Συγγενής Κύστη Χοληδόχου Πόρου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι κύστεις του χοληδόχου πόρου είναι συγγενείς ανωμαλίες εκδηλούμενες με μονήρεις ή πολλαπλές  διατάσεις του ενδο και εξω-ηπατικού χοληφόρου δένδρου. Συναντώνται συχνότερα στους Ασιατικούς πληθυσμούς και ιδιαίτερα στις γυναίκες.

Ατρακτοειδής διάταση του εξω-ηπατικού χοληφόρου δένδρου θεωρείται ότι έχει αναφερθεί  από τον  Vater⁶³ για πρώτη φορά το 1723. Η πρώτη επιστημονική αναφορά μίας περιπτώσεως έγινε το 1852 από τον Douglas¹². Ο Alonso-Lej² δημοσίευσε ανασκοπική μελέτη στις κύστεις του χοληδόχου πόρου το 1959 και τις ταξινόμησε σε 3 κατηγορίες. Αργότερα το 1977 η ταξινόμηση τροποποιήθηκε με την προσθήκη δύο άλλων τύπων⁵⁶.  Η ταξινόμηση αυτή χρησιμοποιείται συχνότερα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Δεν υπάρχει ενιαία θεωρία που να αιτιολογεί τις κύστεις των χοληφόρων. Η παθογένεια πιθανόν είναι πολλαπλής αιτιολογίας.  Η περισσότερον αποδεκτή  θεωρία είναι η παρουσία ανώμαλης χοληδοχο-παγκρεατικής συμβολής, εντοπιζόμενης κεντρικότερα του  ρυθμιστικού σφιγκτηριακού μηχανισμού μέσα στο 12/λικό τοίχωμα. Αυτό συμβαίνει όταν ο παγκρεατικός πόρος κενώνεται στον κοινό χοληδόχο πόρο >1 cm κεντρικότερα της ληκύθου.

Ανωμαλία της χοληδοχο-παγκρεατικής συμβολής πρωτοαναφέρθηκε από τους Kozumi και Kodama το 1916. Το 1969 και 1976 οι Babbitt⁵ και Κοmi²⁸ αντιστοίχως ανέφεραν μία ανώμαλη διάταξη της χοληδοχο-παγκρεατικής συμβολής μαζί με την ιδέα της αιτιολογίας και της παθοφυσιολογίας των κύστεων του χοληδόχου πόρου αντιστοίχως.

Σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια, από την Ιαπωνική ομάδα μελέτης²¹ της χοληδοχο-παγκρεατικής συμβολής, ως ανώμαλη συμβολή ορίσθηκε η ένωση του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου εκτός 12/λικού τοιχώματος.

Σε μερικές σειρές³⁶ το εύρημα αυτό έχει τεκμηριωθεί σε 90-100% των ασθενών με συγγενείς κύστεις του χοληδόχου πόρου.

Η ανώμαλη αυτή συμβολή έχει ως συνέπεια παγκρεατικά ένζυμα να παλλινδρομούν μέσα στον κοινό χοληδόχο πόρο, όπου τα παγκρεατικά προένζυμα ενεργοποιούνται, προσβάλλουν και εξασθενίζουν το τοίχωμα του πόρου. Στην κατάσταση αυτή,  χρόνιες φλεγμονώδεις αλλαγές στο χοληδόχο πόρο και  εξασθένηση τμήματος αυτού προδιαθέτει σε ανώμαλη διάταση. Το γεγονός ότι οι κύστεις του χοληδόχο πόρου είναι συχνότερες στο εξωηπατικό χοληφόρο δένδρο υποστηρίζει την υπόθεση αυτή.

Η πλειονότητα των κύστεων συνοδεύεται με ανώμαλη χοληδοχο-παγκρεατική συμβολή και προκαλεί διαφορες επιπλοκές, όπως χολαγγειϊτιδα, παγκρεατίτιδα και/ή καρκινογένεση στο χοληφόρο δένδρο από κοινή παλλινδρόμηση χολώδους και παγκρεατικού υγρού.

Επίσης, έχουν ενοχοποιηθεί ελλείμματα στην επιθηλιοποίηση και επανασηράγγωση των αναπτυσσομένων χοληφόρων, καθώς και συγγενής εξασθένηση του τοιχώματος αυτών. Το αποτέλεσμα είναι ο σχηματισμός κύστεως του χοληδόχου πόρου.

Οι συγγενείς αυτές ανωμαλίες ταξινομούνται σύμφωνα με το σύστημα Todani και συν.⁵⁶ σε 5 κατηγορίες με υποδιαίρεση των τύπων Ι και IV (IA, IB, IC και IVA, IVB), ως ακολούθως.

Κύστεις τύπου I: Είναι ο συχνότερος τύπος και αντιπροσωπεύει 80% - 90%  του συνόλου των συγγενών κύστεων του χοληδόχου πόρου. (Εικόνα 1) Αυτές συνίστανται από σακοειδείς διατάσεις  του κοινού χοληδόχου πόρου, που αφορούν τμήμα (Ι_Α) ή ολόκληρο (Ι_Β) το χοληδόχο πόρο και ατρακτοειδείς διατάσεις (I_C) που αφορούν το πλείστον του χοληδόχου πόρου.

Κύστεις τύπου ΙΙ: Εμφανίζονται ως μονήρη εκκολπώματα προβάλλοντα από το τοίχωμα του κοινού χοληδόχου πόρου. Οι κύστεις αυτές μπορεί να ενώνονται με το χοληδόχο πόρο με λεπτό μίσχο. (Εικόνα 2)

Κύστεις τύπου ΙΙΙ: Προέρχονται από το ενδο-12/λικό τμήμα του κοινού χοληδόχου πόρου και περιγράφονται εναλλακτικά με τον όρο χοληδοχοκήλη. (Εικόνα 3)

Κύστεις τύπου IV: Ο τύπος αυτός είναι ο 2ος σε συχνότητα και αφορά διάταση αμφοτέρων του ενδο και του εξω-ηπατικού χοληφόρου δένδρου.

Διακρίνεται σε υπότυπο IV_A συνιστάμενο από πολλαπλές διατάσεις που αφορούν μόνο τα ενδο-ηπατικά χοληφόρα και υπότυπο IV_B συνιστάμενο από πολλαπλές διατάσεις των ενδο και εξω-ηπατικών χοληφόρων. (Εικόνα 4)

Κύστεις τύπου V (νόσος του Caroli): Πολλαπλές κυστικές διατάσεις  περιοριζό- μενες στα ενδοηπατικά χοληφόρα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Οι κύστεις των χοληφόρων είναι σπάνιες στις δυτικές χώρες. Στις Ηνωμένες Πολιτείες η αναφερόμενη συχνότητα κυμαίνεται από 1 περίπτωση/100.000-150.000 έως 1 περίπτωση/2.000.000 γεννήσεις. Διεθνώς η πάθηση επιπολάζει συχνότερα στην Ασία απότι στις δυτικές χώρες. Κατά προσέγγιση, 33-50% των αναφερομένων περιπτώσεων προέρχονται από την Ιαπωνία, όπου η συχνότητα σε μερικές σειρές προσεγγίζουν τη 1 περίπτωση /1000 άτομα.

ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ-ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ

Η νοσηρότητα εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς κατά το χρόνο της διαγνώσεως. Τα νήπια και τα παιδιά αναπτύσσουν παγκρεατίτιδα, χολαγγειϊτιδα και ιστολογική εικόνα ηπατοκυτταρικής βλάβης. Στους ενήλικες, στους οποίους διαδράμουν υποκλινικές φλεγμονές του τοιχώματος των πόρων και υπάρχει στάση χολής για χρόνια, μπορεί να παρουσιασθούν με μία ή περισσότερες επιπλοκές, όπως ηπατικά αποστήματα, κίρρωση του ήπατος, υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα και χολολιθίαση. Το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι η πλέον επίφοβη επιπλοκή των κύστεων των χοληφόρων με αναφερόμενη συχνότητα 9-28%. Ο Wu και συν⁶⁹ εξέθεσε το τοίχωμα κύστεως του χοληδόχου πόρου ασθενών σε καρκινογόνα κύτταρα και παρατήρησε αυξημένη μιτογόνο δραστηριότητα στη χολή των πασχόντων απότι στη χολή μαρτύρων, που δεν είχαν κύστη των χοληφόρων.

ΦΥΛΟ

Είναι συχνότερη στις γυναίκες απότι στους άνδρες με κυμαινόμενη σχέση 3:1 έως 4:1.

ΗΛΙΚΙΑ

Η πάθηση διαγνώσκεται κατά την νηπιακή και παιδική ηλικία, αν και η κατάσταση μπορεί αποκαλυφθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Περίπου 67% των ασθενών παρουσιάζονται με σημεία ή συμπτώματα στην χοληδόχο κύστη, πριν την ηλικία των 10 ετών⁴⁸.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Το ιστορικό ποικίλλει σύμφωνα με την ηλικία κατά το χρόνο της κλινικής εκδηλώσεως. Στη νηπιακή ηλικία η εκδήλωση είναι εντυπωσιακή. Στην παιδική ηλικία και στους ενήλικες η κλινική εκδήλωση είναι πιό πολύμορφη.

ΝΗΠΙΑ: Παρουσιάζονται με ίκτερο και αποχρωματισμό των κοπράνων. Στην νεογνική ηλικία η εικόνα αυτή μπορεί να παρακινήσει στη διερεύνηση για πιθανή ατρησία των χοληφόρων. Επιπροσθέτως, μπορεί να παρουσιασθεί ψηλαφητή μάζα στο δεξιό υποχόνδριο και ηπατομεγαλία.

ΠΑΙΔΙΑ: Στην παιδική ηλικία παρουσιάζεται εικόνα διαλείποντος αποφρακτικού ικτέρου ή υποτροπιάζοντα επεισόδια παγκρεατίτιδος. Επίσης, άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν ψηλαφητή μάζα του δεξιού υποχονδρίου και ίκτερο. Τα παιδιά, στα οποία η πρωτοπαθής εκδήλωση είναι η παγκρεατίτις, μπορεί να παρουσιάσουν δυσκολία στη διάγνωση. Τα παιδιά αυτά παρουσιάζουν διαλείποντα επεισόδια κολικοειδών κοιλιακών αλγών, ο δε βιοχημικός έλεγχος δείχνει αύξηση των επιπέδων της λιπάσης και της αμυλάσης.

ΕΝΗΛΙΚΕΣ: Παρουσιάζεται με μία ή περισσότερες σοβαρές επιπλοκές. Οι ασθενείς συχνά παραπονούνται για ασαφές άλγος του επιγαστρίου ή του δεξιού υποχονδρίου και μπορεί να αναπτύξουν ίκτερο ή χολαγγειϊτιδα. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι το κοιλιακό άλγος. Η κλασσική τριάδα, άλγος κοιλίας, ίκτερος και ψηλαφητή κοιλιακή μάζα του δεξιού υποχονδρίου έχει περιγραφεί στους ενήλικες με συγγενείς κύστεις των χοληφόρων, αλλά ανευρίκεται σε 10-20% των ασθενών.

Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, περίπου 20% των ασθενών δεν έχουν συμπτώματα μέχρι την ενήλικη ζωή και συχνά παρουσιάζονται με  άτυπα ενοχλήματα που έχουν σχέση με τη νόσο των χοληφόρων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Διόγκωση εντοπιζόμενη στο δεξιό υποχόνδριο ψηλαφάται συχνότερα στα νήπια και στην πρώϊμη παιδική ηλικία. Ασθενείς που αναπτύσσουν παγκρεατίτιδα παρουσιάζονται με ειδικά συμπτώματα, όπως άλγος στο μεσογάστριο ή διάχυτο κοιλιακό άλγος.

Δεν υπάρχει ενιαία αιτιολογική θεωρία. Η παθογένεια είναι μάλλον πολυπαραγοντική.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Όγκοι των χοληφόρων, απόφραξη των χοληφόρων, χολαγγειοκαρκίνωμα, οξεία παγκρεατίτιδα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Δεν υπάρχουν ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις των κύστεων των χοληφόρων. Αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και των πολυμορφοπυρήνων, ωρίμων και αώρων μορφών, παρατηρούνται στην παρουσία χολαγγειϊτιδος. Οι ηπατικές δοκιμασίες είναι χρήσιμες στη διαφορική διάγνωση για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων. Οι συγκεντρώσεις της λιπάσης και αμυλάσης αυξάνουν στην παρουσία παγκρεατίτιδος, της τελευταίας ούσης αυξημένης και στη απόφραξη των χοληφόρων και στη χολαγγειϊτιδα. Άλλες εξετάσεις αναμενόμενες να είναι ανώμαλες είναι η περίπτωση που ο ασθενής εμέσσει, οπότε θα πρέπει να αναμένεται εικόνα υποχλωραιμικής υποκαλιαιμικής μεταβολικής αλκαλώσεως στην κλινική εικόνα.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (US)

Είναι  η εξέταση εκλογής για την διάγνωση των κύστεων των χοληφόρων. Είναι επίσης χρήσιμη στην εμβρυϊκή περίοδο δυνάμενη να αποκαλύψει την παρουσία της κύστεως του χοληδόχου πόρου του εμβρύου, ακόμη και στο 2ο τρίμηνο της κυήσεως. Η νόσος του Caroli έχει επίσης διαγνωσθεί στην εμβρυϊκή περίοδο.

