Απόφραξη Χοληφόρων Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι διαταραχές της λειτουργίας του χοληφόρου συστήματος επηρεάζουν σημαντικό  πληθυσμό διεθνώς και η μεγίστη πλειονότητα των διαταραχών αυτών αποδίδεται στη χολολιθίαση. Στις Ηνωμένες Πολιτείες 20% των ατόμων άνω της ηλικίας των 65 ετών έχουν χολολιθίαση και 1.000.000 νέες περιπτώσεις χολολιθιάσεως διαγνώσκεται κάθε χρόνο.

Για να κατανοηθούν οι διαταραχές αυτές πρέπει να αναφερθεί ότι η χολή απαρτίζει την εξωκρινή μοίρα του ήπατος που παράγεται συνεχώς από τα ηπατοκύτταρα. Περιέχει δε χοληστερόλη και προϊόντα διασπάσεως αυτής,  όπως χολερυθρίνη και χολικά άλατα, τα οποία υποβοηθούν στην πέψη των λιπών. Το ήμισυ της παραγόμενης χολής ημερησίως ρέει κατ’ ευθείαν από το ήπαρ στο 12/λο μέσω του χοληφόρου συστήματος και του κοινού χοληδόχου πόρου. Το υπόλοιπο εναποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη, η οποία ενώνεται με τον κοινό ηπατικό πόρο για να δημιουργήσει τον κοινό χοληδόχο πόρο. Ο πόρος αυτός διασχίζει τη κεφαλή του παγκρέατος σε μήκος 2 cm περίπου προτού εισέλθει στη λήκυθο του Vater μέσα στο 12/λο.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ως απόφραξη των χοληφόρων αναφέρεται η απόφραξη οποιουδήποτε πόρου που μεταφέρει χολή από το ήπαρ στη χοληδόχο κύστη ή από τη χοληδόχο κύστη στο λεπτό έντερο. Αυτό μπορεί να συμβεί σε διάφορα επίπεδα μέσα στο χοληφόρο σύστημα. Τα κύρια κλινικά σημεία και συμπτώματα της χολικής αποφράξεως οφείλονται στην ανεπάρκεια της χολής να φθάσει στον προορισμό της.

Η κλινική κατάσταση της χολοστάσεως ή της ανεπάρκειας ροής της χολής μπορεί να οφείλεται σε απόφραξη των χοληφόρων από μηχανικά αίτια ή σε μεταβολικούς παράγοντες που εντοπίζονται στα ηπατικά κύτταρα. Περαιτέρω, οι μηχανικές αιτίες της χολικής αποφράξεως διακρίνονται σε ενδοηπατικές και εξωηπατικές αιτίες. Ο μηχανισμός των ενδοκυτταρίων/μεταβολικών αιτίων χολοστάσεως είναι αρκετά πολύπλοκος και η παθογένειά του δεν είναι πάντοτε ευκρινής. Εδώ οι αιτίες αυτές  υπενθυμίζονται, αλλά δεν συζητούνται με λεπτομέρειες.

Η ενδοηπατική χολόσταση γενικώς συμβαίνει στο επίπεδο του ηπατικού κυττάρου ή στο επίπεδο της μεμβράνης των χολαγγειολίων. Τα αίτια  περιλαμβάνουν ηπατοκυτταρική νόσο (πχ ιογενής ηπατίτις, φαρμακευτική ηπατίτις), χολόσταση προκαλούμενη από φάρμακα, χολική κίρρωση και αλοολική νόσο του ήπατος. Στην ηπατοκυτταρική νόσο συνήθως συμβαίνει παρέμβαση στα τρία στάδια του μεταβολισμού της χολερυθρίνης (πρόσληψη, σύζευξη και απέκκριση).

Η εξωηπατική απόφραξη της ροής της χολής μπορεί να συμβεί μέσα στους πόρους ή να οφείλεται δευτερογενώς σε εξωτερική συμπίεση. Γενικά οι λίθοι είναι η συνηθέστερη αιτία χολικής αποφράξεως. Άλλες αιτίες αποφράξεως μέσα στους πόρους περιλαμβάνουν κακοήθεια, μόλυνση και χολική κίρρωση. Εξωγενής συμπίεση των πόρων μπορεί να συμβεί δευτερογενώς λόγω  φλεγμονής (πχ παγκρεατίτις) ή κακοήθειας. Ασχέτως αιτίας, η φυσική απόφραξη προκαλεί υπερχολερυθριναιμία.

