Η Ακτινοθεραπεία Του Καρκίνου Του Μαστού Κείμενο

ΟΛΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΜΑΣΤΟΥ

Μία μετα-ανάλυση από την ομάδα συνεργασίας στην αντιμετώπιση του πρώϊμου καρκίνου του μαστού το 2005 (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group)⁸ έδειξε ότι ο επαρκής τοπικός έλεγχος και η προφύλαξη της υποτροπής μέσα στα πρώτα 5 χρόνια από τη θεραπεία μεταφράζεται σε όφελος της επιβίωσης του ασθενούς.

Για τις γυναίκες που επιλέγουν τη διατήρηση του μαστού, ο επαρκής τοπικός έλεγχος επιτυγχάνεται με συνδυασμό ογκεκτομής και τοπικής ακτινοθεραπείας. Η καθιερωμένη μέθοδος ακτινοβολίας είναι η ολική ακτινοβολία του μαστού.

Δύο πρωτόκολλα μελέτης σχεδιασθέντα για να αξιολογήσουν την επίδραση της ακτινοβολίας όλου του μαστού στην έκβαση των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν με ογκεκτομή ήταν τα πρωτόκολλα NSABP/B-06 και NSABP/B-21¹⁸. Το πρώτο συνέκρινε την τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή με την ογκεκτομή συν μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό, με ή χωρίς ακτινοβολία του μαστού σε γυναίκες με όγκους μεγέθους < 4 cm.

Από τα ευρήματα διαπιστώθηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων της ογκεκτομής σε σχέση με την υποτροπή του καρκίνου εντός του μαστού. Η υποομάδα με ογκεκτομή μόνον είχε υποτροπή σε 39.2% των περιπτώσεων, ενώ η υποομάδα που υποβλήθηκε σε ογκεκτομή και ακτινοβολία είχε τοπική υποτροπή σε 14.3% των περιπτώσεων.  

Το πρωτόκολλο μελέτης Β-21 διερεύνησε κατά πόσον γυναίκες με διηθητικό καρκίνο, μεγέθους <1cm και (-) λεμφαδένες θα μπορούσαν να αποφύγουν την ακτινοβολία. Επίσης, περιλήφθηκαν και όγκοι με (+) ή (-) ορμονοϋποδοχείς.

Τα αποτελέσματα όσον αφορά τη συχνότητα της τοπικής υποτροπής ήταν 16.5% στους ασθενείς με ογκεκτομή και ταμοξιφαίνη, 9.3% στους ασθενείς με ογκεκτομή και ακτινοβολία και 2.8% στους ασθενείς με ογκεκτομή, ακτινοβολία και ταμοξιφαίνη. Ακόμη, σε ασθενείς με ευνοϊκούς όγκους, η ολική ακτινοβολία του μαστού παρέσχε επιπρόσθετα οφέλη στην επίτευξη τοπικού ελέγχου.

Παρά τα πλεονεκτήματα, η ολική ακτινοβολία του μαστού δεν είναι άμοιρος μειονεκτημάτων. Η ακτινοθεραπεία με ολική ακτινοβολία του μαστού περιλαμβάνει τη χορήγηση ολικής δόσης ακτινοβολίας 50 Gy (5000 rads) κατανεμημένες σε πενθήμερες καθημερινές συνεδρίες για χρονικό διάστημα 5-6 εβδομάδων.

Η θεραπεία αυτή παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες, που αναφέρονται σε προβληματική κινητικότητα των ασθενών ή προβληματικές μετακινήσεις ή προσβάσεις στα ανάλογα κέντρα. Λόγω του γεγονότος αυτού, εκτελούνται τρεχόντως μελέτες, όπως περιορισθεί ο αριθμός των ασθενών που μπορούν, με ασφάλεια, να αποφύγουν την ακτινοθεραπεία, ενώ εξετάζονται εναλλακτικοί τρόποι αντικαταστάσεως της ολικής ακτινοβολίας του μαστού με ισοδύναμης αποτελεσματικότητας ακτινοβολία σε μικρότερο χρόνο για τους ασθενείς που χρήζουν της θεραπείας αυτής. Πρόσφατα, έχουν σχεδιασθεί πρωτόκολλα αναγνώρισης των υποομάδων ασθενών με πρώϊμο στάδιο καρκίνου του μαστού, που θα μπορούσαν να αποφύγουν την ακτινοβολία μετά την ογκεκτομή. 

Σε ένα πρωτόκολλο μελέτης  (Cancer and Leukemia Group B Trial )¹² μελετήθηκαν γυναίκες ηλικίας ≥ 70 ετών με ευνοϊκούς όγκους (μέγεθος < 2 cm, με κλινικά (-) λεμφαδένες και ορμονοευαίσθητοι) που υποβλήθηκαν σε ογκεκτομή για την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς όγκου. Στη συνέχεια οι γυναίκες κατενεμήθηκαν σε δύο υποομάδες: η μία έλαβε ταμοξιφαίνη μόνο και η άλλη ολική ακτινοβολία μαστού και ταμοξιφαίνη. Η προσθήκη της ακτινοβολίας μείωσε την τοπική (ενδομαστική) υποτροπή από 4% σε 1%, αλλά ο απόλυτος αριθμός των υποτροπών σε αμφότερες τις ομάδες ήταν χαμηλή χωρίς να υπάρχει καμία διαφορά στη γενική επιβίωση.

Σε άλλη μελέτη βρέθηκε ότι η ακτινοθεραπεία μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης 2ου καρκίνου στον ακτινοβολημένο μαστό, αλλά το μέγεθος της μείωσης διαφέρει ανάλογα με την ασθενή και τα χαρακτηριστικά του όγκου (2.3% έναντι 8% της μη ακτινοβολημένης ομάδας).

ΜΕΡΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΜΑΣΤΟΥ

Το σκεπτικό της επιταχυνόμενης μερικής ακτινοβολίας του μαστού προέρχεται από τη παρατήρηση ότι οι περισσότερες ενδομαστικές υποτροπές είναι κατά πολύ σπανιότερες και συμβαίνουν μόνο σε 3% τη φορά. Τα ευρήματα αυτά είναι σταθερά παρά τη χρήση ακτινοβολίας όλου του μαστού, η οποία μπορεί να θεωρηθεί πλεονάζουσα ή υπερβολική θεραπεία.

Το μεγάλο πλεονέκτημα της επιταχυνόμενης μερικής ακτινοβολίας του μαστού είναι η βράχυνση του χρόνου θεραπείας από 5-6 εβδομάδες σε 4-5 ημέρες. Η μέθοδος αυτή περιλαμβάνει διάφορες τεχνικές όπως: η τριδιάστατa προσαρμοζόμενη εξωτερική ακτινοβολία (Three-dimentional Conformal External-beam Radiotherapy),  η διάμεση βραχυθεραπεία (Multicatheter Interstitial Brachytherapy), η βραχυθεραπεία με καθετήρα με ακροφύσιο μπαλόνι (Mammosite Balloon Catheter Brachytherapy) και η υψηλής δόσης διεγχειρητική ακτινοβολία (Intraoperative Radiotherapy ‘ΕLΙΟΤ’).

Η πρώτη από αυτές, η τριδιάστατα προσαρμοζόμενη εξωτερική ακτινοβολία, προσαρμόζεται στις διαστάσεις και την ένταση και στοχεύει στην καταλειπόμενη από την ογκεκτομή κοιλότητα και τoυς πέριξ, πάχους 1-2 cm, ιστούς. Το πλεονέκτημά της είναι η ομοιογενής κατανομή της χορηγούμενης ακτινοβολίας στο στοχοποιημένο πεδίο και η μικρότερη ακτινοβολία του υπόλοιπου μαστού ή των πέριξ οργάνων ή ιστών. Η χορηγούμενη δόση ανέρχεται σε 38.5 Gy κατανεμημένη σε 10 συνεδρίες , δηλαδή 2 συνεδρίες ημερησίως για 5 ημέρες, έναντι 6 εβδομάδων της κλασσικής ακτινοθεραπείας.

Στη διάμεση βραχυθεραπεία, χρησιμοποιούνται καθετήρες που τοποθετούνται στούς περιβάλλοντες την κοιλότητα της ογκεκτομής ιστούς, για να απελευθερώσουν ακτινοβολία στη κοιλότητα και τους πέριξ ιστούς σε δόση 40-50 Gy σε 4-6 ημέρες ή 32-37 Gy σε 4-5 ημέρες.  Η τεχνική αυτή συγκρινόμενη με τις υπόλοιπες τεχνικές της μερικής ακτινοβόλησης του μαστού, έχει το πλεονέκτημα της προσαρμογής κάθε φορά ανάλογα με το μέγεθος και το σχήμα της κοιλότητας. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι η πολυπλοκότητα της απελευθέρωσης της ακτινοβολίας και αυτός είναι ο λόγος του περιορισμού της ευρείας χρήσης της.

 Εναλλακτική της προηγούμενης τεχνικής είναι η βραχυθεραπεία με καθετήρα με ακροφύσιο μπαλόνι, η οποία συνίσταται στην εισαγωγή καθετήρα διεγχειρητικά κατά το χρόνο της ογκεκτομής ή μετεγχειρητικά με τη βοήθεια υπερήχων και προσαρμόζεται εντός της κοιλότητας με την εισαγωγή αέρα εντός του μπαλονιού που φέρει το άκρο του ο εισαχθείς καθετήρας και προσαρμόζεται πλήρως με τον όγκο και το σχήμα της κοιλότητας. Η ακτινοβολία χορηγείται εντός 5-7 ημερών, μετά το πέρας της οποίας αφαιρείται ο αέρας και αποσύρεται ο καθετήρας.

Μερικές μελέτες, σε ασθενείς με πορογενή διηθητικό καρκίνο, έδειξαν  παρόμοιες εκβάσεις της βραχυθεραπείας σε σύγκριση με την κλασσική εξωτερική ολική ακτινοβολία του μαστού, τόσον από απόψεως τοπικής υποτροπής όσον και από πλευράς κοσμητικών αποτελεσμάτων. Γενικά η μέθοδος αυτή είναι καλώς ανεκτή, με πολύ καλό κοσμητικό αποτέλεσμα χωρίς τοξικότητα, εφ’ όσον ο καθετήρας τοποθετείται > 7 mm κάτωθεν του δέρματος. Σε ασθενείς δε με πορογενή καρκίνο μεγέθους ≤ 2cm τα κοσμητικά αποτελέσματα της μεθόδου ήταν καλά έως εξαιρετικά (86%), η δε τοπική υποτροπή μηδενική μετά από παρακολούθηση πέραν των 3 ετών.

Μία άλλη μορφή μερικής ακτινοβολίας του μαστού, που ευνοείται στην Ευρώπη, είναι η υψηλή δόση διεγχειρητικής ακτινοβολίας (Electron Intraoperative Therapy ‘ELIOT’). Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιεί μονάδα κινητού γραμμικού επιταχυντή, που απελευθερώνει μία δόση ακτινοβολίας στο προσβεβλημένο τεταρτημόριο του μαστού διεγχειρητικά.

Η μέθοδος συνίσταται στην απελευθέρωση 21 Gy χωρίς σημαντικές επιπλοκές και χαμηλή τοπική υποτροπή του ακτινοβολούμενου πεδίου. Συγκρινόμενη δε με την κλασσική μέθοδο ολικής ακτινοβολίας του μαστού, έδειξε ισοδύναμες τιμές όσον αφορά την επιβίωση και το τοπικό έλεγχο της νόσου, με αυξημένη ικανοποίηση των ασθενών και εξαιρετικά κοσμητικά αποτελέσματα. Τα εμφανή πλεονεκτήματα της μεθόδου αυτής επιτρέπουν στον ασθενή την αποφυγή της καθημερινής ακτινοβολίας επί 6 εβδομάδες δίδοντας και την ευκαιρία της άμεσης πλαστικής επανορθωτικής αποκατάστασης του μαστού.

 Ένα αρνητικό σημείο της μεθόδου είναι η απελευθέρωση ακτινοβολίας στο πεδίο της ογκεκτομής χωρίς να γνωρίζουμε τη κατάσταση των τραυματικών χειλέων από πλευράς διηθήσεώς των από το καρκίνο, καθώς και τα βιολογικά χαρακτηριστικά του καρκίνου. Προς τούτο απαιτείται απόκτηση μεγαλύτερης εμπειρίας και παρακολούθηση των ασθενών που υποβάλλονται στη μέθοδο αυτή.

Είναι δε επιβεβλημένο να γνωρίζουμε, ότι οποιαδήποτε μορφή επιταχυνόμενης μερικής ακτινοβολίας του μαστού για να είναι επιτυχής θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμες αναπαράξιμες θεραπευτικές τεχνικές και θα πρέπει να καθορίζεται ο θεραπευτικός στόχος και τα κριτήρια επιλογής των ασθενών.

