Οξεία Εμφυσηματώδης Χολοκυστίτις Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις, λιγότερο γνωστή ως κλωστηριδιακή χολοκυστίτις, είναι οξεία μόλυνση της χοληδόχου κύστεως, προκαλούμενη από αεριογόνους μικροοργανισμούς (πχ κλωστηρίδια, κολοβακτηρίδιο), η οποία γενικά θεωρείται ως επείγουσα χειρουργική κατάσταση. Μία ασυνήθης, ύπουλη και ταχέως εξελισσόμενη μορφή οξείας χολοκυστίτιδος, η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις, χαρακτηρίζεται από πρώϊμη γάγγραινα, διάτρηση της χοληδόχου κύστεως και υψηλή θνησιμότητα. Αν και η κατάσταση αυτή αναπτύσσεται σε περίπου 1% όλων των περιπτώσεων  συγκριτικά με την τυπική οξεία χολοκυστίτιδα συνοδεύεται από υψηλή συχνότητα γαγγραίνης και διατρήσεως της χοληδόχου κύστεως και σημαντικά αυξημένη θνησιμότητα (15-25%).

Εκτιμάται ότι ετησίως εκτελούνται στις Ηνωμένες Πολιτείες 500.000 χολοκυστεκτομές. Υποθέτοντας ότι όλες οι περιπτώσεις εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος οδηγούνται στο χειρουργείο, αυτό σημαίνει ότι 50.000 χολοκυστεκτομές εκτελούνται ετησίως για εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα.

Αν και ο αριθμός των ασθενών που θεραπεύονται επιτυχώς χωρίς χειρουργική επέμβαση είναι μικρός, ο αριθμός των ασθενών που πεθαίνουν χωρίς χειρουργική είναι άγνωστος. Συνήθως η διάγνωση τίθεται ακτινογραφικώς με την παρουσία αέρος μέσα στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως ή εντός της κοιλότητος αυτής. Ασθενείς μεγάλης ηλικίας, κυρίως διαβητικοί ασθενείς, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στην κλωστηριδιακή χολοκυστίτιδα (εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Τέσσερις παθογενετικοί παράγοντες ενοχοποιούνται στην ανάπτυξη της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος.

ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΒΛΑΒΗ

Στις περισσότερες περιπτώσεις η κυστική αρτηρία είναι η μόνη αρτηριακή παροχή της χοληδόχου κύστεως. Απόφραξη ή στένωση αυτής καταλήγει σε διαταραχή της ζωτικότητος του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως, στην οποία η αρτηριοσκλήρυνση είναι η συνηθέστερη αιτιολογική ανωμαλία, αν και η κατάσταση αυτή έχει περιγραφεί και μετά από εμβολικό επισόδιο.

Το στοιχείο ότι η αρτηριακή ανεπάρκεια είναι η πρωταρχική αιτία της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος είναι συμπαρομαρτούν στοιχείο, δηλαδή συνοδεύεται από σακχαρώδη διαβήτη, μεγάλη συχνότητα στους άνδρες και μεγάλη συχνότητα σε άτομα μεγάλης ηλικίας. Όμως εξαιρέσεις υπάρχουν για ένα έκαστο από αυτά.

Η αγγειακή διαταραχή της κυστικής αρτηρίας καθιστούν τη χοληδόχο κύστη ισχαιμική, γεγονός που διευκολύνει τον πολλαπλασιασμό αεριογόνων βακτηριδίων και την μετακίνηση αυτών σε ισχαιμικούς ιστούς με χαμηλό κορεσμό Ο₂. Η βακτηριοκτόνος χολή καθίσταται αλκαλική, διευκολύνουσα τη μόλυνση αυτής. Η ιστοπαθολογική εξέταση της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος αποκαλύπτει αυξημένη συχνότητα αποφρακτικής ενδαρτηρίτιδος σε σύγκριση με την οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα.

Περίπτωση εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος, η οποία αναπτύχθηκε μετά από αρτηριακό εμβολισμό φαίνεται να αιτιολογεί τη θεωρία ότι η αγγειακή διαταραχή είναι ο κύριος παθογενετικός παράγων.

Σε μία άλλη περίπτωση η συστροφή της χοληδόχου κύστεως εξελίχθηκε σε εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα, προφανώς οφειλόμενη σε ισχαιμική νέκρωση του τοιχώματος αυτής (δευτερογενώς της συστροφής), διεκολύνοντας έτσι την μόλυνση και την μετακίνηση αεριογόνων βακτηριδίων.

Η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις έχει αναφερθεί ως παρενέργεια της σανιτινίμπης (sunitinib) στη θεραπεία των στρωματικών όγκων του πεπτικού συστήματος, πιθανόν λόγω θρομβοεμβολικών παρενεργειών του φαρμάκου (αναστολεύς του αγγειοενδοθηλιακού παράγοντος αναπτύξεως).

ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ

Χολόλιθοι παρατηρούνται σε 28-80% των ασθενών με εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα. Ενσφήνωση των λίθων στο κυστικό πόρο οδηγεί σε εντοπισμένο οίδημα του τοιχώματος, το οποίο συμβάλλει στην αγγειακή διαταραχή της χοληδόχου κύστεως. Ουχ ήττον όμως, η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις έχει εδραιωθεί στην παρουσία οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος που συμβαίνει τρεις φορές συχνότερα, υποδηλώνοντας ότι υπάρχει βασική διαφορά στην παθογένεια μεταξύ εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος και οξείας λιθιασικής χολοκυστίτιδος.

Πράγματι η αναλογία των ασθενών της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος σε συνδυασμό με εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα υπερβαίνει εκείνη των ασθενών με την συνήθη οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα. Οι παρατηρήσεις αυτές εγείρουν αμφιβολίες γύρω από το ρόλο των λίθων στην παθογένεια της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος.

ΑΝΟΣΙΑΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ

Ο σακχαρώδης διαβήτης ανακαλύπτεται σε 38-55% των ασθενών με εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα και η μέση ηλικία των ασθενών είναι 59 ετών. Αμφότεροι οι παράγοντες αυτοί αυξάνουν τον κίνδυνο της μολύνσεως.

ΜΟΛΥΝΣΗ ΜΕ ΑΕΡΙΟΓΟΝΟΥΣ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥΣ

Οι μικροοργανισμοί που συνήθως απομονώνονται είναι είδη κλωστηριδίων, το κολοβακτηρίδιο και είδη κλεμπσιέλλας. Λιγότερο συχνοί είναι οι εντερόκοκκοι και οι αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι. Αν και ο ενδοτοιχωματικός αέρας φαίνεται να προέρχεται από αερόβια βακτηρίδια, κατά πόσον αυτά αντιπροσωπεύουν την πρωτοπαθή αιτία της διαταραχής ή είναι δευτερογενείς εισβολείς παραμένει υπό διευκρίνιση. Σύγχρονη εμφυσηματώδης χολοκυστίτις και εμφυσηματώδης πυελονεφρίτις εγείρουν την πιθανότητα σηπτικής διασποράς του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως. Μολυσματικές επιπλοκές έχουν αναφερθεί μετά από ERCP.

Σε μία μελέτη²⁰, σε ανάλυση καλλιέργειας χολής σε 109 περιπτώσεις εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος, 87% των καλλιεργειών ήταν (+), από τις οποίες 46% ήταν είδη κλωστηριδίων (79% των κλωστηριδιακών καλλιεργειών ανέπτυξαν κλωστηρίδιο Welchi  και 33% κολοβακτηρίδιο συχνά ως συμπαθογόνo με κλωστηρίδια.

Σε άλλη μελέτη¹⁰  ασθενών με εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα, η καλλιέργεια της χολής κατέληξη σε αποτελέσματα στα οποία αναπτύχθηκαν κολοβακτηρίδιο σε 40%, βακτηριοειδή fragilis 30%, κλωστηρίδιο perfringens σε 20% και πρωτέα vulgaris. Αεροβακτηριογόνα καθώς επίσης κλεμπσιέλλα, στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος και είδη εντεροκόκκου σε 40%.

Τα βακτηριολογικά πρότυπα της απλής χολοκυστίτιδος (μη εμφυσηματώδους) είναι τελείως διαφορετικά και μόνον 12% των (+) καλλιεργειών ανέπτυξαν μόλυνση σε ασθενείς με εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα σε σύγκριση με εκείνους με συνήθη οξεία χολοκυστίτιδα.

Υπάρχει η σκέψη ότι οι οργανισμοί αυτοί αποκτούν παθογονικότητα όταν πολλαπλασιασθούν σε απαγγειωμένη χοληδόχο κύστη. Ειδικά το κλωστηρίδιο παράγει ορισμένες διαφορετικές εξωτοξίνες, όπως η πλέον διαδεδομένη η σταθερή στο Ο₂ λεκιθινάση-C, μία α-τοξίνη, η οποία είναι αιμολυτική, νεκρωτική των ιστών και θανατηφόρος. Η α-τοξίνη προκαλεί βαρύ shock μέση αυξημένης τριχοειδικής διαπερατότητος, καρδιοτοξικότητος και δυσλειτουργίας των λευκοκυττάρων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Παρά την δυνητικώς θανατηφόρο φύση της νόσου, ασθενείς με εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα, τυπικά ένας άνδρας 60 ετών, συχνά με τύπου ΙΙ σακχαρώδη διαβήτη, έχουν συχνά απατηλά ήπια κλινικά ευρήματα, τα οποία συχνά δεν διακρίνονται από την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η ύπουλη φύση της νόσου μπορεί να εξαπατήσει τον κλινικό και ο ασθενής μπορεί ανυποψίαστα να επιβαρυνθεί ταχέως με αιφνίδιο καρδιογενές Shock και ακόμη το θάνατο.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Tα συχνότερα συμπτώματα είναι άλγος στο δεξιό υποχόνδριο και ο πυρετός. Το άλγος αντανακλά από το δεξιό υποχόνδριο προς τη ράχη χωρίς να σχετίζεται με τη θέση ή τη σωματική δραστηριότητα. Ο ασθενής μπορεί επίσης να παραπονεθεί για γενικευμένο κοιλιακό άλγος συμβατό με περιτονίτιδα. Ναυτία και έμετος συμβαίνει λιγότερο συχνά.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η κλινική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει  ηλικιωμένα άτομα με πυρετό και ταχυκαρδία, οι οποίοι μπορεί να ευρίσκονται σε ληθαργική κατάσταση (βυθιότητα) ανάλογα με την παρουσία σηπτικού Shock. Τα άτομα αυτά μπορεί να είναι υποτασικά, ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου. Επί παρουσίας χοληδοχολιθιάσεως ή αποφράξεως του κοινού χοληδόχου πόρου ή /και ενδοηπατικής νόσου, οι ασθενείς μπορεί να εμφανισθούν ικτερικοί.

Όταν αξιολογείται η περιοχή της κοιλίας, υπάρχει γενική ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, αλλά μπορεί να υπάρχει διάχυτη ευαισθησία συμβατή με περιτονίτιδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει υπερκείμενο ερύθημα στη δεξιά πλευρά δευτερογενώς διατρήσεως της χοληδόχου κύστεως με ενδοπεριτοναϊκό απόστημα.