Η συσσώρευση της χολερυθρίνης στο αίμα και επακολούθως η εναπόθεση αυτής στο δέρμα προκαλεί ίκτερο. Η ικτερική χρώση των επιπεφυκότων είναι γενικώς το περισσότερο ευαίσθητο σημείο της υπερχολερυθριναιμίας απότι ο γενικευμένος ίκτερος. Τα φυσιολογικά επίπεδα της ολικής χολερυθρίνης είναι 0.2-1.2 mg/dL. Ο ίκτερος μπορεί  να μην είναι κλινικά αναγνωρίσιμος  μέχρις ότου τα επίπεδα στιν ορό του αίματος ανέλθουν τουλάχιστον σε    3 mg/dL. Η χολερυθρίνη στα ούρα είναι απούσα. Όταν είναι παρούσα, μόνον η συζευγμένη χολερυθρίνη περνάει το νεφρικό ηθμό και ανευρίσκεται στα ούρα. Μαρτυρείται δε από την υπέρχρωση των ούρων, η οποία μπορεί να οφείλεται  είτε σε αποφρακτικό ίκτερο είτε σε ηπατοκυτταρική βλάβη. Οι ταινίες των βιοχημικών αντιδραστηρίων ανιχνεύσεως χολερυθρίνης είναι πολύ ευαίσθητες, αποκαλύπτουσες ακόμη και τιμές έως 0.05 mg/dL. Έτσι η χολερυθρίνη των ούρων μπορεί να ανευρεθεί προτού τα επίπεδά της φθάσουν σε τέτοιο σημείο ώστε να εμφανισθεί κλινικός ίκτερος.

Η έλλειψη της χολερυθρίνης στον εντερικό σωλήνα είναι υπεύθυνη για τον αποχρωματισμό των κοπράνων, που τυπικά συνοδεύει τη χολική απόφραξη. Η αιτία του κνησμού που συνοδεύει την χολική απόφραξη δεν έχει διευκρινισθεί. Μερικοί πιστεύουν ότι μπορεί να σχετίζεται με τη συσσώρευση χολικών αλάτων στο δέρμα. Άλλοι πιστεύουν, ότι σχετίζεται με την απελευθέρωση ενδογενών οπιοειδών.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η συχνότητα της αποφράξεως των χοληφόρων είναι 5 περιπτώσεις /1.000 άτομα πληθυσμού στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η νοσηρότητα και θνησιμότητα από χολική απόφραξη εξαρτάται από την αιτία της αποφράξεως.

ΦΥΛΗ

Η φυλετική προδιάθεση εξαρτάται από την αιτία της χολικής αποφράξεως. Οι λίθοι είναι η συχνότερη αιτία χολικής αποφράξεως. Άτομα ισπανικής προελεύσεως  και βορειο-ευρωπαίοι έχουν υψηλότερο κίνδυνο λιθιάσεως συγκριτικά με λαούς από την Ασία και την Αφρική. Ιθαγενείς αμερικανοί (ιδιαίτερα της φυλής  Pima) έχουν αυξημένη συχνότητα παχυσαρκίας και σακχαρώδους διαβήτου μέσα στο πληθυσμό και είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στην ανάπτυξη χολολίθων. Οι γυναίκες της φυλής Pima έχουν δια βίου κίνδυνο ανάπτυξης χολολίθων σε συχνότητα 80%.

ΦΥΛΟ

Όσον αφορά την προδιάθεση ως προς το φύλο, εξαρτάται από την αιτία της χολικής αποφράξεως. Η χολολιθίαση είναι η συχνότερη αιτία χολικής αποφράξεως. Οι γυναίκες είναι πιθανότερο να αναπτύξουν χολολιθίαση απότι οι άνδρες. Με την 6^η δεκαετία, σχεδόν 25% των αμερικανίδων αναπτύσσουν χολολιθίαση,  με περίπου 75% αυτών να είναι ηλικίας 75 ετών. Ο αυξημένος κίνδυνος πιθανόν οφείλεται στην επίδραση των οιστρογόνων στο ήπαρ, που προκαλούν μετακίνηση της χοληστερίνης από το αίμα στο ήπαρ και μετατροπή της σε χολή.

Περίπου 20% των ανδρών, ηλικίας 75 ετών, έχουν χολολιθίαση, με περισσότερο επιπλεγμένες πορείες της νόσου να συμβαίνουν σε εκείνους που έχουν χολοκυστεκτομή.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Kατά τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς λαμβάνονται τα ακόλουθα στοιχεία υπόψη: Ιστορικό  αποχρωματισμού κοπράνων (στοκώδη κόπρανα), υπέρχρωσης ούρων (εν είδει κονιάκ), παρουσίας ικτέρου και κνησμού. Ιστορικό χρήσεως αλοόλης και φαρμάκων.  Ηλικία του ασθενούς και συνοδές καταστάσεις. Παρουσία (ή απουσία), εντόπιση και χαρακτηριστικά του πόνου. Οξύτητα συμπτωμάτων. Παρουσία γενικών συμπτωμάτων (πχ πυρετός, απώλεια βάρους) και συμπτωμάτων γαστρικής στάσεως (πχ πρώϊμος κορεσμός, έμετος, ερυγές). Ιστορικό αναιμίας ή προηγούμενης νεοπλασίας. Ιστορικό γνωστής χολολιθίασης, αιμορραγίας εκ του γαστρεντερικού, ηπατίτιδος και προηγούμενης χειρουργικής των χοληφόρων. Ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη και διάρροιας, πρόσφατης έναρξης.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Στην αντικειμενική εξέταση ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει: Ίκτερο δέρματος και επιπεφυκότων. Ψηλαφητή χοληδόχο κύστη (σημείο Courvoisier) που μπορεί  να συνοδεύεται από ύποπτη κακοήθεια.

