Χολοκυστοδερματικό Συρίγγιο Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα χοληφόρα συρίγγια διακρίνονται σε εσωτερικά και εξωτερικά συρίγγια. Τα εξωτερικά συρίγγια ανάλογα με την αιτιολογία διακρίνονται σε αυτόματα, τραυματικά και ιατρογενή. Τα αυτόματα είναι σπάνιες χειρουργικές επιπλοκές παρημελημένης χολοκυστολιαθιασικής νόσου, η οποία έχει καταστεί ακόμη σπανιότερη λόγω της έγκαιρης διαγώσεώς της σήμερα και της άμεσης αντιμετωπίσεως της.

Ως συρίγγιο ορίζεται ο επενδυόμενος από επιθήλιο πόρος μεταξύ δύο επιφανειών που καλύπτονται επίσης από επιθήλιο. Η επικοινωνία μπορεί να είναι αυτόματη ή τεχνητή (σκόπιμη). Η πρώτη είναι συχνά επιπλοκή παρημελημένης λιθιασικής νόσου. Η δεύτερη, όπως στην περίπτωση της θεραπευτικής διαδερμικής χολοκυστοστομίας, χρησιμοποιείται στην θεραπευτική αντιμετώπιση της χολοκυστίτιδος ή του εμπυήματος της χοληδόχου κύστεως,  σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι κατάλληλοι να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση.

  

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Το αυτόματο χολοκυστοδερματικό συρίγγιο είναι σπάνιο. Δεν υπάρχουν σχετικά στοιχεία με τη κατάσταση  αυτή στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σε μία αναδρομική μελέτη⁴ μίας μεγάλης σειράς 210 περιπτώσεων εξωτερικών χολικών συριγγίων, σε περίοδο >22 ετών, μόνον μία περίπτωση αναφέρεται  αυτόματου χολοκυστοδερματικού συριγγίου.  Γενικά, οι ασθενείς τείνουν να είναι μεγάλης ηλικίας, αν και  χολοκυστο-δερματικά συρίγγια έχουν αναφερθεί και στην 3^η δεκαετία της ζωής. Oι νεότεροι ασθενείς είναι δυνατόν να έχουν παρημελημένα συμπτώματα για μία χρονική περίοδο ή μπορεί να υφίσταται νευροπάθεια με μεταβολή της αισθητικότητος. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες και αυτό αντανακλά την υψηλότερη συχνότητα της χολολιθιάσεως και της χολοκυστίτιδος μεταξύ των γυναικών.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η κατάσταση είναι κατά κανόνα επιπλοκή παρημελημένης λιθιασικής νόσου, αν και έχουν περιγραφεί μεμονωμένες περιπτώσεις αυτόματων συριγγίων λόγω καρκίνου της χοληδόχου κύστεως ή αλιθιασικής χολοκυστίτιδος.

Επιπροσθέτως, παρακρατηθέντες λίθοι μετά λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μπορεί να προκαλέσουν χολικό συρίγγιο ή συριγγώδεις πόρους στο κοιλιακό τοίχωμα. Αυτό συμβαίνει επειδή οι χολόλιθοι μπορεί να φιλοξενούν βακτηρίδια, τα οποία μπορεί να προκαλέσουν εντοπισμένο απόστημα με συρίγγιο, ανοιχτό ή κλειστό, σε μία προσπάθεια να αποβληθεί το ξένο σώμα.

Αν και αυτό είναι ασύνηθες γεγονός παρά τη συχνή διασπορά λίθων, οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν την ελέυθερη χρήση πλαστικού σάκκου για την περισυλλογή και την αποφυγή διασποράς των χολολίθων και επακολούθως επιπλοκών από τους παρακρατηθέντες λίθους εντός της κοιλίας του ασθενούς.

