σε ασθενείς με όγκους υψηλής κακοήθειας, χαμηλής διαφοροποίησης, όμως, η πρόγνωση είναι παρόμοια με το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος με διετή επιβίωση να ανέρχεται σε 19-25%^7,9. Σε μία μελέτη 163 ασθενών με NF-PNETs σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο η μέση επιβίωση ήταν 7.1 χρόνια, ενώ εκείνοι με μεταστατική νόσο η μέση επιβίωση ήταν 2.1 χρόνια⁷.

Δεδομένης της κακής πρόγνωσης καθώς και επίσης και του αρνητικού προγνωστικού παράγοντος της  R1 και της R2 εκτομής, η χειρουργική εκτομή χωρίς την πιθανότητα πλήρους εκτομής δεν δικαιολογείται σε ασθενείς με όγκους χαμηλής διαφοροποίησης και μεταστατικούς όγκους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Gomez-Rivera G., Stewart A.E., Arnoletti J.P, et al. Surgical treatment of pancreaticendocrine neoplasms. Am J Surg 2007;193:460-465.

2. Gullo L., Migliori M., Falconi M., et al. Nonfunctioning pancreatic endocrine tumors: a multicenter study. Am J Gastroenterol 2003;98:2435-2439.

3. Kazanjian K.K., Rever H.A., Hines O.J. Resection of pancreatic neuroendocrine

tumors. Arch Surg 2006;141:765-770.

4. Kent R.B. III, van Heerden J.A., Weiland L.H. Nonfunctioning islet cell tumors. Ann Surg 1981;193:185-190.

5. Madeira I., Terris B., Voss M., et al. Prognostic factors in patients with endocrine

tumours of the duodenopancreatic area. Gut 1998;43:422-427.

6. Phan G.Q., Yeo C.J., Hruban R.H., et al. Surgical experience with pancreatic and

peripancreatic neuroendocrine tumors: review of 125 patients. J Gastrointest Surg 1998;2:472-482.

7. Solarzano C.C., Lee J.E., Pisters P.W., et al. Nonfunctioning islet cell carcinoma of the pancreas: survival results in a contemporary series of 163 patients. Surgery 2001;130:1078-1085.

8. Vagefi P.A., Oswaldo R., Deshpande V., et al. Evolving patterns in the detection

and outcomes of pancreatic neuroendocrine neoplasms. Arch Surg 2007;142:347-354.

9. You D.D., Lee H.G., Paik K.Y., et al. The outcomes after surgical resection in pancreatic endocrine tumors: an institutional experience. Eur J Surg Oncol 2009;35:728-733.