Οι οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας των Χειρουργών του Μαστού (ASBS)⁶ αναθεωρήθηκαν από το Δεκέμβριο του 2005 και τέθηκαν τα κριτήρια ως ακολούθως: Άτομα ηλικίας ≥ 45 ετών, διηθητικός πορογενής ή πορογενής καρκίνος in situ, ολικό μέγεθος όγκου ≤ 3 cm, με (-) χείλη εκτομής και (-) λεμφαδένες. 

Οιοσδήποτε ασθενής, που φιλοξενεί νόσο ευρισκόμενη σε σημαντική απόσταση από τα χείλη της κοιλότητας της ογκεκτομής, δηλαδή έξω από τον αναμενόμενο κλινικό όγκο-στόχο και οιοσδήποτε ασθενής με πιθανότητα πολυεστιακής νόσου, θα πρέπει να αποκλείονται από τη μέθοδο της άκτινοβολίας αυτής.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ

Για μερικούς ασθενείς, ακόμη και η θεραπεία με μαστεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό, επιπέδου Ι και ΙΙ,  δεν είναι αρκετή  στη προσφορά οφέλους στον τοπικό έλεγχο. Ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα μικροσκοπικής νόσου πέραν των ορίων του χειρουργικού πεδίου πιθανόν να ωφεληθούν από την μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία προκειμένου να μειωθεί  ο κίνδυνος της τοπικής-περιοχικής υποτροπής.

Στοιχεία δείχνουν ότι η απελευθέρωση ακτινοβολίας σε κατάλληλα επιλεγμένο πληθυσμό μειώνει την τοπική υποτροπή τριπλά, αλλά η επίδραση της μείωσης αυτής στη γενική επιβίωση είναι συζητήσιμος. Λόγω δε της εξελισσόμενης φύσεως του θέματος αυτού, η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Ογκολογίας (ASCO), το 2001, εξέδωσε  οδηγίες στη χρήση της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας.

Η ομάδα συνέστησε μετεγχειρητική ακτινοβολία σε ασθενείς μέ  ≥ 4 (+) λεμφαδένες και σε ασθενείς με όγκους Τ3 ή σταδίου ΙΙΙ καρκίνους. Το πεδίο ακτινοβολίας θα πρέπει να περιλαμβάνει το θωρακικό τοίχωμα και τους υπερκλείδιους λεμφαδένες.

Δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία σήμερα που να συνιστούν ακτινοβολία μασχάλης για ασθενείς, που ήδη υποβλήθηκαν σε λεμφαδενικό καθαρισμό επιπέδου Ι και ΙΙ, καθώς και στοιχεία που να συμπεριλαμβάνουν τους αδένες της έσω μαστικής αρτηρίας στο πεδίο της ακτινοθεραπείας. Σε μία μετα-ανάλυση μελετών (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group)⁸ που αφορούν γυναίκες με (+) λεμφαδένες συμπεραίνεται ότι η μετεγχειρητική ακτινοβολία προκαλεί μέτρια αλλά σαφή μείωση στη μακροπρόθεσμη θνησιμότητα και βελτίωση στον τοπικό έλεγχο της νόσου.

Επίσης, πολλοί επιπρόσθετοι παράμετροι στη μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία χρειάζεται να καθορισθούν. Η ερώτηση κατά πόσον ασθενείς υψηλού κινδύνου με (-) λεμφαδένες ή 1-3 (+)  λεμφαδένες θα πρέπει να υποβάλλονται σε μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία παραμένει υπό συζήτηση.  Μερικοί προγνωστικοί παράγοντες, που έχουν σχέση με τους ασθενείς και τους όγκους, έχουν προταθεί ώστε να καθορίσουμε ποία υποομάδα ασθενών με 1-3 (+) αδένες θα ωφελούντο περισσότερο από τη μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Οι παράγοντες αυτοί περιλαμβάνουν: την ηλικία, τη λεμφαγγειακή διήθηση, την ιστολογική βαθμίδα του όγκου, την εξωκάψια λεμφαδενική μετάσταση, την κατάσταση των ορμονοϋποδοχέων, τη φαινοτυπική γονιδιακή έκφραση και την κατάσταση των χειλέων του καταλειπόμενου τραύματος μετά τη μαστεκτομή.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι ενδείξεις της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας (neo-adjuvant) έχει διευρυνθεί τα τελευταία χρόνια. Η χρήση της μετεγχειρητικής ακτινοβολίας στη περίπτωση  μαστεκτομής είναι ιδιαίτερα δύσκολη να εξετασθεί σε ασθενείς αντιμετωπισθέντες με προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Η αντιπαράθεση γύρω από αυτό το θέμα απορρέει από το γεγονός ότι οι αποφάσεις που αφορούν την μετεγχειρητική ακτινοβολία έχουν βασισθεί στο μέγεθος του όγκου και στον αριθμό των (+) λεμφαδένων που ανευρέθησαν στο μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό. Ιδιαίτερα μάλιστα, εάν η προεγχειρητική χημειοθεραπεία μεταβάλλει την εικόνα που ανευρίσκεται τελικά, πως μπορεί να επιτευχθούν τα κριτήρια επιλογής για μετεγχειρητική ακτινοβολία.

Σε μία έρευνα μελετήθηκε το πρότυπο υποτροπής σε ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με προεγχειρητική χημειοθεραπεία και μαστεκτομή. Η μελέτη επιβεβαίωσε ότι ασθενείς που παρουσιάσθηκαν με βλάβες μεγαλύτερες > 5 cm, Τ4 νόσο ή ογκώδη λεμφαδενοπάθεια είχαν υψηλό κίνδυνο τοπικής-περιοχικής υποτροπής. Στη μελέτη ασθενείς που θεραπεύθηκαν με προεγχειρητική χημειοθεραπεία και μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία βρέθηκε να έχουν χαμηλά ποσοστά τοπικής-περιοχικής υποτροπής απ’ ότι ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.

Για κάποιες υψηλού κινδύνου ομάδες, η χρήση ακτινοθεραπείας συνέβαλλε στη βελτίωση της γενικής και της ελεύθερης νόσου επιβίωσης , σε ασθενείς με στάδιο ΙΙΙ της νόσου και  πλήρη παθολογική ανταπόκριση.

Στοιχεία από τις NSABP Β-18 και B-27^3,9,10 μελέτες έδειξαν υψηλότερα ποσοστά τοπικής-περιοχικής υποτροπής σε ασθενείς που είχαν υπολειμματική λεμφαδενική νόσο μετά προεγχειρητική χημειοθεραπεία.

Βασιζόμενοι στις διαθέσιμες πληροφορίες, η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία έχει συσταθεί για ασθενείς που παρουσιάζονται με Τ3 βλάβες ή στάδιο ΙΙΙ της νόσου. Η μετεγχειρητική ακτινοβολία έχει συσταθεί για ασθενείς με ≥ 4 (+) λεμφαδένες μετά  προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Για ασθενείς με 1-3 υπολειπόμενους (+) λεμφαδένες η θεραπεία μπορεί να αποβεί επωφελής. Ερωτήματα παραμένουν όσον αφορά τους ασθενείς σταδίου ΙΙ που ανευρίσκονται να έχουν (-) λεμφαδένες στην τελική ιστολογική εξέταση.

Η χρήση της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας μετά προεγχειρητική χημειοθεραπεία και η διατήρηση του μαστού είναι πιό ξεκάθαρη. Όλοι οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται με αυτό το τρόπο μετά από προεγχειρητική χημειοθεραπεία χρειάζονται ακτινοθεραπεία. Η διατήρηση του μαστού θα πρέπει να περιορίζεται στις περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να επιτευχθούν αρνητικά διηθήσεως χείλη εκτομής και ο ασθενής είναι ικανός να λάβει μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.

Σημειωτέον, είναι υποχρεωτικό να στιγματισθεί η εντόπιση του πρωτοπαθούς όγκου προτού χορηγηθεί χημειοθεραπεία για να εξασφαλισθεί η ακριβής θέση του χώρου του όγκου προς εκτομή, εάν επιτευχθεί πλήρης παθολογική ανταπόκριση με τη χημειοθεραπεία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Arthur D.W., Koo D., Zwicker R.D., et al. Partial breast brachytherapy after lumpectomy: low-dose-rate and high-dose-rate experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:681-689.

2. Arthur D. Accelerated partial breast irradiation: a change in treatment paradigm for early stage breast cancer. J Surg Oncol 2003;84:185-191.

3. Bear H.D., Anderson S., Smith R.E., et al. Sequential preoperative or postoperative docetaxel added to preoperative doxorubicin plus cyclophosphamide for operable breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel project protocol B-27. J Clin Oncol 2006;24:2019-2027.

4. Buchholz T.A., Tucker S.L., Masullo L., et al. Predictors of local-regional recurrence after neoadjuvant chemotherapy and mastectomy without radiation. J Clin Oncol 2002;20:17-23.

5. Buchholz T.A., Lehman C.D., Harris J.R., et al. Statement of the science con- cerning locoregional treatments after preoperative chemotherapy for breast cancer: a National Cancer Institute conference. J Clin Oncol 2008;26:791-797.

6. Consensus Statement for Accelerated Partial Breast Irradiation. 2005. Available at: http://www.breastsurgeons.org/apbi.shtml.

7. Clarke M., Collins R., Darby S., et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366(9503):2087-2106.

8. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group.Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. N Engl J Med 1995;333:1444-1455.

9. Fisher B., Brown A., Mamounas E., et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel project B-18. J Clin Oncol 1997;15:2483-2493.

10. Fisher E.R., Wang J., Bryant J., et al. Pathobiology of preoperative chemotherapy: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel (NSABP) protocol B-18. Cancer 2002;95:681-95.

11. Goyal S., Kearney T., Haffty B.G. Current application and research directions for partial-breast irradiation. Oncology (Williston Park) 2007;21:449-461 [discussion: 61-2, 64, 70].

12. Hughes K.S,. Schnaper L.A., Berry D., et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351:971-977.

13. Jeruss J.S., Vicini F.A., Beitsch P.D., et al. Initial outcomes for patients treated on the American Society of Breast Surgeons MammoSite clinical trial for ductal carci- noma-in-situ of the breast. Ann Surg Oncol 2006;13:967-976.

14. Keisch M., Vicini F., Kuske R.R., et al. Initial clinical experience with the MammoSite breast brachytherapy applicator in women with early-stage breast cancer treated with breast-conserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:289-293.

15. Keisch M., Vicini F., Scroggins T., et al. Thirty-nine month results with MammoSite brachytherapy applicator: details regarding cosmesis, toxicity and local control in partial breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:S6.

16. Lee M.C., Jagsi R. Postmastectomy radiation therapy: indications and controver- sies. Surg Clin North Am 2007;87:511-526.

17. Morrow M., Strom E.A., Bassett L.W., et al. Standard for the management of ductal carcinoma in situ of the breast (DCIS). CA Cancer J Clin 2002;52:256-276.

18. Newman L.A., Mamounas E.P. Review of breast cancer clinical trials conducted by the National Surgical Adjuvant Breast Project. Surg Clin North Am 2007;87:279-305.

19. Patel R.R., Arthur D.W. The emergence of advanced brachytherapy techniques for common malignancies. Hematol Oncol Clin North Am 2006;20:97-118.

20. Pawlik T.M., Buchholz T.A., Kuerer H.M. The biologic rationale for and emerging role of accelerated partial breast irradiation for breast cancer. J Am Coll Surg 2004;199:479-492.

21. Pawlik T.M., Perry A., Strom E.A., et al. Potential applicability of balloon catheter-based accelerated partial breast irradiation after conservative surgery for breast carcinoma. Cancer 2004;100:490-498.

22. Pierce L.J. The use of radiotherapy after mastectomy: a review of the literature. J Clin Oncol 2005;23:1706-1717.

23. Polgar C., Major T., Fodor J., et al. High-dose-rate brachytherapy alone versus whole breast radiotherapy with or without tumor bed boost after breast-conserving surgery: seven-year results of a comparative study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1173-1181.

24. Recht A., Edge S.B., Solin L.J., et al. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1539-1569.

25. Sanders M.E., Scroggins T., Ampil F.L., et al. Accelerated partial breast irradiation in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:996-1002.

26. Smith B.D., Gross C.P., Smith G.L., et al. Effectiveness of radiation therapy for older women with early breast cancer. J Natl Cancer Inst 2006;98:681-690.

27. Taghian A.G., Recht A. Update on accelerated partial-breast irradiation. Curr Oncol Rep 2006;8:35-41.

28. Veronesi U., Arnone P., Veronesi P., et al. The value of radiotherapy on metastatic internal mammary nodes in breast cancer: results on a large series. Ann Oncol 2008;19:1553-1560.