 Η σαλμονέλλα η οποία έχει προτίμηση στη χοληδόχο κύστη μπορεί να προκαλέσει χρονία χολοκυστίτιδα και να προδιαθέσει τον ασθενή σε αυτόματο χολοκυστοεντερικό συρίγγιο. Η πολυοζώδης αρτηριϊτις ή η αγγειϊτις της χοληδόχου κύστεως και η χρήση στεροειδών, που προκαλούν ανοσοκαταστολή, μπορεί να συνοδεύεται από την κατάσταση αυτή.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ο κυστικός πόρος ή ο χοληδόχος πόρος είναι σχεδόν πάντοτε αποφραγμένοι σε ασθενείς με αυτόματο χολοκυστοδερματικό συρίγγιο. Στην παρουσία αποφράξεως, η χοληδόχος κύστη  διατείνεται και η πίεση εντός αυτής αυξάνεται παρακωλύουσα έτσι την αγγειακή παροχή. Η απόφραξη της κύστεως και η  παρακώλυση της αγγειακής παροχής καταλήγει σε φλεγμονή, η οποία οδηγεί σε εστιακές περιοχές ισχαιμικής νεκρώσεως. Η φλεγμονώδης διεργασία είναι γενικά ύπουλη και υποτροπιάζουσα. Οι περιβάλλουσες δομές σφραγίζουν την εστιακή περιοχή νεκρώσεως του τοιχώματος. Διάτρηση της χοληδόχου κύστεως μπορεί να συμβεί, προκαλούσα εντοπισμένο χολοκυστικό απόστημα. Σε μία προσπάθεια να εκκενωθεί το απόστημα αυτό, δημιουργεί συρίγγιο μεταξύ της χοληδόχου κύστεως και του 12/λου, του κόλου ή του κοιλιακού τοιχώματος.

Σε αυτόματο χολοκυστοδερματικό συρίγγιο, το απόστημα συμφύεται με το κοιλιακό τοίχωμα, το οποίο προοδευτικά διατιτραίνει το τοίχωμα. Το συρίγγιο δημιουργείται μέσω του πυθμένος της χοληδόχου κύστεως, καθότι είναι το πλέον απομακρυσμένο σημείο του οργάνου από τη κυστική αρτηρία και το πιθανότερο να προσβληθεί από τη φλεγμονώδη διεργασία της  ισχαιμίας. Το χολοκυστικό απόστημα μπορεί αρχικά  να προκαλέσει μία ευαίσθητη περιοχή στο κοιλιακό τοίχωμα και αυτόματη ρήξη, σχηματισμό συριγγίου και παροχέτευση του περιεχομένου στο δέρμα.

Λόγω της ανατομίας και της θέσεώς της, η χοληδόχος κύστη συχνά συμφύεται με γειτονικά σπλάγχνα, όπως το 12/λο και το κόλον, σχηματίζοντας χολοκυστο-12/λικό συρίγγιο, το οποίο προδιαθέτει σε ειλεό εκ χολολίθων ή χολοκυστο-κολικό συρίγγιο. Παρόμοια με το χολοκυστοδερματικό συρίγγιο, η συχνότητα του χολοκυστο-12/λικού συριγγίου έχει μειωθεί,  λόγω της εγκαιρότερης χειρουργικής επεμβάσεως.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν ιστορικό χολολιθιάσεως. Όμως τα συμπτώματα είναι απίθανον να είναι σοβαρά, καθώς ένα οξύ επεισόδιο θα παρακινούσε τον ασθενή να παρουσιασθεί εγκαίρως  για χειρουργική επέμβαση. Ανάλογα με το στάδιο εξελίξεως της καταστάσεως οι ασθενείς μπορεί να παρουσιασθούν  με εικόνα επαπειλούμενης ρήξεως του εμπυήματος ή πυορροούντος συριγγώδους πόρου (empyema necessitatis). Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει γενικά συμπτώματα, όπως πυρετό, εφιδρώσεις  και ανορεξία, που συνοδεύουν  τη φλεγμονή ή ευαίσθητη διόγκωση στη θέση της επαπειλούμενης διατρήσεως. Οι ασθενείς, στους οποίους τα συρίγγια  έχουν αρχίσει να παροχετεύουν, μπορεί να αναφέρουν απώλεια χολωδών υγρών και μικρών λίθων μέσω του εξωτερικού στομίου. Το συρίγγιο αφ’ εαυτού είναι ανώδυνο.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Ο ασθενής μπορεί να πυρέσσει και να είναι έφιδρος λόγω της φλεγμονής. Πριν από τη ρήξη μπορεί να παρατηρηθεί υπεγερμένη ερυθηματώδης ευαίσθητη και θερμή περιοχή του προσβεβλημένου δέρματος. Το περιβάλλον δέρμα εμφανίζει έντονη κυτταρίτιδα, συχνά οδηγούσα στην αρχική διάγνωση του αποστήματος. Συνοδός μάζα κάτω από το δέρμα μπορεί να παρατηρηθεί, εάν η χοληδόχος κύστη προβάλλει δια μέσου των υπερκειμένων ιστών ή εάν είναι παρούσα συνοδός κακοήθεια.