Το υπερηχογράφημα είναι εξαιρετική επιλογή στην αρχική απεικόνιση, αλλά έχει περιορισμούς, όπως: εξηρτημένη μέθοδος από τον χειριστή, παρερμηνεία ως χοληδόχος κύστη ή άλλα όργανα και  ελαττωμένη ευαισθησία στην παρουσία υπερκείμενων εντερικών αερίων, χολαγγειϊτιδος ή άλλων φλεγμονωδών καταστάσεων.

Η διαφορική διάγνωση από ηπατική κύστη, ηπατικό απόστημα, οξεία συλλογή υγρού ή παγκρεατικών ψευδοκύστεων μπορεί να είναι δύσκολη.

Τα σχετικά ευρήματα περιλαμβάνουν μία κυστική εξωηπατική μάζα. Ανάλογα με την εμπειρία του εξεταστού μπορεί να αναγνωρισθεί ο ειδικός τύπος ή η τάξη της κύστεως του χοληδόχου πόρου. (Εικόνα 5)

Υψηλής ανάλυσης υπερηχογράφοι βοηθούν τους κλινικούς να κάνουν τέτοιες διαγνώσεις, όπως επίσης βοηθούν τους εξεταστές στη διάγνωση ακόμη και στην εμβρυϊκή περίοδο.

Η εξέταση αυτή είναι διαγνωστική σε πολλούς ασθενείς. Όμως στην προεγχειρητική περίοδο συμπληρωματικές εξετάσεις, όπως: ERCP, CT και MRI/ MRCP, μπορεί να βοηθήσουν στον καθορισμό των λεπτομερειών της περιβάλλουσας ανατομίας, στην εντόπιση της  ανώμαλης χολοπαγκρεατικής συμβολής και του μήκους του κοινού χολοπαγκρεατικού πόρου. Το υπερηχογράφημα κοιλίας μπορεί να βοηθήσει καταστάσεις που συνοδεύουν επιπλοκές των κύστεων του χοληδόχου πόρου, όπως χοληδοχολιθίαση, ενδοηπατική διάταση των χοληφόρων, θρόμβωση της πυλαίας φλεβός, νεόπλασμα της χοληδόχου κύστεως ή των χοληφόρων, παγκρεατικού και ηπατικού αποστήματος.

Σε διάφορες μελέτες το υπερηχογραφικά ευρήματα αν και ευαίσθητα επιβεβαιώθηκαν επίσης και από άλλες εξετάσεις (CT, HIDA ή ERCP).

Σημειωτέον ότι η συμπίεση της κύστεως με το υπερηχογραφικό όργανο εξετάσεως μπορεί να αλλάξει τη διάμετρο της κύστεως, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση στη διάγνωση, διό και εφίσταται προσοχή.

Το υπερηχογράφημα είναι ευαίσθητο στην ανάδειξη της κυστικής βλάβης στην περιοχή των πυλών του ήπατος. Δεν υπάρχουν πραγματικές  φυσιολογικές παραλλαγές που μπορεί να μιμηθούν τις κύστεις του χοληδόχου πόρου. Παθολογικές καταστάσεις στη διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνουν παγκρεατικές ψευδοκύστεις, ηπατικές κύστεις και ατρησία χοληφόρων με συνοδές κυστικές μάζες. Μερικές φορές η διαφοροδιάγνωση είναι δύσκολη στο υπερηχογράφημα. Σε αυτή την περίπτωση χρειάζονται άλλες συμπληρωματικές εξετάσεις.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT Scan) και ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI)

Βοηθούν στον καθορισμό της ανατομικής βλάβης και των περιβαλλουσών δομών. Επίσης, οι εξετάσεις αυτές βοηθούν στο να καθορίσουμε την παρουσία και την έκταση της προσβολής των ενδοηπατικών χοληφόρων. Η MRCP  είναι ιδιαίτερα αξιόλογη στον καθορισμό της ανώμαλης χοληδοχο-παγκρεατικής συμβολής, η διαγνωστική ακρίβεια της οποίας μπορεί να εγγίζει 100%.

H ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT Scan) είναι αναγκαία στο διαγνωστικό αλγόριθμο των  κύστεων του χοληδόχου πόρου. Είναι εξέταση υψηλής ακρίβειας και προσφέρει πολλές πληροφορίες στην επιβεβαίωση της διάγνωσης, αλλά και στο σχεδιασμό της θεραπευτικής προσεγγίσεως. (Εικόνα 6)

Τα ευρήματα είναι διατεταμένη κυστική μάζα με σαφώς αφοριζόμενα τοιχώματα που διαχωρίζονται από το τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως. Η κύστη τυπικά πληρούται με χολή, η οποία παράγει εξασθένηση τύπου ύδατος. (Εικόνα 7) Ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και το κλινικό ιστορικό, το τοίχωμα της κύστεως μπορεί να εμφανισθεί πεπαχυμένο, ιδιαίτερα εάν έχουν συμβεί επανειλημμένα επεισόδια φλεγμονής και χολαγγειϊτιδος .

Η αξονική τομογραφία οριστικοποιεί την διάγνωση της υπερηχογραφίας και παρέχει πληροφορίες που αφορούν την σχέση της κύστεως με τις πέριξ δομές. Αυτές περιλαμβάνουν την πυλαία φλέβα, το 12/λο (Εικόνα 8) και το ήπαρ. Επιπροσθέτως, η αξονική τομογραφία είναι ανώτερη της υπερηχογραφίας στον καθορισμό της έκτασης της κύστεως στο εξωηπατικό χοληφόρο σύστημα και στην αποκάλυψη ενδοηπατικής νόσου.

Η CT-χολαγγειογραφία έχει χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση των κύστεων του χοληδόχου πόρου. Σε σύγκριση με την MRCP, αμφότερες οι τεχνικές έχουν δείξει εξίσου καλά αποτελέσματα στη διάγνωση των κύστεων του χοληδόχου πόρου.  Ικανοποιητική απεικόνιση των κύστεων επετεύχθη σε 91% και 100% αντιστοίχως. Η ευαισθησία στην αποκάλυψη  ενδοηπατικής λιθιάσεως ανήλθε σε 83% και 67% αντιστοίχως. Η ειδικότητα σε αμφότερες τις τεχνικές ήταν 100%. Η απεικόνιση του παγκρεατικού πόρου και της χολοπαγκρεατικής συμβολής ήταν 64% και 46% αντιστοίχως. Μετεγχειρητικώς η CT-χολαγγειογραφία ήταν καλύτερη στη παρακολούθηση της ηπατικο-νηστιδοστομίας.

