Sunday 5 January 2014

Οξεία Αλιθιασική Χολοκυστίτις Κείμενο


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

H οξεία αλιθιασική χολοκυστίτις αντιπροσωπεύει φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως χωρίς την παρουσία εμφανούς λιθιάσεως. Η παθολογική διεργασία της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος διαφέρει από την οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα, καθόσον στη δεύτερη το πρωτοπαθές εναρκτήριο γεγονός είναι η απόφραξη του κυστικού πόρου. Η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτις τυπικά συμβαίνει δευτερογενώς  σε νοσηλευόμενους και βαρέως πάσχοντες ασθενείς από άλλες παθήσεις.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η κύρια αιτία της ασθένειας αυτής θεωρείται ότι οφείλεται στη στάση χολής και στην αύξηση της λιθογένειας της χολής. Βαρέως πάσχοντες ασθενείς έχουν προδιάθεση  σε αυξημένη γλοιότητα της χολής λόγω πυρετού και αφυδατώσεως και λόγω παρατεταμένης απουσίας λήψεως τροφής, η οποία καταλήγει σε ελάττωση ή απουσία, της προκαλούμενης από τη χολοκυστοκινίνη, συσπάσεως της χοληδόχου κύστεως. Η ισχαιμία του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως, η οποία συνεπάγεται   κατάσταση χαμηλής αιματικής ροής λόγω πυρετού, αφυδάτωσης ή καρδιακής ανεπάρκειας, παίζει επίσης ρόλο στη παθογένεση της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η κατάσταση αυτή στις Ηνωμένες πολιτείες παρατηρείται σε 5-10% όλων των περιπτώσεων της  οξείας χολοκυστίτιδος και συνήθως συνοδεύεται με υψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα απότι η οξεία λιθιασική χολοκυστίτις. Η αναφερόμενη θνησιμότητα κυμαίνεται σε 5-10% για την οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα συγκριτικά με 1% της οξείας λιθιασικής χολοκυστίτιδος.  Συνήθως παρατηρείται σε καταστάσεις βαρέως πασχόντων ασθενών (πχ ασθενείς με μηχανική υποστήριξη αναπνοής, με σήψη, βαρειά εγκαύματα ή σοβαρό τραύμα). Επίσης, παρατηρείται σε ασθενείς με ολική παρεντερική διατροφή (τυπικά > 3 μήνες) και σε ασθενείς με μόλυνση HIV, αν και στο τελευταίο αποτελεί όψιμη εκδήλωση της νόσου. Επιπροσθέτως, η αλιθιασική χολοκυστίτις συνοδεύεται με υψηλό ποσοστό γάγγραινας και διατρήσεως της χοληδόχου κύστεως συγκριτικά με την οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα.
Όσον αφορά το φύλο, παρατηρείται συχνότερα στους άνδρες, σε αντίθεση με τη λιθιασική χολοκυστίτιδα η οποία παρατηρείται συχνότερα στις γυναίκες. Σε σχέση με την ηλικία, συμβαίνει σε οποιαδήποτε ηλικία, αν και υψηλότερη συχνότητα αναφέρεται σε άτομα της 4ης έως 8ης δεκαετίας της ζωής.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τα στοιχεία από το ιστορικό του ασθενούς είναι περιορισμένης αξίας. Συχνά, πολλοί ασθενείς είναι βαρέως πάσχοντες (πιθανόν σε μηχανική υποστήριξη) και δεν μπορούν να δώσουν το ιστορικό τους ή να περιγράψουν τα συμπτώματά τους. Η αντικειμενική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει πυρετό και ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο.
Η κύρια αιτία της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος είναι η στάση χολής στη χοληδόχο κύστη με κατάληξη τη λίμναση αυτής. Παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με σήψη, σε ασθενείς νοσηλευομένους σε ΜΕΘ, σε ασθενείς με ολική παρεντερική διατροφή επί μακρόν και σε ασθενείς ενίοτε με διαβήτη ή με δυσκινησία της χοληδόχου κύστεως.