Αναζητούνται σημεία απώλειας βάρους, αδενοπάθειας και μη εμφανούς αιμορραγίας υποδηλούντα νεοπλασία.

Σημειώνεται η παρουσία ή απουσία ασκίτου και παράπλευρης κυκλοφορίας, σημείων κιρρώσεως του ήπατος. Υψηλός πυρετός και ρίγη υποδηλώνουν χολαγγειϊτιδα. Η παρουσία κοιλιακού άλγους μπορεί να είναι παραπλανητική. Μερικοί ασθενείς με λίθο στον κοινό χοληδόχο πόρο έχουν ανώδυνο ίκτερο, ενώ μερικοί ασθενείς  με ηπατίτιδα έχουν ενοχλητικό πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. Η κακοήθεια είναι συνηθέστερη με την απουσία πόνου και ευαισθησίας κατά τη διάρκεια της φυσικής εξετάσεως. Η παρουσία ξανθωμάτων συνοδεύουν πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Έκδορές του δέρματος υποδηλώνουν παρατεταμένη χολόσταση ή υψηλού βαθμού χολική απόφραξη.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι αιτίες της χολικής αποφράξεως διακρίνονται σε ενδοηπατικές  και εξωηπατικές.

ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΕΣ ΑΙΤΙΕΣ

Μηχανικές ή ενδοηπατικές αιτίες είναι συνήθως  η ηπατίτις  και η κίρρωση. Τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν άμεση κάκωση στα ηπατικά κύτταρα και μεταβολική απόφραξη. Η ηπατίτις είναι φλεγμονή του ήπατος, η οποία χαρακτηρίζεται από διάχυτη ή τμηματική (κατά πλάκας) νέκρωση. Οι αιτίες της ηπατίτιδος περιλαμβάνουν ιούς, φάρμακα και αλκοόλη. Η κίρρωση χαρακτηρίζεται από γενικευμένη αποδιοργάνωση της ηπατικής αρχιτεκτονικής με οζώδη διαμόρφωση και ουλοποίηση του παρεγχύματος. Η κίρρωση καταλήγει από χρόνια, όχι οξεία , φλεγμονή του ήπατος. Αν και υπάρχουν πολλές αιτίες, η μεγίστη πλειονότητα  των περιπτώσεων είναι επακόλουθο αλκοολικής ηπατίτιδος ή χρονίας ηπατίτιδος Β. Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση είναι χρονία προοδευτική μη διαπυητική κοκκιωματώδης καταστροφή των ενδοηπατικών πόρων. Πρόκειται για αυτοάνοση καταστροφή των μικτών ηπατικών πόρων και είναι συχνότερη στις γυναίκες απότι στους άνδρες.

Φάρμακα, όπως τα αναβολικά στεροειδή και η χλωροπρομαζίνη είναι γνωστά ότι προκαλούν άμεση χολόσταση (με μηχανισμό άγνωστο μέχρι τώρα). Τα θειαζιδικά διουρητικά ελαφρώς αυξάνουν τον κίνδυνο αναπτύξεως της συχνότερης αιτίας αποφράξεως τοω χοληφόρων. Το αντιβιοτικό φάρμακο Augmentin  (Amoxicillin / Clavulanic acid) είναι μία από τις συχνότερες αιτίες οξείας χολοστατικής βλάβης που μπορεί να μιμηθούν χολική απόφραξη. Άλλα φάρμακα, όπως η ακεταμινοφένη ή η  ισονιαζίδη μπορεί να προκαλέσουν ηπατοκυτταρική νέκρωση. Γενικά, τα φάρμακα που προκαλούν ίκτερο φαίνεται να συνοδεύονται από κνησμό, αλλά η καλή γενική κατάσταση του ασθενούς δείχνει μικρή μεταβολή, τα δε συμπτώματα υποχωρούν ταχέως, άμα τη διακοπή του φαρμάκου.

ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΑΙΤΙΕΣ

Οι εξωηπατικές αιτίες διακρίνονται σε ενδοαυλικές (ενδοπορικές) και εξωαυλικές (εξωπορικές ) αιτίες.

Οι ενδοαυλικές αιτίες περιλαμβάνουν: νεοπλάσματα, λιθίαση, στενώσεις των χοληφόρων, παράσιτα, πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, AIDS-χολαγγειοπάθεια και  φυματίωση των χοληφόρων (TB).