29. Vicini F., ArthurD., PolgarC., etal. Defining the efficacy of accelerated partial breast irradiation: the importance of proper patient selection, optimal quality assurance, and common sense. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:1210-1213.

Η Ακτινοθεραπεία Του Καρκίνου Του Μαστού

Η ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΟΛΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΜΑΣΤΟΥ

ΜΕΡΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΜΑΣΤΟΥ

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Συμπληρωματική Θεραπεία Στον Καρκίνο Του Μαστού

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Η επικουρική ή συμπληρωματική θεραπεία σχεδιάζεται προκειμένου να αντιμετωπισθεί η μικρομεταστατική νόσος ή ελεύθερα καρκινικά κύτταρα, τα οποία έχουν διαφύγει από το μαστό και τους λεμφαδένες, αλλά δεν έχουν ακόμη εδραιώσει μία αναγνωρίσιμη μεταστατική αποικία. Η θεραπεία στοχεύει στη μείωση του κινδύνου μελλοντικής υποτροπής, τοπικής ή απομακρυσμένης και κατά συνέπεια μειώνεται η εξ αυτού προερχόμενη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η συμπληρωματική θεραπεία του καρκίνου του μαστού περιλαμβάνει την άκτινοθεραπεία και μία ποικιλλία χημειοθεραπευτικών και βιολογικών  παραγόντων.

Πριν προχωρήσουμε στην αναλυτική αναφορά της δράσης και των αποτελεσμάτων της επικουρικής θεραπείας καλόν είναι να αναφέρουμε επιγραμματκά μερικά χρήσιμα στοιχεία στο πρώϊμο καρκίνο του μαστού, απ’ όπου αναμένονται και τα καλύτερα αποτελέσματα.

Η επικουρική θεραπεία του πρώϊμου καρκίνου του μαστού περιλαμβάνει τη χρήση χημειοθεραπείας (Χ-Θ) και ορμονοθεραπείας (Ο-Θ). Αμφότερες οι θεραπείες έχουν δειχθεί σε μεγάλες σχεδιασμένες-τυχαιοποιημένες μελέτες ότι βελτιώνουν την επιβίωση των ασθενών.

Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι παράγοντες είναι η αδριαμυκίνη (δοξορουβικίνη) και η κυκλοφωσφαμίδη. Όμως, από μελέτες προκύπτει ότι η χρήση ενός παράγοντος από την οικογένεια των ταξανών προσφέρει σημαντικό πλεονέκτημα στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού.

Είναι επίσης καλά τεκμηριωμένο, ότι  ένας εκλεκτικός τροποποιητικός παράγων των οιστρογονικών υποδοχέων, η ταμοξιφαίνη, βελτιώνει τη γενική επιβίωση στις γυναίκες με ορμονοευαίσθητο καρκίνο του μαστού. Όμως, τα αποτελέσματα μεγάλων πολυκεντρικών μελετών έχουν δείξει την δυνητική ανωτερότητα της χρήσης ενός αναστολέα της αρωματάσης, συγκριτικά με την ταμοξιφαίνη, ή τουλάχιστον ένα πλεονέκτημα στη διαδοχική χρήση της ταμοξιφαίνης με την αρωματάση.

Ο ρόλος της καταστολής των ωοθηκών διερευνάται ακόμη στους ασθενείς που προηγουμένως έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία. Νέοι βιολογικοί παράγοντες, όπως τα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του υποδοχέα HER2/Neu, μελετώνται σαν επικουρική θεραπεία στον πρώϊμο καρκίνο του μαστού. 

Η Χειρουργική Θεραπεία Του Καρκίνου Του Μαστού Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το πρώτο βήμα στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας του καρκίνου του μαστού είναι η αξιολόγηση της έκτασης της νόσου. Τοπική, περιοχική και απομακρυσμένη εντόπιση της νόσου, όλες θα πρέπει να εκτιμηθούν προκειμένου να σχεδιασθεί η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση, η οποία μπορεί να είναι απλή ή συνδυασμένη.

Όλα αρχίζουν, όπως αναφέρθηκε σε προηγούμενη ενότητα, με την απόκτηση επιμελούς και λεπτομερούς ιστορικού από τον ασθενή. Μαζί με την εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, το ιστορικό θα πρέπει να εστιασθεί στους παράγοντες κινδύνους του καρκίνου του μαστού, περιλαμβανομένων της ηλικίας, της εθνικότητας, του οικογενειακού ιστορικού (καρκίνος μαστού-ωοθηκών), της ηλικίας της εμμηναρχής, της εμμηνόπαυσης και της πρώτης τελειόμηνης κύησης, ατομικού  ιστορικού βιοψιών μαστού με τα αποτελέσματά τους ή του καρκίνου του μαστού.

Μετά τη συμπλήρωση του ιστορικού του ασθενούς, εκτελείται προσεκτική αντικειμενική εξέταση, η οποία είναι βασική στη διάγνωση νέων ή ‘ανυποψίαστων’ κακοηθειών  και στη κλινική σταδιοποίηση της κακοήθειας.

Η κλινική σταδιοποίηση συμπληρώνεται με την παρακλινική απεικονιστική σταδιοποίηση της νόσου και τελικά με τη βιοψία του μαστού, εφ’ όσον ενδείκνυται, και επακολούθως την ιστολογική σταδιοποίηση του όγκου.

Λόγω της μεγάλης προόδου που έχει γίνει, η θεραπεία του καρκίνου του μαστού καθημερινά εξελίσσεται και ταυτόχρονα γίνεται πολυπλοκότερη. Η χειρουργική θεραπεία θεωρείται η πρωταρχική θεραπεία του καρκίνου του μαστού, με πολλούς πρώϊμους καρκίνους να θεραπεύονται με χειρουργική εκτομή και μόνον.

Οι στόχοι της χειρουργικής του καρκίνου του μαστού περιλαμβάνουν την πλήρη εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου σε έδαφος φυσιολογικών ιστών, προκειμένου  να μειωθεί ο κίνδυνος της τοπικής υποτροπής και να επιτευχθεί η ιστολογική σταδιοποίηση του όγκου και των επιχώριων λεμφαδένων για να αποκτηθεί η αναγκαία προγνωστική πληροφορία. Διάφοροι τύποι εγχειρήσεων υπάρχουν στη διάθεση μας για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού.

ΟΓΚΕΚΤΟΜΗ

Ως ογκεκτομή ορίζεται η πλήρης εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου με στόχο την επίτευξη τραυματικών  χειλέων ελεύθερων διήθησης από τον όγκο (ιδεώδης απόσταση: 1 cm γύρω από τη βλάβη). Η ογκεκτομή είναι εφαρμόσιμη στη πλειονότητα των ασθενών με διηθητικό καρκίνο σταδίου Ι και ΙΙ. Άλλοι όροι συνώνυμοι της ογκεκτομής περιλαμβάνουν τη μερική μαστεκτομή, την τμηματική μαστεκτομή και την τυλεκτομή. Η τεταρτεκτομή είναι τύπος ογκεκτομής που ορίζεται ως η πλήρης εκτομή όλου του προσβεβλημένου τεταρτημόριου του μαστού. Η τελευταία είναι λιγότερο ικανοποιητική από κοσμητικής άποψης απ’ ότι η τυπική ογκεκτομή.

Η ογκεκτομή έχει αντενδείξεις οι οποίες διακρίνονται σε σχετικές και απόλυτες. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν: μικρό μέγεθος μαστού, μεγάλο μέγεθος όγκου (> 5 cm) και κολλαγόνωση. Οι απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν: πολυεστιακή νόσο, ιστορικό προηγούμενης ακτινοβολίας στη θέση θεραπείας, αδυναμία να επακολουθήσει ακτινοβολία για διηθητικό καρκίνο, 1^ο ή 2^ο τρίμηνο κύησης και διηθημένα, από το νεόπλασμα, χείλη του παραμένοντος τραύματος μετά από προσπάθεια διατήρησης του μαστού.

Οι παράγοντες οι οποίοι συχνά μελετώνται, αλλά δεν πρέπει να είναι αποτρεπτικοί  στην ογκεκτομή περιλαμβάνουν τη διήθηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων και την εντόπιση του όγκου. Οι κοσμητικοί λόγοι, ενώ είναι σημαντικοί, δεν πρέπει να ξεπερνούν σε σπουδαιότητα την κλινική προτεραιότητα της απόκτησης αρνητικών χειρουργικών χειλέων. Για παράδειγμα, βλάβες που αφορούν νόσο του Paget μπορεί να θεραπευθούν με εκτομή της περιοχής του συμπλέγματος ‘θηλής και θηλαίας άλω’ και πλαστικής αποκατάστασης. Μεγαλύτερες βλάβες, σε ασθενείς με ανησυχία όσον αφορά το κοσμητικό αποτέλεσμα, εξυπηρετούνται με τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή και σύγχρονη πλαστική επανορθωτική αποκατάσταση της περιοχής.

Όσον αφορά τη θέση της ογκεκτομής έναντι της μαστεκτομής, μία έρευνα σε πανεθνικό Αμερικανικό επίπεδο (NSABP-B06)¹⁶ αποτέλεσε μελέτη ορόσημο που εδραίωσε τη χειρουργική διατήρησης του μαστού (ογκεκτομή), η οποία  μαζί με ακτινοθεραπεία  είναι ισοδύναμη της τροποποιημένης ριζικής μαστεκτομής. Η μελέτη αφορούσε 2163 ασθενείς με καρκίνο μαστού, οι οποίες κατανεμήθηκαν θεραπευτικώς σε τρεις ομάδες: σε τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή (τη στάνταρ μέχρι τότε θεραπεία), σε ογκεκτομή με ακτινοβολία όλου του μαστού και σε ογκεκτομή χωρίς ακτινοθεραπεία. Όλες οι ασθενείς υπέστησαν μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό. Μετά από 20ετή παρακολούθηση των ασθενών αυτών δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στη γενική επιβίωση, στην ελεύθερη νόσου επιβίωση και στην απώτερη ελεύθερη νόσου επιβίωση μεταξύ των τριών ομάδων. Όμως οι ερευνητές διαπίστωσαν σημαντική διαφορά στα ποσοστά τοπικής υποτροπής μεταξύ των τριών ομάδων.

Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ογκεκτομή χωρίς ακτινοβολία είχαν υψηλότερα ποσοστά τοπικής υποτροπής (39,2%) από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ογκεκτομή και ακτινοβολία (14.3%). Ασθενείς που υπέστησαν τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή είχαν 10,2% κίνδυνο υποτροπής στο θωρακικό τοίχωμα¹⁶.

Η ογκεκτομή εκτελείται με τη βοήθεια της ψηλάφησης ή με τη βοήθεια απεικονιστικού οργάνου. Σημειωτέον, ασθενείς που υφίστανται ογκεκτομή για ασβεστώσεις, θα πρέπει να υποβάλλονται σε μαστογραφία μετά την ογκεκτομή για να επιβεβαιωθεί η πλήρης εκτομή των ασβεστώσεων επιτυχώς. Η μαστογραφία θα πρέπει να γίνει προτού χορηγηθεί οποιαδήποτε ακτινοβολία. Γενικά, εύρος ≥ 2 mm είναι ένας λογικός ορισμός του καθαρού χείλους. Ασθενείς με εύρος χειλέων <2 mm συμβουλεύονται να επανέλθουν για νέο χειρουργικό καθαρισμό προκειμένου να βελτιωθούν τα ποσοστά τοπικής υποτροπής. Τα ποσοστά χειρουργικής επανεκτομής κυμαίνονται σε 20-60% στη βιβλιογραφία. Σε 30 από 34 μελέτες στο θέμα της τοπικής υποτροπής μετά ογκεκτομή, η παρουσία διηθημένων τραυματικών χειλέων αύξησε τα ποσοστά τοπικής υποτροπής άσχετα με την επακολουθήσασα επικουρική θεραπεία⁵¹.

Όσον αφορά την αισθητική αποκατάσταση του μαστού μετά  την ογκεκτομή θα πρέπει να σημειωθεί, ότι η ογκοπλαστική χειρουργική είναι ένα ταχέως αναπτυσσόμενο πεδίο, το οποίο επαναδιευθετεί τοπικά τους ιστούς προκειμένου να αποκαταστήσει το προκύπτον έλλειμμα της μερικής μαστεκτομής.