Η κατάσταση αυτή έχει αναφερθεί, επίσης, κατά τη διάρκεια της κυήσεως, ως επιπλοκή ηπατίτιδος Α. Σπανίως έχει αναφερθεί στα παιδιά, επίσης ως επιπλοκή της ηπατίτιδας Α με ευνοϊκή πορεία στη συντηρητική θεραπεία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση είναι συχνά δύσκολη και καθυστερημένη λόγω συν-νοσηροτήτων, οι οποίες ελαττώνουν την ευαισθησία και την ειδικότητα της κλινικής και απεικονιστικής αξιολόγησης. Απαιτείται υψηλός δείκτης υποψίας από την πλευρά του διαγνωστού. Η συχνότητα επιπλοκών είναι υψηλότερη σε ασθενείς με αλιθιασική χολοκυστίτιδα (πχ διάτρηση, γάγγραινα) λόγω της κεραυνοβόλου πορείας της νόσου και της συνυπάρχουσας πάθησης. Ως κατάληξη, μερικοί συγγραφείς προτείνουν τον όρο νεκρωτική χολοκυστίτιδα προκειμένου να τoνίσουν, ότι η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιs δεν αντιπροσωπεύει απλά χολοκυστίτιδα χωρίς λιθίαση. Επίσης, η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις συμβαίνει ως επιπλοκή της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η μέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων, τιμών της ηπατικής βιολογίας και οι αιμοκαλλιέργειες είναι μερικές από τις κύριες εργαστηριακές εξετάσεις που πρέπει να εκτελεσθούν. Τα αποτελέσματα των αιμοκαλλιεργειών είναι αρνητικά σε σχεδόν 50% των ασθενών με οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα, πιθανόν λόγω σύγχρονης χορηγήσεως αντιβιοτικών στους ασθενείς αυτούς.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η πρώϊμη απεικονιστική αξιολόγηση είναι αναγκαία στους ασθενείς με αλιθιασική χολοκυστίτιδα και συχνά εκτελούνται πολλαπλές διαγνωστικές εξετάσεις. Καμία απλή εξέταση είναι ιδεώδης. Οι τρείς  βασικές απεικονιστικές εξετάσεις είναι συχνά αλληλοσυμπληρούμενες με το υπερηχογράφημα και την αξονική τομογραφία να παρέχουν ανατομικές πληροφορίες και αξιολόγηση γειτονικών οργάνων και το χολοσπινθηροφράφημα να παρέχει λειτουργικές πληροφορίες.
Το υπερηχογράφημα και το χολοσπινθηρογράφημα είναι οι πρώτες εξετάσεις που εκτελούνται για να αξιολογηθεί πιθανή οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα.
Η αξονική τομογραφία προτιμάται, εάν άλλα νοσήματα τίθενται στη διαφορική διάγνωση ή εάν η αξονική τομογραφία χρειάζεται να εκτελεσθεί λόγω άλλης ένδειξης.

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ
Η απλή α/φ κοιλίας είναι περιορισμένης χρήσεως στη διάγνωση της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος. Η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις μπορεί να συμβεί ως επιπλοκή της οξείας χολοκυστίτιδος και σε >50% τέτοιων περιπτώσεων συμβαίνει στο πλαίσιο αλιθιασικής νόσου. Αυτή η μορφή επιπλακείσης χολοκυστίτιδος συναντάται συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς με διαβήτη.
H απλή α/φ κοιλίας σε όρθια θέση στην οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα μπορεί να δείξει την παρουσία υδραερικού επιπέδου στο δεξιό υποχόνδριο. Το εύρημα αυτό αντιπροσωπεύει αέρα στη κοιλότητα της χοληδόχου κύστεως. Η παρουσία ενδοτοιχωματικού αέρα ενδείκνυται από τα ευρήματα καμπυλόγραμμης συλλογής αέρος, η οποία συμμορφώνεται με το τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως. Αέρας  στις απλές α/φ κοιλίας απεικονίζεται μόνον στις σοβαρότερες περιπτώσεις. Η παρουσία του συνοδεύεται συχνά με γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα και διάτρηση.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
Η αξονική τομογραφία εκτελείται ως διαγνωστική εξέταση εκλογής σε ασθενείς που παρουσιάζονται με κοιλιακό άλγος, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς ή σε ασθενείς με πυρετό ή λευκοκυττάρωση ακαθόριστης αιτιολογίας.
