Η Ακτινοθεραπεία Του Καρκίνου Του Μαστού Κείμενο

ΟΛΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΜΑΣΤΟΥ

Μία μετα-ανάλυση από την ομάδα συνεργασίας στην αντιμετώπιση του πρώϊμου καρκίνου του μαστού το 2005 (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group)⁸ έδειξε ότι ο επαρκής τοπικός έλεγχος και η προφύλαξη της υποτροπής μέσα στα πρώτα 5 χρόνια από τη θεραπεία μεταφράζεται σε όφελος της επιβίωσης του ασθενούς.

Για τις γυναίκες που επιλέγουν τη διατήρηση του μαστού, ο επαρκής τοπικός έλεγχος επιτυγχάνεται με συνδυασμό ογκεκτομής και τοπικής ακτινοθεραπείας. Η καθιερωμένη μέθοδος ακτινοβολίας είναι η ολική ακτινοβολία του μαστού.

Δύο πρωτόκολλα μελέτης σχεδιασθέντα για να αξιολογήσουν την επίδραση της ακτινοβολίας όλου του μαστού στην έκβαση των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν με ογκεκτομή ήταν τα πρωτόκολλα NSABP/B-06 και NSABP/B-21¹⁸. Το πρώτο συνέκρινε την τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή με την ογκεκτομή συν μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό, με ή χωρίς ακτινοβολία του μαστού σε γυναίκες με όγκους μεγέθους < 4 cm.

Από τα ευρήματα διαπιστώθηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων της ογκεκτομής σε σχέση με την υποτροπή του καρκίνου εντός του μαστού. Η υποομάδα με ογκεκτομή μόνον είχε υποτροπή σε 39.2% των περιπτώσεων, ενώ η υποομάδα που υποβλήθηκε σε ογκεκτομή και ακτινοβολία είχε τοπική υποτροπή σε 14.3% των περιπτώσεων.  

Το πρωτόκολλο μελέτης Β-21 διερεύνησε κατά πόσον γυναίκες με διηθητικό καρκίνο, μεγέθους <1cm και (-) λεμφαδένες θα μπορούσαν να αποφύγουν την ακτινοβολία. Επίσης, περιλήφθηκαν και όγκοι με (+) ή (-) ορμονοϋποδοχείς.

Τα αποτελέσματα όσον αφορά τη συχνότητα της τοπικής υποτροπής ήταν 16.5% στους ασθενείς με ογκεκτομή και ταμοξιφαίνη, 9.3% στους ασθενείς με ογκεκτομή και ακτινοβολία και 2.8% στους ασθενείς με ογκεκτομή, ακτινοβολία και ταμοξιφαίνη. Ακόμη, σε ασθενείς με ευνοϊκούς όγκους, η ολική ακτινοβολία του μαστού παρέσχε επιπρόσθετα οφέλη στην επίτευξη τοπικού ελέγχου.

Παρά τα πλεονεκτήματα, η ολική ακτινοβολία του μαστού δεν είναι άμοιρος μειονεκτημάτων. Η ακτινοθεραπεία με ολική ακτινοβολία του μαστού περιλαμβάνει τη χορήγηση ολικής δόσης ακτινοβολίας 50 Gy (5000 rads) κατανεμημένες σε πενθήμερες καθημερινές συνεδρίες για χρονικό διάστημα 5-6 εβδομάδων.

Η θεραπεία αυτή παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες, που αναφέρονται σε προβληματική κινητικότητα των ασθενών ή προβληματικές μετακινήσεις ή προσβάσεις στα ανάλογα κέντρα. Λόγω του γεγονότος αυτού, εκτελούνται τρεχόντως μελέτες, όπως περιορισθεί ο αριθμός των ασθενών που μπορούν, με ασφάλεια, να αποφύγουν την ακτινοθεραπεία, ενώ εξετάζονται εναλλακτικοί τρόποι αντικαταστάσεως της ολικής ακτινοβολίας του μαστού με ισοδύναμης αποτελεσματικότητας ακτινοβολία σε μικρότερο χρόνο για τους ασθενείς που χρήζουν της θεραπείας αυτής. Πρόσφατα, έχουν σχεδιασθεί πρωτόκολλα αναγνώρισης των υποομάδων ασθενών με πρώϊμο στάδιο καρκίνου του μαστού, που θα μπορούσαν να αποφύγουν την ακτινοβολία μετά την ογκεκτομή. 