Οι επιλογές περιλαμβάνουν διάφορα μοσχεύματα, τους καλουμένους ‘κρημνούς’, όπως περιτονοδερματικούς κρημνούς, τοπικούς παρεγχυματικούς κρημνούς, μυοδερματικούς κρημνούς κλπ. Η επιλογή της κατάλληλης δερματικής τομής έχει αντίκτυπο στο γενικό αισθητικό αποτέλεσμα μετά την ογκεκτομή. Επίσης, πρέπει να τονισθεί, ότι η εκτέλεση των ογκοπλαστικών επεμβάσεων πριν από την εφαρμογή ακτινοβολίας συνοδεύεται από καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα και χαμηλότερη νοσηρότητα.

ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ

Η μαστεκτομή είναι επέμβαση η οποία τρεχόντως εκτελείται σε δύο διαφορετικές ομάδες ασθενών. Η μία ομάδα περιλαμβάνει γυναίκες με καρκίνο του μαστού που δεν κρίνονται κατάλληλες για θεραπεία με διατήρηση του μαστού ή που οι ίδιες οι ασθενείς, ενώ είναι κατάλληλες, δεν επιθυμούν τη διατήρηση του μαστού. Οι λόγοι για το τελευταίο είναι ότι μερικές γυναίκες δεν επιθυμούν να ζήσουν με τη σκέψη ότι  έχουν αφήσει πίσω μαζικό ιστό, που η αρχική διάγνωση αφορούσε καρκίνο. Άλλες γυναίκες δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία ή δεν υπάρχουν οι συνήθεις ευκολίες πρόσβασης σε αυτή. 

Η άλλη ομάδα ανήκει σε ένα προοδευτικά αυξανόμενο πληθυσμό που αναγνωρίζεται ότι είναι υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου, λόγω εξελίξεως των μεθόδων γενετικού ελέγχου. Οι γυναίκες αυτές δεν έχουν διαγνωσμένο καρκίνο, αλλά μπορεί να ζητήσουν προφυλακτική μαστεκτομή προκειμένου να τροποποιήσουν τον κίνδυνο αυτό. Αυτές οι δύο ομάδες εξετάζονται χωριστά.

Η ολική ή απλή μαστεκτομή ορίζεται ως η πλήρης αφαίρεση όλων των ιστών του μαστού με διατήρηση του μείζονος θωρακικού μυός. Η περιοχή της θηλής με τη θηλαία άλω εκτέμνεται με ατρακτοειδή συναφαίρεση του γειτονικού δέρματος, προκειμένου να επιτευχθεί επιπέδωση του συγκλειόμενου θωρακικού τοιχώματος. Η ολική μαστεκτομή δεν αναφέρεται στην αφαίρεση των μασχαλιαίων αδένων, αλλά μπορεί να συνδυασθεί με αφαίρεση του αδένα-φρουρού ή με λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης.

Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή ορίζεται ως ολική μαστεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης. Η ριζική μαστεκτομή ορίζεται ότι και η τροποποιημένη με ‘en block’ εκτομή του μείζονος θωρακικού μυός. Η δε εκτεταμένη ριζική μαστεκτομή αναφέρεται σε ριζική μαστεκτομή με συναφαίρεση των έσω μαστικών λεμφαδένων. Ιστορικά, η ριζική μαστεκτομή, του περιώνυμου αμερικανού χειρουργού Halsted, ήταν η συχνότερα εκτελούμενη χειρουργική επέμβαση στο παρελθόν. Σήμερα, η ‘μοντέρνα’ μαστεκτομή αποβλέπει στο να αφήσει μεγαλύτερη ποσότητα μαστού (αρχιτεκτονικά), ενώ αφαιρείται όλος ο μαζικός αδένας. Άσχετα με τη θεραπεία της μασχάλης που συζητείται κατωτέρω, η ασφάλεια της απλής μαστεκτομής σε σύγκριση με ριζικότερες προσεγγίσεις έχει εδραιωθεί τα τελευταία 25 χρόνια από μερικές μελέτες, που περιλαμβάνουν και τη μελέτη ορόσημο NSABP B-04¹⁷. 

Δύο μοντέρνες εναλλακτικές μορφές της ολικής μαστεκτομής είναι η διατήρηση όλου του δέρματος χωρίς τη θηλή του μαστού (SSM) και η ολική μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος και της θηλής του μαστού (NSM). Οι επεμβάσεις αυτές αναφέρονται σε χειρουργικές επεμβάσεις σχεδιασμένες για ασθενείς, που επιλέγουν να έχουν άμεση επανορθωτική πλαστική αποκατάσταση του μαστού.

Αμφότερες οι τεχνικές αυτές (SSM και NSM) είναι λιγότερο επεμβατικές χειρουργικές προσεγγίσεις, αλλά τεχνικά είναι δυσκολότερες και περισσότερο χρονοβόρες απ’ ότι η συμβατική μαστεκτομή. Αμφότερες οι τεχνικές καταλήγουν σε διατήρηση του δέρματος και της υπομαζικής πτυχής. Όμως, και οι δύο εκτελούνται με πρόθεση πλήρους μαστεκτομής, δηλαδή της ίδιας έκτασης με τη συμβατική μαστεκτομή.

O σημαντικότερος παράγων που πρέπει να ληφθεί υπόψη είναι η αξιολόγηση της ογκολογικής ασφάλειας, δηλαδή εάν και κατά πόσον οι τεχνικές αυτές μεταφέρουν μεγαλύτερο κίνδυνο τοπικής υποτροπής απ’ ότι η κλασσική μαστεκτομή. Από διάφορες μελέτες δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ της μαστεκτομής με διατήρηση του δέρματος (3.9%-7.5%) και της μαστεκτομής χωρίς διατήρηση του δέρματος (3.2%-9.5%)⁷. Bασιζόμενοι στα υπάρχοντα στοιχεία αμφότερες οι τεχνικές είναι ισοδύναμες στην πρόληψη της τοπικής υποτροπής σε κατάλληλα, όμως, επιλεγμένους ασθενείς.

Με την επιτυχία της μαστεκτομής με διατήρηση του δέρματος σαν ογκολογικά ασφαλούς και κοσμητικά ελκυστικής προσέγγισης στο καρκίνο του μαστού, οι κλινικοί προχώρησαν ένα βήμα περαιτέρω και άρχισαν να συζητούν για το ‘σύμπλεγμα’ θηλής-θηλαίας άλω, το οποίο θα μπορούσε να διατηρηθεί σε επιλεκτικούς ασθενείς. Το ίδιο δε ερώτημα προέκυψε και για τη τεχνική αυτή, δηλαδή εάν είναι ογκολογικά ασφαλής.

Η θηλή, ως γνωστόν, περιέχει ιστό γαλακτοφόρων πόρων και υπάρχει η ανησυχία ότι διατηρώντας τη θηλή αφήνουμε πίσω ιστό στον οποίο μπορεί να αναπτυχθεί καρκίνος ή αφήνουμε καρκινικά κύτταρα προερχόμενα από τον πρωτοπαθή όγκο. Ο κίνδυνος προσβολής της θηλής από άμεση επέκταση του όγκου έχει αξιολογηθεί σε μεγάλο αριθμό μελετών και κυμαίνεται μεταξύ 0% και 58%¹⁸. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές διατήρησης της θηλής που εκφεύγει του παρόντος. Μερικοί αναστρέφουν τη θηλή, ‘ξυρίζοντας’ από μέσα του πόρους, ενώ άλλοι αφήνουν ‘κομβίο’ ιστού για να διατηρήσουν το σχήμα της θηλής και να ελαχιστοποιηθεί η περίπτωση νέκτωσης της θηλής.

Γενικά, δεν υπάρχουν ακόμη αρκετά στοιχεία που συνιστούν ή απορρίπτουν τη διατήρηση της θηλής σαν μία ασφαλή ογκολογική επιλογή σε γυναίκες με εδραιωμένο καρκίνο του μαστού. Τα κριτήρια επιλογής είναι ασαφή επί του παρόντος και η περίοδος παρακολούθησης βραχεία. Ακόμη, σε υποψήφιους ασθενείς με όγκους σταδίου Τ1 και σε απόσταση ≥ 4 cm από τη θηλή χωρίς προσβολή των μασχαλιαίων λεμφαδένων, η ταχεία βιοψία ιστού όπισθεν της θηλής απέκλεισε τη διατήρηση της θηλής σε 16%-46% των ασθενών^12,19. Κατά συνέπεια απαιτούνται περισσότερες μελέτες και για μακρύτερο χρονικό διάστημα παρακολούθησης, προκειμένου να ενσωματωθεί η τεχνική αυτή οριστικά στη φαρέτρα της αντιμετώπισης της πάθησης αυτής.

Μία εναλλακτική τεχνική, τρεχόντως υπό έρευνα, με τη διατήρηση της θηλής του μαστού, είναι η διατήρηση της θηλαίας άλω βασιζόμενοι στην υπόθεση ότι η θηλαία άλω είναι δέρμα, όπως το υπόλοιπο δέρμα του μαστού, με τη χαρακτηριστική μελάγχρωση και σμηγματογόνους αδένες χωρίς αδενικά στοιχεία μαζικού αδένα. Κατ’ άλλους η παρουσία των αδένων Montgomery με πορογενή στοιχεία μπορεί να επικοινωνούν με τα λόβια του μαζικού αδένα. Τα υπάρχοντα στοιχεία στη τεχνική αυτή είναι και λίγα και βραχείας διάρκειας (2 χρόνια). Συνεπώς απαιτείται περισσότερη έρευνα προκειμένου η ενδιαφέρουσα αυτή τεχνική να ενταχθεί στη κατηγορία της ογκολογικά ασφαλούς μαστεκτομής με διατήρηση της θηλαίας άλω. Γενικά, οι επεμβάσεις αυτές μπορεί να μην είναι κατάλληλες για καρκίνο του μαστού εντοπιζόμενου εγγύς του δέρματος ή της θηλής. Επιπρόσθετα, δεν είναι, επίσης, κατάλληλες για τοπικά προχωρημένο καρκίνο ή φλεγμονώδη καρκίνο του μαστού.

Πολλές αναδρομικές μελέτες αναφέρουν εξαιρετικά αποτελέσματα με τις τεχνικές  (SSM και NSM) διατηρήσεως του μαστού. Μη τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έχουν συγκρίνει τα αποτελέσματα των τεχνικών αυτών με την ολική μαστεκτομή. Μία μελέτη ανέλυσε τα στοιχεία υποτροπής από καρκίνο του μαστού σε ασθενείς που υπέστησαν μαστεκτομή με άμεση επανορθωτική πλαστική αποκατάσταση του μαστού έναντι εκείνων που δεν υπέστησαν αποκατάσταση και διαπιστώθηκε ότι η αποκατάσταση δεν επηρέασε τη συχνότητα ή το χρόνο  εντόπισης της υποτροπής της νόσου.

Όμως, οι περισσότεροι ογκολόγοι χειρουργοί αποδέχονται ότι, εφόσον η μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος και η ολική μαστεκτομή εκτελούνται προσεκτικά και οι ασθενείς επιλέγονται, επίσης, προσεκτικά, τότε οι  επεμβάσεις  αυτές είναι λογικές ογκολογικές επιλογές και για προφυλακτική μαστεκτομή και για τη θεραπεία επιλεγμένων ασθενών με πρώιμο στάδιο καρκίνου του μαστού. Μία σχετική αντένδειξη στη τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή είναι ο τοπικά προχωρημένος καρκίνος που απαιτεί προεγχειρητική χημειοθεραπεία.

ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ

Η πλαστική  επανορθωτική αποκατάσταση του μαστού μετά μαστεκτομή μπορεί να γίνει στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο ή αργότερα. Οι περισσότερες ασθενείς που υφίστανται μαστεκτομή για προφύλαξη ή πρώϊμο καρκίνο του μαστού είναι υποψήφιες για πλαστική-αισθητική αποκατάσταση του μαστού.

Η άμεση αποκατάσταση, όταν είναι εφικτή, παρέχει καλύτερα αποτελέσματα, επειδή η SSM ή η NSM μπορεί να εφαρμοσθεί σε επιλεγμένους ασθενείς, που καταλήγει στη διατήρηση του φυσιολογικού δέρματος του μαστού και της υπομαζικής πτυχής. Όμως όταν κριθεί αναγκαία η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία ή όταν δεν υπάρχει στη διάθεση μας πλαστικός χειρουργός, μετά τη συμπλήρωση των επικουρικών θεραπειών γίνεται καθυστερημένη πλαστική αποκατάσταση του μαστού.

Η αποκατάσταση επιτελείται  είτε με μεθόδους που βασίζονται σε εμφυτεύματα είτε με μεθόδους που βασίζονται στη χρήση αυτόλογων ιστών, που καλούνται κρημνοί, ή ακόμη σε συνδυασμό και των δύο. Οι κρημνοί περιλαμβάνουν μυοδερματικούς κρημνούς του ορθού κοιλιακού μυός ή του πλατέος ραχιαίου μυός και κρημνό που αρδεύεται από τον ‘κάτω εν τω βάθει επιγαστρικό διατιτραίνοντα αγγειακό κλάδο’.