Η εξέταση αυτή προσφέρει το πλεονέκτημα της αξιολογήσεως του θώρακος και της κοιλίας, ενώ έχει το μειονέκτημα της μεταφοράς του ασθενούς στον θάλαμο του τομογράφου. Ο εξεταστής θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τα σημεία της εξετάσεως που υποδηλώνουν αλιθιασική χολοκυστίτιδα στην ανάλογη κλινική περίπτωση.
Το φυσιολογικό τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως είναι ελάχιστα αισθητό ως λεπτό περίγραμμα σε ενισχυμένης αντιθέσεως  αξονική τομογραφία. Επί απουσίας χολολίθων, η εικόνα βασίζεται σε δευτερέυοντα ευρήματα χολοκυστίτιδος.
Τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας στην οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα έχουν ως ακολούθως: (Πίνακας 1), η δε διάγνωση για να τεθεί απαιτεί δύο μείζονα  διαγνωστικά κριτήρια ή ένα μείζον και δύο ελάσσονα κριτήρια. (Πίνακας 2)
Αν και η εσχαροποίηση του βλεννογόνου  και ο ενδοτοιχωματικός αέρας είναι ειδικά ευρήματα, δεν παρατηρούνται συχνά. Απομονωμένο περιχολοκυστικό υγρό και περιχολοκυστικές φλεγμονώδεις συλλογές είναι σχετικά ειδικά ευρήματα και υποδηλώνουν προχωρημένη νόσο, αλλά χάνουν την ειδικότητά τους σε περίπτωση ασκίτου, σε πρόσφατη χειρουργική επέμβαση της κοιλίας ή σε οίδημα ανά σάρκα.
Η αναφερόμενη ευαισθησία και ειδικότητα ποικίλλει, αλλά γενικά είναι μεγαλύτερη ανερχόμενη  σε >90-95% των περιπτώσεων. Όπως με άλλες απεικονιστικές μεθόδους, η ειδικότητα πολλών από αυτά τα ευρήματα είναι ελαττωμένα στους πληθυσμούς που χαρακτηρίζονται ως υψηλού κινδύνου στην ανάπτυξη οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος λόγω συνυπαρχουσών καταστάσεων, όπως πρόσφατης χειρουργικής επεμβάσεως, τραύματος,  πολυοργανικής ανεπάρκειας, ασκίτου ή υπολευκωματιναιμίας.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ
Συνήθως το υπερηχογράφημα είναι η πρώτη εξέταση που εκτελείται σε περιπτώσεις  πιθανής οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος. Η μέθοδος αυτή έχει τα πλεονεκτήματα της εύκολης διαθεσιμότητος, της εύκολης μεταφοράς του οργάνου δίπλα στην κλίνη του ασθενούς και της δυνατότητος να αναγνωρισθούν παθολογίες και άλλων  γειτονικών οργάνων.
Τα μειονεκτήματα της υπερηχογραφίας περιλαμβάνουν: υψηλή συχνότητα  μη ειδικών ανωμάλων εξετάσεων και αδυναμία επισκόπησης όλης της κοιλίας.