ΛΙΘΙΑΣΗ

Η λιθίαση είναι η συχνότερη αιτία αποφρακτικού ικτέρου. Οι λίθοι μπορεί να διέλθουν δια του κοινού χοληδόχου πόρου και να προκαλέσουν απόφραξη και συμπτώματα ηπατικού κολικού και χολοκυστίτιδα. Μεγάλοι λίθοι μπορεί να ενσφηνωθούν στον κοινό χοληδόχο πόρο και να προκαλέσουν πλήρη απόφραξη  με συνέπεια αύξηση της  ενδοπορικής πιέσεως σε όλο το χοληφόρο δένδρο. Το σύνδρομο Mirizzi είναι η παρουσία λίθου στο κυστικό πόρο ή στον αυχένα της χοληδόχου κύστεως, η οποία προκαλεί φλεγμονή και εξωτερική συμπίεση του κοινού ηπατικού πόρου και συνεπώς και χολική απόφραξη.

Από τις στενώσεις των χοληφόρων, 95% οφείλονται σε χειρουργικό τραύμα και 5% οφείλονται σε εξωτερική κάκωση της κοιλίας ή παγκρεατίτιδα ή διάβρωση του πόρου από λίθο. Η λιθίαση είναι η συνηθέστερη αιτία στενώσεως των χοληφόρων σε ασθενείς που έχουν υποστεί εγχείρηση. Η κάκωση των πόρων (σχίσιμο) οδηγεί σε διαφυγή χολής και προδιαθέτει σε εντοπισμένη φλεγμονή. Με τη σειρά της, η φλεγμονή επιτείνει τον σχηματισμό ουλής και τελικά την ανάπτυξη ουλώδους στενώσεως.

ΠΑΡΑΣΙΤΑ

Το παράσιτο ασκαρίς (Ascaris lubricoides) μεταναστεύει από το έντερο δια μέσου των χοληφόρων προκαλώντας έτσι απόφραξη των εξωηπατικών πόρων. Τα αυγά ορισμένων τρηματωδών σκωλήκων (πχ clonorchis sinensis, fasciola hepatica) μπορεί να αποφράξουν μικρότερα χοληφόρα μέσα στο ήπαρ, καταλήγοντας σε ενδοηπατική χολόσταση. Αυτά είναι συχνότερα σε ασιατικές χώρες.

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΪΤΙΣ  (ΠΣΧ)

Είναι συχνότερη στους άνδρες, ηλικίας 20-40 ετών, και η αιτία παραμένει άγνωστη. Όμως η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτιδα  συνήθως συνοδεύεται με φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, συνηθέστερα σε ασθενείς με πανκολίτιδα. Οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (η μεγίστη πλειονότητα αφορά ελκώδη κολίτιδα) είναι παρούσες σε 60-80% των ασθενών με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, ενώ η πρωτοπαθής χολική κίρρωση ανευρίσκεται σε περίπου 3% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα. Χαρακτηρίζεται από διάχυτη φλεγμονή του χοληφόρου δένδρου, προκαλώντας ίνωση και στένωση του χοληφόρου συστήματος. Γενικά εκδηλώνεται ως αποφρακτικός ίκτερος και ευκόλως διαγνώσκεται, βασιζόμενοι στα ευρήματα της ενδοσκοπικής παγκρεατο-χολαγγειογραφίας.

AIDS - ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ

Εκδηλώνεται ως κοιλιακό άλγος με αυξημένα τα επίπεδα της ηπατικής λειτουργίας που υποδηλώνει απόφραξη. Η αιτιολογία της διαταραχής στους ασθενείς που είναι HIV (+) θεωρείται ότι είναι μολυσματικής αιτιολογίας (έχουν ενοχοποιηθεί ο μεγαλοκυτταροϊός, στελέχη κρυπτοσποριδίου και μικροσπορίδια). Η άμεση χολαγγειογραφία συχνά αποκαλύπτει ανώμαλα ευρήματα στους ενδοηπατικούς και εξωηπατικούς πόρους, που ομοιάζουν πολύ με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα.

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ (TBc)

Είναι εξαιρετικώς σπάνια κατάσταση. Όμως, με την αναζωπύρωση της φυματιώσεως και την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών μυκοβακτηριδίου στα φάρμακα, η κατάσταση αυτή συναντάται συχνότερα. Η ιστοπαθολογική παρουσία της τυροειδοποιημένης κοκκιωμάτωδους φλεγμονής και η κυτταρολογική εξέταση της χολής που αποκαλύπτει το μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως επιβεβαιώνουν την διάγνωση. Η αντίδραση της αλύσου πολυμεράσης (PCR) είναι χρήσιμη στην επίσπευση της διαγνώσεως.

Η χολική απόφραξη συνοδευόμενη με παγκρεατίτιδα παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με διατεταμένους παγκρεατικούς πόρους και οφείλεται είτε σε φλεγμονή με ίνωση του παγκρέατος είτε σε ψευδοκύστη.

Σημειωτέον, ότι η παρεντερική διατροφή προδιαθέτει ασθενείς σε χολόσταση και κλινική εικόνα αποφρακτικού ικτέρου. Η κατάσταση αυτή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πάντοτε στη διαφορική διάγνωση της χολικής αποφράξεως.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΛΙΜΝΑΝΣΕΩΣ ΧΟΛΗΣ (Sump Syndrome)

Ασυνήθης επιπλοκή μετά πλαγιο-πλάγια χοληδόχο-12/λική αναστόμωση στην οποία τροφές, λίθοι ή άλλα υπολείμματα συσσωρεύονται στο κοινό χοληδόχο πόρο και έτσι αποφράσσουν την φυσιολογική  ροή της χολής.