Το εξωτερικό στόμιο εντοπίζεται συνήθως στο δεξιό υποχόνδριο, αν και εξωτερικά στόμια στην περιομφαλική περιοχή ή στην οσφυϊκή περιοχή και ακόμη και στη γλουτιαία περιοχή έχουν περιγραφεί. (Εικόνα 1) Η παροχέτευση υγρού ποικίλλει ανάλογα με κατά πόσον είναι παρούσα η απόφραξη. Η έκκριση μπορεί να είναι πυώδης στην παρουσία εμπυήματος ή βλεννώδης στην παρουσία ύδρωπος λόγω της αποφράξεως. Μικροί λίθοι μέσα στο έκκριμα συχνά επιβεβαιώνουν τη διάγνωση.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διαπυηθείσα επιδερμοειδής κύστη

Πυορροούν φυμάτωμα

Πυογενές κοκκίωμα

Χρονία οστεομυελίτις πλευρών με ψυχρό απόστημα

Μεταστατικό καρκίνωμα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Αιματολογικώς: Λευκοκυττάρωση υποδηλούσα μόλυνση και φλεγμονώδη διεργασία. Αύξηση της C-αντιδρώσας πρωτεϊνης (CRP) δείχνει παρουσία φλεγμονώδους διεργασίας. Οι ηπατικές δοκιμασίες και η αλκαλική φωσφατάση (ALP) είναι αυξημένες  λόγω εξωηπατικής αποφράξεως του χοληφόρου δένδρου (κυστικός πόρος). Όμως ο ίκτερος είναι ασυνήθης, ακόμη και στη παρουσία χοληδοχολιθιάσεως.

Μικροβιολογικώς: Ανάλυση του εκκρίματος από το συρίγγιο αποκαλύπτει τον τύπο του υγρού  (πχ χολερυθρίνη στη χολή) και παρέχει βακτηριολογικά  αποτελέσματα (πυώδες υγρό οδηγεί σε θεραπευτική αντιβίωση). Τα προσβάλλοντα βακτηρίδια είναι συνήθως το κολοβακτηρίδιο και στελέχη πρωτέος.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Υπερηχογραφία: Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμη εξέταση που μπορεί να δείξει χολολιθίαση, πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως γειτονικά στο πρόσθιο και υπερκείμενο κοιλιακό τοίχωμα, το οποίο είναι οιδηματώδες λόγω της φλεγμονής. Ενίοτε η εξέταση δείχνει τη χοληδόχο κύστη να προβάλλει διαμέσου του υποδορίου ιστού. Η φλεγμονή στο δέρμα ενίοτε περιορίζει την εξέταση λόγω του πόνου.

Αξονική τομογραφία: Η αξονική τομογραφία δείχνει την ασυνήθη θέση της χοληδόχου κύστεως που συμφύεται με το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Η εξέταση επίσης δείχνει την παρουσία οιδήματος και φλεγμονής των υπερκειμένων ιστών. (Εικόνα 2) Στην περίπτωση κακοήθειας μπορεί να διαπιστωθεί ετερογενής μάζα.

Συριγγογραφία: Η εξέταση αυτή είναι χρήσιμη στην εδραίωση της διαγνώσεως. Η αντιθετική σκιερά ουσία δείχνει το συρίγγιο και πληρώνει την χοληδόχο κύστη. Επί μη αποφράξεως του συστήματος, η συριγγογραφία απεικονίζει τον κοινό χοληδόχο πόρο, επιτρέπουσα τον έλεγχο της ανατομίας του χοληφόρου δένδρου. Σπανίως, στη περίπτωση της παρουσίας πολλαπλών συριγγίων, η εξέταση αποκαλύπτει επικοινωνία με άλλα γειτονικά όργανα.