Η φυσιολογική χοληδόχος κύστη έχει ηχοπερατή χολή και λεπτό τοίχωμα. Μη εντοπισμένος πόνος είναι παρών. Τα ευρήματα τα συμβατά με οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: (Πίνακας 3) Ανεπάρκεια της χοληδόχου κύστεως να συσπασθεί μετά την ενδοφλέβιο χορήγηση χολοκυστοκινίνης, έχει αναφερθεί ως επιπρόσθετο κριτήριο, αλλά η αντίδραση ποικίλλει για να χρησιμοποιηθεί σε αυτούς τους ασθενείς. Η διάγνωση της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος με υπερηχογράφημα χρειάζεται δύο μείζονα κριτήρια ή ένα μείζον και δύο ελάσσονα κριτήρια. (Πίνακας 4)
Η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως πρέπει να μετράται στον εγκάρσιο άξονα, υπό την προϋπόθεση ότι τα τοιχώματά της  δεν έχουν συμπέσει (collapsus). (Εικόνα 1), (Εικόνα 2)  Η παρουσία ασκίτου ή η ελαττωμένη κολλοειδο-ωσμωτική πίεση (όπως συμβαίνει σε υποπρωτεϊναιμία) συγχέεει το εύρημα, εκτός εάν αυτό είναι έντονα ασύμφωνο. Παρομοίως η παρουσία περιχολοκυστικού υγρού δεν έχει έννοια στη παρουσία γενικευμένου ασκίτου.
Όμως, η παρουσία περιχολοκυστικού υγρού ως εντοπισμένο εύρημα, συχνά σημαίνει προχωρημένη νόσο ή διάτρηση. Το υπερηχογραφικό σημείο Murphy  είναι το σημαντικότερο υπερηχογραφικό εύρημα, αλλά συχνά δεν μπορεί να αποσπασθεί λόγω της βαρείας κλινικής καταστάσεως του ασθενούς. (Εικόνα 3)
Η αναφερομένη ευαισθησία και ειδικότητα της εξετάσεως στην οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα κυμαίνεται σε 23-35% και 40-95% αντιστοίχως. Η διακύμανση αυτή οφείλεται στις διαφορές μεταξύ των ασθενών, των αιτίων και των απεικονιστικών τεχνικών  που εφαρμόζονται με τον καιρό. Η ευαισθησία και ειδικότητα είναι >90% στην υποομάδα των ασθενών με οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα που παρουσιάζονται σε εξωτερική βάση..
Γενικά η ευαισθησία και η ειδικότητα εγγίζει 70%, καθώς η αναλογία των βαρέως πασχόντων ασθενών στις ΜΕΘ αυξάνει, με συνέπεια η διαγνωστική ακρίβεια να ελαττώνεται.
Μερικές μελέτες έχουν επισημάνει την υψηλή συχνότητα των ανωμάλων υπερηχογραφημάτων της χοληδόχου κύστεως στο περιβάλλον των ΜΕΘ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, που δεν υπήρχε υποψία ότι έχουν οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα. Τουλάχιστον ένα ανώμαλο εύρημα συναντάται σε 50-85% των ασθενών σε αυτή την κατάσταση. Τρία ανώμαλα ευρήματα απαντήθηκαν σε περίπου 57% των ασθενών. Ουδείς από τους ασθενείς αυτούς είχαν υπερηχογραφικό  σημείο Μurphy (+).

ΧΟΛΟΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ
Το χολοσπινθηρογράφημα είναι φυσιολογική εξέταση, η οποία αξιολογεί τον σχηματισμό της χολής, την έκκριση και τη βατότητα του χοληφόρου συστήματος. Η απεικόνιση επιτυγχάνεται με τη δυναμική απόκτηση εικόνων για > 4 ώρες μετά από ενδοφλέβιο χορήγηση 5mC σεσημασμένου με  τεχνήτιο 99m (99mTc) ιμινοδιοξικού οξέος. Η μεγίστη πρόσληψη από  το ήπαρ γίνεται σε 5΄-10΄ με επακόλουθη απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως σε 20΄και στη συνέχεια του 12/λου σε 30’.
