Αλιθιασική Χολοκυστοπάθεια Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το χαρακτηριστικό γνώρισμα της αλιθιασικής χολοκυστοπάθειας, συχνά καλούμενης δυσκινησίας των χοληφόρων, είναι ο υποτροπιάζων πόνος στο δεξιό υποχόνδριο εν απουσία χολολίθων. Η αλιθιασική χολοκυστίτις, η οποία αναλύεται σε άλλη ενότητα, αναφέρεται στη χολοκυστίτιδα χωρίς λίθους. Οι ασθενείς πολλάκις υποβάλλονται σε εκτεταμένο, συχνά επεμβατικό και δαπανηρό έλεγχο προτού τύχουν οριστικής θεραπείας.

Αν και η θεραπεία εκλογής είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, τα ποσοστά της βελτιώσεως των συμπτωμάτων δεν είναι τόσο ευνοϊκά, όσον στους ασθενείς με κολικό του ήπατος και χολόλιθους.

Οι χειρουργοί γενικά χαρακτηρίζουν την  αλιθιασική χολοκυστίτιδα ως δυσκινησία των χοληφόρων. Για τους γαστρεντερολόγους η δυσκινησία των χοληφόρων είναι συνώνυμος της δυσλειτουργίας του σφιγκτήρος του Οddi, η οποία αφορά διακριτή παθολογική οντότητα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η πραγματική συχνότητα της αλιθιασικής χολοκυστοπάθειας στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι άγνωστη, αν και η κατάσταση συμβαίνει συχνότερα στις γυναίκες απότι στους άνδρες και σε άτομα ηλικίας 40-60 ετών. Όμως με την έλευση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής τα υπάρχοντα στοιχεία δηλώνουν αύξηση των χολοκυστεκτομών.

Γενικά, 10-15% των ασθενών που υφίστανται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχουν δυσκινησία των χοληφόρων. Οξεία αλιθιασική χολοκυστίτις μπορεί να συμβεί σε νέους και μέσης ηλικίας, κατά τα άλλα υγιείς, ασθενείς.

 Διεθνώς, σχεδόν 10% των πολυτραυματιών στο Ευρωπαϊκό Κέντρο Τραύματος ανέπτυξαν χολοκυστίτιδα, που απαιτούσε χολοκυστεκτομή. Αυτό περιλάμβανε οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα περίπου σε 40% των τραυματιών, χρονία αλιθιασική χολοκυστίτιδα σε 40% και χολοκυστίτιδα με χολολιθίαση σε 20%. Σε άλλες μελέτες η χρονία αλιθιασική χολοκυστίτις ήταν 9 φορές συχνότερη απότι η οξεία μορφή της.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η κλινική εικόνα της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος ποικίλλει μεγάλως, με ή χωρίς πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, ευαισθησία, πυρετό, λευκοκυττάρωση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και λιπάση ή αμυλάση και μπορεί να είναι παρόμοια εκείνης της οξείας λιθιασικής χολοκυστίτιδος. Η ναυτία είναι το συνηθέστερο συνοδό σύμπτωμα, αν και ο έμετος είναι ασυνήθης.

Όταν ο πόνος είναι παρών, συμβαίνει χαρακτηριστικά στο δεξιό υποχόνδριο 30’-60’ μετά το γεύμα, συνήθως διαρκεί 1-4 ώρες, χωρίς να ακτανακλά και επιδεινώνεται με τη λήψη λιπαρών και καρυκευμένων τροφών. Άλλα συμπτώματα εκ του γαστρεντερικού σωλήνος υποδηλώνουν άλλες διαγνώσεις από την αλιθιασική χολοκυστοπάθεια. Οξεία χολοκυστίτις μπορεί να συμβεί ως επιπλοκή σοβαρών ασθενειών, όπως η σήψη ή η νόσος εκ του καρδιαγγειακού συστήματος.

Η αντικειμενική εξέταση κατευθύνει προς τον αποκλεισμό άλλων πιθανών αιτιολογιών. Όμως συνήθως δεν υπάρχουν άλλα ανώμαλα αντικειμενικά ευρήματα συνοδά με αλιθιασική χολοκυστοπάθεια, αν και ήπια ευαισθησία εκ του δεξιού υποχονδρίου μπορεί να συμβεί.