Σε ένα πρωτόκολλο μελέτης  (Cancer and Leukemia Group B Trial )¹² μελετήθηκαν γυναίκες ηλικίας ≥ 70 ετών με ευνοϊκούς όγκους (μέγεθος < 2 cm, με κλινικά (-) λεμφαδένες και ορμονοευαίσθητοι) που υποβλήθηκαν σε ογκεκτομή για την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς όγκου. Στη συνέχεια οι γυναίκες κατενεμήθηκαν σε δύο υποομάδες: η μία έλαβε ταμοξιφαίνη μόνο και η άλλη ολική ακτινοβολία μαστού και ταμοξιφαίνη. Η προσθήκη της ακτινοβολίας μείωσε την τοπική (ενδομαστική) υποτροπή από 4% σε 1%, αλλά ο απόλυτος αριθμός των υποτροπών σε αμφότερες τις ομάδες ήταν χαμηλή χωρίς να υπάρχει καμία διαφορά στη γενική επιβίωση.

Σε άλλη μελέτη βρέθηκε ότι η ακτινοθεραπεία μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης 2ου καρκίνου στον ακτινοβολημένο μαστό, αλλά το μέγεθος της μείωσης διαφέρει ανάλογα με την ασθενή και τα χαρακτηριστικά του όγκου (2.3% έναντι 8% της μη ακτινοβολημένης ομάδας).

ΜΕΡΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΜΑΣΤΟΥ

Το σκεπτικό της επιταχυνόμενης μερικής ακτινοβολίας του μαστού προέρχεται από τη παρατήρηση ότι οι περισσότερες ενδομαστικές υποτροπές είναι κατά πολύ σπανιότερες και συμβαίνουν μόνο σε 3% τη φορά. Τα ευρήματα αυτά είναι σταθερά παρά τη χρήση ακτινοβολίας όλου του μαστού, η οποία μπορεί να θεωρηθεί πλεονάζουσα ή υπερβολική θεραπεία.

Το μεγάλο πλεονέκτημα της επιταχυνόμενης μερικής ακτινοβολίας του μαστού είναι η βράχυνση του χρόνου θεραπείας από 5-6 εβδομάδες σε 4-5 ημέρες. Η μέθοδος αυτή περιλαμβάνει διάφορες τεχνικές όπως: η τριδιάστατa προσαρμοζόμενη εξωτερική ακτινοβολία (Three-dimentional Conformal External-beam Radiotherapy),  η διάμεση βραχυθεραπεία (Multicatheter Interstitial Brachytherapy), η βραχυθεραπεία με καθετήρα με ακροφύσιο μπαλόνι (Mammosite Balloon Catheter Brachytherapy) και η υψηλής δόσης διεγχειρητική ακτινοβολία (Intraoperative Radiotherapy ‘ΕLΙΟΤ’).

Η πρώτη από αυτές, η τριδιάστατα προσαρμοζόμενη εξωτερική ακτινοβολία, προσαρμόζεται στις διαστάσεις και την ένταση και στοχεύει στην καταλειπόμενη από την ογκεκτομή κοιλότητα και τoυς πέριξ, πάχους 1-2 cm, ιστούς. Το πλεονέκτημά της είναι η ομοιογενής κατανομή της χορηγούμενης ακτινοβολίας στο στοχοποιημένο πεδίο και η μικρότερη ακτινοβολία του υπόλοιπου μαστού ή των πέριξ οργάνων ή ιστών. Η χορηγούμενη δόση ανέρχεται σε 38.5 Gy κατανεμημένη σε 10 συνεδρίες , δηλαδή 2 συνεδρίες ημερησίως για 5 ημέρες, έναντι 6 εβδομάδων της κλασσικής ακτινοθεραπείας.

Στη διάμεση βραχυθεραπεία, χρησιμοποιούνται καθετήρες που τοποθετούνται στούς περιβάλλοντες την κοιλότητα της ογκεκτομής ιστούς, για να απελευθερώσουν ακτινοβολία στη κοιλότητα και τους πέριξ ιστούς σε δόση 40-50 Gy σε 4-6 ημέρες ή 32-37 Gy σε 4-5 ημέρες.  Η τεχνική αυτή συγκρινόμενη με τις υπόλοιπες τεχνικές της μερικής ακτινοβόλησης του μαστού, έχει το πλεονέκτημα της προσαρμογής κάθε φορά ανάλογα με το μέγεθος και το σχήμα της κοιλότητας. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι η πολυπλοκότητα της απελευθέρωσης της ακτινοβολίας και αυτός είναι ο λόγος του περιορισμού της ευρείας χρήσης της.

