Οξεία Χολαγγειϊτις Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η οξεία χολαγγειϊτις είναι βακτηριδιακή επιμόλυνση δευτερογενώς επερχόμενη σε απόφραξη του χοληφόρου δένδρου είτε από λίθο είτε από στένωση ή νεόπλασμα.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Οι κύριοι παράγοντες στην παθογένεση της οξείας χολαγγειϊτιδος είναι η απόφραξη του χοληφόρου δένδρου, η ενδαυλική αύξηση της πιέσεως αυτού και η επιμόλυνση της χολής. Χοληφόρο δένδρο το οποίο αποικίζεται από βακτηρίδια, αλλά δεν είναι αποφραγμένο, δεν καταλήγει σε χολαγγειϊτιδα. Πιστεύεται ότι η απόφραξη των χοληφόρων ελαττώνει την αντιβακτηριδιακή άμυνα του οργανισμού, προκαλεί ανοσιακή δυσλειτουργία και επακολούθως αυξάνει τον αποικισμό του λεπτού εντέρου με βακτηρίδια.

Αν και ο ακριβής μηχανισμός δεν έχει ξεκαθαρισθεί, πιστεύεται ότι τα βακτηρίδια επιτυγχάνουν πρόσβαση στο χοληφόρο σύστημα παλλινδόμως μέσω του 12/λου ή της πυλαίας κυκλοφορίας. Αποτέλεσμα, η μόλυνση επεκτείνεται στα ενδοηπατικά χοληφόρα προκαλούσα σοβαρή μόλυνση. Η αυξημένη ενδαυλική πίεση ωθεί τη μόλυνση μέσα στα χολαγγειόλια, τις ηπατικές φλέβες και τα περιηπατικά λεμφαγγεία οδηγούσα σε βακτηριαιμία (25-40%). Η μόλυνση μπορεί να είναι πυώδης στο χοληφόρο σύστημα.

Η χολή φυσιολογικά είναι στείρα. Η παρουσία χολολίθων στη χοληδόχο κύστη ή τον κοινό χοληδόχο πόρο, όμως αυξάνει το ποσοστό της βακτηριοχολίας. Οι συχνότερα απομονούμενοι μικροοργανισμοί στη χολή είναι το κολοβακτηρίδιο (27%), στελέχη κλεμπσιέλλας (16%), στελέχη εντεροκόκκου (15%), στελέχη στρεπτοκόκκου (8%), στελέχη εντεροβακτηριοειδών (7%) και πυοκυανική ψευδομονάς (7%). Οι μικροοργανισμοί που απομονώνονται στις καλλιέργειες αίματος είναι το κολοβακτηρίδιο (59%), είδη κλεμπσιέλλας (16%), η ψευδομονάς (5%) και είδη εντεροκόκκων (4%). Επιπροσθέτως πολλές μικροβιακές μολύνσεις  συνήθως ανευρίσκονται στις καλλιέργειες χολής (30-87%) και λιγότερο συχνά στις καλλιέργειες αίματος.

Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτις είναι χρόνια ηπατική νόσος, οφειλόμενη σε αυτοάνοσο μηχανισμό. Χαρακτηρίζεται από φλεγμονή και ίνωση των ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων. Η κατάσταση τελικά οδηγεί σε πυλαία υπέρταση και κίρρωση του ήπατος με οριστική θεραπεία  μόνον την μεταμόσχευση ήπατος.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η χολαγγειϊτις είναι σχετικά ασυνήθης στις Ηνωμένες Πολιτείες. Συμβαίνει σε συνδυασμό με άλλα νοσήματα που προκαλούν απόφραξη του χοληφόρου δένδρου και βακτηριοχολία (πχ μετά ERCP 1-3% των ασθενών αναπτύσσουν χολαγγειϊτιδα). Ο κίνδυνος αυξάνει εάν αντιθετική χρωστική ουσία εγχυθεί παλλινδρόμως μέσω της ενοσκοπικής χολαγγειογραφίας στο χοληφόρο δένδρο.

Διεθνώς, υποτροπιάζουσα πυώδης χολαγγειϊτις  μερικές φορές αναφέρεται ως χολαγγειοηπατίτις της ανατολής. Πρόκειται για ενδημική πάθηση (αναπτύσσεται σε ιδιαίτερη ενότητα), η οποία χαρακτηρίζεται από πολλαπλά επεισόδια μολύνσεως του χοληφόρου δένδρου, σχηματισμό ενδοηπατικών και εξωηπατικών χολολίθων, σχηματισμό ηπατικού αποστήματος και διάταση και στένωση του ενδο και εξω-ηπατικού χοληφόρου δένδρου.

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ-ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ

Η θνησιμότητα της χολαγγειϊτιδος είναι υψηλή, οφειλόμενη σε προδιάθεση σε ανθρώπους με υποκείμενη νόσο. Ιστορικώς η θνησιμότητα ήταν 100%. Με την έλευση της ERCP η θεραπευτική ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, η εξαγωγή λίθων και η διασωλήνωση του χοληδόχου πόρου έχουν επιφέρει σημαντική ελάττωση της θνησιμότητος σε περίπου 5-10%.

Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά του ασθενούς συνδέονται με υψηλά ποσοστά νοσηρότητος και θνησιμότητος. (Πίνακας)

Προχωρημένη ηλικία, συντρέχοντα παθολογικά προβλήματα και καθυστέρηση στην αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου αυξάνουν την επείγουσα χειρουργική νοσηρότητα (17-40%). Ηθνησιμότητα σε εκλεκτική χειρουργική μετά σταθεροποίηση του ασθενούς είναι σημαντικά μειωμένη (~3%). Στο παρελθόν η πυώδης χολαγγειϊτις εθεωρείτο ότι είχε αυξημένη θνησιμότητα. Όμως, προπτικές μελέτες δεν διαπίστωσαν τέτοια ευρήματα.

ΦΥΛΗ

Η χολαγγειϊτις συχνά συμβαίνει δευτερογενώς προς την λιθιασική απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου. Όθεν μεταφέρει τους ίδιους κινδύνους με εκείνους της χολολιθιάσεως. Επικράτηση της χολολιθιάσεως είναι μεγάλη στους ξανθούς λαούς, βορειοευρωπαϊκής αρχής, καθώς επίσης και στους ισπανικούς λαούς, στους ιθαγενείς της Αμερικής  και στους ινδιάνους της φυλής Pima.

Επιπροσθέτως ορισμένοι Ασιατικοί πληθυσμοί και κάτοικοι χωρών όπου τα εντερικά παράσιτα είναι συνήθη ευρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο. Οι Ασιάτες είναι πιθανότερο να έχουν πρωτοπαθείς χολόλιθους,  οφειλόμενους σε χρόνιες μολύνσεις  των χοληφόρων, παράσιτα, στάση χολής και στενώσεις των χοληφόρων. Υποτροπιάζουσα πυώδης χολαγγειϊτις (ανατολική χολαγγειοηπατίτις) σπανίως παρατηρείται στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι αφρο-αμερικανοί με δρεπανοκυτταρική αναιμία είναι σε υψηλό κίνδυνο.

ΦΥΛΟ

Αν και οι χολόλιθοι είναι συχνότεροι στις γυναίκες απότι στους άνδρες, η σχέση αναλογίας ανδρών-γυναικών είναι ίση στη χολαγγειϊτιδα.

ΗΛΙΚΙΑ

Σε γηραιά άτομα πιθανότερο είναι να εξελιχθεί μία ασυμπτωματική χολολιθίαση σε σοβαρές επιπλοκές από τους λίθους και χολαγγειϊτιδα. Υποψία χολαγγειϊτιδος τίθεται σε ηλικιωμένα άτομα που παρουσιάζονται με σήψη και ψυχικές μεταβολές. Τα γηραιά άτομα είναι περισσότερο επιρρεπή στους λίθους της χοληδόχου κύστεως και του κοινού χοληδόχου πόρου και συνεπώς σε χολαγγειϊτιδα. Η μέση ηλικία πρώτης εκδηλώσεως  είναι μεταξύ 50 και 60 ετών.

AITIΟΛΟΓΙΑ

Στις δυτικές χώρες η χοληδοχολιθίαση είναι η συχνότερη αιτία οξείας χολαγγειϊτιδος, ακολουθούμενη από την εξέταση ERCP και από όγκους. Οποιαδήποτε αιτία, που οδηγεί σε στάση ή απόφραξη χολής στον κοινό χοληδόχο πόρο περιλαμβάνει καλοήθεις ή κακοήθεις στενώσεις, παρασιτική μόλυνση ή εξωγενή πίεση από το πάγκρεας, που μπορεί να καταλήξει σε μόλυνση και χολαγγειϊτιδα.

Μερική απόφραξη συνοδεύεται με υψηλότερη τιμή μόλυνσης απότι η πλήρης απόφραξη. Λίθοι στον κοινό χοληδόχο πόρο προδιαθέτουν τους ασθενείς σε χολαγγειϊτιδα. Κατά προσέγγιση 10-15% των ασθενών με χολοκυστίτιδα  έχουν λίθους στον κοινό χοληδόχο πόρο, ενώ κατά προσέγγιση 1% των ασθενών μετά χολοκυστεκτομή έχουν παρακράτηση λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο. Οι περισσότεροι από τους λίθους αυτούς είναι άμεσα συμπτωματικοί, ενώ μερικοί παραμένουν ασυμπτωματικοί για χρόνια. Μερικοί λίθοι στον κοινό χοληδόχο πόρο  είναι γηγενείς (αυτόχθονες) και όχι δευτεροπαθείς από χολολίθους.

Αποφρακτικοί όγκοι προκαλούν χολαγγειϊτιδα. Μερική απόφραξη συνοδεύεται με αυξημένα ποσοστά μολύνσεως συγκριτικά με εκείνη της πλήρους νεοπλασματικής  αποφράξεως, όπως καρκίνος του παγκρέατος, χολαγγειοκαρκίνωμα, καρκίνος του φύματος Vater , όγκοι των πυλών του ήπατος και μετάσταση.