Ψευδώς (+) ή (-) αποτελέσματα στη συγκεκριμένη παθολογία με την αξονική τομογραφία είναι σπάνια. Εάν υπάρχουν αμφιβολίες, συμπληρωματικώς εκτελείται ERCP, η οποία παρέχει επιπρόσθετες πληροφορίες που αφορούν τον παγκρεατικό πόρο και την έκταση της κύστεως στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου. Η ERCP επίσης παρέχει περισσότερες πληροφορίες,  που αφορούν το επιθήλιο της κύστεως και αποκαλύπτει την παρουσία συνοδών όγκων ή στενώσεων.

Η χρήση της ΜΑΓΝΗΤΙΚΉΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ/ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑΣ (MRI/MRCP) έχει αυξηθεί σημαντικά μέσα στο πλαίσιο των μη επεμβατικών τεχνικών των παθήσεων των χοληφόρων του παγκρέατος. Οι κύστεις του χοληδόχου πόρου δεν αποτελούν εξαίρεση και εμφανίζονται ως σακοειδείς ή ατρακτοειδείς μάζες οι οποίες μπορεί να είναι εξωηπατικές, ενδοηπατικές ή και τα δύο, ανάλογα με τον τύπο της κύστεως.  Παράγουν δε ιδιαιτέρως ισχυρό σήμα στα βαρύτητος Τ2 σήματα. Συνοδές ανωμαλίες του παγκρεατικού πόρου, της συμβολής του με τον κοινό χοληδόχο πόρο και του μήκους της κοινής συμβολής των απεικονίζονται πολύ καλά στις τεχνικές αυτές.

Διάφοροι συγγραφείς συνιστούν την MRCP σαν επιβεβαίωση στη απεικονιστική μελέτη  στα παιδιά με κύστεις του χοληδόχου πόρου, επειδή δεν απαιτείται συγκράτηση της αναπνοής, δεν είναι επεμβατική εξέταση, δεν απαιτεί χορήγηση αντιθετικής σκιαγραφικής ουσίας και δεν χορηγείται ιονίζουσα ακτινοβολία.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ (HIDA)

Το χολοσπινθηρογράφημα, εκτός από τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδος και τη διερεύνηση του νεογνικού ικτέρου, είναι χρήσιμη στη διάγνωση των κύστεων του χοληδόχου πόρου. Η μη απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως στο χολοσπινθηρογράφημα δεν είναι απαραιτήτως ένδειξη οξείας χολοκυστίτιδος και μεγάλες κύστεις του χοληδόχου πόρου μπορεί να συμπιέζουν την χοληδόχο κύστη, ώστε να μην απεικονίζεται.  Ιδιαίτερα, είναι χρήσιμη στην απεικόνιση των τύπου Ι και IV κύστεων, σύμφωνα με την ταξινόμηση Todani⁵⁶. Η δυσκολία της μεθόδου είναι η αδυναμία διαγνώσεως ενδοηπατικής νόσου στις κύστεις τύπου  IV. (Εικόνα 9)

Αν και η τεχνική αυτή παρουσιάζει καλή διαγνωστική ακρίβεια θα πρέπει να θεωρείται συμπληρωματική των εξετάσεων CT, MRCP και ERCP. Ψευδώς (-) αποτελέσματα προέρχονται από τη σχετική αδυναμία να διαγνωσθούν οι τύπου  IV κύστεις του χοληδόχου πόρου.

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Η τεχνική αυτή δεν αποτελεί αναπόσπαστο σκέλος της συνήθους διαγνωστικής μελέτης των κύστεων του χοληδόχου πόρου. Όμως ενδείκνυται, όχι μόνον ως διαγνωστική, αλλά και ως επεμβατική, ακόμη και σωτήριος, τεχνική σε περιπτώσεις, στις οποίες οι κύστεις του χοληδόχου πόρου συνοδεύονται από αγγειακές επιπλοκές. Ευτυχώς αυτές είναι σπάνιες και η εμπειρία περιορίζεται σε μονοπεριπτωσιακές δημοσιεύσεις στη βιβλιογραφία.

AKTINOΓΡAΦIA

Η απλή α/φ κοιλίας είναι μικρής διαγνωστικής αξίας στις κύστεις του χοληδόχου πόρου. Δεν παρέχουν ειδικές διαγνωστικές πληροφορίες. Σε ασθενείς που παρουσιάζονται με κοιλιακό άλγος, η απλή α/φ κοιλίας γίνεται μέσα στο γενικό πλαίσιο εξέτασης του ασθενούς. Κατ’ ανώτατο όριο, οι α/φ μπορεί να δείχνουν μετατόπιση κοίλου οργάνου, όπως του 12/λου, από μάζα. Πολλές μάζες ή φλεγμονώδεις διεργασίες παράγουν την ίδια εικόνα, που δεν βοηθά στη διαφορική διάγνωση, πχ οξεία συλλογή υγρού λόγω παγκρεατίτιδος, ψευδοκύστεως παγκρέατος και χοληδοχολιθιάσεως ή χολαγγειϊτιδος.

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Όταν οι μη επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις  (πχ US, CT, MRI) ανεπαρκούν να καθορίσουν την ανατομία του χοληδόχου πόρου θα πρέπει να συμπληρώνονται με την προσθήκη άλλων εξετάσεων (PTC ή  ERCP). Οι τεχνικές αυτές είναι ιδιαίτερα βοηθητικές στην ανάδειξη της ανώμαλης χοληδοχο-παγκρεατικής συμβολής και στην ανάδειξη, επίσης, της παρουσίας εξω-ηπατικής και ενδο-ηπατικής στενώσεως και λίθων.  

Συγκριτικά η MRCP και η  ΕRCP έχουν δείξει παρόμοια αποτελέσματα διαγνωστικής ακρίβειας. Όμως, η MRCP είναι ανώτερη της ERCP στην πλήρη απεικόνιση όλης της κύστεως, ενώ στην απεικόνιση ανώμαλης χοληδοχο-παγκρεατικής συμβολής ή παρουσίας λίθων δεν υπάρχει διαφορά.