Επιπροσθέτως, διογκωμένη και τεταμένη χοληδόχος κύστη μπορεί να σημειωθεί, η οποία φαίνεται καλύτερα με ήπια ψηλάφηση. Οι εντερικοί ήχοι είναι ελαττωμένοι ή απόντες, ιδιαίτερα εάν παρεμβληθεί περιτονίτις. Παροδική ανακούφιση του άλγους  του δεξιού υποχονδρίου ακολουθούμενη από την εμφάνιση περιτοναϊκών σημείων είναι το κύριο σημείο της διατρήσεως. Κατακράτηση υγρών στο τρίτο χώρο, σηπτικό Shock ή περιτονίτις συμβαίνουν ως όψιμες κλινικές εικόνες.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Δύο επίπεδα διαφορικής διάγνωσης θα πρέπει να θεωρούνται: Κλινικά και ακτινογραφικά.

Η κλινική διαφορική διάγνωση είναι εκείνη της οξείας μη εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος, λιθιασικής και αλιθιασικής, καθώς επίσης βακτηριδιακή σήψη, περιτονίτιδα και κοιλιακή σήψη.

Η ακτινογραφική διαφορική διάγνωση είναι εκείνη της ανευρέσεως αέρος στο χοληφόρο δένδρο, το οποίο μπορεί να οφείλεται σε χολεντερικό συρίγγιο (αυτόματο ή χειρουργικό), σε ERCP, ιδιαίτερα μετά σφιγκτηροτομή ή σε χολαγγειϊτιδα από αεριογόνους μικροοργανισμούς.

Οι απεικονιστικές μελέτες είναι το κλειδί των διαγνωστικών χειρισμών.

Αν και η εξέταση των ούρων, η α/φ θώρακος και το ΗΚΓ προσθέτουν ελάχιστα στην εδραίωση της διαγνώσεως, οι μελέτες αυτές θα πρέπει να αποκτηθούν ως μέρος της προεγχειρητικής αξιολογήσεως του ασθενούς.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

H αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων είναι μερικές φορές αρκούντως υψηλή, αλλά το χρακτηριστικό αυτό δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει την κλωστηριδιακή χολοκυστίτιδα (εμφυσηματώδη) από την απλή χολοκυστίτιδα.

Οι εξετάσεις της ηπατικής βιολογίας είναι συνήθως φυσιολογικές ή ελαφρά αυξημένες (πχ AST, ALT) που αντανακλούν την εμπύρετο κατάσταση του ασθενούς και  συγχρόνως πιθανή χοληδοχολιθίαση (που συναντάται σε >10% των ασθενών). Ανώμαλες ηπατικές τιμές, ιδιαίτερα ΑLP, χολερυθρίνη και γGT υποδηλώνουν απόφραξη του ηπατικού πόρου ή ενδοηπατική νόσο, Το επίπεδο του σακχάρου μπορεί να είναι αυξημένο, καθόσον ασθενείς με εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα είναι συχνά διαβητικοί.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

Το βασικό ακτινογραφικό εύρημα στην εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα είναι ο αέρας μέσα στη χοληδόχο κύστη ή/και στην περιοχή της χοληδόχου κύστεως (95% των περιπτώσεων) ή στο χοληφόρο δένδρο (15%). (Εικόνα 1)

Η ακτινογραφία της χοληδόχου κύστεως δείχνει την κλασσική εικόνα της με αέρα στο τοιχωμά της. Συχνά περιέχει υδραερική εικόνα και ο αέρας ο οποίος έχει διαφύγει συλλέγεται στην πλέο εξαρτημένη θέση. (Εικόνα 2)  Η απουσία αέρος από το τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως στην ακτινογραφία κοιλίας δεν αποκλείει τη διάγνωση της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος. 

Αέρας απεικονιζόμενος στη χοληδόχο κύστη στο πλαίσιο της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος συνδέεται σε υψηλό βαθμό με επιπλοκές, όπως γάγγραινα, διάτρηση. Η φλεγμονή και ο σχηματισμός αέρος μπορεί να επεκτείνεται στους περιχολοκυστικούς ιστούς και στους εξωηπατικούς πόρους. (Εικόνα 3) Η εικόνα θεωρείται ειδική της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος, αλλά η ευαισθησία παραμένει άγνωστη. Το πνευμοπεριτόναιο μπορεί να είναι παρόν, αλλά είναι σπάνιο. Ενίοτε η αεροχολία (πνευμοχολία) είναι το μόνο ακτινολογικό εύρημα.

Με τον ερχομό των απεικονιστικών τεχνικών, ιδιαίτερα της αξονικής τομογραφίας, η σπουδαιότητα των απλών ακτινογραφιών της κοιλίας έχει μειωθεί. Αλλαγές στην αξονική τομογραφία ή το υπερηχογράφημα μπορεί να παρατηρηθούν προτού οι κλασσικές ανωμαλίες καταστούν ορατές στις ακτινογραφίες κοιλίας.  

Περαιτέρω η παρουσία ανωμάλων ευρημάτων στην απλή ακτινογραφία δείχνει προχωρημένη νόσο και πιστεύεται ότι αντιπροσωπεύει όψιμη φάση της διεργασίας στην εξέλιξη της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος και μπορεί να προμηνύει κακή έκβαση.

Η ακτινογραφία κοιλίας είναι λιγότερο ευαίσθητη απότι το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία  και μπορεί να είναι (-) σε >60% των περιπτώσεων. Αυτός ο λόγος έχει μεταβάλλει τη διαγνωστική και τις χειρουργικές επιλογές. Η πρώϊμη διάγνωση απαιτεί αξονική τομογραφία και η παρουσία ή απουσία αέρος εκτός της χοληδόχου κύστεως θα επηρεάσει την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας.