Επιπρόσθετες αιτίες χολαγγειϊτιδος περιλαμβάνουν: Στένωση, ενδοσκοπικός χειρισμός στον κοινό χοληδόχο πόρο, χοληδοχοκήλη, σκληρυντική χολαγγειϊτις από στένωση των χοληφόρων, AIDS - χολαγγειοπάθεια και μόλυνση από το παράσιτο Ascaris Lubricoides.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Το 1877 ο Charcot περιέγραψε τη χολαγγειϊτιδα με την τριάδα των ευρημάτων: άλγος δεξιού υποχονδρίου, πυρετό και ίκτερο. Η πεντάδα του Reynold περιέλαβε επιπλέον αλλαγή του ψυχισμού και σήψη.

Η χολαγγειϊτις περιλαμβάνει ευρύ φάσμα εκδηλώσεων που κυμαίνονται από ήπια συμπτώματα μέχρι βαρεία κεραυνοβόλο σηψαιμία. Όσον αφορά το σηπτικό shock , η διάγνωση μπορεί να διαφύγει σε >25% των ασθενών. Θεώρησε τη χολαγγειϊτιδα σε οποιοδήποτε ασθενή που εμφανίζεται σηπτικός , ιδιαίτερα σε ασθενείς που είναι γηραιοί, ικτερικοί ή έχουν κοιλιακό άλγος. Ιστορικό κοιλιακού άλγους ή συμπτωμάτων κολικού της χοληδόχου κύστεως μπορεί να αποτελεί το κλειδί της διαγνώσεως.

Η τριάς του Charcot συνίσταται από πυρετό , άλγος δεξιού υποχονδρίου και ίκτερο. Αναφέρεται σε >50-70% των ασθενών.. Όμως πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι πιθανόν να είναι παρούσα σε 15-20% των ασθενών.

Συγκεκριμένα, ο πυρετός είναι παρών σε  90% περίπου των περιπτώσεων. Κοιλιακό άλγος και ίκτερος πιστεύεται ότι συμβαίνει σε 70% και 60% αντιστοίχως. Μεταβολή του ψυχισμού  παρουσιάζεται σε 10-20% των περιπτώσεων και υπόταση σε 30% περίπου των περιπτώσεων κάθε φορά. Τα σημεία αυτά μαζί με την τριάδα του  Charcot συνιστά την πεντάδα του Reynold. Επιπροσθέτως, πολλοί ασθενείς με ανιούσα χολαγγειϊτιδα δεν παρουσιάζονται με τα κλασσικά σημεία και συμπτώματα της νόσου.

Οι περισσότεροι ασθενείς παραπονούνται για άλγος δεξιού υποχονδρίου. Όμως μερικοί ασθενείς (κυρίως γηραιά άτομα) είναι τόσο άρρωστοι, ώστε είναι δύσκολο να εντοπισθεί η πηγή της μολύνσεως.

Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: Ίκτερο, πυρετό, κρυάδες, ρίγη, κοιλιακό άλγος, κνησμό, αχολικά ή υποχολικά κόπρανα και γενική αδιαθεσία.

Το ιστορικό του ασθενούς  μπορεί να υποβοηθήσει στη διάγνωση του κινδύνου της χολαγγειϊτιδος: Λίθοι στη χοληδόχο κύστη και στον κοινό χοληδόχο πόρο, πρόσφατη χολοκυστεκτομή, ενδοσκοπικοί χειρισμοί (ERCP, χολαγγειογραφία), ιστορικό χολαγγειϊτιδος, ιστορικό HIV ή AIDS: AIDS σχετιζόμενο με χολαγγειϊτιδα χαρακτηρίζεται από εξωηπατικό οίδημα των χοληφόρων, εξέλκωση και απόφραξη. Η αιτιολογία είναι αβέβαιη, αλλά μπορεί να σχετίζεται με μόλυνση από μεγαλοκυτταροϊό ή κρυπτοσπορίδιο. Η αντιμετώπιση της καταστάσεως περιγράφεται περαιτέρω, αν και η αποσυμφόρηση συνήθως δεν είναι αναγκαία.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣH

Γενικά ασθενείς με χολαγγειϊτιδα είναι βαρέως πάσχοντες και συχνά παρουσιάζονται με σηπτικό shock χωρίς εμφανή πηγή μόλυνσης. Η αντικειμενική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει τα ακόλουθα: πυρετό (90%), αν και γηραιοί ασθενείς δεν έχουν πυρετό. Ευαισθησία δεξιού υποχονδρίου (65%), ίκτερο (60%), ήπια ηπατομεγαλία, αλλαγή ψυχισμού (10-20%), σήψη, υπόταση (30%), ταχυκαρδία και περιτονίτιδα, αν και η τελευταία είναι ασυνήθης και θα πρέπει να οδηγεί σε έρευνα για διαφορετική διάγνωση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Λευκοκυττάρωση: Ασθενείς με χολαγγειϊτιδα (79% έχουν >10.000/mm³). Ενίοτε σηπτικοί ασθενείς είναι λευκοπενικοί. Έλεγχος του ασβεστίου του αίματος είναι ελαττωμένο, εάν συνυπάρχει παγκρεατίτιδα.  Οι δοκιμασίες του ήπατος είναι συμβατές με χολόσταση δηλαδή υπερχολερυθριναιμία (88-100%) και αυξημένη αλκαλική φωσφατάση (78%). Τα επίπεδα των τρανσαμινασών είναι μετρίως αυξημένα. Ο χρόνος προθρομβίνης και ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης είναι ανεπηρέαστοι, εκτός εάν η σήψη συνοδεύεται από διάχυτη ενδαγγειακή πήξη ή υφίσταται κίρρωση. Πάντως απαιτείται πλήρης έλεγχος πηκτικότητος εάν προγραμματίζεται επέμβαση στον ασθενή. Η CRP και η TKE είναι αυξημένες. Η καλλιέργεια αίματος (δύο λήψεις) είναι σε ποσοστό 20-30% (+) με πολυμικροβιακή εικόνα. Η λιπάση είναι αυξημένη σε περίπτωση λίθου στον κοινό χολιδόχο πόρο που προκαλεί παγκρεατίτιδα. 1/3 των ασθενών έχουν μέτρια αύξηση της λιπάσης. Αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων  υποδηλώνει χολαγγειακή λιθίαση με ή χωρίς παγκρεατίτιδα. Αποστέλλονται καλλιέργειες χολής, εάν είναι διαθέσιμες μετά  από επέμβαση ή ακτινολογική ενδοσκόπηση.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι απεικονιστικές εξετάσεις είναι σημαντικές για να επιβεβαιώσουμε την παρουσία και την αιτία της αποφράξεως και για να αποκλείσουμε άλλες καταστάσεις. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία είναι οι συχνότερες 1^ης γραμμής χρησιμοποιούμενες μέθοδοι.

Το υπερηχογράφημα (ΕCHO) είναι εξαιρετικό για τη χολοκυστίτιδα και τους λίθους. Είναι άκρως ευαίσθητη μέθοδος, ειδικά στην εξέταση της χοληδόχου κύστεως και της διατάσεως του χοληφόρου δένδρου .Όμως, συχνά διαφεύγουν λίθοι στο διατεταμένο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου.

Το διακοιλιακό υπερηχογράφημα είναι η μέθοδος εκλογής αρχικώς. Το υπερηχογράφημα διαφοροποιεί την ενδοηπατική από την εξωηπατική απόφραξη και την εικόνα διατάσεως των πόρων. Σε μία μελέτη παρατηρήθηκαν μόνον 53% των λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο και 64% των διατάσεων αυτού. Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής περιλαμβάνουν την ικανότητα της εξετάσεως να εκτελείται δίπλα στην κλίνη του ασθενούς, την ικανότητα απεικονίσεως άλλων οργάνων (πχ αορτή, πάγκρεας, ήπαρ), της αναγνωρίσεως επιπλοκών (πχ διατρήσεως, εμπυήματος, αποστήματος) και της έλλειψης ακτινοβολίας.

Τα μειονεκτήματα του υπερηχογραφήματος περιλαμβάνουν εξάρτηση της εξετάσεως από τον ασθενή και τον χειριστή, αδυναμία αποκαλύψεως του κυστικού πόρου και ελάττωση της ευαισθησίας στους  πέριξ του κοινού χοληδόχου πόρου ιστούς. Το φυσιολογικό υπερηχογράφημα δεν αποκλείει την οξεία παγκρεατίτιδα.

Η ενδοσκοπική παλλίνδρομος παγκρεατο-χολαγγειογραφία (ERCP)  είναι διαγνωστική και θεραπευτική εξέταση και θεωρείται η standard εξέταση για  την απεικόνιση του χοληφόρου συστήματος. Επιφυλάσσεται δε για τους ασθενείς που απαιτείται θεραπευτική παρέμβαση. Ασθενείς με κλινική υποψία χολαγγειϊτιδος θα πρέπει να υποβληθούν κατ’ ευθείαν σε ERCP. Η ERCP έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας (98%) και θεωρείται ασφαλέστερη από τις χειρουργικές και τις διαδερμικές παρεμβάσεις. Η διαγνωστική χρήση της ERCP μεταφέρει νοσηρότητα 1-38% και θνησιμότητα 0.21%. Η νοσηρότητα της θεραπευτικής ERCP είναι 5.4% και η θνησιμότητα 0.49%. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν παγκρεατίτιδα, αιμορραγία και διάτρηση.