Χολαγγειογραφία: Με την εξέταση αυτή απεικονίζεται η ανατομία του χοληφόρου δένδρου και αποκλείεται συνακόλουθη παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο, που θα πρέπει να ελεγχθεί κατά τη διάρκεια της εκτομής του συριγγίου και της χοληδόχου κύστεως. Εάν ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, καθώς ο αποφραγμένος χοληδόχος πόρος μπορεί να εμποδίσει την αυτόματη σύγκλειση του συριγγίου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε αντιβίωση λόγω συνοδού σήψεως, χολοκυστίτιδος ή εμπυήματος. Όμως η αντιβίωση σαν επικουρική θεραπεία  δεν θα πρέπει να είναι η μόνη θεραπεία.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αμφότερα, η χοληδόχος κύστη και το συρίγγιο θα πρέπει να εκταμούν προκειμένου να επιτευχθεί οριστική θεραπεία. Όμως, καθώς η κατάσταση αυτή συμβαίνει συνήθως σε  άτομα μεγάλης ηλικίας, που μπορεί να υποφέρουν από συνυπάρχουσες παθήσεις, η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να αποφασίζεται σε ασθενείς που είναι κατάλληλοι  να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση.

Χειρουργική επέμβαση: Μερικές αποφάσεις θα πρέπει να λαμβάνονται κατά την ώρα της χειρουργικής επεμβάσεως, περιλαμβανομένης και εκείνης του κατά πόσον η επέμβαση θα πρέπει να γίνει σε ένα ή περισσότερα στάδια (παροχέτευση του αποστήματος με εκτομή της χοληδόχου κύστεως και του συριγγίου ή παροχέτευση του αποστήματος προκειμένου να ελεγχθεί η σήψη, ακολουθούμενη από την οριστική θεραπεία της χοληδόχου κύστεως  και του συριγγίου).

Άλλες σκέψεις περιλαμβάνουν τη θέση τομής. Κατά πόσον δηλαδή θα ενσωματωθεί  το εξωτερικό στόμιο του συριγγίου μέσα στη τομή και ποία μέθοδος συγκλείσεως θα ακολουθηθεί (βλπ περιεγχειρητικές λεπτομέρειες).

Παροχέτευση του χολοκυστοδερματικού αποστήματος πριν επισυμβεί αυτόματη ρήξη και παροχέτευση του αποστήματος και μετατροπής του σε συρίγγιο, επιτρέποντας έτσι τον έλεγχο της σήψης. Σωλήν παροχετεύσεως μπορεί να εισαχθεί εντός του συριγγίου προκειμένου να διατηρηθεί ο πόρος ανοιχτός. Όμως, απαιτείται εμπειρία από μέρους του χειριστού, καθώς εάν ο πόρος δεν έχει ωριμάσει (γίνει ινώδης) μπορεί να διατρηθεί. Επίσης, ο πόρος μπορεί να υποστεί διαστολές που θα επιτρέψει την εισαγωγή  λαβίδων προς αφαίρεση λίθων από την κοιλότητα της χοληδόχου κύστεως. Η παροχέτευση του αποστήματος παρέχει προσωρινή ανακούφιση, έως ότου ο ασθενής μεταφερθεί σε εξειδικευμένο κέντρο για περαιτέρω βοήθεια.