Μολύνσεις συνοδεύονται με οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα. Η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτις έχει περιγραφεί σε συνοδεία με ένα αριθμό καταστάσεων περιλαμβανομέ- νων των μολύνσεων, ιδιαίτερα σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα, όπως τα ακόλουθα (Πίνακας 1). Η οξεία και η χρονία αλιθιασική χολοκυστίτις συνδέεται με τις ακόλουθες καταστάσεις. (Πίνακας 2)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

(Πίνακας 3)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Δεν υπάρχουν ιδιαίτερες εργαστηριακές εξετάσεις για την αλιθιασική χολοκυστοπάθεια. Αντ’ αυτού οι εξετάσεις αυτές αποκλείουν άλλες καταστάσεις, οι οποίες αποτελούν μέρος της διαφορικής διαγνώσεως:

Οι ηπατικές δοκιμασίες είναι αναγκαίες προς αποκλεισμό ηπατίτιδος, οξείας χολοκυστίτιδος και χοληδοχολιθιάσεως.

Πλήρης γενική αίματος προς αποκλεισμό οξείας φλεγμονής,  όπως παρατηρείται σε περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδος ή οξείας χολοκυστίτιδος.

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού προς αποκλεισμό άλλων αιτίων, όπως γαστρίτιδος και νόσου του πεπτικού έλκους. 

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΕCHO)

Το υπερηχογράφημα χρησιμεύει για τον αποκλεισμό άλλων καταστάσεων περιλαμβανομένων στη διαφορική διάγνωση, καθόσον τα αποτελέσματα είναι φυσιολογικά στους ασθενείς με αλιθιασική χολοκυστοπάθεια. Το υπερηχογράφημα αποκαλύπτει ανωμαλίες στο δεξιό υποχόνδριο, περιλαμβανομένων της παρουσίας ή απουσίας λίθων, της παχύνσεως του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως ή του περιχολοκυστικού υγρού, όπως επίσης είναι χρήσιμη στην αποκάλυψη ηπατικών μαζών ή διάτασης του ενδο και εξω-ηπατικού χοληφόρου δένδρου, που οφείλεται σε λίθους, στένωση ή κακοήθεια αυτού.

ΧΟΛΟΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ (HIDA) 

ΧΟΛΟΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ (⁹⁹Tc - HIDA Scan)

Το χολοσπινθηρογράφημα είναι χρήσιμο στο καθορισμό ποίοι ασθενείς με άλγος δεξιού υποχονδρίου, χωρίς παρουσία λίθων ή άλλης αιτίας μπορεί να ωφεληθεί από τη χολοκυστεκτομή. (Eικόνα 1), (Εικόνα 2), (Εικόνα 3)

Μετά τη πλήρωση της χοληδόχου κύστεως με ραδιοϊσοτοπικώς σημασμένη ουσία χορηγείται ένα ανάλογο της χολοκυστοκινίνης. Η ουσία αυτή διεγείρει την κένωση της χοληδόχου κύστεως, επιτρέποντας να καθορισθεί το κλάσμα εξωθήσεως. Κλάσμα εξωθήσεως <35% θεωρείται ανώμαλο.

Όμως υπάρχουν αμφίσημα αποτελέσματα με την εξέταση, δηλαδή ποίοι ασθενείς με αλιθιασική χολοκυστοπάθεια μπορεί να ωφεληθούν από χολοκυστεκτομή. Σε μία μελέτη¹⁸, η ευαισθησία ήταν <60% και η ειδικότητα <70% με (+) προγνωστική αξία 91.3% και (-) προγνωστική τιμή μόνον 22.5%.

Η αντιπαράθεση αυτή υφίσταται επειδή δεν υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά τη δόση και το ρυθμό εγχύσεως της χολοκυστοκινίνης ή τον αριθμό των ανωμάλων κλασμάτων εξωθήσεως. Μερικοί ασθενείς με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως ανταποκρίνονται καλώς στη χειρουργική θεραπεία. Παραμένει άγνωστον εάν υπάρχει αιτιολογία αλληλοεπικαλύψεως μεταξύ χαμηλού κλασματος εξωθήσεως και σπασμού του σφιγκτήρος του Oddi και είναι μαχητό κατά πόσον ένα κλάσμα εξωθήσεως <35%, σε ένα ασθενή με την ανάλογη συμπτωματολογία, μπορεί να ωφεληθεί από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η χορήγηση της ουσίας μπορεί να ξαναδημιουργήσει τον πόνο που βίωσε ή βιώνει ο ασθενής. Όμως η HIDA έχει ευαισθησία και ειδικότητα που εδραιώνει τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδος.

ΧΟΛΟΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΜΕ ΛΙΠΑΡΟ ΓΕΥΜΑ)

Χολοσπινθηρογράφημα με λιπαρό γεύμα χρησιμοποιείται για να διαγνωσθεί η χρονία αλιθιασική χολοκυστίτις. Από όλες τις παραμέτρους που σχετίζονται με το χολοσπινθηρογράφημα (πχ λανθάνουσα περίοδος, εικόνα κενώσεως της χοληδόχου κύστεως, έναρξη πληρώσεως της κύστεως και χρόνος μετακινήσεως  από τα χοληφόρα στο έντερο) μόνον το κλάμα εξωθήσεως της χοληδόχου κύστεως έχει διαγνωστική αξία στη χρονία αλιθιασική χολοκυστίτιδα. Κλάσμα εξωθήσεως <50% θεωρείται ότι είναι ανώμαλο.

ΧΟΛΟΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ( ⁹⁹Tc - DISOFININ)

Σε άτομα με άλγος του δεξιού υποχονδρίου ή κοιλιακό άλγος, το χολοσπινθηρογράφημα με ⁹⁹Tc - DISOFININ με την πρόσληψη 3 ml γαλακτώματος ελαίου δημητριακού (κριθής) μετά την πλήρωση της χοληδόχου κύστεως, ο υπολογισμός του κλάσματος εξωθήσεως  στο 60΄έδωσε υψηλή διαγνωστική ακρίβεια για τη χρονία αλιθιασική χολοκυστίτιδα. Η χρονική αυτή μέτρηση του κλάσματος εξωθήσεως διέκρινε τη χρονία αλιθιασική χολοκυστίτιδα από μη χολοκυστική νόσο (βασιζόμενοι σε κλινική παρακολούθηση). Ένα κλάσμα εξωθήσεως ≤20% είχε 100% ευαισθησία και 97% συνολική ακρίβεια στη διάγνωση της χρονίας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος⁶.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Αν και η αξονική τομογραφία της κοιλίας με ή χωρίς αντιθετική ουσία συνιστάται γενικά για αξιολογηθούν όλες οι αιτίες ενδοκοιλιακής παθολογίας, η εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα είναι η χρήση της ΜRI για την αποκάλυψη αποστημάτων και η κοιλιακή υπερηχογραφία προς αποκάλυψη παθολογικής χοληδόχου κύστεως, όπως η λιθιασική και η αλιθιασική χολοκυστίτις. Δυστυχώς η αξονική τομογραφία είναι σπανίως χρήσιμη στη διάγνωση της αλιθιασικής χολοκυστοπάθειας. Αντ’αυτού η μέθοδος βοηθάει για να αποκλεισθούν, όταν ενδείκνυται, άλλες καταστάσεις στη διαφορική διάγνωση.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

Άλλες διαγνωστικές τεχνικές χρησιμοποιούνται, όταν ενδείκνυνται, για να αποκλεισθούν άλλες καταστάσεις στη διαφορική διάγνωση. Η ενδοσκόπηση του ανωτέρω πεπτικού συστήματος είναι η συχνότερη εξέταση. Τα ευρήματα είναι φυσιολογικά στους ασθενείς με αλιθιασική χολοκυστοπάθεια. Όμως η ενδοσκόπηση είναι ακριβής στην αποκάλυψη γαστρίτιδος και νόσου του πεπτικού έλκους, που θα πρέπει να αντιμετωπίζονται καταλλήλως,  προτού σκεφθούμε τη χολοκυστεκτομή για αλιθιασική χολοκυστοπάθεια.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Υπάρχουν αλληλοεπικαλύψεις στην ιστοπαθολογία μεταξύ της οξείας λιθιασικής χολοκυστίτιδος  και της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς  και έχει υποδηλωθεί ότι βασιζόμενοι στη σύγκριση μεταξύ δύο καταστάσεων, ότι η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτις είναι κατά κύριο λόγο εκδήλωση βαρείας συστηματικής νόσου, ενώ η οξεία λιθιασική χολοκυστίτις είναι τοπική νόσος της χοληδόχου κύστεως. Στην οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα, παρατηρούνται τα ακόλουθα ευρήματα. (Πίνακας 4)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δεν υπάρχει αποτελεσματική συντηρητική θεραπεία για την αλιθιασική χολοκυστοπάθεια. Όμως, μερικοί συγγραφείς συνιστούν ότι σε ασθενείς με οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα χωρίς εμφανή περιτονίτιδα, τα αντιβιοτικά μπορεί να ωφελήσουν πριν από τη χολοκυστεκτομή. Επιπροσθέτως, χορηγούνται παυσίπονα για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, αλλά οι παράγοντες αυτοί χρειάζονται μόνον για 7-10 ημέρες, σε προοδευτικώς μειούμενες δόσεις.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι γαστρεντερολόγοι και οι χειρουργοί είναι οι συνήθεις ειδικότητες που εμπλέκονται στους ασθενείς αυτούς. Ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία έχει αναφερθεί ότι απολαβάνουν 2.8 φορές μεγαλύτερη ανακούφιση από τα συμπτώματα έναντι της συντηρητικής θεραπείας.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ενδείκνυται για τη θεραπεία της χολικής δυσκινησίας, αφού όλες οι αναφερόμενες καταστάσεις στη διαφορική διάγνωση έχουν αποκλεισθεί με λογικό βαθμό βεβαιότητος.