Η αξονική τομογραφία (CT Scan) είναι επικουρική εξέταση και μπορεί να υποκαταστήσει το υπερηχογράφημα. Η σπιροειδής ή ελικοειδής αξονική τομογραφία βελτιώνει την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου. Η αξονική χολαγγειογραφία χρησιμοποιεί αντιθετική σκιαγραφική ουσία, η οποία προσλαμβάνεται από το ηπατοκύτταρο και απεκκρίνεται στο χοληφόρο σύστημα. Αυτό ενισχύει την ικανότητα της απεικονίσεως ακτινοπερατών λίθων και αυξάνει την αποκάλυψη άλλων παθολογιών του χοληφόρου συστήματος. Απεικονίζει διατεταμένους ενδο και εξω-ηπατικούς πόρους και φλεγμονές του χοληφόρου δένδρου. Οι λίθοι απεικονίζονται ανεπαρκώς με συμβατική αξονική τομογραφία.

Πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν: 1/ Άλλες παθολογίες που είναι αιτίες ή επιπλοκές χολαγγειϊτιδος (πχ όγκος της θηλής του φύματος του Vater , περιχολοκυστικό υγρό, ηπαστικό απόστημα) μπορεί να απεικονισθούν. 2/ Παθολογίες που θα πρέπει να διαχωρισθούν από την χολαγγειϊτιδα μπορεί επίσης να παρατηρηθούν (πχ εκκολπωματίτις δεξιού ημιμορίου παχέος εντέρου, νέκρωση της θηλής του φύματος του Vater, κάποια ένδειξη πυελονεφρίτιδος, μεσεντέριος ισχαιμία, ρήξη σκωληκοειδούς) και 3/ Αποκάλυψη της παθολογίας του χοληφόρου δένδρου με αξονική χολαγγειογραφία προσεγγίζει εκείνη της ERCP.

Μειονεκτήματα περιλαμβάνουν: κακή απεικόνιση λίθων, αλλεργική αντίδραση στη σκιαγραφική ουσία, έκθεση σε ακτινοβολία και ελαττωμένη ικανότητα να απεικονίζει το χοληφόρο δένδρο σε περιπτώσεις με αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης.

Η μαγνητική παγκρεατο-χολαγγειογραφία (MRCP) είναι μη επεμβατική απεικονιστική μέθοδος η οποία χρησιμοποιείται με αυξανόμενη συχνότητα στη διάγνωση των χολολίθων και άλλων παθολογιών του χοληφόρου δένδρου.

Η MRCP είναι ακριβής στην αποκάλυψη χοληδοχολιθιάσεως, νεοπλασματικών στενώσεων και διατάσεων του χοληφόρου δένδρου. Οι περιορισμοί περιλαμβάνουν την αδυναμία διαγνωστικών δοκιμασιών, όπως λήψη δείγματος χολής, κυτταρολογική εξετάσεως, αφαιρέσεως λίθων ή διασωληνώσεων. Έχει μικρή ευαισθησία για μικρούς λίθους (δ. <6 mm). Απόλυτες αντενδείξεις  είναι οι ίδιες όπως και με τη συμβατική MRI που περιλαβάνει την παρουσία βηματοδότη, clips εγκεφαλικών ανευρυσμάτων, εμφυτευμάτων στον οφθαλμό ή τον ακουστικό κοχλία και ξένων σωμάτων στον οφθαλμό. Σχετικές αντενδείξεις είναι η παρουσία προσθετικών βαλβίδων καρδιάς, νευροδιεγερτών μεταλλικών προσθέσεων και εμφυτευμάτων πέους. Ο κίνδυνος της MRCP κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν είναι γνωστός.

Γενικά οι απλές α/φ κοιλίας δεν βοηθούν στη διάγνωση της χολαγγειϊτιδος. Μπορεί να παρατηρηθεί ένας ειλεός. Μεταξύ 10% και 30% των λίθων έχουν δακτύλιο εξ ασβεστίου και ως αποτέλεσμα είναι ακτινοσκιεροί. Οι απλές α/φ κοιλίας μπορεί να δείξουν αέρα στο χοληφόρο δένδρο μετά  από ενδοσκοπικούς χειρισμούς ή εάν ο ασθενής ο έχει εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα, χολαγγειϊτιδα ή χολοκυστοεντερικό συρίγγιο. Αέρας στη χοληδόχο κύστη δείχνει εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα.

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΧΟΛΟΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

Οι εξετάσεις  HIDA (Hepatic 2,6 dimethyl imminodiacetic acid) και DISIDA (Diisopropyl imminodiacetic acid) είναι λειτουργικές μελέτες της χοληδόχου κύστεως. Απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου συνεπάγεται μη σκιαγράφηση του λεπτού εντέρου. Η HIDA  με  πλήρη χολική απόφραξη δεν σκιαγραφεί το χοληφόρο δένδρο. Τα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν την ικανότητα εκτιμήσεως της λειτουργίας και θετικά αποτελέσματα μπορεί να εμφανισθούν προτού οι πόροι διαταθούν υπερηχογραφικώς.