Η οριστική θεραπεία της υποκείμενης νόσου της χοληδόχου κύστεως ή του συριγγίου μπορεί να γίνει είτε με λαπαροσκοπική είτε με ανοιχτή χολοκυστεκτομή. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι λιγότερο επεμβατική, αλλά η συχνότητα  μετατροπής της σε ανοιχτή χολοκυστεκτομή είναι αρκετά υψηλή ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα, όπως οι συμφύσεις στους περιβάλλοντες ιστούς. Η τοποθέτηση των στομίων εισόδου (portals) για την είσοδο στην κοιλία των λαπαροσκοπικών εργαλείων μπορεί να τροποποιηθεί ανάλογα με τις συμφύσεις  στους περιβάλλοντες ιστούς  και την πορεία του συριγγώδους πόρου. Ανοιχτή προσέγγιση θα πρέπει να χρησιμοποιείται εάν υπάρχει υποψία κακοήθειας.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η οριστική χειρουργική εκτομή της χοληδόχου κύστεως και του συριγγίου είναι η θεραπεία εκλογής. Όμως στον χειρουργικό ασθενή που απαγορεύεται η επέμβαση, θα πρέπει να θεωρείται η συντηρητική αντιμετώπιση. Οι ενδείξεις περιλαμβάνουν  αδυναμία του ασθενούς να ανεχθεί αναισθησία ή κακή πρόγνωση (πχ συνυπάρχουσα προχωρημένη κακοήθεια), ούτως ώστε  η χειρουργική επέμβαση να μην δικαιολογείται.

Με την πρόοδο της χειρουργικής και της αναισθησιολογίας  στην πραγματικότητα υπάρχουν πολύ λίγες απόλυτες αντενδείξεις  και επιλογές αντιμετωπίσεως της καταστάσεως που εξαρτώνται από την τοπική αρτιότητα γνώσεως και από την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας, ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς.

Σε συντηρητική αντιμετώπιση, η αυτόματη επούλωση του συριγγίου μπορεί να συμβεί υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει απόφραξη του περιφερικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου. Σε μία μελέτη⁶ παρατηρήθηκε αυτόματη επούλωση του συριγγίου σε 16% των ασθενών. Τομή και παροχέτευση του χολοκυστοδερματικού αποστήματος χωρίς οριστική εκτομή του συριγγίου ή της χοληδόχου κύστεως οδήγησε σε αυτόματη επούλωση σε τρεις επί πλέον ασθενείς. Ενώ η μελέτη αυτή δείχνει ότι η απλή παροχέτευση και η συντηρητική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε επούλωση σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών (24%) με αυτόματο χολοκυστοδερματικό συρίγγιο, επίσης  δείχνει ότι στους περισσότερους ασθενείς απαιτείται τυπική χειρουργική επέμβαση.

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Προεγχειρητικώς πριν από τη θεραπεία η μολυσματική ή φλεγμονώδης διεργασία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με αντιβίωση. Βακτηριολογική μελέτη είναι αναγκαία στην επιλογή της κατάλληλης αντιβιώσεως. Αναγκαίες εξετάσεις είναι οι υπερηχογραφία και η συριγγογραφία. Ο ασθενής θα πρέπει να συγκατατίθεται σε ανοιχτή επέμβαση της χολοκυστεκτομής και του συριγγίου. Σε περίπτωση χοληδοχολιθιάσεως θα πρέπει να εξετάζεται και η ερευνητική χοληφόρων, αν και μπορεί να γίνει ξεχωριστή ενδοσκοπική αντιμετώπιση.

Διεγχειρητικώς, παράγοντες  οι οποίοι θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη αφορούν τη  θέση της τομής (κατά πόσον θα πρέπει να περιλαμβάνεται το εξωτερικό στόμιο εντός της τομής) και τη μέθοδο συγκλείσεως. Η επέμβαση μπορεί να γίνει μέσω λαπαροτομίας με μέση τομή ή τομή δεξιού υποχονδρίου. Πολλοί επιλέγουν να κλείσουν τον μύ και την περιτονία στη θέση του συριγγίου, άλλοι επιλέγουν να αφήσουν το δέρμα να επουλωθεί κατά 2^ο σκοπό.

Στην προσπάθεια λαπαροσκοπικής εκτομής της χοληδόχου κύστεως κατά το συνήθη τρόπο μετά παρασκευή και αποκάλυψη της κυστικής αρτηρίας και του κυστικού πόρου, μετά την απολίνωση των στοιχείων του τριγώνου του Calot, κινητοποιείται η χοληδόχος κύστη από το χολοκυστικό βόθρο, το κοιλιακό τοίχωμα και το συρίγγιο ή απόστημα. Σημαντικό οίδημα και πάχυνση της χοληδόχου κύστεως μπορεί να επιπλέξει τη λαπαροσκοπική παρασκευή των ανατομικών στοιχείων. Μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως με οποιαδήποτε μέθοδο, αφήνεται παροχέτευση στον υφηπατικό χώρο, εάν ανευρεθεί υφηπατική συλλογή.   