Με βάση τα αναφερόμενα αποτελέσματα, η ERCP φαίνεται να είναι αξιόπιστη μελέτη στη διάγνωση των κύστεων του χοληδόχου πόρου με διαγνωστική ακρίβεια να εγγίζει το 82-100%. Προπαρασκευαστικώς της χειρουργικής επεμβάσεως, ιδιαίτερα όταν απαιτούνται πληροφορίες που αφορούν την ανώμαλη χοληδοχο-παγκρεατική συμβολή (APBJ) και το μήκος της κοινής συμβολής, τότε ενδείκνυται η εκτέλεση ERCP. Χρησιμοποιώντας τα ευρήματα της MRI είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνώσει κανείς την κύστη του χοληδόχου πόρου από την παγκρεατική κύστη ή άλλη κυστική βλάβη.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Στοιχεία χρόνιας φλεγμονής παρατηρούνται στο τοίχωμα της κύστεως. Το τοίχωμά της είναι λεπτό, ινώδες και συχνά αποστερημένο πραγματικού επιθηλίου, αν και μπορεί να επικαλύπτεται από χαμηλό κυλινδρικό επιθήλιο. Σημειωτέον, ότι στα νήπια μπορεί να αναπτυχθεί πλήρης απόφραξη του περιφερικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου, δευτερογενώς οξέων και χρονίων φλεγμονωδών αλλαγών. Στο ήπαρ μπορεί να υπάρχει  ίνωση των πόρων και πυλαίο οίδημα. Αλλαγές συμβατές με τη χολική κίρρωση μπορεί να παρατηρηθεί στους ενήλικες  με μακροχρόνια νόσο. Η πλέον επίφοβη ιστολογική ανωμαλία είναι η παρουσία χολαγγειοκαρκινώματος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία εκλογής των κύστεων των χοληφόρων είναι η πλήρης εκτομή των κύστεων.  Ασθενείς που παρουσιάζονται σε τελικά στάδια μετά την ανάπτυξη προχωρημένης κιρρώσεως και πυλαίας υπερτάσεως, μπορεί να μην είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία λόγω της αυξημένης νοσηρότητος και θνησιμότητος που συνοδεύουν τους ασθενείς αυτούς και λόγω συνυπαρχουσών παθήσεων.

Ασθενείς  που παρουσιάζουν χολαγγειϊτιδα θα πρέπει να θεραπεύονται με ευρέως φάσματος αντιβιοτικά  εναντίον  κοινών παθογόνων μικροβίων  της χολής, όπως το κολοβακτηρίδιο και στελέχη της κλεμπσιέλλας, επιπροσθέτως προς τα υποστηρικτικά μέτρα που πρέπει να εφαρμοσθούν, όπως είναι η ογκαιμική αποκατάσταση. Πάλι θα πρέπει να τονισθεί, ότι τα μέτρα είναι υποστηρικτικά και μόνον η χειρουργική είναι η μόνη τρεχόντως διαθέσιμη οριστική θεραπεία.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία εκλογής των κύστεων των χοληφόρων είναι η πλήρης εκτομή της κύστεως με τη δημιουργία χολεντερικής αναστομώσεως, προκειμένου να αποκατασταθεί η συνέχεια του γαστρεντερικού σωλήνος.  Βέβαια, η εκτομή της κύστεως και οι εσωτερικές παροχετευτικές επεμβάσεις εκθέτουν τους ασθενείς στους κινδύνους της χολαγγειϊτιδος, της παγκρεατίτιδος και του χολαγγειοκαρκίνου.

Η χειρουργική θεραπεία ανάλογα με τον τύπο της κύστεως έχει ως ακολούθως:

Τύπος Ι: Πλήρης εκτομή του προσβεβλημένου τμήματος της κύστεως του εξω-ηπατικού χοληφόρου δένδρου και αποκατάσταση της χολεντερικής συνέχειας με απομονωμένη έλικα λεπτού εντέρου (Roux-Y-ηπατικο-νηστιδοστομία). (Εικόνα 10)

Τύπος ΙΙ: To διατεταμένο μονήρες εκκόλπωμα εκτέμνεται τελείως  και το τοίχωμα του κοινού χοληδόχου πόρου συρράπτεται με τοποθέτηση σωλήνος ‘Τ’.

Τύπος ΙΙΙ (χοληδοχοκήλη): Η εκλογή της θεραπείας εξαρτάται από το μέγεθος της κύστεως. Χοληδοχοκήλες  μήκους ≤ 3 cm αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Βλάβες  >3 cm τυπικά προκαλούν ένα βαθμό 12/λικής αποφράξεως. Οι βλάβες αυτές εκτέμνονται με δια-12/λική προσέγγιση. Εάν ο παγκρεατικός πόρος εισέρχεται στο τοίχωμα της χοληδοχοκήλης, επανεμφυτεύεται στο 12/λο μετά την εκτομή της κύστεως.

Τύπος IV: Ο διατεταμένος εξω-ηπατικός πόρος εκτέμνεται τελείως και η αποκατάσταση της συνέχειας γίνεται με απομονωμένη έλικα λεπτού εντέρου (Roux-Y-ηπατικο-νηστιδοστομία). Η ενδοηπατική νόσος δεν απαιτεί αποκλειστική θεραπεία, εκτός εάν υπάρχει ηπατολιθίαση, ενδοηπατική στένωση των χοληφόρων και ηπατικό απόστημα. Σε τέτοιες περιπτώσεις το προσβεβλημένο τμήμα ή λοβός του ήπατος εξαιρείται.

Τύπος V (νόσος Caroli): Νόσος περιοριζόμενη σε ένα λοβό υποβάλλεται σε λοβεκτομή. Όταν συμβαίνει αυτό, συνήθως αφορά τον αριστερό λοβό. Η ηπατική λειτουργική εφεδρεία θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά σε όλους τους ασθενείς προτού εφαρμοσθεί τέτοια θεραπεία. Ασθενείς με αμφοτερόπλευρο νόσο που έχουν αρχίσει να εκδηλώνουν σημεία ηπατικής ανεπάρκειας, χολικής κιρρώσεως ή πυλαίας υπερτάσεως μπορεί να είναι υποψήφια για μεταμόσχευση ήπατος.

Τεχνική Lilly: Ενίοτε η κύστη συμφύεται με το τοίχωμα της υποκείμενης πυλαίας φλεβός, λόγω από μακρού υφιστάμενης χρονίας φλεγμονής. Σε αυτή την περίπτωση η πλήρης εκτομή της κύστεως δεν είναι δυνατή. Στην τεχνική Lilly η ορογονική επιφάνεια της κύστεως καταλείπεται συμπεφυμένη στην πυλαία φλέβα, ενώ ο βλεννογόνος του κυστικού τοιχώματος αποξέεται ή καυτηριάζεται με διαθερμία. Θεωρητικώς αυτό αφαιρεί τον κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής στο εναπομένων τοίχωμα της κύστεως.

Η κατάλληλη χειρουργική επιλογή ενισχύεται από τα (+) αποτελέσματα εκβάσεως της νόσου. Ο κίνδυνος αναπτύξεως χολαγγειοκαρκινώματος ή καρκίνου της χοληδόχου κύστεως σε μία μελέτη ανήλθε σε 21% των χειρουργικών ασθενών. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αρχική επέμβαση αφορούσε  μερική κυστεκτομή, παροχετευτική επέμβαση ή στάση αναμονής. Τουναντίον σε πλήρη εκτομή της κύστεως δεν παρατηρείται ανάπτυξη καρκίνου. 