Τα εξωαυλικά αίτια προκαλούνται από εξωτερική συμπίεση των χοληφόρων δευτερογενώς λόγω νεοπλασμάτων, παγκρεατίτιδος ή λίθων του κυστικού πόρου (επακόλουθο διατάσεως της χοληδόχου κύστεως).

Νεοπλάσματα που καταλήγουν σε απόφραξη των χοληφόρων είναι: 1/ Το χολαγγειοκαρκίνωμα (σπάνιοι όγκοι προερχόμενοι από το επιθήλιο των χοληφόρων), νεοπλάσματα της θηλής του φύματος του Vater και καρκίνος της χοληδόχου κύστεως (όγκος επεκτεινόμενος στον κοινό χοληδόχο πόρο).

2/ Μεταστατικοί όγκοι (συνήθως από το γαστρεντερικό σωλήνα ή το μαστό) και δευτεροπαθείς λεμφαδενοπάθειες στις πύλες του ήπατος, οι οποίες συνοδεύονται με εκείνους τους όγκους,  που προκαλούν εξωτερική συμπίεση των χοληφόρων.

3/ Παγκρεατικοί όγκοι, εκ των οποίων 60% συμβαίνουν στην κεφαλή του παγκρέατος και εκδηλώνονται με πρώϊμο αποφρακτικό ίκτερο.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

(Πίνακας)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ

Άσχετα με την αιτία της χολοστάσεως τα επίπεδα της χολερυθρίνης (ιδιαίτερα η άμεση) είναι συνήθως αυξημένα. Όμως ο βαθμός της υπερχολερυθριναιμίας δεν βοηθάει αξιόπιστα στη διάγνωση του αιτίου που προκαλεί την απόφραξη.

Εξωηπατική απόφραξη: Συνοδεύεται με σημαντική αύξηση της άμεσης και της έμμεσης χολερυθρίνης. Όμως, στην πρώϊμη φάση της αποφράξεως, με ατελή ή διαλείπουσα απόφραξη, τα επίπεδα της χολερυθρίνης στον ορό μπορεί να είναι μετρίως αυξημένα. Αρχικά συμβαίνει αύξηση στα επίπεδα της συζευγμένης χολερυθρίνης χωρίς να επηρεάζονται τα επίπεδα της ασύζευκτης, επειδή η απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου εμποδίζει την απέκκριση της ήδη συζευγμένης χολερυθρίνης στο 12/λο. Η συζευγμένη χολερυθρίνη, η οποία φθάνει στο έντερο υφίσταται διάσπαση (αποσύζευξη) από τη δράση των εντερικών βακτηριδίων. Η ασύζευκτη χολερυθρίνη σε αντίθεση με τη συζευγμένη περνάει ευκόλως το φραγμό του εντερικού επιθηλίου προς το αίμα, όπου και συσσωρεύεται, επειδή ο μηχανισμός προσλήψεως, καθώς και τα ηπατικά κύτταρα, είναι ήδη υπερφορτισμένα από χολερυθρίνη, η οποία έχει ήδη συζευχθεί, αλλά δεν μπορεί να απεκκριθεί. Συνεπώς, τα επίπεδα της έμμεσης χολερυθρίνης αυξάνουν ακόμη και σε άτομα με αποφρακτικό ίκτερο.

Ενδοηπατική απόφραξη: Αμφότερα τα κλάσματα της συζευγμένης κα ασύζευκτης χολερυθρίνης μπορεί να αυξηθούν σε διαφορετικές αναλογίες. Το κλάσμα της ασύζευκτης μπορεί να αυξηθεί λόγω ανικανότητος των βεβλαμμένων κυττάρων να συζεύξουν φυσιολογικές ποσότητες ασύζευκτης χολερυθρίνης στον ορό. Η αύξηση του συζευγμένου κλάσματος συνήθως καταλήγει από μεταβολική ανεπάρκεια στον εκκριτικό μηχανισμό, προκαλούμενη από τη φλεγμονώδη διεργασία της νόσου.

ΑΛΚΑΛΙΚΗ ΦΩΣΦΑΤΑΣΗ (ALP)

Ένα μεμβρανικώς δεσμευμένο ένζυμο εντοπιζόμενο στα ηπατικά χολαγγειόλια (μεμβρανικά ημιαυλάκια των ηπατικών κυττάρων συνθέτοντα με τα παρακείμενα όμοια τους τα χολαγγειόλια) είναι σημαντικά αυξημένο σε άτομα με απόφραξη των χοληφόρων. Όμως, υψηλά επίπεδα του ενζύμου αυτού δεν είναι ειδικά χολοστάσεως. Για να καθορίσουμε κατά πόσον το ένζυμο αυτό είναι ηπατικής προελεύσεως μετράται η γGT (gamma-glutamyl transpeptidase). Οι τιμές αυτές τείνουν να βαίνουν παραλλήλως με τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης σε ασθενείς με ηπατική νόσο. Η γGT χρησιμοποιείται συνηθέστερα. Ενώ η  ALP είναι εξέταση αξιολογήσεως της χολικής αποφράξεως σε βάση ρουτίνας, ο βαθμός αυξήσεώς της δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί με αξιοπιστία στη διαφορική διάγνωση της ενδοηπατικής από την εξωηπατική απόφραξη.