Ένα μειονέκτημα είναι ότι τα υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης (<4.4 mg%) μπορεί να ελαττώσουν την ευαισθησία της μελέτης. Πρόσφατη λήψη τροφής  ή 24ωρη νηστεία μπορεί να επηρεάσει τη μελέτη. Επιπροσθέτως, η ανατομική απεικόνιση άλλων δομών ελλείπει. Η μελέτη χρειάζεται μερικές ώρες, ώστε να μην ενδείκνυται σε βαρέως πάσχοντες ή ασταθούς καταστάσεως ασθενείς.

Οι ενδοσκόποι γενικώς δεν εκτελούν επεμβάσεις για χολαγγειϊτιδα  πχ ERCP και διηπατική αποσυμφόρηση. Εάν παρατηρηθεί απόφραξη, η ERCP παρέχει άμεση απεικόνιση και δυνητική θεραπεία. Καλύτερα εκτελείται εφόσον ο ασθενής  έχει καλυφθεί με αντιβίωση για 72 ώρες ή μετά την υποχώρηση του πυρετού.

Σε ασταθείς ασθενείς η λογική επιλογή για την αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου είναι η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία και η παροχέτευση της χολής. Οι χοληφόροι πόροι παρατηρούνται ακόμη και όταν δεν είναι παρούσα καμία διάταση αυτών.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις ακόλουθες παθήσεις: Χολοκυστίτις και κολικός των χοληφόρων, ηπατίτις, εκκολπωματίτις, παγκρεατίτις, μεσεντέριος ισχαιμία, σηπτικό Shock.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

H διάγνωση της χολαγγειϊτιδος δεν είναι προνοσοκομειακή διάγνωση. Ήπια χολαγγειϊτιδα μπορεί να παρουσιασθεί με κοιλιακό άλγος, ίκτερο και πυρετό. Όταν μεταφέρεις τον ασθενή στο νοσοκομείο τοποθέτησε οθόνη παρακολουθήσεως (monitor) και μία ενδοφλέβιο γραμμή.

Σε ασταθείς ασθενείς με χολαγγειϊτιδα η προνοσοκομειακή φροντίδα θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Άμεση εκτίμηση των ζωτικών σημείων και καταγραφή παλμικής οξυμετρίας, αρτηριακής πιέσεως και λήψη ΗΚΓ και σακχάρου αίματος.

Σταθεροποίηση του ασθενούς (Ο₂, τοποθέτηση δύο φλεβικών γραμμών και χορήγηση υγρών στους ασταθείς ασθενείς) και ταχεία μεταφορά.

ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ

Υποψιάσου σου ήπια χολαγγειϊτιδα σε ασθενείς με ίκτερο και πυρετό. Θεώρησε τη χολαγγειϊτιδα σε όλους τους ασθενείς με σήψη. Ο βαθμός της επείγουσας θεραπείας  εξαρτάται από τη σοβαρότητα της καταστάσεως. Σημαντικά σημεία είναι η αναζώγρηση, η διάγνωση και η θεραπεία. Μετά την εκτίμηση των ζωτικών σημείων τοποθέτησε τον ασθενή σε  παρακολούθηση (monitor, οξυμετρία, Ο2 μέσω ρινικού καθετήρος, ΗΚΓ) και λήψη εργαστηριακών εξετάσεων. Χορήγηση αντιβιώσεως, αφού προηγουμένως ληφθούν καλλιεργειες αίματος και αν δεν υπάρχει δυνατότητα λήψεως καλλιεργειών αίματος έναρξη αντιβιώσεως εμπειρικά. Χορήγηση κρυσταλλοειδών υγρών (0.9% φυσιολογικό ορό). Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών, όπως και πηκτικότητος αίματος.

Η standard θεραπεία για τη χολαγγειϊτιδα συνιστάται στη χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών με κλειστή παρακολούθηση προκειμένου να καθορίσουμε την ανάγκη για αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου. Σε περιπτώσεις που ο ασθενής εμέσσει τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας και αποκλείεται η λήψη υγρών-τροφών από το στομα. Τοποθετείται καθετήρας ούρων (Folley catheter) προς μέτρηση αυτών.

Σε ασθενείς με ήπια χολαγγειϊτιδα, 80-90% των ασθενών ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία. Περίπου 15% των ασθενών δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία και επακολούθως χρειάζονται άμεση χειρουργική ή ενδοσκοπική αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου. Η θνησιμότητα προσεγγίζει 100% για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία και δεν τυχάνουν χειρουργικής αποσυμφορήσεως του χοληφόρου δένδρου.

Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς,  η θεραπεία είναι άμεση αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου. Η μέθοδος εξαρτάται από το βαθμό της βαρύτητας της καταστάσεως. Στο παρελθόν η αποσυμφόρηση επιτυγχανόταν χειρουργικώς. Σήμερα οι επιλογές είναι η διαδερμική ή η ενδοσκοπική παροχέτευση επιπροσθέτως προς την συντηρητική φαρμακευτική θεραπεία. Η ενδοσκοπική παροχέτευση έχει δειχθεί ότι ελαττώνει τη θνησιμότητα από 30% σε 10%.