 Εναλλακτική της προηγούμενης τεχνικής είναι η βραχυθεραπεία με καθετήρα με ακροφύσιο μπαλόνι, η οποία συνίσταται στην εισαγωγή καθετήρα διεγχειρητικά κατά το χρόνο της ογκεκτομής ή μετεγχειρητικά με τη βοήθεια υπερήχων και προσαρμόζεται εντός της κοιλότητας με την εισαγωγή αέρα εντός του μπαλονιού που φέρει το άκρο του ο εισαχθείς καθετήρας και προσαρμόζεται πλήρως με τον όγκο και το σχήμα της κοιλότητας. Η ακτινοβολία χορηγείται εντός 5-7 ημερών, μετά το πέρας της οποίας αφαιρείται ο αέρας και αποσύρεται ο καθετήρας.

Μερικές μελέτες, σε ασθενείς με πορογενή διηθητικό καρκίνο, έδειξαν  παρόμοιες εκβάσεις της βραχυθεραπείας σε σύγκριση με την κλασσική εξωτερική ολική ακτινοβολία του μαστού, τόσον από απόψεως τοπικής υποτροπής όσον και από πλευράς κοσμητικών αποτελεσμάτων. Γενικά η μέθοδος αυτή είναι καλώς ανεκτή, με πολύ καλό κοσμητικό αποτέλεσμα χωρίς τοξικότητα, εφ’ όσον ο καθετήρας τοποθετείται > 7 mm κάτωθεν του δέρματος. Σε ασθενείς δε με πορογενή καρκίνο μεγέθους ≤ 2cm τα κοσμητικά αποτελέσματα της μεθόδου ήταν καλά έως εξαιρετικά (86%), η δε τοπική υποτροπή μηδενική μετά από παρακολούθηση πέραν των 3 ετών.

Μία άλλη μορφή μερικής ακτινοβολίας του μαστού, που ευνοείται στην Ευρώπη, είναι η υψηλή δόση διεγχειρητικής ακτινοβολίας (Electron Intraoperative Therapy ‘ELIOT’). Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιεί μονάδα κινητού γραμμικού επιταχυντή, που απελευθερώνει μία δόση ακτινοβολίας στο προσβεβλημένο τεταρτημόριο του μαστού διεγχειρητικά.

Η μέθοδος συνίσταται στην απελευθέρωση 21 Gy χωρίς σημαντικές επιπλοκές και χαμηλή τοπική υποτροπή του ακτινοβολούμενου πεδίου. Συγκρινόμενη δε με την κλασσική μέθοδο ολικής ακτινοβολίας του μαστού, έδειξε ισοδύναμες τιμές όσον αφορά την επιβίωση και το τοπικό έλεγχο της νόσου, με αυξημένη ικανοποίηση των ασθενών και εξαιρετικά κοσμητικά αποτελέσματα. Τα εμφανή πλεονεκτήματα της μεθόδου αυτής επιτρέπουν στον ασθενή την αποφυγή της καθημερινής ακτινοβολίας επί 6 εβδομάδες δίδοντας και την ευκαιρία της άμεσης πλαστικής επανορθωτικής αποκατάστασης του μαστού.

 Ένα αρνητικό σημείο της μεθόδου είναι η απελευθέρωση ακτινοβολίας στο πεδίο της ογκεκτομής χωρίς να γνωρίζουμε τη κατάσταση των τραυματικών χειλέων από πλευράς διηθήσεώς των από το καρκίνο, καθώς και τα βιολογικά χαρακτηριστικά του καρκίνου. Προς τούτο απαιτείται απόκτηση μεγαλύτερης εμπειρίας και παρακολούθηση των ασθενών που υποβάλλονται στη μέθοδο αυτή.

Είναι δε επιβεβλημένο να γνωρίζουμε, ότι οποιαδήποτε μορφή επιταχυνόμενης μερικής ακτινοβολίας του μαστού για να είναι επιτυχής θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμες αναπαράξιμες θεραπευτικές τεχνικές και θα πρέπει να καθορίζεται ο θεραπευτικός στόχος και τα κριτήρια επιλογής των ασθενών.