Από την άλλη πλευρά η απλή ακτινογραφία έχει αξία στις περιπτώσεις που η χοληδόχος κύστη δεν αναγνωρίζεται οριστικά από το υπερηχογράφημα. Η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις αναγνωρίζεται ευκόλως στις απλές ακτινογραφίες. Το υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί στις περιπτώσεις στις οποίες οι ασβεστώσεις στο δεξιό υποχόνδριο δεν έχουν τυπική εμφάνιση ή εντόπιση.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

Το υπερηχογράφημα είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη απεικονιστική τεχνική της χοληδόχου κύστεως, ιδιαίτερα στους ασθενείς εκείνους με κλινική υποψία οξείας χολοκυστίτιδος. Η τεχνική αυτή επιτρέπει την αποκάλυψη της οξείας εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος ενωρίτερα από την απλή ακτινογραφία κοιλίας, αναγνωρίζουσα την κατάσταση σε 90-95% των περιπτώσεων. Η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις κλασσικά περιγράφεται σε 3 στάδια:

Στάδιο Ι.: Αέρας εντός της κοιλότητος της χοληδόχου κύστεως.

Στάδιο ΙΙ.: Αέρας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως.

Στάδιο ΙΙΙ.: Αέρας στους περιχολοκυστικούς ιστούς. Η παρουσία αέρος μέσα στη χοληδόχο κύστη, στο τοίχωμα της και στους περίξ ιστούς, αποτελούν ένδειξη γαγγραίνης και διατρήσεως.

Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχουν πολλαπλές μικρές ηχογενείς εστίες στον αυλό της χοληδόχου κύστεως, που ξεκινούν από το εξαρτημένο τμήμα της χοληδόχου και μετεωρίζονται προς μη εξαρτημένο τοίχωμα και θυμίζουν φυσαλλίδες ανελκυόμενες σε ένα ποτήρι σαμπάνιας. 

Καμπύλα αερώδη τεχνήματα  στη χοληδόχο κύστη (Ring down effect και Comet tail) είναι διαγνωστικά της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος, αλλά η συχνότητα με την οποία αυτά παρατηρoύνται δεν έχει διευκρινισθεί.

Ένα μειονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι ότι το εκτεταμένο και πληρωμένο από αέρα τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως μπορεί να παρερμηνευθεί ως μη απεικόνισή της, καταλήγωντας έτσι σε ψευδώς (-) αποτελέσματα.

Επιπροσθέτως, τα ευρήματα του ενδαυλικού ή ενδοτοιχωματικού αέρος μπορεί να δράσουν ως ισχυρά υψηλά αντανακλαστικά κάτοπτρα, που μπορεί να εκληφθούν λανθασμένα ως πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη ή λίθοι προσκολημμένοι στο τοίχωμα της. Τα ευρήματα αυτά δεν είναι διαγνωστικά της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος. Ο οξύνους κλινικός αμφισβητεί την παράδοξη απουσία (δηλαδή τη μη υπερηχογραφική απεικόνιση) της χοληδόχου κύστεως, στη κλινική περίπτωση ενός ασθενούς που πιθανόν έχει νόσο της χοληδόχου κύστεως.

Αν και το υπερηχογράφημα είναι άκρως ειδικό (90-95%) στη διάγνωση της οξείας κλωστηριδιακής χολοκυστίτιδος η ευαισθησία του είναι χαμηλότερη.

Η αξονική τομογραφία μπορεί να βοηθήσει σε ορισμένες αμφισβητούμενες περιπτώσεις. Όμως, εάν η διάγνωση γίνει με υπερηχογράφημα, ο ασθενής θα πρέπει να προωθηθεί για χειρουργική επέμβαση χωρίς καθυστέρηση, ενώ η αξονική τομογραφία είναι αναιτιολόγητη.

AΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

Η αξιολόγηση της αξονικής τομογραφίας θεωρείται τώρα η πρωταρχική απεικονιστική τεχνική για να επιβεβαιώσουμε την οξεία εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα, καθότι είναι η πλέον ευαίσθητη και ειδική μέθοδος στην αναγνώριση αέρος είτε στο τοίχωμα είτε στην κοιλότητα της χοληδόχου κύστεως. (Εικόνα 4) Αυτή δείχνει εμφυσηματικές αλλαγές στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως που είναι διαγνωστική της κατάστασης αυτής και είναι άκρως ευαίσθητη σε μικρές φυσαλλίδες αέρος, που μπορεί να διαφύγουν στην υπερηχογραφία.

Η αξονική τομογραφία μπορεί επίσης να παράξει ακριβή πληροφορία όσον αφορά την εντόπιση και την έκταση συλλογών αέρος και υγρού, όπως επέκταση στους περιχολοκυστικούς ιστούς και τους ηπατικούς πόρους. (Εικόνα 5) Αέρας στη περιτοναϊκή κοιλότητα υποδηλώνει διάτρηση της χοληδόχου κύστεως.

Η αξονική τομογραφία πρέπει να γίνεται ενωρίς στην αξιολόγηση, όταν η κλινική εικόνα  το επιβάλλει και ενδείκνυται σε περιπτώσεις στις οποίες τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος ή της ακτινογραφίας κοιλίας είναι αμφιλεγόμενα. Η αρχική χρήση της αξονικής τομογραφίας μπορεί να περιορίσει την ανάγκη για περισσότερες απεικονιστικές μελέτες και διευκολύνει την κατάλληλη κλινική αντιμετώπιση. (Εικόνα 6)

MAΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

Η τεχνική αυτή παρέχει σημαντικές πληροφορίες όσον αφορά την έκταση  ενδοτοιχωματικής νεκρώσεως καθώς και την παρουσία ενδοτοιχωματικού αέρα. Αέρας στη κοιλότητα της χοληδόχου κύστεως και του τοιχώματος αυτής εμφανίζει κενές σήματος περιοχές. (Εικόνα 7) Χαρακτηριστικά ευρήματα περιλαμβάνουν μεγάλο αριθμό επιπλεουσών κενών σήματος φυσαλλίδων στο ανώτερο τμήμα της χοληδόχου κύστεως. Οι χολόλιθοι συνήθως εντοπίζονται στο κατώτερο τμήμα αυτής.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Μετά από τη διήθηση του τοιχώματος από αεριογόνα βακτηρίδια διαχωρίζονται οι χιτώνες του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως (ολικού πάχους νέκρωση) και οδηγεί στο χαρακτηριστικό ιστικό κριγμό. Ιστολογικώς παρατηρούνται αποικίες βακτηριδίων να σχηματίζουν ενδοτοιχωματικά αποστήματα και συναντάται απόφραξη της κυστικής αρτηρίας, δευτερογενώς αποφρακτικής ενδαρτηρίτιδος. Το περιεχόμενο της χοληδόχου κύστεως είναι οροπυώδες. Παρά την άμεση χειρουργική επέμβαση, νέκρωση και γάγγραινα της χοληδόχου κύστεως παρατηρείται σε 75% των περιπτώσεων και σχεδόν σε 20% των περιπτώσεων διάτρηση αυτής²⁰.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αν και σποραδικές περιπτώσεις εικαζόμενης εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος θεραπεύθηκαν με αντιβιοτικά και υποστηρηκτικά μέτρα, θα πρέπει εξ αρχής να τονισθεί ότι η οριστική αντιμετώπιση της καταστάσεως απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση δηλαδή η εκτομή της χοληδόχου κύστεως με το μολυσματικό περιεχόμενό της είναι ο κύριος κορμός της θεραπείας, λόγω της παρατηρήσεως ότι το σηπτικό Shock και ο θάνατος προχωρούν ταχέως ανάλογα με την πορεία της νόσου, ιδιαίτερα στους μεγάλης ηλικίας ασθενείς και στους διαβητικούς.

Ευρέως φάσματος αντιβιοτικά θα πρέπει να χορηγούνται αμέσως προεγχειρητικώς  και συνεχώς μετεγχειρητικώς, μέχρις ότου βελτιωθεί ο ασθενής κλινικώς. Οι παράγοντες αυτοί θα πρέπει να προσαρμόζονται ανάλογα με τα βακτηριολογικά δείγματα που αποκτήθηκαν κατά τη διάρκεια  της χειρουργικής επέμβασης. Ενδοφλέβια αντιβιοτικά επιλογής είναι εκείνα τα οποία έχουν ανασταλτική δραστηριότητα της β-λακταμάσης ή συνδυασμοί οι οποίοι παρέχουν κάλυψη των αναεροβίων και gram (-) μικροοργανισμών.

Μία καλή επιλογή είναι συνδυασμός ampicillin/sulbactam, η piperacillin/tazobactam με ή χωρίς μετρονιδαζόλη ανάλογα με το επίπεδο της επιθυμητής καλύψεως των βακτηριοειδών.

Στις περιπτώσεις που η χειρουργική επέμβαση κρίνεται ιδιαίτερα επικίνδυνη κυρίως στις περιπτώσεις βαρείας καταστάσεως του ασθενούς ή/και συνυπαρχόντων άλλων νοσημάτων καλόν είναι η αναζήτηση συμβουλής από λοιμωξιολόγο και επεμβατικό ακτινολόγο, προκειμένου να γίνει η κατάλληλη επιλογή αντιβιοτικών ή η παροχέτευση της χοληδόχου κύστεως.

Η επεμβατική ακτινολογία επιτρέπει την παροχέτευση και  αποσυμφότηση της χοληδόχου κύστεως, ακολουθούμενη από χολοκυστεκτομή σε 2^ο χρόνο. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε περιπτώσεις με επιπλοκές, όπως η διάτρηση και σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.

Η διαδερμική χολοκυστοστομία είναι επιλογή κυρίως σε ασθενείς με κακή γενική κατάσταση που δεν μπορούν να ανεχθούν τη γενική αναισθησία. Η χολοκυστοστομία (με τοπική αναισθησία ακτινολογική παροχέτευση της χοληδόχου κύστεως, υπό καθοδήγηση με υπερήχους) θεωρείται προσωρινό μέτρο προς έλεγχο της σήψεως. Άπαξ η σήψη ελεγχθεί και ο ασθενής βελτιωθεί, δηλαδή μετά ένα χρονικό διάστημα 4-6 εβδομάδων, ο ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί οριστικά. 

Με την προοδευτική απόκτηση εμπειρίας στη διαδερμική παροχέτευση, η χειρουργική επιβίωση βελτιώνεται. Όμως τα ακόλουθα ζητήματα παραμένουν αναπάντητα.

1/ Με τη βελτίωση των διαγνωστικών τεχνικών η νόσος ανακαλύπτεται σε προϊμότερο στάδιο της εξελίξεώς της. Για το λόγο αυτό θα μπορούσε να εφαρμοσθεί συνδυασμός ακτινολογικής παροχετεύσεως , συγχρόνως θεραπεία με αντιβίωση και χολοκυστεκτομή σε 2^ο χρόνο σε ένα καλώς προπαρασκευασμένο και με σταθερή γενική κατάσταση ασθενή.

2/ Οι αναφερόμενες, όμως, περιγραφές δεν ξεκαθαρίζουν το κατάλληλο χρονικό διάστημα μεταξύ της επεμβατικής ακτινολογικής παροχετεύσεως και της χειρουργικής χολοκυστεκτομής.

3/ Η τρέχουσα εμπειρία  υποδηλώνει ότι η ακτινολογική παροχέτευση μπορεί να εφαρμοσθεί χωρίς να αυξηθεί η γενική θνησιμότητα και φαίνεται μία λογική προσωρινή επιλογή σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς.