Η συντηρητική θεραπεία μπορεί να είναι συμπληρωματική της χειρουργικής ή ενδοσκοπικής θεραπείας. Σε ηπιότερες καταστάσεις η φαρμακευτική θεραπεία είναι όλο αυτό που χρειάζεται.

Διατηρούμε τη συντηρητική θεραπεία  και θεωρούμε την εκλεκτική θεραπεία σε ασθενείς που δείχνουν βελτίωση. Οι ασθενείς που δεν βελτιώνονται στη φαρμακευτική θεραπεία ή τουναντίον επιδεινώνονται ταχέως θα πρέπει να παραπέμπονται για να υποβληθούν σε ERCP, σφιγκτηροτομή ή διαδερμική παροχέτευση.

Το κλειδί της θεραπείας είναι η παροχέτευση. Η ERCP είναι η καλύτερη μέθοδος προκειμένου να επιτευχθεί παροχέτευση των χοληφόρων. Μία μελέτη έδειξε ότι είναι εξίσου αποτελεσματική η χρήση καθετήρος  7Fr ή 10 Fr στον ασθενή με βαρεία χολαγγειϊτιδα. Μία νεότερη τεχνική χρησιμοποιείται στην Ασία για τη χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας χολαγγειϊτιδος και είναι η ρινοχολική παροχέτευση, τεχνική που χρησιμοποιούμε από μακρού, στην Ελλάδα, σε επίμονη χολόρροια μετά από επέμβαση για εχινόκοκκο κύστη του ήπατος.

Ενώ η πλειονότητα των ασθενών ανταποκρίνονται στην αντιβίωση και τη συντηρητική θερπεία, μία υποομάδα ασθενών χρειάζεται επείγουσα επέμβαση (ERCP ή διαδερμική παροχέτευση)

Αυξημένη θνησιμότητα παρατηρείται σε ασθενείς με υπόταση, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, απόστημα ήπατος, κίρρωση, υψηλές κακοήθεις στενώσεις, σε γυναίκες και σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας. Συνεπώς επιβάλλεται στους ασθενείς αυτούς πρωϊμότερη αποσυμφόρηγση του χοληφόρου δένδρου. Ασθενείς με κακοήθη απόφραξη δεν ανταποκρίνονται στα αντιβιοτικά. (59% σε σύγκριση με 85%).

Σε ασταθείς ασθενείς χρειάζεται αξιολόγηση, εάν οι ασθενείς αυτοί επιζήσουν μέχρις ότου δράσει η φαρμακευτική θεραπεία ή εάν χρειάζονται άμεση αποσυμφόρηση με τη συνοδό υψηλή θνησιμότητα.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι ασθενείς με χολαγγειϊτιδα έχουν αυξημένες πιθανότητες αναπτύξεως επιπλοκών ανάλογα με τη βαρύτητα της ασθενείας των:

Ηπατική ανεπάρκεια, ηπατικά αποστήματα και μικρο αποστήματα

Βακτηριαιμία (25-40%), gram(-) σήψη.

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Προβλήματα σχετιζόμενα με την τοποθέτηση του καθετήρος (ενδοφλεβίως ή ενδοσκοπικώς), όπως αιμορραγία (ενδοκοιλιακή ή διαδερμική), σήψη, συρίγγια και διαφυγή χολής (ενδοπεριτοναϊκώς ή διαδερμικώς).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση εξαρτάται από μερικούς παράγοντες όπως: Πρώϊμη αναγνώριση και θεραπεία  της χολαγγειϊτιδος, ανταπόκριση στη θεραπεία και υφιστάμενα ιατρικά προβλήματα του ασθενούς. Η θνησιμότητα κυμαίνεται 5-10% με υψηλότερες τιμές να σημειώνονται στους ασθενείς που απαιτείται επείγουσα αποσυμφόρηση ή χειρουργική θεραπεία. Σε ασθενείς που ανταποκρίνονται στη αντιβίωση η πρόγνωση είναι καλή.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΛΥΨΗΣ

Ο σκοπός της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η αντιμετώπιση  της μικροβιακής  μολύνσεως. Υπάρχει ακόμη συζήτηση κατά πόσον τα χορηγούμενα αντιβιοτικά θα πρέπει να έχουν υψηλές συγκεντρώσεις στη χολή.

Όταν υφίστανται υψηλές πιέσεις στο χοληφόρο δένδρο λόγω αποφράξεως αυτού, κατά πόσον οποιοδήποτε αντιβιοτικό  απεκκρίνεται αποτελεσματικά στη χολή παραμένει εν αμφιβόλω. Η επιλογή των αντιβιοτικών θα πρέπει να καθοδηγείται από τα πρότυπα τοπικής ευαισθησίας.