Εάν δεν απεικονισθεί η χοληδόχος κύστη και η απεικόνιση είναι αμφισβητήσιμη, αλλά συμβεί επαρκής πρόσληψη από το ήπαρ και έκκριση στο έντερο, τότε χορηγείται μορφίνη  (morphine sulfate 0.04 mg/kg iv) σε διάστημα 20΄-30’ με την απεικόνιση να λαμβάνει χώρα για >1 ώρα. Αυτό αυξάνει την πίεση μέσα στα χοληφόρα προκαλούσα σπασμό του σφιγκτήρος του Οddi και πλήρωση της χοληδόχου κύστεως, υπό την προϋπόθεση ότι ο κυστικός πόρος παραμένει βατός. Η λήψη πλαγίων θέσεων (profile) μπορεί να βοηθήσει εάν υπάρχει αμφιβολία όσον αφορά την πλήρωση της χοληδόχου κύστεως. Η χοληδόχος κύστη εντοπίζεται προσθίως σε αυτή την προβολή.
Μερικοί εξεταστές έχουν προσπαθήσει να βελτιώσουν την ακρίβεια της εξετάσεως  προετοιμάζοντας τον ασθενή με ένεση χολοκυστοκινίνης πριν από την εκτέλεση του χολοσπινθηρογραφήματος, ώστε να κενώσει την διατεταμένη χοληδόχο κύστη. Το χολοσπινθηρογράφημα μπορεί να μην είναι διαγνωστικό σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια και ενδοηπατική χολόσταση οποιασήποτε αιτίας, λόγω της αδυναμίας του ηπατικού κυττάρου να δεσμεύσει και εκκρίνει την ραδιοανιχνευτική ουσία.
Επιπρόσθετα ευρήματα στο χολοσπινθηρογράφημα περιλαμβάνουν την παρουσία περιοχής αυξημένης περιχολοκυστικής συσσωρεύσεως της ραδιενεργού ουσίας στο χολοκυστικό βόθρο. Το σημείο της στεφάνης συνοδεύεται με επιπλοκές, όπως γάγγραινα της χοληδόχου κύστεως. Η εξαγγείωση της ουσίας σπανίως μπορεί να απεικονισθεί σε καταστάσεις διατρηθείσης γαγγραινώδους χολοκυστίτιδος, εάν ο κυστικός πόρος παραμένει βατός.
Το χολοσπινθηρογράφημα είναι ακριβές στη διάγνωση της λιθιασικής χολοκυστίτιδος, επειδή η αρχική αιτία θεωρείται να είναι απόφραξη του κυστικού πόρου. Σε περίπτωση οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος, η λειτουργική απόφραξη συμβαίνει συνήθως στην εξέλιξη της νόσου, αλλά ποικίλλει και δεν είναι η πρωταρχική αιτία ή συμβάν. Χωρίς έκπληξη, η ευαισθησία και η ειδικότητα του χολοσπινθηρογραφήματος είναι ελαττωμένη σε αυτή την περίπτωση. Γενικά η ευαισθησία της μεθόδου είναι 80-90% και η ειδικότητα 100%.
Τα ψευδώς (+) αποτελέσματα χωρίς φαρμακευτική ενίσχυση είναι 40% περίπου, ελαττώνοντας έτσι την ειδικότητα της εξέτασης. Με χορήγηση μορφίνης τα ψευδώς (+) αποτελέσματα ελαττώνονται και η ειδικότητα βελτιώνεται. Ψευδώς (-) αποτελέσματα (πλήρωση της χοληδόχου κύστεως στην παρουσία οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος) μπορεί επίσης να συμβούν. Πρώϊμη πλήρωση της χοληδόχου κύστεως (μέσα στα πρώτα 30’) αποκλείει τη διάγνωση της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος, αλλά καθυστερημένη πλήρωση μετά φαρμακευτική ενίσχυση τα ψευδώς (-) παρατηρούμενα αποτελέσματα είναι 20%.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Όταν τεθεί η διάγνωση της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος, ενδείκνυται άμεση παρέμβαση λόγω του υψηλού κινδύνου ταχείας επιδεινώσεως της καταστάσεως και διατρήσεως της χοληδόχου κύστεως. Σε ασθενείς με οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα που είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου (πχ τελικό στάδιο ηπατικής νόσου) η ενδοσκοπική τοποθέτηση stent στη χοληδόχο κύστη έχει αναφερθεί σαν αποτέλεσμα ανακουφιστικής θεραπείας. Αυτό αφορά τοποθέτηση διπλού Pigtail stent μεταξύ της χοληδόχου κύστεως και του 12/λου κατά τη διάρκεια ERCP. Όμως η οριστική θεραπεία της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος είναι η χολοκυστεκτομή για ασθενείς που μπορεί να ανεχθούν  χειρουργική επέμβαση.