Αν και οι ομοσπονδιακοί νόμοι σε άλλες χώρες προστατεύουν τα δικαιώματα των ασθενών στις πλαστικές επανορθωτικές επεμβάσεις του μαστού, με την έννοια της ασφαλιστικής κάλυψης της επέμβασης, οι περισσότεροι ασθενείς που υφίστανται μαστεκτομή δεν υποβάλλονται σε επανορθωτική επέμβαση. Οι λόγοι περιλαμβάνουν προκαταλήψεις ή προτιμήσεις των ασθενών ή έλλειψη των υπηρεσιών της αντίστοιχης ειδικότητας. Οι προσδοκίες των ασθενών και των ιατρών θα πρέπει να είναι ρεαλιστικές στην αισθητική αποκατάσταση του μαστού. Αν και μπορεί να αποκτηθούν εξαιρετικά αποτελέσματα συχνά απαιτούνται πολλαπλές διορθωτικές επεμβάσεις, επεμβάσεις συμμετρίας και επεμβάσεις αποκατάστασης της θηλής.

Επιπλοκές που έχουν σχέση με την επανορθωτική επέμβαση περιλαμβάνουν: μόλυνση, ρήξη ή ρίκνωση της κάψας των προσθετικών εμφυτευμάτων,  νέκρωση του κρημνού, απώλεια του κρημνού, νέκρωση του λίπους, ασυμμετρία και ουλοποίηση.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΕΤΕΡΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Ασθενείς με διάγνωση καρκίνου του μαστού που δεν είναι γνωστοί φορείς μετάλλαξης του γονιδίου BRCA προβλέπονται να έχουν 0.7% ετήσιο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου στον έτερο μαστό. Ασθενείς που είναι γνωστοί φορείς μετάλλαξης του γονιδίου BRCA έχουν ετήσιο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού 3%.

Η απόφαση για προφυλακτική μαστεκτομή του έτερου μαστού είναι θέμα προσωπικής απόφασης του ασθενούς και προσκρούει στο στάδιο του καρκίνου, στη επιθυμία των ασθενών για συμμετρία, σε συνυπάρχοντα νοσήματα, στους ιστολογικούς παράγοντες κινδύνου, στο οικογενειακό ιστορικό, σε πιθανές δυσκολίες μακροχρόνιας παρακολούθησης και στο βαθμό απέχθειας του κινδύνου.

Ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο θα πρέπει να αποθαρρύνονται για προφυλακτική μαστεκτομή του έτερου μαστού, καθότι δυνητικές χειρουργικές επιπλοκές θα διακινδύνευαν επακόλουθες ογκολογικές θεραπείες. Η μαστοπηξία και η μειωτική αισθητική επέμβαση του έτερου μαστού είναι δυνητικές εναλλακτικές επιλογές στην προφυλακτική μαστεκτομή του έτερου μαστού, υπό την έννοια της συμμετρίας.

Μία μελέτη διερεύνησε πιθανούς προγνωστικούς παράγοντες κινδύνου βλαβών ή αφανούς καρκίνου του μαστού σε γυναίκες που υπέστησαν προφυλακτική μαστεκτομή του έτερου μαστού σε προσφάτως διαγνωσθέντα καρκίνο του μαστού. Η μελέτη βρήκε ότι ενώ ο πολυκεντρικός ή πολυεστιακός καρκίνος ήταν ο μόνος παράγων που συνόδευε αφανείς κακοήθειες, η ηλικία των ασθενών και (+) PR ορμονοϋποδοχείς συνοδεύονταν είτε από κακοήθεια είτε από υψηλού κινδύνου βλάβες στον έτερο μαστό.

ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ

Οποιαδήποτε από τις προμνησθείσες προσεγγίσεις μαστεκτομής για καρκίνο του μαστού μπορεί να εφαρμοσθεί και στη προφυλακτική μαστεκτομή σε υψηλού κινδύνου ασθενείς. Τα άτομα που πιθανότερα ωφελούνται από τη προφυλακτική μαστεκτομή είναι οι γυναίκες φορείς μεταλλάξεων των γονιδίων  BRCA 1 ή BRCA 2. Σύμφωνα με εκτιμήσεις του ισόβιου κινδύνου, κατά προσέγγιση 12.7% των γυναικών στο γενικό πληθυσμό θα αναπτύξουν καρκίνο συγκριτικά με 36%-85% των γυναικών με BRCA 1 ή BRCA 2 γενετικές μεταβολές³⁹.

Μία άλλη ομάδα που πιθανόν να ωφεληθεί από τη προφυλακτική μαστεκτομή είναι άτομα με ατομικό ιστορικό καρκίνου του μαστού. Μελέτες παρακολούθησης σε γυναίκες με πρώϊμο καρκίνο του ενός μαστού δείχνουν αθροιστικό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου στον έτερο μαστό σε ποσοστό 17% σε 20 χρόνια μετά τη διάγνωση και σε >35% σε 16 χρόνια στις γυναίκες που έχουν ισχυρό οικογενειακό ιστορικό^28,45,46. Οι γυναίκες αυτές ίσως ωφεληθούν από την προφυλακτική μαστεκτομή του έτερου μαστού.

Η αμφοτερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή στους φορείς  BRCA 1 και  BRCA 2 θα πρέπει ενστικτωδώς να προσφέρει ένα όφελος. Μελέτη έχει δείξει ότι η μείωση του σχετικού κινδύνου του καρκίνου του μαστού είναι 95% σε ασθενείς που υφίστανται επίσης αμφοτερόπλευρη προφυλακτική ωοθηκεκτομή και 90% σε ασθενείς με άθικτες ωοθήκες, διαπίστωση που συντάσσεται με προηγούμενες παρατηρήσεις⁴².

Η προφυλακτική μαστεκτομή δεν μειώνει τον κίνδυνο στο ‘μηδέν’ και ουδεμία προσχεδιασμένη  μελέτη έχει δείξει οφέλη στη γενική επιβίωση. Θεωρητικά μοντέλα, τα οποία λαμβάνουν υπόψη το πρόωρο του χρόνου κατά τη διάγνωση του καρκίνου των φορέων BRCA 1 και BRCA 2, προβλέπουν ένα πλεονέκτημα επιβιώσεως 3.5 χρόνια για τους γενετικούς φορείς, οι οποίοι επιλέγουν αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή, αλλά χρειάζονται πραγματικά στοιχεία για την τεκμηρίωση των ισχυρισμών αυτών²¹.

Ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή σε φορείς BRCA 1 και BRCA 2, που έχουν βιώσει ένα αρχικό γεγονός, έχει δείξει να μειώνει τον κίνδυνο ετερόπλευρου καρκίνου κατά 97%^36,55.  Όμως, όπως και με την αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή, παρά την εντυπωσιακή μείωση των τοπικών εκδηλώσεων, απόλυτα οφέλη, σε τιμές  επιβίωσης, παραμένουν ακόμη αναπόδεικτα και για την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή.

Η χειρουργική τεχνική της προφυλακτικής μαστεκτομής σε υψηλού κινδύνου ασθενείς ακολουθεί τους ίδιους γενικούς κανόνες, όπως στους ασθενείς με καρκίνο του μαστού. Υψίστης σημασίας τυγχάνει η αφαίρεση όλου του μαζικού ιστού και η εξασφάλιση χαμηλού κινδύνου υποτροπής, ο οποίος θα πρέπει να αντισταθμίζεται με την εξασφάλιση ιδεώδους κοσμητικού αποτελέσματος σε αυτές τις ασθενείς, που συνήθως είναι νεαρές γυναίκες.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, ο όρος ‘υποδόριος’ μαστεκτομή είναι ιστορικός και δεν ανταποκρίνεται σε καμία από τις τρεχόντως συνιστώμενες τεχνικές μαστεκτομής. Η χειρουργική προφύλαξη θα πρέπει να θεωρείται μαζί με άλλες επιλογές πρόληψης, συμπεριλαμβανόμενης της παρακολούθησης και της χημειοπροφύλαξης.  

Κλινικές δοκιμές χορήγησης ταμοξιφαίνης σε γυναίκες με καρκίνο μαστού και ER(+) υποδοχείς δείχνουν μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου στον έτερο μαστό 50%. Το ίδιο μέγεθος μείωσης του κινδύνου ισχύει και για τους φορείς BRCA 1 και  BRCA 2, ο οποίος μειώνεται 30-40%³⁸.

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

1. Η προεγχειρητική προπαρασκευή της ασθενούς περιλαμβάνει προσοχή σε ψυχοκοινωνικά και χειρουργικά θέματα. Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν ανέκφραστες ανησυχίες όσον αφορά τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής, την ανάγκη επικουρικής ακτινοβολίας ή χημειοθεραπείας, την ανάγκη παρακολούθησης, του χρόνου φυσιολογικής αποκατάστασης και ιδιαίτερα της κοσμητικής- αισθητικής εμφάνισης.

Από χειρουργικής άποψης, η προεγχειρητική εργαστηριακή μελέτη σε βάση ρουτίνας θα πρέπει να εκτελείται βασιζόμενοι στην ηλικία, τη συμπτωματολογία και σε συνυπάρχουσες παθήσεις. Η προεγχειρητική χορήγηση αντιβίωσης είναι κοινή πρακτική, αν και χωρίς κανένα αποδεδειγμένο όφελος.

2. Τα κλειδιά της επιτυχούς χειρουργικής του μαστού περιλαμβάνουν την τέλεια γνώση της ανατομίας, την ακριβή εκτίμηση της έκτασης της νόσου και την αναγνώριση της δυνατότητας εκτέλεσης μελλοντικών επεμβάσεων.

Όλες οι τομές βιοψίας θα πρέπει να γίνονται με προσοχή και πάντοτε λαμβανομένης  υπόψιν  της θέσης τομής μίας μελλοντικής μαστεκτομής.

Π.χ., μία ακτινωτή τομή στο άνω έσω τεταρτημόριο του μαστού δεν ενσωματώνεται στην ελλειπτική (ατρακτοειδή) τομή του δέρματος μίας επακόλουθης μαστεκτομής με την ίδια ευκολία, όπως μία οριζόντια ή καμπύλη τομή. Όμως, επαρκή και καθαρά χειρουργικά χείλη δεν θα πρέπει να διακινδυνεύονται χάριν της κοσμητικής. Οι καμπύλες τομές στη περιοχή της θηλαίας άλω ευνοούνται για λόγους αισθητικής και γενικά είναι επαρκείς για τις κεντρικότερα εντοπιζόμενες βλάβες.

3. Η άμεση μετεγχειρητική φροντίδα περιλαμβάνει παρακολούθηση της ομαλής επούλωσης του τραύματος και θεραπεία των μετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως ύγρωμα, μόλυνση του τραύματος, αιμορραγία και κάκωση των νεύρων. Οι παροχετεύσεις αφαιρούνται συχνά, όταν  η ημερήσια παραγωγή είναι <30 ml. Τα υγρώματα, τα οποία αναπτύσσονται μετά την αφαίρεση των παροχετεύσεων αντιμετωπίζονται με επανειλημμένες αναρροφήσεις με βελόνη. Πρόωρη κινητοποίηση και ασκήσεις του άνω άκρου θα πρέπει να ενθαρρύνονται μετεγχειρητικά, αν και ο χρόνος και ο βαθμός εξατομικεύεται ανάλογα με την έκταση της γενόμενης επέμβασης (δηλαδή ογκεκτομή έναντι μαστεκτομής με διατήρηση του δέρματος και άμεση  πλαστική επανορθωτική αποκατάσταση).

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗΣ

Οι επιπλοκές μετά ολική μαστεκτομή περιλαμβάνουν: Κίνδυνο τοπικής υποτροπής (5-10%), φλεγμονή ή ύγρωμα ή αιμάτωμα του τραύματος, νέκρωση του δερματικού κρημνού, χρόνιο πόνο, κρεμάμενες δερματικές πτυχές εκατέρωθεν της τομής (dog’s ears), λεμφοίδημα και ίνωση.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΜΑΣΧΑΛΗΣ

Το επόμενο βήμα μετά την εξαίρεση και σταδιοποίηση του πρωτοπαθούς όγκου είναι η σταδιοποίηση των επιχώριων λεμφαδένων της μασχάλης. Οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης στους ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο του μαστού. Ανάλογα με τις ενδείξεις, που θα αναφέρουμε πιό κάτω αναλυτικά, η σταδιοποίηση της μασχάλης επιτελείται είτε με τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού είτε με το μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό.