Όσον αφορά το είδος αποκαταστάσεως της συνέχειας του πεπτικού σωλήνος η ηπατικο-νηστιδοστομία έδωσε καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με την ηπατικο-12/στομία, λόγω υψηλής συχνότητος παλλινδρομήσεως χολής στο στόμαχο (αλκαλική γαστρίτις) στην τελευταία αναστόμωση.

Σχετικά με την αντιμετώπιση των κύστεως στους ενήλικες τονίζεται η σπουδαιότης της πλήρους εκτομής της κύστεως και της αποκαταστάσεως της συνέχειας με απομονωμένη έλικα τύπου Roux-Y ηπατικο-νηστιδοστομίας. Επίσης, τονίζεται η σημασία των επιπλοκών που συνοδεύουν τις κύστεις αυτές, όπως η παγκρεατίτις και η σήψ, προτού επιχειρηθεί ο καθορισμός της ανατομίας της κύστεως με ERCP ή  MRCP. Αυτό δεν βοηθά στην αξιολόγηση της εκτάσεως προσβολής του χοληφόρου δένδρου και του τύπου της κύστεως.

Την τελευταία δεκαετία έχουν προκύψει καλά αποτελέσματα από την χρήση τόσον στα παιδιά όσον και στους ενήλικες  της λαπαροσκοπικής  αντιμετωπίσεως των συγγενών αυτών κύστεων, αλλά  σε περιορισμένο αριθμό ασθενών. Στις επεμβάσεις αυτές θέση επιμερίζεται και η ρομποτική αφαίρεση κύστεων τύπου Ι με καλά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, αλλά ο αριθμός των ασθενών είναι μικρός και απαιτείται περαιτέρω εμπειρία.

Γενικά, οι ασθενείς χρειάζονται μετεγχειρητική παρακολούθηση εφ’ όρου ζωής λόγω του αυξημένου κινδύνου αναπτύξεως χολαγγειοκαρκινώματος, ακόμη και μετά πλήρη εκτομή της κύστεως.

Ανακεφαλαιώντας: Η εκτομή του εξω-ηπατικού χοληδόχου πόρου είναι ουσιώδης προκειμένου να προληφθεί η ανάπτυξη καρκίνου στην κύστη του χοληδόχου πόρου, που συνοδεύεται από ανώμαλη χοληδόχο-παγκρεατική συμβολή. Στους τύπους  Ι και IV αυτό αφορά πλήρη εκτομή του χοληδόχου πόρου, από την συμβολή των ηπατικών πόρων κεντρικά μέχρι τη συμβολή του με τον παγκρεατικό πόρο περιφερικά, και δημιουργία χολεντερικής επικοινωνίας με ηπατικο-εντεροστομία.

Η κυστεο-εντεροστομία η οποία χρησιμοποιήθηκε στο παρελθόν δεν θεωρείται πλέον θεραπευτική επιλογή λόγω αυξημένης συχνότητος μετεγχειρητικών επιπλοκών.  Συνεπώς,  η συμπερίληψη του κεντρικού άκρου του κοινού ηπατικού πόρου στην εκτομή είναι ζωτικής σημασίας στην επίτευξη ευνοϊκής μακροπρόθεσμης θεραπευτικής χειρουργικής εκβάσεως.

Εάν υπάρχει συγγενής στένωση στα στόμια της ηπατικής πύλης εκτελείται διεύρυνση ή πλαστική των στομίων προς επίτευξη ευρύστομης αναστομώσεως, που διευκολύνει την ροή της χολής και προλαμβάνει την χολαγγειϊτιδα.

Επανειλημμένα επεισόδια παγκρεατίτιδος και ινο-ατροφικές αλλαγές στην κεφαλή του παγκρέατος αποτελούν ένδειξη αφαιρέσεως της κεφαλής του παγκρέατος με διατήρηση του πυλωρού (PPPD) ή του 12/λου (DPPHR)  και ηπατικο-νηστιδοστομία (HJ) ή ηπατικο-12/στομία (HD) με παρένθεση νήστιδος.

Τελευταία όμως έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αναπτύξεως γαστρικού καρκίνου λόγω παλλινδρομήσεως χολώδους υγρού μετά ηπατικο-12/στομία ή μετά ηπατικο-12/στομία με παρένθεση νήστιδος  και καρκινογένεση στα ενδοηπατικά χολαγγεία μετά  ηπατικο-12/στομία. Αυτά στις τύπου Ι συγγενείς κύστεις. Συνεπώς, δέον όπως αποφεύγονται οι χειρουργικές τεχνικές αυτές επιλογές και προτιμάται η  ηπατικο-νηστιδοστοστομία.  Όσον αφορά τις τύπου IVA κύστεις η   ηπατικο-12/στομία δέον όπως αποφεύγεται  και προτιμάται πάντοτε η ηπατικο-νηστιδο-στομία λόγω του κινδύνου παλλινδρομήσεως τροφών ευκόλως στο ενδοηπατικό χοληφόρο σύστημα στην ηπατικο-12/στομία  και αναπτύξεως χολαγγειϊτιδος.

Τελικώς ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα είναι η ανάπτυξη καρκίνου. Ο εξω-ηπατικός  καρκίνος των χοληφόρων συνδεόμενος με την κύστη του χοληδόχου πόρου είναι γνωστόν ότι αναπτύσσεται μέσα στην κύστη και ο κίνδυνος είναι 20 φορές μεγαλύτερος απότι τον γενικό πληθυσμό.

Σύμφωνα με μία μελέτη (ανασκοπική και πανεθνική στην Ιαπωνία)⁵⁵ η συχνότητα αναπτύξεως  χολαγγειοκαρκινώματος σε άτομα με ανώμαλη χοληδοχο-παγκρεατική συμβολή ήταν  10.6% και χολαγγειοκαρκινώματος των εξω-ηπατικού χοληφόρου δένδρου 33.6%. Καρκίνος της χοληδόχου κύστεως υπήρχε σε 64.9% μεταξύ των ασθενών με καρκίνο του χοληφόρου δένδρου. Όπως υπομνήσθηκε προηγουμένως,, είναι βασικό να εκτελείται η κατάλληλη χειρουργική θεραπεία στη συγγενή κύστη του χοληδόχου πόρου προκειμένου να προληφθεί η ανάπτυξη καρκίνου και μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Στην περίπτωση που υπάρχει ενδοηπατική συνιστώσα όπως συγγενής στένωση στις πύλες ή ενδοηπατικές κύστεις του χοληδόχου πόρου σε ένα μόνον λοβό και η κλινική εικόνα επιπλέκεται με χολαγγειϊτιδα, ενδοηπατική λιθίαση ή ηπατικό απόστημα, η ηπατεκτομή είναι η προτιμώμενη επιλογή για ασθενείς με κύστη τύπου IVA.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Ασθενείς που υφίστανται εκτομή της κύστεως υπόκεινται στις συνήθεις επιπλοκές που συνοδεύουν την χειρουργική επέμβαση και περιλαμβάνουν: αιμορραγίες,  μολύνσεις του τραύματος, απόφραξη του εντέρου και  θρομβώσεις.