Μία μετα-ανάλυση¹² επιβεβαίωσε ότι σε άτομα με άλγος  του δεξιού υποχονδρίου, απουσία λίθων και χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως της χοληδόχου κύστεως  στο χολοσπινθηρογράφημα, η βελτίωση των συμπτωμάτων ήταν μεγαλύτερη μετά  χολοκυστεκτομή (96%) απότι μετά  συντηρητική θεραπεία (4%). Διεγχειρητική χολαγγειογραφία ήταν στη διακριτικότητα του χειρουργού.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς είτε με οξεία λιθιασική ή αλιθιασική χολοκυστίτιδα, η κατευθυνόμενη με τη βοήθεια υπερηχογράφου διαδερμική χολοκυστοστομία ή η με ERCP σφιγκτηροτομή, εξαγωγή λίθου, παροχέτευση και έκπλυση με ρινοχολικό καθετήρα του χοληδόχου πόρου είναι οι θεραπείες εκλογής, που μπορεί να χρησιμοποιηθούν.

Η διαδερμική διηπατική παροχέτευση και διασωλήνωση της χοληδόχου κύστεως είναι ανακουφιστική θεραπεία  στην οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα, καθώς επίσης και στη οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η θνησιμότητα αναφέρθηκε να είναι <5%, όταν η διάγνωση γινόταν έγκαιρα και η χολοκυστεκτομή επακολουθούσε μέσα σε 24 ώρες. Μετεγχειρητικώς, επί απουσίας επιπλοκών, ο ασθενής επανεξεταζόταν 2-4 εβδομάδες μετά την επέμβαση¹⁰.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της αλιθιασικής χολοκυστοπάθειας είναι εκείνες που σχετίζονται με την χολοκυστεκτομή. Επιπροσθέτως προς τις εγγενείς νοσηρότητες με οποιαδήποτε διαδικασία (πχ αιμορραγία , μόλυνση, βλάβη γειτονικών οργάνων) μερικές νοσηρότητες  είναι μοναδικές της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Η συχνότητα κακώσεως του χοληδόχου πόρου είναι περίπου 3 περιπτώσεις /1000 επεμβάσεις. Οι επιπλοκές οι σχετιζόμενες με το πνευμοπεριτόναιο εκ CO₂, όπως οξέωση και πόνος στον ώμο επίσης συμβαίνουν. Οι επιπλοκές αυτές συνήθως υποχωρούν ταχέως στους περισσότερους υγιείς ασθενείς.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η νοσηρότητα και θνησιμότητα της αλιθιασικής χολοκυστοπάθειας σχετίζονται με τις επεμβάσεις διαγνωστικών διαδικασιών που επιτελούνται συχνά  και με τη θεραπεία της καταστάσεως (πχ χολοκυστεκτομή). Η δυσκινησία των χοληφόρων δεν εξελίσσεται σε σοβαρότερη κατάσταση, όπως η οξεία χολοκυστίτιδα.

Η πρόγνωση της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος είναι καλή εάν η κατάσταση διαγνωσθεί εγκαίρως και θεραπευθεί με χολοκυστεκτομή. Όμως, οι περισσότερες περιπτώσεις της οξείας αλιθιασικής χολοκυστίτιδος συμβαίνουν σε ασθενείς με σοβαρή νοσηρότητα (πχ νόσος εκ του καρδιοαναπνευστικού, τραύμα, έγκαυμα) και τα άτομα αυτά έχουν υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα , ιδιαίτερα λόγω πολυοργανικής ανεπάρκειας.