ΒΙΟΨΙΑ ΤΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ-ΦΡΟΥΡΟΥ

Η βιοψία του λεμφαδένα-φρουρού θεωρείται μικροεπέμβαση σχεδιασμένη για τη σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού που έχει κλινικώς αρνητικούς λεμφαδένες. Οι αδένες-φρουροί είναι ο πρώτος αδένας ή η πρώτη ομάδα αδένων που αποχετεύουν την λέμφο από το μαστό στη μασχάλη.

Η βιοψία του αδένα-φρουρού είναι η προτιμώμενη τεχνική για τη σταδιοποίηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων, επειδή παρέχει ισοδύνα,η ακρίβεια με τον λεμφαδενικό καθαρισμό, αλλά με μικρότερη νοσηρότητα.  Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο των Χειρουργών του Μαστού (ACBS)¹, η βιοψία του λεμφαδένα-φρουρού είναι κατάλληλη για όλους τους κλινικά (-) λεμφαδένες των σταδίου Τ1-Τ2  διηθητικών καρκίνων του μαστού. Υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία ως προς την καταλληλότητα της βιοψίας του αδένα-φρουρού στους ασθενείς με τις ακόλουθες καταστάσεις⁹:

·            Καρκίνος μαστού σταδίου Τ3

·            Πολυεστιακή-πολυκεντρική νόσος

·            Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία

·            Προηγηθείσα χειρουργική μαστού/μασχάλης

Η βιοψία του αδένα-φρουρού φαίνεται ότι είναι εφικτή σε ασθενείς που έχουν ελάχιστη επεμβατική χειρουργική στη μασχάλη, ιδιαίτερα προηγούμενη χειρουργική του αδένα-φρουρού ή ακτινοθεραπεία. Το προαναφερθέν κολέγιο συνιστά όπως η  απόφαση να γίνει βιοψία του αδένα-φρουρού να εξατομικεύεται σε αυτές τις περιπτώσεις και με προϋπόθεση μία αναμφισβήτητα επιτυχή διαδικασία χαρτογράφησης. Επειδή κατά προσέγγιση 2/3 των ασθενών προβλέπεται να έχουν (-) βιοψία του αδένα φρουρού, οι γυναίκες αυτές μπορεί να αποφύγουν τον πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης.

Η βιοψία του αδένα-φρουρού ενδείκνυται, επίσης, σε ασθενείς με πορογενή καρκίνο in situ στους οποίους απαιτείται μαστεκτομή ή σε εκείνους που υπάρχει υποψία διηθητικού καρκίνου. Ο ρόλος της βιοψίας του αδένα-φρουρού στους ασθενείς που είχαν προεγχειρητική θεραπεία είναι αμφιλεγόμενη και τρεχόντως υπό μελέτη. H βιοψία του αδένα-φρουρού δεν έχει θέση ή ρόλο στη περίπτωση του φλεγμονώδη καρκίνου του μαστού. Αν και η βιοψία του αδένα-φρουρού έχει ένα ποσοστό παρενεργειών, σε σύγκριση με τον πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης ο μετεγχειρητικός πόνος του άκρου μειώνεται 3.2 φορές, το λεμφοίδημα 5 φορές και η δύναμη της χειρός 7.1 φορές⁴⁷.

ΤΕΧΝΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ-ΦΡΟΥΡΟΥ

Τα καλύτερα αποτελέσματα της βιοψίας του αδένα-φρουρού επιτυγχάνονται με το συνδυασμό διεγχειρητικής δακτυλικής εξέτασης και λεμφικής χαρτογράφησης. To τελευταίο αφορά την ένεση ραδιοϊσοτόπου ουσίας (99m technetium sulfur colloid) μόνης ή σε συνδυασμό με χρωστική (Lymphazurin ή κυανού του μεθυλενίου) μέσα στους ιστούς του μαστού.

Υπάρχουν διάφορες τεχνικές ένεσης, όπως υπό τη θηλαία άλω, περί τον όγκο διαδερμικά ή ενδοπαρεγχυματικά. Η τεχνική της ένεσης μπορεί να μην είναι τόσο σημαντική όσο η επιδεξιότητα και η εμπειρία του χειρουργού με την επιλεγόμενη τεχνική και την αναγνώριση του αδένα-φρουρού.

Στη βιοψία του αδένα φρουρού τυπικά αφαιρούνται 1-3 λεμφαδένες και εξετάζονται για λεμφαδενικές μεταστάσεις ιστολογικά και ανοσοϊστοχημικά. Η βιοψία των αδένων-φρουρών επιτυγχάνεται με τη διεγχειρητική λήψη αποτυπώματος, την ταχεία βιοψία και την εξέταση  RT-PCR (real time polymarase chain reaction).

H διεγχειρητική αξιολόγηση επιτρέπει τον άμεσο λεμφαδενικό καθαρισμό, εάν ένας αδένας-φρουρός είναι κατηγορηματικά θετικός. Οι οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) για τη βιοψία του αδένα-φρουρού, στο πρώϊμο στάδιο του καρκίνου του μαστού, περιλαμβάνουν λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης, αφού αποκαλυφθεί ένας (+) αδένας-φρουρός¹⁵. Όμως, απομονωμένα καρκινικά κύτταρα αποκαλυφθέντα με ειδικές τεχνικές (ICH και CT-PCR) όσον αφορά τη σπουδαιότητα παραμένει υπό συζήτηση.

ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΤΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ-ΦΡΟΥΡΟΥ

Η επιτυχής χαρτογράφηση του αδένα-φρουρού βελτιώνεται με την εμπειρία του χειρουργού. Μία ομάδα αναφέρει, σε αρχικές σειρές, αποτυχία στη χαρτογράφηση σε 18% των περιπτώσεων με τη χρήση ραδιοϊσοτόπου ουσίας και 35% με τη χρήση χρωστικής³². Ακολούθως, άλλοι δείχνουν αποτυχία 5%²⁴. Άλλοι, στη συνδυασμένη χρήση ραδιοϊσοτόπου και χρωστικής, είχαν αποτυχία 6,6% αρχικά¹⁰, η οποία περιορίσθηκε αργότερα σε 5%¹¹.

Οι παράγοντες οι οποίοι φαίνεναι ότι συμβάλλουν στην αποτυχία της χαρτογράφησης περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

·    Βλάβες εντοπιζόμενες στο έσω ημιμόριο του μαστού, οι οποίες δεν παροχετεύονται στους επιχώριους λεμφαδένες της μασχάλης.

·            Ένεση σε κοιλότητα επενδυόμενη από ώριμα κύτταρα

·            Φλεγμονή γύρω από τη θέση βιοψίας, η οποία αποφράσσει τα λεμφαγγεία

·            Λεμφαγγειακή απόφραξη από καρκινικά κύτταρα

·            Πλήρης αντικατάσταση των λεμφαδένων από όγκο

Επιπρόσθετα σε γηραιούς ασθενείς, η ικανότητα σύγκρισης των ενιέμενων ουσιών (κολλοειδής ουσία και χρωστική) είναι μειωμένη, επειδή οι λεμφαδένες στους μεγάλους αντικαθίστανται από λίπος.

Όταν η χαρτογράφηση του αδένα-φρουρού δεν είναι επιτυχής συνιστάται πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης. Απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν: κλινικώς υποψία διήθησης των μασχαλιαίων λεμφαδένων, η οποία θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με τη λήψη βιοψίας δια βελόνης (FNA) με τη βοήθεια υπερήχων και ιστολογικώς με την  παρουσία νόσου στους λεμφαδένες. Μία μελέτη αξιολόγησε την ακρίβεια 4 νομογραμμάτων σε ασθενείς με αδένες-φρουρούς²⁶. Οι συγγραφείς βρήκαν ότι το νομόγραμμα του νοσοκομείου SMΚCC της Ν.Υόρκης ήταν καλύτερο στην πρόγνωση μεταξύ άλλων.

ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΜΑΣΧΑΛΗΣ

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης για καρκίνο του μαστού είναι η πλήρης en block αφαίρεση των λεμφαδένων των επιπέδων Ι και ΙΙ. Οι αδένες του επιπέδου Ι ευρίσκονται επί τα εκτός (πλάγιο χείλος) του ελάσσονος θωρακικού μυός. Οι λεμφαδένες του επιπέδου ΙΙ ευρίσκονται κάτωθεν του ελάσσονος θωρακικού μυός και οι του επιπέδου ΙΙΙ επί τα εντός (έσω χείλος) του ελάσσονος θωρακικού μυός. Οι τελευταίοι δεν αφαιρούνται χειρουργικά, εκτός εάν υπάρχει υποψία ή ψηλαφητή λεμφαδενοπάθεια. Μετάσταση κετ’ ευθείαν στους αδένες του επίπεδου ΙΙΙ χωρίς να προσβάλλει τους αδένες του επίπεδου Ι είναι εξαιρετικά σπάνιο.

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός περιλαμβάνει την αφαίρεση όλου του λεμφαδενικού ιστού (λεμφαδένων) που περιβάλλεται από τη μασχαλιαία φλέβα (άνω), τον πλατύ ραχιαίο μυ (έξω πλαγίως), το έσω χείλος του ελάσσονος θωρακικού μυός (έσω) και τον υποπλάτιο μυ (όπισθεν). Φροντίδα λαμβάνεται να διατηρηθεί το μακρύ θωρακικό νεύρο του Bell και τα θωρακοραχιαία νεύρα.

Κάκωση του μακρού θωρακικού νέυρου καταλήγει σε άπτερο ωμοπλάτη, ενώ κάκωση του θωρακοραχιαίου νεύρου διακινδυνεύει την έσω στροφή και απαγωγή του άνω άκρου πέραν των 90^ο. Τα έσω και πλάγια θωρακικά νεύρα μπορεί να υποστούν κάκωση κατά τη διάρκεια του μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού. Τα μεσοπλεύρια βραχιόνια νεύρα διαδράμουν δια μέσου του παρασκευάσματος της μαστεκτομής, τα οποία τυπικά θυσιάζονται με κατάληξη την προβλεπόμενη εικόνα της δερματικής αιμωδίας στην έσω επιφάνεια του σύστοιχου άνω άκρου για τους περισσότερους ασθενείς μετά την επέμβαση αυτή.

Το Αμερικανικό κολέγιο των χειρουργών ογκολόγων (Group ZOO11 trial) βρήκε ότι η γενική 5ετής επιβίωση για γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο στον αδένα-φρουρό που είχαν υποστεί λεμφαδενικό καθαρισμό του αδένα-φρουρού μόνον έναντι πλήρους λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης ήταν 92,5% και 91,8% αντιστοίχως. Η 5ετής ελεύθερη νόσου επιβίωση ήταν παρόμοια, 83,9% και 82,2% αντιστοίχως²⁵.

Ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης εθεωρείτο προηγούμενα τυπικό βήμα στην επέμβαση όλων των ασθενών με διάγνωση διηθητικού καρκίνου του μαστού. Όμως, ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης έχει υψηλή μετεγχειρητική νοσηρότητα που περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Λεμφοίδημα (25%), δυσλειτουργία ώμου, μόλυνση τραύματος, ύγρωμα, κάκωση νεύρων, αιμωδία, χρόνιο πόνο και κάκωση του βραχιόνιου νευρικού πλέγματος (σπάνια).

Το λεμφοίδημα είναι ανώμαλη συσσώρευση υγρού, πλούσιου σε πρωτεΐνες, του άνω άκρου μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης. Αυτό συμβαίνει επειδή ένα τμήμα των λεμφαγγείων που παροχετεύει το μαστό προς τη μασχάλη και εκείνων που παροχετεύουν το άνω άκρο εξυπηρετούνται από τους ίδιους λεμφαδένες της μασχάλης.

Η πρώϊμη διάγνωση του λεμφοιδήματος είναι υψίστης σημασίας, καθώς η κατάσταση αυτή είναι αναστρέψιμη, όταν αντιμετωπισθεί σε πρώϊμο στάδιο. Αντιμετωπίζεται δε με χειροπρακτικό μασάζ, φυσιοθεραπεία και χειρόκτιο συμπίεσης του άνω άκρου.