Εάν το τραύμα του ασθενούς αφεθεί να επουλωθεί κατά 2^ο σκοπό, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται μέχρι πλήρους επουλώσεως. Εάν τουναντίον ο ασθενής αντιμετωπισθεί συντηρητικά θα πρέπει να παρακολουθείται μέχρις ότου το συρίγγιο κλείσει και ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα προς αποφυγή ερεθισμού του δέρματος.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Το χολοκυστοδερματικό συρίγγιο είναι επιπλοκή παρημελημένης χολολιθιάσεως. Πρίν από τη ρύση του συριγγίου, ο ασθενής μπορεί να είναι σηπτικός. Έχει αναφερθεί νέκρωση των περιτονιών του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος λόγω σήψεως.  Η χολώδης ρύση του συριγγίου προκαλεί ερεθισμό του δέρματος και δερματίτιδα. Η χρονιότης των συριγγίων χωρίς αντιμετώπιση οδηγεί σε δυσπλασία και επακόλουθο κακοήθη εξαλλαγή, παρόμοια του έλκους του Marjolin. Αυτό είναι σπάνιο και η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας έχει αποκαλύψει μία μόνο περίπτωση αδενοκαρκινώματος που αναπτύχθηκε σε έδαφος χολοκυστικού συριγγίου.

ΕΚΒΑΣΗ - ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση είναι γενικά καλή. Όμως, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς με αυτή τη κατάσταση είναι μεγάλης ηλικίας, η δυνητική συνύπαρξη άλλων ιατρικών προβλημάτων μπορεί να επιπλέξει τη χειρουργική επέμβαση. Η κακοήθης εξαλλαγή ενός συριγγίου είναι σπάνια και γενικά συμβαίνει μετά από 1-20 χρόνια.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Birch B.R., Cox S.J. Spontaneous external biliary fistula uncomplicated by gallstones. Postgrad Med J. 1991;67:391-392.

2. Carragher A.M., Jackson P.R., Panesar K.J. Subcutaneous herniation of gall-bladder with spontaneous cholecystocutaneous fistula. Clin Radiol. 1990;42:283-284.

3. Chang S.S., Lu C.L., Pan C.C., et al. Spontaneous cholecystocutaneous fistula presenting with a cellulitis and portal vein thrombosis. J Clin Gastroenterol. 2002;34:99-100.

4. Dadoukis J., Prousalidis J., Botsios D., et al. External biliary fistula. HPB Surg. 1998;10:375-377.

5. Davies M.G., Tadros E., Gaine S., et al. Combined internal and external biliary fistulae treated by percutaneous cholecystlithotomy. Br J Surg. 1989;76:1258.

6. Henry C.L., Orr T.G. Spontaneous external biliary fistulas. Surgery. 1949;26:641-646.

7. Hoffman L., Beaton H., Wantz G. Spontaneous cholecystocutaneous fistula: a complication of neglected biliary tract disease. J Am Geriatr Soc. 1982;30:632-634.

8. Gifford J., Saltztein S.L., Barone R.M. Adenocarcinoma occurring in association with a chronic sinus tract and biliary fistula. Cancer. 1981;15:2903-2907.

9. Kumar S.S. Laparoscopic management of a cholecystocutaneous abscess. Am Surg. 199 8;64:1192-1194.

10. Lau M.W., Hall C.N., Brown T.H. Biliary-cutaneous fistula: an uncommon complication of retained gallstones following laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:150-151.

11. Nayman J. Empyema necessitatis of the gall bladder. Med J Australia. 1963;1:429-430.

12. Shrestha B.M., Wyman A. Cholecystocolocutaneous fistula: a case report. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2006;5:462-464.

13. Vasanth A., Siddiqui A., O'Donnell K. Spontaneous cholecystocutaneous fistula. South Med J. 2004;97:183-185.

14. Weiler H., Grandel A. Postoperative fistula of the abdominal wall after laparoscopic cholecystectomy due to lost gallstones. Eur J Ultrasound. 2002;15:61-63.