Πράγματι σε μία μελέτη¹⁴, ασθενείς με αλιθιασική χολοκυστοπάθεια είχαν διπλό κίνδυνο (2 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος) συγκριτικά με ασθενείς με λιθιασική νόσο και ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα είχαν 2 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο συγκριτικά με εκείνους με χρονία χολοκυστίτιδα. Η μετεγχειρητική θνησιμότητα τον πρώτο μετεγχειρητικό μήνα ήταν 0.4%.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή παρέχει ανακούφιση από τα συμπτώματα σε 90-95% των περιπτώσεων ηπατικού κολικού που συνοδεύονται  από χολολιθίαση. Αντίθετα με την κατάλληλη επιλογή ασθενών, μόνον περίπου 80% των ασθενών με αλιθιασική χολοκυστοπάθεια έχουν υποχώρηση των συμπτωμάτων.

Η κύρια ανησυχία στην αλιθιασική χολοκυστοπάθεια είναι η ανεπάρκεια να μελετήσουμε και αξιολογήσουμε τον ασθενή για άλλες καταστάσεις στη διαφορική διάγνωση και ιδιαίτερα την κακοήθεια. Η άλλη δυνητική πηγή προβλημάτων και απογοητεύσεως από μέρους του ασθενούς είναι η αδυναμία να πληροφορήσουμε αυτόν  περί της πιθανότητος να εξακολουθήσουν τα συμπτώματά του μετεγχειρητικώς. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς  βιώνουν ανακούφιση ή βελτίωση στη συμπτωματολογία τους,  περίπου 15-20% συνεχίζουν να έχουν τον ίδιο πόνο, που είχαν αισθανθεί και προεγχειρητικώς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Al-Muqbel K.M. Diagnostic value of gallbladder emptying variables in chronic acalculous cholecystitis as assessed by fatty meal cholescintigraphy. Nucl Med Commun.  2009;30:669-674.

2. Al-Muqbel K., BaniHani M., Daradkeh M., Rashdan A. Usefulness of fatty meal-stimulated cholescintigraphy in the diagnosis and treatment of chronic acalculous cholecystitis. Ann Nucl Med. 2009;23:137-142.

3. Bakkaloglu H., Yanar H., Guloglu R., et al. Ultrasound guided percutaneous cholecystostomy in high-risk patients for surgical intervention. World J Gastroenterol.  2006;12:7179-7182.

4. Bartel T.B., Juweid M.E., Ponto J.A., Graham M.M. Cornoil emulsion: simple cholecystagogue for diagnosis of chronic acalculous cholecystitis. J Nucl Med.  2005;46:67-74.

5. Basaran O., Yavuzer N., Selçuk H., et al. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in critically ill patients: one center's experience. Turk J Gastroenterol.  2005;16:134-137.

6. Emmi V., Sganga G. Clinical diagnosis of intra-abdominal infections. J. Chemother. 2009;21Suppl1:12-18.

7. Ganpathi I.S., Diddapur R.K., Eugene H., Karim M. Acute acalculous cholecystitis:challenging the myths. HPB (Oxford). 2007;9:131-134.

8. Hamp T., Fridrich P., Mauritz W., et al. Cholecystitis after trauma. J Trauma. 2009;66:400-406.

9. Kimura Y., Takada T., Kawarada Y., et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:15-26.

10. Kubota K., Abe Y., Inamori M., et al. Percutaneous transhepatic gallbladder stenting for recurrent acute acalculous cholecystitis after failed endoscopic attempt. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12:286-289.

11. Laurila J.J., Ala-Kokko T.I., Laurila P.A., et al. Histopathology of acute acalculous cholecystitis in critically ill patients. Histopathology. 2005;47:485-492.

12. Mahid S.S., Jafri N.S., Brangers B.C., et al. Meta-analysis of cholecystectomy in symptomatic patients with positive hepatobiliary iminodiacetic acid scan results without gallstones. Arch Surg. 2009;144:180-187.

13. Majeski J. Significance of preoperative ultrasound measurement of gallbladder wall thickness. Am Surg. 2007;73:926-929.

14. Nilsson E., Fored C.M., Granath F., Blomqvist P. Cholecystectomy in Sweden1987-99: a nationwide study of mortality and preoperative admissions. Scand J Gastroenterol.  2005;40:1478-1485.

15. Owen C.C., Jain R. Acute Acalculous Cholecystitis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2005;8:99-104.

16. Santhosh S., Mittal B.R., Arun S., et al. Quantitative cholescintigraphy with fatty meal in the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction and acalculous cholecystopathy. Indian J Gastroenterol.  2012;31:186-190.

17. Yasuda H., Takada T., Kawarada Y., et al. Unusual cases of acute cholecystitis and cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:98-113.

18. Young S.B., Arregui M., Singh K. HIDA scan ejection fraction does not predict sphincter of Oddi hypertension or clinical outcome in patients with suspected chronic acalculous cholecystitis. Surg Endosc.  2006;20:1872-1878.