Οι ασθενείς οι οποίοι υφίστανται λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης θα πρέπει να προειδοποιούνται για τον κίνδυνο του λεμφοιδήματος και θα πρέπει να λαμβάνονται όλες εκείνες οι προφυλάξεις για να αποφεύγονται ρωγμές του δέρματος ή λοιμώξεις του προσβεβλημένου άκρου, που ευνοούν την ανάπτυξη του λεφοιδήματος.. Το λεμφοίδημα μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε χρόνο μετά το λεμφαδενικό καθαρισμό, αλλά συχνότερα παρατηρείται μέσα στα δύο πρώτα χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λεμφοιδήματος περιλαμβάνουν τη παχυσαρκία και την ακτινοθεραπεία. Αν και οι ασθενείς συμβουλεύονται τακτικά να αποφεύγουν μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης ή τοποθέτηση ενδοφλέβιων καθετήρων στο προσβεβλημένο άνω άκρο μετά το λεμφαδενικό καθαρισμό, δεν υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν αυτές τις συστάσεις.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΑΣΧΑΛΗΣ

Η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη, μέχρι σήμερα, που αξιολογεί τη θεραπεία της μασχάλης σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού και κλινικώς (-) αδένες είναι η ΝSABP B-32³³. Ένα σύνολο 5.611 γυναικών κατανεμήθηκε τυχαία σε δύο ομάδες που υποβλήθηκαν η μία ομάδα σε βιοψία του αδένα-φρουρού που ακολουθήθηκε από πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό και η έτερη ομάδα σε βιοψία του αδένα-φρουρού που ακολουθήθηκε από πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό, μόνον εάν τα αποτελέσματα του αδένα-φρουρού ήταν (+).

Η ακριβής αναγνώριση ανήλθε σε 97.1% των περιπτώσεων με 9.8% ψευδώς (-) αποτελέσματα. Τα ευρήματα αυτά³⁵ συντάσσονται με προηγούμενα ευρήματα άλλων μελετών, αλλά μερικά περιοριστικά όρια προκύπτουν από αυτά:

1. Μία 20πλή περίπου διακύμανση (απόκλιση) σε ψευδώς (+) αποτελέσματα παρατηρήθηκε σε ένα πλαίσιο αφαιρέσεως 1 έως 5 αδένων-φρουρών, που οδηγούν στη σύσταση ότι θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια,  όπως αφαιρούνται περισσότεροι του ενός λεμφαδένες-φρουροί.

2. Προηγούμενες βιοψίες, επίσης, διπλασίαζαν τα ψευδώς (-) αποτελέσματα, πράγμα που υποδηλώνει ότι οι χειρουργοί θα πρέπει να είναι ενήμεροι μερικών μεταβολών που επέρχονται στη λεμφική αποχέτευση του μαστού σε ασθενείς που υφίστανται επανεπέμβαση.

Ο καθορισμός της θετικότητας του αδένα-φρουρού έχει ορισμένους περιορισμούς. Το πρόσφατο εγχειρίδιο σταδιοποίησης (2002) του Αμερικανικού Συντονιστικού Οργάνου και της Διεθνούς Αντικαρκινικής Ένωσης (American Joint Commission - International Union Against Cancer)⁵³ ταξινόμησε τις μεταστάσεις του αδένα φρουρού ως ακολούθως: 1/ Μεταστάσεις μεγέθους ≤0.2 mm ορίζονται ως μονήρη καρκινικά κύτταρα (ITCs) και συμβολίζονται ως PN0 (i+)^52,53, 2/ Μεταστάσεις μεγέθους 0.2-2 mm ορίζονται ως Ν1 μικρομεταστάσεις και 3/ Μεταστατικές εναποθέσεις μεγέθους > 2 mm ορίζονται ως Ν1 μακρομεταστάσεις. Οι διακρίσεις αυτές έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην ταυτοποίηση και θεραπεία.

Οι τρεις κύριες μέθοδοι της άμεσης διεγχειρητικής αναγνώρισης του μεταστατικού αδένα-φρουρού είναι η ταχεία βιοψία (Frozen section), το αποτύπωμα (Touch presentation) και το κυτταρολογικό επίχρισμα (cytologic smear). Γενικά οι μέθοδοι αυτές έχουν παρόμοια ευαιθησία (59%, 57% και 59% αντιστοίχως), αλλά κάθε μέθοδος είναι σημαντικά καλύτερη στη αποκάλυψη των μακρομεταστάσεων (96%, 93% και 93% αντιστοίχως) απ’ ότι στις μικρομεταστάσεις (27%, 27% και 30% αντιστοίχως)⁵. 

Εάν αναγνωρισθεί ένας λεμφαδένας-φρουρός (+) διεγχειρητικά, το επόμενο βήμα είναι ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης. Στην περίπτωση που ο (+) λεμφαδένας-φρουρός αναγνωρισθεί στην τελική (οριστική) ιστολογική εξέταση το πρόβλημα καθίσταται  πιό σύνθετο στη λήψη  της οριστικής απόφασης περί του πρακτέου. Είναι σημαντικό να σημειωθεί, ότι σε 60% των ασθενών οι (+) αδένες-φρουροί είναι οι μόνοι προσβαλλόμενοι και ο κίνδυνος περαιτέρω προσβολής άλλων λεμφαδένων (μη φρουρών) αυξάνει με το μέγεθος της μετάστασης του αδένα φρουρού.  

Από όλους τους (+) αδένες-φρουρούς, σε 40% των περιπτώσεων οι μεταστάσεις είναι είτε μικρομεταστάσεις είτε μονήρη καρκινικά κύτταρα (ΙΤCs)⁴⁴. Κατά συνέπεια είναι επιβεβλημένο να κατανοήσουμε το σκεπτικό των διάφορων θεραπευτικών επιλογών για γυναίκες με μικρό όγκο λεμφαδενοπάθειας της νόσου. Μονήρη καρκινικά κύτταρα (≤ 0.2 mm) ορίζονται ως  N0 (i+) και η σύσταση της Ν0 νόσου είναι ενάντια στον πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης.

Εάν τα μονήρη καρκινικά κύτταρα είναι τα μοναδικά ευρήματα της βιοψίας του αδένα-φρουρού, ο κίνδυνος  να υπάρχει και άλλος (+) λεμφαδένας κατά τη συμπλήρωση του μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού είναι 12%. Ο κίνδυνος αυτός συγκρίνεται με 18-22% κίνδυνο επιπρόσθετων (+) αδένων για  μικρομεταστάσεις στη βιοψία του λεμφαδένα-φρουρού και 45-79% κίνδυνο για μακρομεταστατική νόσο^35,48.  

H ανεύρεση ενός μονήρους καρκινικού κυττάρου σε ένα αδένα-φρουρό είναι ένδειξη για περαιτέρω θεραπεία της μασχάλης είτε με χειρουργική είτε με ακτινοβολία, χωρίς να έχει βρεθεί άλλος δείκτης κακής πρόγνωσης, όπως εκτεταμένο διηθητικό λοβιώδες στοιχείο ή λεμφαγγειακή διήθηση.

Η μικρομεταστατική νόσος (μεταστάσεις στον αδένα-φρουρό μεγέθους 0.2-2 mm) καθορίζεται ως Ν1 (mi) θετικοί λεμφαδένες. Για όλες τις περιπτώσεις Ν1 νόσου, η καθιερωμένη αντιμετώπιση είναι πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός, αλλά τελευταία η αντιμετώπιση αυτή είναι υπό συζήτηση.

Ο πραγματικός αντίκτυπος των μικρομεταστάσεων στη τοπική ή απομακρυσμένη υποτροπή και στη γενική επιβίωση δεν έχει απολύτως καθορισθεί και αποτελεί θέμα μεγάλου ενδιαφέροντος που τελικά έχει απήχηση και στην εφαρμοζόμενη θεραπεία.

Μία μελέτη που έγινε στο Aμερικανικό Αντικαρκινικό Ινστιτούτο ‘John Wayne’ διαπιστώθηκε ότι ασθενείς με μικρομεταστάσεις pNO (i+) ή pN1(mi), μετά από 8ετή παρακολούθηση,  δεν είχαν χειρότερη ελεύθερη νόσου επιβίωση ή γενική επιβίωση συγκρινόμενοι με ασθενείς με (-) λεμφαδένα-φρουρό. Όπως θα αναμενόταν οι δύο παράμετροι μειώθηκαν προς τα κάτω στη περίπτωση μικρομεταστάσεων (pN1) στον αδένα-φρουρό²⁷.  

Σε άλλη μελέτη, επιδημιολογικά στοιχεία από την αμερικανική τράπεζα επιδημιολογικής παρακολουθήσεως και τελικών αποτελεσμάτων (SEERS) αξιολογήθηκε ο αντίκτυπος της N1(mi) νόσου σε ασθενείς με διάγνωση διηθητικού καρκίνου του μαστού και διαπιστώθηκε ότι η παρουσία μικρομεταστάσεων στους λεμφαδένες παρέμεινε ένας σημαντικός προγνωστικός παράγων. Ασθενείς με μικρομεταστάσεις είχαν πρόγνωση μεταξύ  NO(i-) και Ν1 νόσου. Η μελέτη αυτή που αφορούσε 209.720 γυναίκες πάσχει σε ορισμένα σημεία λόγω χρήσης μεγάλου όγκου αναδρομικών στοιχείων, χωρίς καμία πληροφορία ως προς τη χειρουργική τεχνική ή πως αξιολογήθηκαν οι λεμφαδένες. Επίσης, η ετερογένεια των ιστολογικών τεχνικών και η εμπειρία των εξεταστών μπορεί να οδήγησε σε απώλεια ή διαγνωστική υπερεκτίμηση μερικών μικρομεταστάσεων. Επί πλέον, η αδυναμία να καθορισθεί ποίοι ασθενείς έλαβαν επικουρική συστηματική θεραπεία μπορεί να επικάλυψαν τον αντίκτυπο που θα είχε η παρουσία  μικρομεταστάσεων⁸.

Το ερώτημα, κατά πόσον γυναίκες με νόσο N1(mi) μόνον θα πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης παραμένει αναπάντητο. Πάντως από τα υπάρχοντα στοιχεία φαίνεται ότι σε γυναίκες με μικρό μεταστατικό φορτίο στον αδένα-φρουρό, που αρνούνται μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό, ο κίνδυνος υποτροπής στη μασχάλη είναι 0%-1.4%^14,29,37.

Όταν αποφασίζεται εάν ένας ασθενής θα υποστεί πλήρη μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό μετά την αναγνώριση ενός (+) λεμφαδένα-φρουρού, στην τελική απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και ο κίνδυνος που προκύπτει από τον πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης. Προς τούτο έχουν δημιουργηθεί νομογράμματα όπου συσχετίζονται περισσότεροι των δύο παραμέτρων.

Τα ακόλουθα ερωτήματα είναι απαραίτητο να απαντηθούν όταν αποφασίζεται κατά πόσον ο μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός  δικαιολογείται σε εξατομικευμένη βάση. Ποία η αξία της πληροφορίας που θα αποκτηθεί; Υπάρχει κανένα όφελος από την ίδια τη διαδικασία;

Το τρέχον σύστημα σταδιοποιήσεως του καρκίνου του μαστού από το Αμερικανικό Συντονιστικό Όργανο του Καρκίνου (AJCC) χρησιμοποιεί τον αριθμό των θετικών αδένων για να καθορίσουμε τις κατηγορίες Ν1, Ν2 και Ν3 προκειμένου να εδραιωθεί το παθολογικό στάδιο του ασθενούς²².

Εάν η επιπρόσθετη ανεύρεση θετικών λεμφαδένων και η αναβάθμιση του σταδίου του ασθενούς δυνητικά επηρεάζει το επικουρικό θεραπευτικό σχήμα, όπως η χορήγηση ή η αποφυγή ακτινοβολίας του θωρακικού τοιχώματος για περισσότερους από 4(+) λεμφαδένες, τότε οι κίνδυνοι του λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης είναι δικαιολογημένοι.

Αφ’ ετέρου εάν υπάρχει η πιθανότητα ο ασθενής να λάβει επικουρική θεραπεία με βάση την τρέχουσα διάγνωση μόνον, η αναγνώριση επιπρόσθετων (+) λεμφαδένων θα εξέθετε τον ασθενή στους κινδύνους της διαδικασίας χωρίς καμία αλλαγή στο θεραπευτικό πλάνο.

Έτερο ερώτημα που παραμένει αναπάντητο  είναι κατά πόσον θα πρέπει να γίνεται καθαρισμός όλης της ανιχνεύσιμης τοπικής νόσου και εάν τέτοιος καθαρισμός έχει εγγενή οφέλη στη νόσο; Φαίνεται ότι η υπολειμματική λεμφαδενική νόσος θα δρούσε σαν μία πηγή κυττάρων για απομακρυσμένες μεταστάσεις και θα χειροτέρευε τη πρόγνωση. Μερικά στοιχεία δείχνουν ότι ο καθαρισμός της μασχάλης μπορεί να επηρεάσει την επιβίωση και τον επιχώριο περιοχικό έλεγχο. Σε μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων δοκιμών ο μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός για (-) λεμφαδένες συνοδεύθηκε από αύξηση (5.4%) της επιβίωσης⁴¹.