Εξωηπατική απόφραξη: Τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης είναι αυξημένα σε σχεδόν όλους τους ασθενείς, εκτός από ορισμένες περιπτώσεις ατελούς ή διαλείπουσας αποφράξεως. Οι τιμές είναι >3 φορές υψηλότερες των αναφερομένων φυσιολογικών τιμών και στις πλέον τυπικές περιπτώσεις υπερβαίνουν 5 φορές τα άνω φυσιολογικά όρια. Μία αύξηση κάτω του τριπλασίου των άνω φυσιολογικών ορίων είναι, αντίθετα, ένδειξη πλήρους εξωηπατικής αποφράξεως.

Ενδοηπατική απόφραξη: Τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης είναι συνήθως αυξημένα, αλλά συχνά είναι κάτω του τριπλασίου των άνω ορίων του αναφερόμενου εύρους φυσιολογικών τιμών. Όμως, 5-10% των ασθενών έχουν μεγαλύτερο βαθμό αυξήσεως.

ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΕΣ ΟΡΟΥ

Τα επίπεδα αυτών  είναι συνήθως μετρίως αυξημένα σε ασθενείς με χολόσταση, αλλά ενίοτε μπορεί να είναι σημαντικώς αυξημένα, ιδιαίτερα εάν συνυπάρχει χολαγγειϊτις.

Εξωηπατική απόφραξη: Συνήθως τα επίπεδα της ασπαρτικής ή οξαλοξικής αμινοτρασφεράσης (AST ή SGOT) δεν είναι αυξημένα, εκτός εάν, δευτερογενώς, υπάρχει παρεγχυματώδης βλάβη. Όταν αυξηθεί, συνήθως οι αυξήσεις είναι ήπιες προς μέτριες  (κάτω του δεκαπλασίου των άνω φυσιολογικών ορίων). Όμως, όταν υπάρχει εξωηπατική απόφραξη, οι τιμές μπορεί ταχέως να αυξηθούν άνω του δεκαπλασίου των φυσιολογικών τιμών και στη συνέχεια πίπτουν μετά από 72 ώρες περίπου. Με τον καιρό και με προοδευτική βλάβη των χολαγγειολίων, που προκαλείται από διάταση μεγαλυτέρων χολαγγειολίων, μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση στα επίπεδά της. Αύξηση της αλανινικής ή πυροσταφυλικής αμινοτρανσφεράσης (ΑLTή SGPT) ≥ του τριπλασίου του φυσιολογικού εύρους τιμών υποδηλώνει σαφώς παγκρεατίτιδα.

Ενδοηπατική απόφραξη: Η αλανινική αμινοτρανσφεράση (ALT ή SGPT) προεξαρχόντως ανευρίσκεται στο ήπαρ  και οι περισσότερες αυξήσεις της οφείλονται σε ενδοηπατική νόσο. Αν και λιγότερο ειδική για το ήπαρ, η οξαλοξική τρασαμινάση είναι επίσης αυξημένη σε περιπτώσεις ενδοηπατικής χολοστάσεως. Τα επίπεδα AST και  ALT είναι συνήθως αυξημένα στον ίδιο βαθμό,  σε ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα  και σε φαρμακευτική ηπατίτιδα. Σε σχέση με την αλκοολική ηπατική νόσο, την κίρρωση και τις μεταστατικές βλάβες στο ήπαρ, το επίπεδο της AST είναι αυξημένο περισσότερο απότι το επίπεδο της ALT. Γενικά τα επίπεδα  AST είναι υψηλότερα απότι τα επίπεδα ALT.

γ- ΓΛΟΥΤΑΜΙΝΙΚΗ ΤΡΑΝΣΠΕΠΤΙΔΑΣΗ (γ GT)

Τα επίπεδα  αυτά είναι αυξημένα σε ασθενείς με νόσους του ήπατος, του χοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος, όταν το χοληφόρο δένδρο είναι αποφραγμένο. Τα επίπεδα βαίνουν παραλλήλως με τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης και της 5΄-νουκλεοτιδάσης (5-prime nucleotidase) σε καταστάσεις που συνοδεύονται από χολόσταση. Η μεγάλη ευαισθησία της  γGT αντίθετα με την αλκαλική φωσφατάση περιορίζει τη χρησιμότητα της. Όμως τα επίπεδα βοηθούν στο να διακρίνουμε τη χολοηπατική νόσο ως αιτία απομονωμέμης αυξήσεως της αλκαλικής φωσφατάσης.

ΧΡΟΝΟΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ

Ο χρόνος προθρομβίνης μπορεί να είναι παρατεταμένος λόγω δυσαπορροφήσεως της Vit K. Η διόρθωσή της με τη χορήγηση Vit K μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας από τη χολόσταση. Μικρή ή καθόλου βελτίωση συμβαίνει σε ασθενείς με παρεγχυματική ηπατική νόσο.

ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΗΠΑΤΟΣ

Επειδή η διαφορική διάγνωση της ιογενούς ηπατίτιδος από εξωηπατικά αποφρακτικά αίτια είναι δύσκολη, πρέπει να περιλαμβάνει εξετάσεις για την οξεία ιογενή ηπατίτιδα στη διερεύνηση όλων των ασθενών με χολόσταση.

ΑΝΤΙΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΑΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

Η παρουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων, συνήθως με υψηλούς τίτλους, είναι ενδεικτική της πρωτοπαθούς χολικής κιρρώσεως. Συνήθως ελλείπουν σε ασθενείς με μηχανική απόφραξη των χοληφόρων ή πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα.

ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ ΟΥΡΩΝ

Η χολερυθρίνη στα ούρα είναι φυσιολογικά απούσα. Όταν είναι παρούσα, μόνο συζευγμένη χολερυθρίνη διέρχεται στα ούρα. Αυτό φαίνεται από την υπέρχρωση των ούρων που βλέπουμε σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο ή ίκτερο οφειλόμενο σε ηπατοκυτταρική βλάβη. Όμως, οι ταινίες αντιδραστηρίων είναι πολύ ευαίσθητες στη χολερυθρίνη με συνέπεια την αποκάλυψη ιχνών ακόμη και σε επίπεδο 0.05 mg/dL. Έτσι η χολερυθρίνη στα ούρα μπορεί να ανευρεθεί ακόμη και στη απουσία υπερχολερυθριναιμίας ή κλινικού ικτέρου.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΑΠΛΗ Α/Φ ΚΟΙΛΙΑΣ

Είναι περιορισμένης χρησιμότητος στην αποκάλυψη ανωμαλιών του χοληφόρου συστήματος. Συχνά οι λίθοι δεν απεικονίζονται, επειδή λίγοι λίθοι είναι ακτινοσκιεροί.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ (ECHO)

Η υπερηχογραφία είναι φθηνή, ασφαλής και ευαίσθητη τεχνική στην απεικόνιση του χοληφόρου συστήματος ιδιαίτερα της χοληδόχου κύστεως. Η τρέχουσα ακρίβεια είναι 95%.

Το υπερηχογράφημα είναι η μέθοδος εκλογής στην αρχική αξιολόγηση της χολοστάσεως και στη διαφορική διάγνωση των ενδοηπατικών και των εξωηπατικών αιτίων του ικτέρου. Η εξωηπατική απόφραξη υποσημαίνεται από την διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων, αλλά η παρουσία φυσιολογικών ενδοηπατικών χοληφόρων δεν αποκλείει την απόφραξη, η οποία μπορεί να είναι νέα ή διαλείπουσα.

Η απεικόνιση του παγκρέατος, των νεφρών και των αιμοφόρων αγγείων είναι δυνατή. Η εξέταση θεωρείται κάπως περιορισμένης αξίας  στην αποκάλυψη ειδικών αιτίων ή του επιπέδου της αποφράξεως. Το υπερηχογράφημα δεν χρησιμοποιείται στην απεικόνιση λίθων στο κοινό χοληδόχο πόρο (αέρια επικαλύπτουν την εικόνα του πόρου). Ομοίως, ο κυστικός πόρος είναι δύσκολο να απεικονισθεί, ενώ η προσφορά της σε παχύσαρκα άτομα είναι περιορισμένη.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT Scan)

Η παραδοσιακή αξονική τομογραφία θεωρείται πιό ακριβής από το υπερηχογράφημα στο καθορισμό της αιτίας και του επιπέδου της αποφράξεως. Επιπροσθέτως βοηθάει στην απεικόνιση ηπατικών δομών, πιό σταθερά απότι οι υπέρηχοι. Η χορήγηση ενδοφλεβίως αντιθετικής σκιεράς ουσίας βοηθάει στο καθορισμό και στη διαφορική διάγνωση των αγγειακών δομών από τα χοληφόρα.

Η  εξέταση έχει περιορισμένη αξία στη διάγνωση των λίθων του κοινού χοληδόχου πόρου, επειδή πολλοί από αυτούς είναι ακτινοπερατοί και η εξέταση μπορεί να απεικονίσει μόνον λίθους που περιέχουν ασβέστιο. Χρησιμεύει λιγότερο στη διάγνωση της χολαγγειϊτιδος, επειδή τα ευρήματα που ειδικά υποδηλώνουν μόλυνση του χοληφόρου δένδρου (μεγάλη εξασθένηση οφειλόμενη στο πύο και στη πάχυνση του τοιχώματος του χοληδόχου πόρου και σε αέρια) συναντώνται σποραδικώς (αραιά). Τελικά είναι υψηλού κόστους και ακτινοβολεί, στοιχεία αμφότερα των οποίων περιορίζουν τη χρήση της συγκριτικά με το υπερηχογράφημα.