Μετεγχειρητικοί ασθενείς ευρίσκονται σε κίνδυνο αναπτύξεως παγκρεατίτιδος και ανιούσης χολαγγειϊτιδος. Απώτερες επιπλοκές είναι η ανάπτυξη ενδοηπατικής λιθιάσεως και χολαγγειοκαρκινώματος.

Ασθενείς με από μακρού υφιστάμενη υποκλινική φλεγμονή των πόρων και στάση χολής μπορεί να παρουσιάσουν μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες επιπλοκές: Ηπατικά αποστήματα, κίρρωση, πυλαία υπέρταση, υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα και χολολιθίαση.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση μετά πλήρη εκτομή της κύστεως του χοληδόχου πόρου είναι συνήθως εξαιρετική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ahn S.M., Jun J.Y., Lee W.J., et al. Laparoscopic total intracorporeal correction of choledochal cyst in pediatric population. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19(5):683-6.

2. Alonso-Lej F., Rever W.B. Jr., Pessagno D.J. Congenital choledochal cyst, with a report of 2, and an analysis of 94 cases. Int Abstr Surg. 1959;108:1-30.

3. Ando H., Kaneko K., Ito T., et al. Complete excision of the intra-pancreatic portion of choledochal cysts. J Am Coll Surg. 1996;183:317-321.

4. Ando H., Kaneko K., Ito F., et al. Operative treatment of congenital stenoses of the intrahepatic bile ducts in patients with choledochal cysts. Am J Surg. 1997;173:491-494.

5. Babbitt D.P. [Congenital choledochal cysts: new etiological concept based on

anomalous relationships of the common bile duct and pancreatic bulb]. Ann Radiol. 1969;12:231-240.

6. Brine D.R., Soulen R.L. Pancreaticobiliary carcinoma associated with a large choledochal cyst: role of MRI and MR cholangiopancreatography in diagnosis and preoperative assessment. Abdom Imaging. 1999;24:292-294.

7. Carr-Locke D.L., Conn M.I., Faigel D.O., et al. Technology status evaluation: magnetic resonance cholangiopancreatography:1998. From the ASGE. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc. 1999;49:858-61.

8. Chavhan G.B., Babyn P.S., Manson D., Vidarsson L. Pediatric MR cholangio-pancreatography: principles, technique, and clinical applications. Radiographics. 2008;28:1951-1962.

9. Chen C.P., Cheng S.J., Chang T.Y., et al. Prenatal diagnosis of choledocha lcyst using ultrasound and magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:93-94.

10. Chijiiwa K., Koga A. Surgical management and long-term follow-up of patients with choledochal cysts. AmJ Surg. 1993;165:238-242.

11. Dinsmore J.E., Murphy J.J., Jamieson D. Pediatric surgical images: MRCP evaluation of choledochal cysts. J Pediatr Surg.  2001;36:829-830.

12. Douglas A.H. Case of dilatation of the common bile duct. Mon J Med Sci (Lond). 1852;14:97.

13. Edil B.H., Olino K., Cameron J.L. The current management of choledochal cysts. Adv Surg.2009;43:221-232.

14. Eliscu E.H., Weiss G.M. Hematobilia due to a pseudoaneurysm complicating a choledochal cyst. AJR Am J Roentgenol. 1988;151:783-784.

15. Fitoz S., Erden A., Boruban S.. Magnetic resonance cholangiopancreatography of biliary system abnormalities in children. Clin Imaging. 2007;31:93-101.

16. Flanigan D.P. Biliary carcinoma associated with biliary cysts. Cancer. 1977;40:880-883.

17. Fujii H., Itakura J., Matsumoto Y. Clinical aspects of congenital cystic dilation of common bile duct in adults. J Pancreat Surg. 1996;3:423-430.

18. Hewitt P.M., Krige J.E., Bornman P.C., et al. Choledochal cysts in adults. Br J Surg. 1995;82:382-385.

19. Hussain S.Z., Bloom D.A., Tolia V. Caroli's disease diagnosed in a child by MRCP. Clin Imaging.2000;24:289-291.

20. Jang J.Y., Kim S.W., Han H.S., et al. Totally laparoscopic management of choledochal cysts using a four-hole method. Surg Endosc.  2006;20:1762-1765.

21. The Japanese Study Group on Pancreaticobiliary Maljunction (JSPBM), The Committee of JSPBM for Diagnostic Criteria. Diagnostic criteria of pancreaticobiliary maljunction. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1994;1:219-221.

22. Jesudason S.R., Govil S., Mathai V., et al. Choledochal cysts in adults. Ann R Coll Surg Engl. 1997;79:410-413.

23. Jordan P.H. Jr., Goss J.A. Jr., Rosenberg W.R., Woods K.L. Some considerations for management of choledochal cysts. Am J Surg. 2004;187(6):790-795.

24. Irie H., Honda H., Jimi M., et al. Value of MR cholangiopancreatography in evaluating choledochal cysts. AJR Am J Roentgenol. 1998;171:1381-1385.

25. Kao P.F., Huang M.J., Tzen K.Y., et al. The clinical significance of gall-bladder non-visualization in cholescintigraphy of patients with choledochal cysts. Eur J Nucl Med. 1996;23:1468-1472.

26. Kim S.H., Lim J.H., Yoon H.K., et al. Choledochal cyst: comparison of MR and conventional cholangiography. Clin Radiol. 2000;55:378-383.

27. Kirimlioglu V., Yilmaz S., Katz D.A., et al. Choledochal cyst spontaneously rupturing the hepatic artery. DigDis Sci. 2000;45:544-548.

28. Komi N., Kuwashima T., Kuramoto M., et al. Anomalous arrangement of the

pancreaticobiliary ductal system in choledochal cyst. Tokushima J Exp Med. 1976;23:37-48.

29. Lam W.W., Lam T.P., Saing H., et al. MR cholangiography and CT cholangiography of pediatric patients with choledochal cysts. AJR Am J Roentgenol.  1999;173:401-405.

30. Lee H., Hirose S., Bratton B., Farmer D. Initial experience with complex laparoscopic biliary surgery in children: biliary atresia and choledochal cyst. J Pediatr Surg.  2004;39:804-807; discussion 804-807.

31. Lee S.E., Jang J.Y., Lee Y.J., et al. Choledochal cyst and associated malignant tumors in adults: a multicenter survey in South Korea. Arch Surg. 2011;146:1178-1184.

32. Lipsett P.A., Pitt H.A., Colombani P.M. et al. Choledochal cyst disease. A changing pattern of presentation. Ann Surg. 1994;220:644-652.