Οι οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας των Χειρουργών του Μαστού (ASBS)⁶ αναθεωρήθηκαν από το Δεκέμβριο του 2005 και τέθηκαν τα κριτήρια ως ακολούθως: Άτομα ηλικίας ≥ 45 ετών, διηθητικός πορογενής ή πορογενής καρκίνος in situ, ολικό μέγεθος όγκου ≤ 3 cm, με (-) χείλη εκτομής και (-) λεμφαδένες. 

Οιοσδήποτε ασθενής, που φιλοξενεί νόσο ευρισκόμενη σε σημαντική απόσταση από τα χείλη της κοιλότητας της ογκεκτομής, δηλαδή έξω από τον αναμενόμενο κλινικό όγκο-στόχο και οιοσδήποτε ασθενής με πιθανότητα πολυεστιακής νόσου, θα πρέπει να αποκλείονται από τη μέθοδο της άκτινοβολίας αυτής.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ

Για μερικούς ασθενείς, ακόμη και η θεραπεία με μαστεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό, επιπέδου Ι και ΙΙ,  δεν είναι αρκετή  στη προσφορά οφέλους στον τοπικό έλεγχο. Ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα μικροσκοπικής νόσου πέραν των ορίων του χειρουργικού πεδίου πιθανόν να ωφεληθούν από την μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία προκειμένου να μειωθεί  ο κίνδυνος της τοπικής-περιοχικής υποτροπής.

Στοιχεία δείχνουν ότι η απελευθέρωση ακτινοβολίας σε κατάλληλα επιλεγμένο πληθυσμό μειώνει την τοπική υποτροπή τριπλά, αλλά η επίδραση της μείωσης αυτής στη γενική επιβίωση είναι συζητήσιμος. Λόγω δε της εξελισσόμενης φύσεως του θέματος αυτού, η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Ογκολογίας (ASCO), το 2001, εξέδωσε  οδηγίες στη χρήση της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας.

Η ομάδα συνέστησε μετεγχειρητική ακτινοβολία σε ασθενείς μέ  ≥ 4 (+) λεμφαδένες και σε ασθενείς με όγκους Τ3 ή σταδίου ΙΙΙ καρκίνους. Το πεδίο ακτινοβολίας θα πρέπει να περιλαμβάνει το θωρακικό τοίχωμα και τους υπερκλείδιους λεμφαδένες.

Δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία σήμερα που να συνιστούν ακτινοβολία μασχάλης για ασθενείς, που ήδη υποβλήθηκαν σε λεμφαδενικό καθαρισμό επιπέδου Ι και ΙΙ, καθώς και στοιχεία που να συμπεριλαμβάνουν τους αδένες της έσω μαστικής αρτηρίας στο πεδίο της ακτινοθεραπείας. Σε μία μετα-ανάλυση μελετών (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group)⁸ που αφορούν γυναίκες με (+) λεμφαδένες συμπεραίνεται ότι η μετεγχειρητική ακτινοβολία προκαλεί μέτρια αλλά σαφή μείωση στη μακροπρόθεσμη θνησιμότητα και βελτίωση στον τοπικό έλεγχο της νόσου.

Επίσης, πολλοί επιπρόσθετοι παράμετροι στη μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία χρειάζεται να καθορισθούν. Η ερώτηση κατά πόσον ασθενείς υψηλού κινδύνου με (-) λεμφαδένες ή 1-3 (+)  λεμφαδένες θα πρέπει να υποβάλλονται σε μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία παραμένει υπό συζήτηση.  Μερικοί προγνωστικοί παράγοντες, που έχουν σχέση με τους ασθενείς και τους όγκους, έχουν προταθεί ώστε να καθορίσουμε ποία υποομάδα ασθενών με 1-3 (+) αδένες θα ωφελούντο περισσότερο από τη μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Οι παράγοντες αυτοί περιλαμβάνουν: την ηλικία, τη λεμφαγγειακή διήθηση, την ιστολογική βαθμίδα του όγκου, την εξωκάψια λεμφαδενική μετάσταση, την κατάσταση των ορμονοϋποδοχέων, τη φαινοτυπική γονιδιακή έκφραση και την κατάσταση των χειλέων του καταλειπόμενου τραύματος μετά τη μαστεκτομή.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι ενδείξεις της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας (neo-adjuvant) έχει διευρυνθεί τα τελευταία χρόνια. Η χρήση της μετεγχειρητικής ακτινοβολίας στη περίπτωση  μαστεκτομής είναι ιδιαίτερα δύσκολη να εξετασθεί σε ασθενείς αντιμετωπισθέντες με προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Η αντιπαράθεση γύρω από αυτό το θέμα απορρέει από το γεγονός ότι οι αποφάσεις που αφορούν την μετεγχειρητική ακτινοβολία έχουν βασισθεί στο μέγεθος του όγκου και στον αριθμό των (+) λεμφαδένων που ανευρέθησαν στο μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό. Ιδιαίτερα μάλιστα, εάν η προεγχειρητική χημειοθεραπεία μεταβάλλει την εικόνα που ανευρίσκεται τελικά, πως μπορεί να επιτευχθούν τα κριτήρια επιλογής για μετεγχειρητική ακτινοβολία.