4/ Όμως, απαιτείται περαιτέρω απόκτηση εμπειρίας προς καθορισμό ακόμη και αν θα μπορούσε κανείς να αποφύγει ντην χειρουργική χολοκυστεκτομή.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιμετώπιση της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος είναι χειρουργική. Αντιβιοτικά και αποκατάσταση ύδατος και ηλεκτρολυτών αρχίζουν αμέσως για να σταθεροπιηθεί ο ασθενής. Λόγω του κινδύνου διατρήσεως της χοληδόχου κύστεως και του αντικτύπου στην επιβίωση οι κλινικοί τείνουν να προχωρούν σε χειρουργική επέμβαση με εσκεμμένη ταχύτητα. Η γενική θνησιμότητα ποικίλλει από 15-25%.

ΑΝΟΙΧΤΗ-ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

Παραδοσιακά εκτελείται η άμεση χολοκυστεκτομή. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή πρωτοπεριγράφηκε το 1994 και η εμπειρία συνεχώς αυξάνει. Αν και η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι εφικτή, ο αριθμός των περιπτώσεων δεν επιτρέπει συγκρίσεις με την ανοικτή χολοκυστεκτομή όσον αφορά τις επιπλοκές και τη θνησιμότητα. Η προεγχειρητική διάγνωση διατρήσεως της χοληδόχου κύστεως αποκλείει λαπαροσκοπική προσέγγιση και για το λόγο αυτό απαιτείται αξονική ή μαγνητική τομογραφία της κοιλίας.

Εφ’ όσον οι θεμελιώδεις χειρουργικές αρχές τηρούνται, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ανάλογα με  την εμπειρία του χειρουργού και τα διαθέσιμα μέσα είναι αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία στη πάθηση αυτή.  Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι ενήμερος της υψηλής συχνότητος μετατροπής της λαπαροσκοπικής σε ανοιχτή χολοκυστεκτομή λόγω των ανατομικών δυσμορφιών του εντέρου που επέρχονται στη περιοχή λόγω της φλεγμονής, αν και με τις τρέχουσες τεχνικές η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις μπορεί να αντιμετωπισθεί αρχικά με λαπαροσκοπική προσέγγιση  διατηρώντας  χαμηλό όριο μετατροπής. Λόγω του βαθμού φλεγμονής ο χειρουργός θα πρέπει να παροχετεύει τον χολοκυστικό βόθρο (πχ Jackson-Pratt drain) μετά τη χολοκυστεκτομή για να ελαττωθεί δυνητικά η συλλογή υγρών και ο σχηματισμός αποστήματος.

Εάν ο ασθενής έχει συγχρόνως χοληδοχολιθίαση, η ερευνητική του χοληδόχου πόρου γίνεται διακυστικώς ή μέσω χοληδοχοτομής, ανοιχτή ή λαπαροσκοπική, προκειμένου να καθαρίσει τον κοινό χοληδόχο πόρο. Εναλλακτική επιλογή, η μετεγχειρητική παραπομπή του ασθενούς σε ενδοσκόπο για ERCP προς αφαίρεση των λίθων.

ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Το υπερβαρικό Ο₂ έχει περιγραφεί ως επικουρική θεραπεία για εμφυσηματώδη χολοκυστεκτομή. Σε μία μελέτη¹⁶ ασθενής με οξεία εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα εκτέθηκε σε υπερβαρικό Ο₂ για 8 ώρες μετά το χειρουργείο, σε πίεση 3.0 bars τρείς φορές ημερησίως για 90΄ με διάλειμμα 15΄ μέσα στις πρώτες 24 ώρες και για τις επόμενες 5 ημέρες δις ημερησίως κάτω από τις ίδιες καταστάσεις.

Η λογική της χρήσης του υπερβαρικού Ο₂  στα κλωστηρίδια και τα αναερόβια βασίζεται στο σχηματισμό ελευθέρων ριζών εν απουσία των ενζύμων των αποδομούντων τις ελεύθερες ρίζες (πχ υποξειδάσες, καταλάσες και υπεροξειδικές δισμουτάσες). Η επίτευξη μερικής ιστικής τάσης Ο₂ 250 mmHg είναι αναγκαία για να αναστείλλει την βακτηριδιακή ανάπτυξη και για να  αδρανοποιήσει τις ενδοτοξίνες. Παρά ταύτα αν και το υπερβαρικό Ο2 είναι ωφέλιμο σαν επικουρική θεραπεία, εν τούτοις δεν θεωρείται επαρκής σαν εναλλακτική λύση της χειρουργικής χολοκυστεκτομής.

Το επεισόδιο της οξείας εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος δεν επιβάλλει αφ εαυτής διαιτητικές απαιτήσεις. Όμως ο ασθενής δεν θα πρέπει να λαμβάνει τίποτε από το στόμα, μέχρις ότου ληφθεί απόφαση που να αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση. Οποιοσδήποτε δευτερογενής ερεθισμός λόγω πρόληψεως από το στόμα είναι πιθανόν να προξενήσει την παθοφυσιλογική διεργασία. Άπαξ η χολοκυστεκτομή έχει επιτελεσθεί επιτυχώς, ο ασθενής μπορεί να αρχίσει τη δίαιτα του,  που εξαρτάται από την κλινική κατάσταση και κυρίως από τις υφιστάμενες συστάσεις  λόγω συνυπαρχουσών παθήσεων. Όσον αφορά την μετεγχειρητική δραστηριότητα, ο ασθενής επανέρχεται κανονικά στη καθημερινή δραστηριότητα βάσει των μετεγχειρητικών οδηγιών. 

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για την περίπτωση ανάπτυξης ψευδομεμβρανώδους κολίτιδος εκδηλούμενης με διάρροια. Η διάγνωση τίθεται με τη απομόνωση της τοξίνης του κλωστηριδίου (C.difficile) στα κόπρανα. Η θεραπεία αρχίζει με μετρονιδαζόλη και αλλάζει σε βανκομυσίνη, εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση στη μετρονιδαζόλη.

Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στην ανάπτυξη μετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως διαφυγή από τον κυστικό πόρο, παραμονή λίθου στον κοινό χοληδόχο πόρο, καθώς και ανάπτυξη στένωσης αυτού ή/και μετά χολοκυστεκτομή διάρροιας. Επίσης, ο ασθενής πρέπει να εκπαιδεύεται στην παρακολούθηση των χαρακτηριστικών της απόφράξεως του χοληδόχου πόρου, περιλαμβανομένων των αλλαγών στο χρώμα του δέρματος, των οφθαλμών, των ούρων και των κοπράνων, τα οποία μπορεί να δείχνουν απόφραξη ή κατακράτηση λίθου στο χοληδόχο πόρο.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ - ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η περισσότερο επίφοβη επιπλοκή της οξείας εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος είναι δυνητικά το θανατηφόρο σηπτικό Shock, το οποίο συμβαίνει σε >25% των περιπτώσεων.  Οξεία εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα χωρίς θεραπεία οδηγεί σε αεριογόνο γάγγραινα των μαλακών ιστών, λόγω αιματογενούς διασποράς μικροοργανισμών στους μυς και τελικά σε σηπτικό  Shock και θάνατο. Άπαξ η διάγνωση της οξείας εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος γίνει, ο ασθενής θα πρέπει να ανανήψει, να λάβει ευρύ φάσμα αντιβιοτικών και να υποστεί χειρουργική επέμβαση χωρίς καθυστέρηση. Εάν η κατάσταση του ασθενούς εξελιχθεί σε σηπτικό Shock και καρδιαγγειακό collapsus, η θνησιμότητα είναι σημαντικά υψηλότερη. Η νοσηρότητα μπορεί να ανέλθει σε 50%, σχετιζόμενη με τα επακόλουθα του σηπτικού Shock.

Άλλες μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν μετεγχειρητικό απόστημα, διαφυγή χολής, κάκωση του χοληδόχου πόρου και μόλυνση του τραύματος. Τοποθετώντας κλειστής αναρρόφησης παροχέτευση (Jackson Pratt) κατά το χρόνο της επέμβασης μειώνεται η συλλογή υγρών και επακολούθως ο σχηματισμός αποστήματος μετεγχειρητικώς. Η κάκωση του χοληδόχου πόρου μπορεί να αποφευχθεί με διεγχειρητική χολαγγειογραφία προκειμένου να σκιαγραφηθεί η ανατομία του χοληφόρου δένδρου, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις με έντονη φλεγμονή που προκαλεί δυσμορφία στην ανατομία του τριγώνου του Calot.

ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΣ-ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ

H οξεία εμφυσηματώδης χολοκυστίτις εξελίσσεται σε γαγγραινώδη οξεία χολοκυστίτιδα σε 75% των περιπτώσεων¹⁰. Άπαξ εγκατασταθεί γάγγραινα στη χοληδόχο κύστη η διάτρησή της είναι αναπόφευκτη δίδοντας έγερση σε πνευμοπεριτόναιο και αληθή περιτονίτιδα. Αμφότερα, εμφύσημα και διάτρηση είναι ασυνήθη στην απλή οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα. Στη πραγματικότητα η συχνότητα της γάγγραινας είναι 30 φορές συχνότερη και η διάτρηση 5 φορές συχνότερη στην εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα σχετικά με την συνήθη οξεία χολοκυστίτιδα²⁰.

Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στην οξεία εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα όσον αφορά τη γάγγραινα και τη διάτρηση μεταξύ διαβητικών και μη διαβητικών ατόμων. Γάγγραινα και διάτρηση στη χοληδόχου κύστεως έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με εμφυσημτώδη χολοκυστίτιδα που ήταν συμπτωματικοί για <72 ώρες, ενισχύοντας την άποψη ότι η αρχική κλινική εκδήλωση μπορεί να είναι παραπλανητική στον κλινικό, με συνέπεια ο ασθενής να επιβαρύνεται ταχέως κλινικά με αιμοδυναμικό collapsus και σηπτικό shock.

Η γενική θνησιμότητα από την οξεία εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα κυμαίνεται σε 15-25%, συνήθως οφειλόμενη στην καθυστέρηση της διαγνώσεως. Οι τιμές είναι πενταπλάσιες της εγχειρητικής θνησιμότητος για μη εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα. Επιπροσθέτως προς το σηπτικό χαρακτήρα της νόσου, συνυπάρχοντα νοσήματα επιπροσθέτως προς τη μεγάλη ηλικία  και το σακχαρώδη διαβήτη προσαυξάνονται στον κίνδυνο θνησιμότητος.

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς έχουν τυπική κλινική εικόνα όπως περιγράφηκε προηγουμένως υπάρχουν μερικά θέματα που πρέπει να έχει υπόψη του ο κλινικός.

Μεγάλης ηλικίας άτομα μπορεί να μην παρουσιάζουν σωματικό κοιλιακό άλγος ή πυρετό, ακόμη και στη παρουσία πραγματικής περιτονίτιδος.

Η οξεία εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα είναι διαφορετική παθολογική οντότητα σε σχέση με την οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα. Το επιδημιολογικό προφίλ και η πορεία της νόσου (ταχεία πρόοδος) είναι διαφορετικά. Ο κλινικός μπορεί να παραπλανηθεί από την ήπια αρχική κλινική παρουσία. Άπαξ η διάγνωση τεθεί ακτινολογικώς ο ασθενής θα πρέπει να χειρουργείται  αμέσως χωρίς καθυστέρηση.

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να είναι διαγνωστική. Τα φυσιολογικά ευρήματα δεν αποκλείουν τη διάγνωση της oξείας εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος.