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σε υποψήφιους ασθενείς για  χειρουργική ενδείκνυται η λαπαροσκοπική χειρουργική.  Σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική εκτελείται διαδερμική χολοκυστοστομία στα πλαίσια της επεμβατικής ακτινολογίας. (Εικόνα 4) Οι καθετήρες αφαιρούνται συνήθως μετά από 3 εβδομάδες σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς μετά οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα που έχουν υποστεί διαδερμική χολοκυστοστομία. Αυτό επιτρέπει την ανάπτυξη ώριμου συριγγώδους πόρου μεταξύ χοληδόχου κύστεως και δέρματος.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Διάτρηση ή γάγγραινα της χοληδόχου κύστεως (Εικόνα 5) και εξωχολικό απόστημα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Επιφυλακτική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Basar O., Kisacik B., Bozdogan E., et al. An unusual cause of acalculous cholecystitis during pregnancy: hepatitis A virus. Dig Dis Sci. 2005;50:1532.
2. Boland G.W., Slater G., Lu D.S., et al. Prevalence and significance of gallbladder abnormalities seen on sonography in intensive care unit patients. AJR Am J Roentgenol.  2000;174:973-977.
3. Casillas R.A., Yegiyants S., Collins J.C. Early laparoscopic cholecystectomy is the preferred management of acute cholecystitis. Arch Surg. 2008;143:533-537.
4. Chung Y.H., Choi E.R., Kim K.M., et al. Can Percutaneous Cholecystostomy be a Definitive Management for Acute Acalculous Cholecystitis?. J Clin Gastroenterol.  2012;46:216-219.
5. D'Agostino H.B., van Sonnenberg E., Sanchez R.B., et al. Imaging of the percutaneous cholecystostomy tract: observations and utility. Radiology. 1991;181:675-678.
6. Flancbaum L., Choban P.S. Use of morphine cholescintigraphy in the diagnosis of acute cholecystitis in critically ill patients. Intensive Care Med. 1995;21:120-124.
7. Fuoti M., Pinotti M., Miceli V., et al. [Acute acalculous cholecystitis as a complication of hepatitis A: report of 2 pediatric cases] [Italian]. Pediatr Med Chir.  2008;30:102-105.
8. Hamp T., Fridrich P., Mauritz W., et al. Cholecystitis after trauma. J Trauma.  2009;66:400-406.
9. Helbich T.H., Mallek R., Madl C., et al. Sonomorphology of the gallbladder in critically ill patients. Value of a scoring system and follow-up examinations. Acta Radiol. 1997;38:129-134.
10. Joseph T., Unver K., Hwang G.L., et al. Percutaneous Cholecystostomy for Acute Cholecystitis: Ten-Year Experience. J Vasc Interv Radiol. 2012;23:83-88e1.
11. Kalliafas S., Ziegler D.W., Flancbaum L., Choban P.S. Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg. 1998;64:471-475.
12. Molenat F., Boussuges A., Valantin V., Sainty J.M. Gallbladder abnormalities in medical ICU patients: an ultrasonographic study. Intensive Care Med. 1996;22:356-358.
13. Shridhar Ganpathi I., Diddapur R.K., Eugene H., Karim M. Acute acalculous cholecystitis: challenging the myths. HPB (Oxford). 2007;9:131-134.
14. Theodorou P., Maurer C.A., Spanholtz T.A., et al. Acalculous cholecystitis in severely burned patients: incidence and predisposing factors. Burns. 2009;35:405-411.