Σε μία έρευνα μελετήθηκε το πρότυπο υποτροπής σε ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με προεγχειρητική χημειοθεραπεία και μαστεκτομή. Η μελέτη επιβεβαίωσε ότι ασθενείς που παρουσιάσθηκαν με βλάβες μεγαλύτερες > 5 cm, Τ4 νόσο ή ογκώδη λεμφαδενοπάθεια είχαν υψηλό κίνδυνο τοπικής-περιοχικής υποτροπής. Στη μελέτη ασθενείς που θεραπεύθηκαν με προεγχειρητική χημειοθεραπεία και μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία βρέθηκε να έχουν χαμηλά ποσοστά τοπικής-περιοχικής υποτροπής απ’ ότι ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.

Για κάποιες υψηλού κινδύνου ομάδες, η χρήση ακτινοθεραπείας συνέβαλλε στη βελτίωση της γενικής και της ελεύθερης νόσου επιβίωσης , σε ασθενείς με στάδιο ΙΙΙ της νόσου και  πλήρη παθολογική ανταπόκριση.

Στοιχεία από τις NSABP Β-18 και B-27^3,9,10 μελέτες έδειξαν υψηλότερα ποσοστά τοπικής-περιοχικής υποτροπής σε ασθενείς που είχαν υπολειμματική λεμφαδενική νόσο μετά προεγχειρητική χημειοθεραπεία.

Βασιζόμενοι στις διαθέσιμες πληροφορίες, η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία έχει συσταθεί για ασθενείς που παρουσιάζονται με Τ3 βλάβες ή στάδιο ΙΙΙ της νόσου. Η μετεγχειρητική ακτινοβολία έχει συσταθεί για ασθενείς με ≥ 4 (+) λεμφαδένες μετά  προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Για ασθενείς με 1-3 υπολειπόμενους (+) λεμφαδένες η θεραπεία μπορεί να αποβεί επωφελής. Ερωτήματα παραμένουν όσον αφορά τους ασθενείς σταδίου ΙΙ που ανευρίσκονται να έχουν (-) λεμφαδένες στην τελική ιστολογική εξέταση.

Η χρήση της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας μετά προεγχειρητική χημειοθεραπεία και η διατήρηση του μαστού είναι πιό ξεκάθαρη. Όλοι οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται με αυτό το τρόπο μετά από προεγχειρητική χημειοθεραπεία χρειάζονται ακτινοθεραπεία. Η διατήρηση του μαστού θα πρέπει να περιορίζεται στις περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να επιτευχθούν αρνητικά διηθήσεως χείλη εκτομής και ο ασθενής είναι ικανός να λάβει μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.

Σημειωτέον, είναι υποχρεωτικό να στιγματισθεί η εντόπιση του πρωτοπαθούς όγκου προτού χορηγηθεί χημειοθεραπεία για να εξασφαλισθεί η ακριβής θέση του χώρου του όγκου προς εκτομή, εάν επιτευχθεί πλήρης παθολογική ανταπόκριση με τη χημειοθεραπεία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Arthur D.W., Koo D., Zwicker R.D., et al. Partial breast brachytherapy after lumpectomy: low-dose-rate and high-dose-rate experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:681-689.

2. Arthur D. Accelerated partial breast irradiation: a change in treatment paradigm for early stage breast cancer. J Surg Oncol 2003;84:185-191.

3. Bear H.D., Anderson S., Smith R.E., et al. Sequential preoperative or postoperative docetaxel added to preoperative doxorubicin plus cyclophosphamide for operable breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel project protocol B-27. J Clin Oncol 2006;24:2019-2027.