Επιπροσθέτως η χοληδόχος κύστη μπορεί να μην απεικονισθεί εύκολα στο υπερηχογράφημα. Πράγματι η εμφανής απουσία της απεικονίσεως της χοληδόχου κύστεως στο υπερηχογράφημα σε ασθενή με χαρακτηριστικά από το χοληφόρο σύστημα θα πρέπει να παρακινήσει τον κλινικό να ζητήσει αμέσως αξονική τομογραφία κοιλίας.  Τελικά η αξονική τομογραφία είναι η πλέον αξιόπιστη διαγνωστική δοκιμασία.

Καθυστέρηση στη διαγνωστική θεραπεία και οποιαδήποτε διεγχειρητική ατυχία μπορεί να εκθέσει το χειρουργό σε νομικές συνέπειες. Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία βοηθάει στη σκιαγράφηση της ανατομίας του χοληφόρου δένδρου, το οποίο λόγω της εντόνου φλεγμονής μπορεί να έχει παραμορφωθεί, και στην αποφυγή δυνητικής κακώσεως του χοληφόρου δένδρου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Alvarez C., Hunt K., Ashley S.W., Reber H.A. Emphysematous cholecystitis after ERCP. Dig Dis Sci. 1994;39:1719-1723.

2. Andreu J., Pérez C., Cáceres J., et al. Computed tomography as the method of choice in the diagnosis of emphysematous cholecystitis. Gastrointest Radiol. 1987;12:315-318.

3. Banwell P.E., Hill A.D., Menzies-Gow N., et al. Laparoscopic cholecystectomy: safe and feasible in emphysematous cholecystitis. Surg Laparosc Endosc. 1994;4:189-191.

4. Bennett G.L., Balthazar E.J. Ultrasound and CT evaluation of emergent gallbladder pathology. Radiol Clin North Am. 2003;41:1203-1216.

5. Bloom R.A., Libson E., Lebensart P.D., et al. The ultrasound spectrum of emphysematous cholecystitis.  J Clin Ultrasound. 1989;17:251-256.

6. Chiu H.H., Chen C.M., Mo L.R. Emphysematous cholecystitis. Am J Surg. 2004;188:325-326.

7. Chuang C., Hsieh H., Wu H., et al. Management of emphysematous cholecystitis. Chir Gastroenterol. 2007;23:75-78.

8. Coldwell D.M., Hottenstein D.W., Ricci J.A., Wengert P.A. Emphysematous cholecystitis as a complication of hepatic arterial embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 1985;8:36-38.

9. Eldar S, Sabo E., Nash E., et al. Laparoscopic cholecystectomy for the various types of gallbladder inflammation: a prospective trial. Surg Laparosc Endosc. 1998;8:200-207.

10. Garcia-SanchoTellez L., Rodriguez-Montes J.A., Fernandez de Lis S., Garcia-Sancho Martin L. Acute emphysematous cholecystitis. Report of twenty cases. Hepatogastroenterology. 1999;46:2144-2148.

11. Gill K., Chapman A.H., Weston M.J. The changing face of emphysematous cholecystitis. Br J Radiol 1997;70(838):986-991.

12. Grayson D.E., Abbott R.M., Levy A.D., Sherman P.M. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics. 2002;22:543-561.

13. Hazey J.W., Brody F.J., Rosenblatt S.M., et al. Laparoscopic management and clinical outcome of emphysematous cholecystitis. Surg Endosc.  2001;15:1217-1220.

14. Johnson H. Jr., Sloane R.E., Perlman D. M. Pneumobilia as the sole radiographic finding in emphysematous cholecystitis.  Int Surg. 1984;69:365-367.

15. Kanehiro T., Tsumura H., Ichikawa T., et al. Patient with perforation caused by emphysematous cholecystitis who showed flare on the skin of the right dorsal lumbar region and intraperitoneal free gas.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15:204-208.

16. Kraljevic D., Druzijanic N., Tomic I., et al. Hyperbaricoxygenation as adjuvant therapytosurgery of emphysematous cholecystitis. Hepatogastroenterology. 1999;46:775-777.

17. de Lima Lopes G. Jr., Rocha Lima C.M.. Emphysematous cholecystitis in a patient with gastrointestinal stromal tumor treated with sunitinib. Pharmacotherapy.  2007;27:775-777.

18. Lorenz R.W., Steffen H.M. Emphysematous cholecystitis: diagnostic problems and differential diagnosis of gallbladder gas accumulations. Hepatogastroenterology.  1990;37 Suppl 2:103-106.

19. Massarweh N.N., Flum D.R. Role of intraoperative cholangiography in avoiding bile duct injury. J Am Coll Surg. 2007;204:656-664.

20. Mentzer R.M. Jr., Golden G.T., Chandler J.G., et al. A comparative appraisal of emphysematous cholecystitis. Am J Surg. 1975;129:10-15.

21. Nemcek A.A. Jr., Gore R.M., Vogelzang R.L., Grant M. The effervescent gallbladder: a sonographic sign of emphysematous cholecystitis. AJR Am J Roentgenol.  1988;150:575-577.

22. Parulekar S.G. Sonographic findings in acute emphysematous cholecystitis. Radiology.1982;145:117-119.

23. Safioleas M., Stamatakos M., Kanakis M., et al. Soft tissue gas gangrene: a severe complication of emphysematous cholecystitis. Tohoku J Exp Med. 2007;213:323-328.

24. Slot W. B., Ooms H.W., VanderWerf S.D., et al. Percutaneous gallbladder drainage in emphysematous cholecystitis. Neth J Med. 1995;46:86-89.

25. Tanaka S., Kubota D., Oba., et al. Gallbladder torsion-induced emphysematous cholecystitis in a 16-year-old boy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:608-610.

26. Watanabe Y., Nagayama M., Okumura A., et al. MR imaging of acute biliary disorders. Radiographics. 2007;27:477-495.