Είναι σημαντικό τα αντιβιοτικά να χορηγούνται ενωρίς στην αντιμετώπιση της χολαγγειϊτιδος. Στην πρώϊμη φάση πριν τη λήψη των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών, η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να καλύπτει gram (-) αερόβιους εντερικούς μικροοργανισμούς (πχ κολοβακτηρίδιο, στελέχη κλεμπσιέλλας και εντεροβακτηριοειδή), gram (+) μικροοργανισμούς (πχ στελέχη εντεροκόκκου και στρεπτοκόκκου) και αναερόβια (πχ βακτηριοειδή gracilis, κλωστηρίδια perfrigens).

Υπάρχει μία αύξηση >85% των επιπλοκών, όταν η καλλιέργεια δεν είναι ευαίσθητη στα χορηγούμενα αντιβιοτικά  εμπειρικώς. Συνεπώς η συμβατική θεραπεία με αμπικιλλίνη και αμινογλυκοσίδες θεωρείται τώρα λιγότερο ιδεώδες φαρμακευτικό σχήμα λόγω δευτερογενούς εξασθενημένης δραστηριότητος της αμπικιλλίνης έναντι αμφοτέρων,  αεροβίων και αναεροβίων gram (-) βακτηριδίων, καθώς επίσης υπάρχει και θέμα  λόγω νεφροτοξικότητος των αμινογλυκοσιδών.

Πολλοί νεότεροι συνδυασμοί έχουν δείξει ότι είναι αποτελεσματικοί είτε μόνοι είτε εν συνδυασμώ. Οι συνδυασμοί περιλαμβάνουν ευρύτερου φάσματος κεφαλοσπορίνες, μετρονιδαζόλη και αμπικιλλίνη.

Μονοπαραγοντικά σχήματα περιλαμβάνουν: Piperacillin και  tazobactam, Mezlο cillin,Imipenem, Meropenem, Ticarcillin και Clavulanate ή Ampicillin και Sul- bactam, τα οποία μπορεί να συνδυασθούν με μετρονιδαζόλη.

Σε ασθενείς με συν-νοσηρότητες που δείχνουν καλή εικόνα, η χρήση ενός παράγοντος όπως Cefοxitin (2^ης γενεάς κεφαλοσπορίνη) μπορεί να είναι κατάλληλη. Όμως η κάλυψη των αναεροβίων από το αντιβιοτικό αυτό είναι φτωχή. Νέας γενεάς φθοριοκινολόνες (πχ  Noxifloxacin) παρέχουν ευρεία κάλυψη σε gram (+) και (-) μικροοργανισμούς και καλύτερη αναερόβιο δραστηριότητα, αλλά η δράση τους έναντι στελεχών ψευδομονάδος  είναι φτωχή.

Σε ασθενείς με πολλαπλές συν-νοσηρότητες που έχουν κακή κλινική εικόνα συνιστώνται ευρέως φάσματος αντιβιοτικά με κάλυψη έναντι των ψευδομονάδων και των εντεροκόκκων. Άπαξ η καλλιέργεια  αίματος είναι διαθέσιμη, το αντιβιοτικό σχήμα μπορεί να περιορισθεί βασιζόμενοι στην αποτελεσματικότηξτα της καλλιέργειας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Aron J.H., Bowlus C.L. The immunobiology of primary sclerosing cholangitis. SeminImmunopathol. 2009;31:383-397.

2. Attasaranya S., Fogel E.L., Lehman G.A. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone pancreatitis. Med Clin North Am.  2008;92:925-960, x.

3. vanErpecum K.J. Gallstone disease. Complications of bile-duct stones: Acute cholangitis and pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:1139-1152.

4. Jabara B., Fargen K.M., Beech S., Slakey D.R. Diagnosis of cholangiocarcinoma: a case series and literature review. J La State Med Soc. 2009;161:89-94.

5. Itoi T., Kawai T., Sofuni A., et al. Efficacy and safety of 1-step transnasal endoscopic naso- biliary drainage for the treatment of acute cholangitis in patients with previous endoscopic sphincterotomy (with videos). Gastrointest Endosc. 2008;68:84-90.

6. Kashyap R., Mantrynn P., Sharma R., et al. Comparative analysis of outcomes in living and deceased donor liver transplants for primary sclerosing cholangitis. J Gastrointest Surg. 2009;13:1480-1486.

7. Kinney T.P. Management of ascending cholangitis. Gastrointest Endosc Clin N Am.2007;17:289-306, vi.

8. Rosing D.K., De Virgilio C., Nguyen A.T., El Masry M., Kaji A.H, Stabile B.E. Cholangitis: analysis of admission prognostic indicators and outcomes. Am Surg.  2007;73:949-954.

9. Rustemovic N., Cukovic-Cavka S., Opacic M., et al. Endoscopic ultrasound elastography as a method for screening the patients with suspected primary sclerosing cholangitis. Eur J Gastroenterol Hepatol.2010;22:748-753.

10. Sharma B.C., Agarwal N., Sharma P., Sarin S.K. Endoscopic biliary drainage by 7 Fr or 10 Fr stent placement in patients with acute cholangitis. Dig Dis Sci.2009;54:1355-1359.