4. Buchholz T.A., Tucker S.L., Masullo L., et al. Predictors of local-regional recurrence after neoadjuvant chemotherapy and mastectomy without radiation. J Clin Oncol 2002;20:17-23.

5. Buchholz T.A., Lehman C.D., Harris J.R., et al. Statement of the science con- cerning locoregional treatments after preoperative chemotherapy for breast cancer: a National Cancer Institute conference. J Clin Oncol 2008;26:791-797.

6. Consensus Statement for Accelerated Partial Breast Irradiation. 2005. Available at: http://www.breastsurgeons.org/apbi.shtml.

7. Clarke M., Collins R., Darby S., et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366(9503):2087-2106.

8. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group.Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. N Engl J Med 1995;333:1444-1455.

9. Fisher B., Brown A., Mamounas E., et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel project B-18. J Clin Oncol 1997;15:2483-2493.

10. Fisher E.R., Wang J., Bryant J., et al. Pathobiology of preoperative chemotherapy: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel (NSABP) protocol B-18. Cancer 2002;95:681-95.

11. Goyal S., Kearney T., Haffty B.G. Current application and research directions for partial-breast irradiation. Oncology (Williston Park) 2007;21:449-461 [discussion: 61-2, 64, 70].

12. Hughes K.S,. Schnaper L.A., Berry D., et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351:971-977.

13. Jeruss J.S., Vicini F.A., Beitsch P.D., et al. Initial outcomes for patients treated on the American Society of Breast Surgeons MammoSite clinical trial for ductal carci- noma-in-situ of the breast. Ann Surg Oncol 2006;13:967-976.

14. Keisch M., Vicini F., Kuske R.R., et al. Initial clinical experience with the MammoSite breast brachytherapy applicator in women with early-stage breast cancer treated with breast-conserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:289-293.

15. Keisch M., Vicini F., Scroggins T., et al. Thirty-nine month results with MammoSite brachytherapy applicator: details regarding cosmesis, toxicity and local control in partial breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:S6.

16. Lee M.C., Jagsi R. Postmastectomy radiation therapy: indications and controver- sies. Surg Clin North Am 2007;87:511-526.

17. Morrow M., Strom E.A., Bassett L.W., et al. Standard for the management of ductal carcinoma in situ of the breast (DCIS). CA Cancer J Clin 2002;52:256-276.

18. Newman L.A., Mamounas E.P. Review of breast cancer clinical trials conducted by the National Surgical Adjuvant Breast Project. Surg Clin North Am 2007;87:279-305.

19. Patel R.R., Arthur D.W. The emergence of advanced brachytherapy techniques for common malignancies. Hematol Oncol Clin North Am 2006;20:97-118.

20. Pawlik T.M., Buchholz T.A., Kuerer H.M. The biologic rationale for and emerging role of accelerated partial breast irradiation for breast cancer. J Am Coll Surg 2004;199:479-492.

21. Pawlik T.M., Perry A., Strom E.A., et al. Potential applicability of balloon catheter-based accelerated partial breast irradiation after conservative surgery for breast carcinoma. Cancer 2004;100:490-498.

22. Pierce L.J. The use of radiotherapy after mastectomy: a review of the literature. J Clin Oncol 2005;23:1706-1717.

23. Polgar C., Major T., Fodor J., et al. High-dose-rate brachytherapy alone versus whole breast radiotherapy with or without tumor bed boost after breast-conserving surgery: seven-year results of a comparative study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1173-1181.

24. Recht A., Edge S.B., Solin L.J., et al. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1539-1569.

25. Sanders M.E., Scroggins T., Ampil F.L., et al. Accelerated partial breast irradiation in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:996-1002.

26. Smith B.D., Gross C.P., Smith G.L., et al. Effectiveness of radiation therapy for older women with early breast cancer. J Natl Cancer Inst 2006;98:681-690.

27. Taghian A.G., Recht A. Update on accelerated partial-breast irradiation. Curr Oncol Rep 2006;8:35-41.

28. Veronesi U., Arnone P., Veronesi P., et al. The value of radiotherapy on metastatic internal mammary nodes in breast cancer: results on a large series. Ann Oncol 2008;19:1553-1560.

29. Vicini F., ArthurD., PolgarC., etal. Defining the efficacy of accelerated partial breast irradiation: the importance of proper patient selection, optimal quality assurance, and common sense. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:1210-1213.