Άλλοι συγγραφείς υποστηρίζουν υποστηρίζουν ότι το όφελος του μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού σε κλινικά (+) λεμφαδένες ήταν μηδαμινό.  Τρεχόντως, ο κανόνας είναι πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός για Ν1 (mi) και Ν1 νόσο στη βιοψία του αδένα φρουρού. Επίκειται τροποποίηση του κανόνα και όσο περισσότερα στοιχεία συσσωρεύονται η χειρουργική θεραπεία της μασχάλης μπορεί να ακολουθήσει τη σύγχρονη τάση στη χειρουργική αντιμετώπιση του μαστού, δηλαδή τη μικρότερη επέμβαση σε επιλεγμένες γυναίκες.
   

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Οι συστάσεις της μετεγχειρητικής παρακολούθησης περιλαμβάνουν μετεγχειρητική μαστογραφία, ως σημείο αναφοράς, αμφοτέρων των μαστών ή του παραμένοντος μαστού στους 6 μήνες και βαθμιαίως μειούμενες κλινικές επισκέψεις. Η συνιστώμενη συχνότητα κλινικής εκτίμησης κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο χρόνων είναι κάθε 4μηνο, κατόπιν κάθε 6μηνο μέχρι τα πέντε χρόνια και έκτοτε ετησίως εφ’ όρου ζωής. Μαστογραφία και α/φ θώρακος θα πρέπει να εκτελούνται ετησίως. Περαιτέρω, εργαστηριακός έλεγχος δεν απαιτείται επί απουσίας συμπτωμάτων, όπως πόνου στα οστά, κεφαλαγίας ή ευρημάτων από τον εργαστηριακό βιοχημικό έλεγχο που εκτελείται κάθε χρόνο.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Η αναγνώριση της μεταστατικής νόσου (σταδίο IV) πριν την εφαρμογή χειρουργικής θεραπείας γενικά αλλάζει την ένταση, το χρόνο και τον τύπο των θεραπευτικών επιλογών. Οι τρέχουσες συστάσεις της αρχικής θεραπείας είναι η συστηματική θεραπεία, της χειρουργικής επιφυλασσόμενης για την ανακούφιση από τα τοπικά συμπτώματα.

Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι η εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου μπορεί να παρατείνει την επιβίωση των γυναικών με στάδιο IV της νόσου. Τα οφέλη προκύπτουν στις περιπτώσεις  της πλήρους εκτομής του όγκου, ενώ η παραμονή διηθημένων χειλέων του τραύματος είναι ισοδύναμο της ομάδας ασθενών που δεν εφαρμόσθηκε καμία θεραπεία. Επιπρόσθετες μελέτες επιβεβαιώνουν το εύρημα αυτό, εκπεφρασμένο σε οφέλη όσον αφορά την γενική επιβίωση και την ελεύθερη νόσου περίοδο επιβίωσης.

Η αναγνώριση της μεταστατικής νόσου πριν από οποιαδήποτε επέμβαση είναι ουσιώδης, όταν υπολογίζουμε ένα πιθανό χειρουργικό πλάνο και όλες οι αποφάσεις που αφορούν την αντιμετώπιση των ασθενών με στάδιο IV του καρκίνου του μαστού γίνεται καλύτερα με τη συντονισμένη συνεργασία ομάδας πολλών ειδικοτήτων, σε εξατομικευμένη βάση για κάθε ασθενή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. American Society of Breast Surgeons. Guidelines for Performing Sentinal Lymph Node Biopsy in Breast Cancer. Available at http://www.Breastsurgeons.org/

statements/2010-Nov-05_Guidelines_on_Performing_SLN.pdf. Accessed January 14, 2011.

2. Babiera G.V., Rao R., Feng L., et al. Effect of primary tumor extirpation in breast cancer patients who present with stage IV disease and an intact primary tumor. Ann Surg Oncol 2006;13:776-782.

3. Benson J.R., Querci del la Rovere G. Management of the axilla in women with

breast cancer. Breast 2007;16:130-136.

4. Blanchard D.K., Shetty P.B., Hilsenbeck S.G., et al. Association of surgery with improved survival in stage IV breast cancer patients. Ann Surg 2008;247(5):732-738.

5. Brogi E., Torres-Matundan E., Tan L.K., et al. The results of frozen section, touch preparation, and cytological smear are comparable for intraoperative examination of sentinel lymph nodes: a study in 133 breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2005;12:173-180.

6. Cady B. Case against axillary lymphadenectomy for most patients with infiltrating breast cancer. J Surg Oncol 1997;66:7-10.

7. Chagpar A.B.. Skin-sparing and nipple-sparing mastectomy: preoperative, intraoperative, and postoperative considerations. Am Surg 2004;70:425-432.

8. Chen S.L., Hoehne F.M., Giuliano A.E. The prognostic significance of micrometastases in breast cancer: a SEER population-based analysis. Ann Surg Oncol 2007;14:3378–3384.

9. Consensus statement on guidelines for performing sentinel lymph node dissection in breast cancer. 2005. Available at http://www.breastsurgeons.org/slnd.shtml. Accessed July 1, 2008.

10. Cox C.E., Bass S.S., Boulware D., Ku NK,et al Implementation of new surgical technology: outcome measures for lymphatic mapping of breast carcinoma. Ann Surg Oncol. 1999;6:553-561.

11. Cox C.E., Nguyen K., Gray R.J.,et al. Importance of lymphatic mapping in ductal carcinoma in situ (DCIS): why map DCIS?. Am Surg. 2001;67:513-9; discussion 519-521.

12. Crowe J.P. Jr., Kim J.A., Yetman R., et al. Nipple-sparing mastectomy: technique and results of 54 procedures. Arch Surg 2004;139:148-150.

13. Cserni G., Gregori D., Merletti F., et al. Meta-analysis of non-sentinel node metas- tases associated with micrometastatic sentinel nodes in breast cancer. Br J Surg 2004;91:1245-1252.

14. Fant J.S., Grant M.D., Knox S.M., et al. Preliminary outcome analysis in patients with breast cancer and a positive sentinel lymph node who declined axillary dissection. Ann Surg Oncol 2003;10:126-130.

15. Fisher E.R., Dignam J., Tan-Chiu E.,et al. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight-year update of Protocol B-17: intraductal carcinoma. Cancer 1999;86:429-438.

16. Fisher B, Anderson S, Bryant J,et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002;347:1233-1241.

17. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002;347:567-575.

18. Garcia-Etienne C.A., Borgen P.I. Update on the indications for nipple-sparing

mastectomy. J Support Oncol 2006;4:225-230.

19. Gerber B., Krause A., Reimer T., et al. Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure. Ann Surg 2003;238:120-127.

20. Gnerlich J., Jeffe D.B., Deshpande A.D., et al. Surgical removal of the primary tumor increases overall survival in patients with metastatic breast cancer: analysis of the 1988-2003 SEER data. Ann Surg Oncol 2007;14:2187-2194.

21. Grann V.R., Jacobson J.S., Thomason D., et al. Effect of prevention strategies on survival and quality-adjusted survival of women with BRCA1/2 mutations: an updated decision analysis. J Clin Oncol 2002;20:2520-2529.

22. Greene F.L., Page D.L., Fleming I.D., et al, editors. AJCC cancer staging manual.

6th edition. New York: Springer; 2002. p. 221.

23. Giuliano A.E., Haigh P.I., Brennan M.B.,et al. Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node-negative breast cancer. J Clin Oncol.  2000;18:2553-2559.

24. Giuliano A.E., Hunt K.K., Ballman K.V.,et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305:569-575.

25. Guillem J.G., Wood W.C., Moley J.F., et al. ASCO/SSO review of current role of risk-reducing surgery in common hereditary cancer syndromes. J Clin Oncol 2006;24:4642-4660.

26. Gur A.S., Unal B., Johnson R.,et al. Predictive probability of four different breast cancer nomograms for nonsentinel axillary lymph node metastasis in positive sentinel node biopsy. J Am Coll Surg.  2009;208:229-235.

27. Hansen N.M., Grube B.J., Ye C., et al. The impact of micrometastases in the sentinel nodes of patients with invasive breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2007; 106(Suppl 1):S15.

28. Harris R.E., Lynch H.T., Guirgis H.A. Familial breast cancer: risk to the contralateral breast. J Natl Cancer Inst 1978;60:955-960.

29. Jeruss J.S., Winchester D.J., Sener S.F., et al. Axillary recurrence after sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol 2005;12:34-40.

30. Khan S.A. Does resection of an intact breast primary improve survival in metastatic breast cancer? Oncology (Williston Park) 2007;21:924-931 [discussion: 31-2, 34, 42, passim].

31. King T.A., Gurevich I., Sakr R.,et al. Occult malignancy in patients undergoing contralateral prophylactic mastectomy. Ann Surg. 2011;254:2-7.

32. Krag D., Weaver D., Ashikaga T.,et al. The sentinel node in breast cancer-a multicenter validation study. N Engl J Med. 1998;339:941-946.

33. Krag D.N., Anderson S.J., Julian T.B., et al. Technical outcomes of sentinel-lymphnode resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncol 2007;8:881-888.

34. Kronowitz S.J., Feledy J.A., Hunt K.K.,et al. Determining the optimal approach to breast reconstruction after partial mastectomy. Plast Reconstr Surg. 2006;117:1-11; discussion 12-4.

35. Lyman G.H., Giuliano A.E., Somerfield M.R., et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:7703-7720.

36. Metcalfe K., Lynch H.T., Ghadirian P., et al. Contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Clin Oncol 2004;22:2328-2335.

37. Naik A.M., Fey J., Gemignani M., et al. The risk of axillary relapse after sentinel lymph node biopsy for breast cancer is comparable with that of axillary lymph node dissection: a follow-up study of 4008 procedures. Ann Surg 2004;240:462-468 [discussion: 8-71].

38. Narod S.A., Brunet J.S., Ghadirian P., et al. Tamoxifen and risk of contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a case-control study. Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group. Lancet 2000;356(9245):1876-1881.

39. National Cancer Institute statistics. Available at: http://www.cancer.gov/

cancertopics/type/breast. Accessed July 1, 2008.

40. Opatt D., Morrow M. The dual role of nipple preservation. J Support Oncol 2006; 4:233-234.

41. Orr R.K. The impact of prophylactic axillary node dissection on breast cancer

survival: a Bayesian meta-analysis. Ann Surg Oncol 1999;6:109-16.

42. Rebbeck T.R., Friebel T., Lynch H.T., et al. Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE

Study Group. J Clin Oncol 2004;22:1055-1062.

43. Reddy S., Colakoglu S., Curtis M.S., et al. Breast cancer recurrence following postmastectomy reconstruction compared to mastectomy with no reconstruction. Ann Plast Surg. 2011;66:466-471.

44. van Rijk M.C., Peterse J.L., Nieweg O.E., et al. Additional axillary metastases and stage migration in breast cancer patients with micrometastases or submicrome- tastases in sentinel lymph nodes. Cancer 2006;107:467-471.

45. Rosen P.P., Groshen S., Kinne D.W., et al. Contralateral breast carcinoma: an assessment of risk and prognosis in stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1M0)

patients with 20-year follow-up. Surgery 1989;106:904-910.

46. Rosen P.P., Groshen S., Kinne D.W. Prognosis in T2N0M0 stage I breast carci-

noma: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 1991;9:1650-1661.

47. Schijven M.P., Vingerhoets A.J., Rutten H.J., et al. Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy. Eur J Surg Oncol 2003; 29:341-350.

48. Schwartz G.F., Giuliano A.E., Veronesi U. Proceedings of the consensus con- ference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast, April 19-22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania. Cancer 2002; 94:2542-2551.

49. Silverstein M.J., Lagios M.D. Should all patients undergoing breast conserving therapy for DCIS receive radiation therapy? No. One size does not fit all: an argument against the routine use of radiation therapy for all patients with ductal carcinoma in situ of the breast who elect breast conservation. J Surg Oncol. 2007;95:605-609.

50. Simmons R.M., Hollenbeck S.T., Latrenta G.S. Two-year follow-up of areola-

sparing mastectomy with immediate reconstruction. Am J Surg 2004;188:403-406.

51. Singletary S.E. Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast conservation therapy. Am J Surg 2002;184:383-393.

52. Singletary S.E., Allred C., Ashley P., et al. Revision of the American Joint Committee on cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628-3636.

53. Singletary S.E., Greene F.L. Revision of breast cancer staging: the 6th edition of the TNM classification. Semin Surg Oncol 2003;21:53-59.

54. Sosa J.A., Diener-West M., Gusev Y., et al. Association between extent of axillary lymph node dissection and survival in patients with stage I breast cancer. Ann Surg Oncol 1998;5:140-149.

55. van Sprundel T.C., Schmidt M.K., Rookus M.A., et al. Risk reduction of contralateral breast cancer and survival after contralateral prophylactic mastectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. Br J Cancer 2005;93:287-292.

56. Zakaria S, Degnim AC. Prophylactic mastectomy. Surg Clin North Am 2007; 87:317-331.