33. Liu C.L., Fan S.T., Lo C.M., et al. Choledochal cysts in adults. ArchSurg. 2002;137:465-468.

34. Lopez R.R., Pinson C.W., Campbell J.R. Variation in management based on type of choledochal cyst. Am J Surg. 1991;161:612-615.

35. Martin R.F., Biber B.P., Bosco J.J., et al. Symptomatic choledochoceles in adults. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography recognition and management. Arch Surg. 1992;127:536-538.

36. Miyano T., Yamataka A. Choledochal cysts. Curr Opin Pediatr. 1997;9:283-288.

37. Mukhopadhyay B., Shukla R.M., Mukhopadhyay M., Manda l.K.C., Mukherjee P.P., Roy D., et al. Choledochal cyst: A review of 79 cases and the role of hepaticodochoduodenostomy. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2011;16:54-57.

38. Nagi B., Kochhar R., Bhasin D., Singh K. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the evaluation of anomalous junction of the pancreaticobiliary duct and related disorders. Abdom Imaging. 2003;28:847-852.

39. Nagorney D.M., Mcllrath D.C., Adson M.A. Choledochal cysts in adults: clinical management. Surgery. 1984;96:656-663.

40. Nakagohri T., Konishi M., Inoue.K., et al. Inferior head resection of the pancreas and cyst resection for choledochal cyst with chronic calcifying pancreatitis. Hepatogastroenterology. 2004;51:1504-1505.

41. Norton K.I., Glass R.B., Kogan D., et al. MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis: initial results. Radiology. 2002;222:687-691.

42. Okada A., Nakamura T., Higaki J., et al. Congenital dilatation of bile duct in 100 instances and its relationship with anomalous junction. Surg Gynecol Obstet. 1990;71:291-298.

43. Oto A., Ernst R., Ghulmiyyah L., et al. The role of MR cholangiopancreatography in the evaluation of pregnant patients with acute pancreaticobiliary disease. Br J Radiol. 2009;82:279-285.

44. Rajnish A., Gambhir S., Das B.K., et al. Classifying choledochal cysts using hepatobiliary scintigraphy. Clin Nucl Med. 2000;25:996-9.

45. Sano C., Kumashiro R., Inokuchi K., et al. Promoting effect of partial gastrectomy on carcinogenesis in the remnant stomach [in Japanese]. Jpn J Gastroenterol Surg. 1984;17:2130-2136.

46. Sato M., Ishida H., Konno K., et al. Choledochal cyst due to anomalous pancreatobiliary junction in the adult: sonographic findings. Abdom Imaging. 2001;26:395-400.

47. Sgro M., Rossetti S., Barozzino T., et al. Caroli's disease: prenatal diagnosis, postnatal outcome and genetic analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:73-76.

48. Shah O.J., Shera A.H., Zargar S.A., et al. Choledochal cysts in children and adults with contrasting profiles: 11-year experience at a tertiary care center in Kashmir. World J Surg. 2009;33:2403-2411.

49. Shimizu T., Suzuki R., Yamashiro Y., et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in assessing the cause of acute pancreatitis in children. Pancreas. 2001;22:196-199.

50. Shimotakahara A., Yamataka A., Yanai T., et al. Roux-en-Y hepaticojejunostomy or hepaticoduodenostomy for biliary reconstruction during the surgical treatment of choledochal cyst: which is better? Pediatr Surg Int. 2005;21.

51. Singham J., Yoshida E.M., Scudamore C.H. Choledochal cysts: part 1 of 3: classification and pathogenesis. Can J Surg.  2009;52:434-440.

52. Spotts wood S.E., Jolles P.R., Haynes J.H., et al. Choledochal cyst with biliary atresia: scintigraphy and correlative imaging. Clin Nucl Med. 2001;26:555-556.

53. Stain S.C., Guthrie C.R., Yellin A.E., et al. Choledochal cyst in the adult. Ann Surg. 1995;222:128-133.

54. Stringer M.D., Dhawan A., Davenport M., et al. Choledochal cysts: lessons from a 20 year experience. Arch Dis Child. 1995;73:528-531.

55. Tashiro S., Imaizumi T., Ohkawa H., et al. Pancreaticobiliary maljunction: retrospective and nationwide survey in Japan. J Hepatobil Pancreat Surg. 2003;10:345-351.

56. Todani T., Watanabe Y., Narusue M., et al. Congenital bile duct cysts: classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg. 1977;134:263-269.

57. Todani T., Narusue M., Watanabe Y., et al. Management of choledochal cyst with intrahepatic involvement. Ann Surg. 1978;187:272-280.

58. Todani T., Watanabe Y., Toki A., et al. Carcinoma related to choledochal cysts with internal drainage operations. Surg Gynecol Obstet. 1987;164:61-64.

59. Todani T., Watanabe Y., Toki A., et al. Reoperation for congenital choledochal cysts. Ann Surg. 1988;207:142-147.

60. Todani T., Watanabe Y., Toki A., et al. Co-existing biliary anomalies and anatomical variants in choledochal cyst. Br J Surg. 1998;85:760-763.

61. Ulas M., Polat E., Karaman K., et al.Management of Choledochal Cysts in Adults: A Retrospective Analysis of 23 Patients. Hepatogastroenterology. 2011;59:115-116.

62. Uno K., Tsuchida Y., Kawarasaki H., et al. Development of intrahepatic cholelithiasis long after primary excision of choledochal cysts. J Am Coll Surg. 1996;183:583-588.

63. Vater A. Dissertation in auguralis medica. poes diss. qua. Scirrhis viscerum dissert c. s. ezlerus. Vol 70. Edinburgh, UK: Edinburgh University Library; 1723:19.

64. Vingan H. L. Magnetic resonance cholangiopancreatography versus ERCP: the "superbowl" of pancreaticobiliary imaging. Am J Gastroenterol. 1997;92:1396-1398.

65. Visser B.C., SuhI, Way L.W., Kang S.M. Congenital choledochal cysts in adults. Arch Surg. 2004;139:855-860; discussion 860-862.

66. Voyles C.R., Smudja C., Shands C., et al. Carcinoma in choledochal cysts. Age- related incidence. Arch Surg. 1983;118:986-988.

67. Weber C., Kuhlencordt R., Grotelueschen R., et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of primary sclerosing cholangitis. Endoscopy 2008;40:739-745.

68. Woo R., Le D., Albanese C.T., Kim S.S. Robot-assisted laparoscopic resection of a type I choledochal cyst in a child. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006;16:179-183.

69. Wu G.S., Zou S.Q., Luo X.W., Wu J.H., Liu Z.R. Proliferative activity of bile from congenital choledochal cyst patients. World J Gastroenterol. 2003;9:184-187.

70. Yu Z.L., Zhang L.J., Fu J.Z., et al. Anomalous pancreaticobiliary junction: image analysis and treatment principles. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2004;3:136-139.