Η σπιροειδής αξονική τομογραφία (Spiral CT Scan) βελτιώνει την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου  παρέχοντας μερικές αλληλοεπικαλυπτόμενες εικόνες σε βραχύτερο χρόνο απότι η παραδοσιακή εξέταση και επί πλέον παρέχει καλύτερη ανάλυση με τον περιορισμό της παρουσίας των αναπνευστικών κινήσεων.

Η αξονική χολαγγειογραφία με την τεχνική της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας (Helical CT Scan) χρησιμοποιείται συχνά για να απεικονίσουμε το χοληφόρο σύστημα και να επιτύχουμε την απεικόνιση των ακτινοπερατών λίθων και άλλων παθολογικών καταστάσεων του χοληφόρου δένδρου. Οι περιορισμοί της σπιροειδούς τομογραφίας περιλαμβάνουν αντίδραση στις αντιθετικές σκιαγραφικές ουσίες, που γίνονται λιγότερο συχνές. Επίσης, καθώς τα επίπεδα της χολερυθρίνης αυξάνουν, η ικανότητα απεικονίσεως του χοληφόρου δένδρου ελαττώνεται και η ικανότητα πλήρους σκιαγραφήσεως των όγκων επίσης μειώνεται.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟ-ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (MRCP)

Είναι μη επεμβατική τεχνική απεικονίσεως του χοληφόρου δένδρου. Έχει το πλεονέκτημα ότι το υγρό (πχ αυτό που ανευρίσκεται στο χοληφόρο δένδρο) είναι αύξημένης εντάσεως στα βαρύτητας Τ2 σήματα. Οι περιβάλλουσες δομές δεν ενισχύονται και μπορεί να κατασταλούν κατά τη διάρκεια της αναλύσεως της εικόνας.

Όπως με την ελικοειδή CT, η  MRCP παρέχει μία ευαίσθητη μη επεμβατική μέθοδο στην αποκάλυψη λίθων στο χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο, καθώς επίσης και στενώσεων και διατάσεων του χοληφόρου συστήματος. Επίσης, είναι ευαίσθητη στην αποκάλυψη του ασβεστίου. Η MRCP σε συνδυασμό με την κλασσική MRI της κοιλίας μπορεί να παράσχει πληροφορίες γύρω από τα περιβάλλοντα όργανα (πχ ψευδοκύστεις, μάζες κλπ).

Ενώ η ERCP και η MRCP μπορεί να έχουν παρόμοια αποτελέσματα  στην αποκάλυψη κακοήθους πυλαίας και περιπυλαίας  αποφράξεως, η MRCP έχει δειχθεί ότι είναι ικανότερη στο καθορισμό της έκτασης και του τύπου του όγκου σε σύγκριση με την ERCP.  Επιπροσθέτως αντίθετα με την ERCP, η MRCP δεν απαιτεί χορήγηση αντιθετικής σκιαγραφικής ουσίας για να σκιαγραφηθεί το χοληφόρο σύστημα, αποφεύγοντας έτσι τη νοσηρότητα που συνδέεται με την ενδιφλέβιο χορήγηση της αντιθετικής σκιαγραφικής ουσίας.

Οι περιορισμοί της MRCP περιλαμβάνουν τις αντενδείξεις της MRI. Απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν την παρουσία βηματοδότου, μεταλλικών clips ανευρύσματος εγκεφάλου, μεταλλικών ενδοπροσθέσεων και πεϊκών εμφυτευμάτων. Η στάση υγρού εντός του 12/λου ή η παρουσία ασκίτου μπορεί να παράγει τεχνητά σφάλματα (artifacts) που δυσκολεύουν την απεικόνιση της MRCP στη σκιαγράφιση του χοληφόρου δένδρου. Ο κίνδυνος της MRCP στη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν είναι γνωστός. Αν και η MRCP τρεχόντως δεν έχει τη δυνατότητα θεραπευτικής εφαρμογής συγκριτικά με την επεμβατική ERCP, εν τούτοις είναι χρήσιμη για διαγνωστικούς σκοπούς και ενέχει μικρότερο κίνδυνο για τον ασθενή συγκριτικά με την ERCP.

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟ-ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (ERCP)

Η μέθοδος αυτή συνδυάζει ενδοσκοπική και ακτινολογική τεχνική για την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου και του παγκρεατικού πόρου. Ενδοσκοπικώς αναγνωρίζεται η θηλή του φύματος του Vater και διασωληνώνεται. Αντιθετική σκιερά ουσία εγχέεται εντός των πόρων και λαμβάνονται α/φ προκειμένου να καθορισθεί το εύρος, το μήκος και η πορεία του χοληφόρου δένδρου. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για βλάβες εντοπιζόμενες περιφερικά της συμβολής των ηπατικών πόρων. Εκτός από τη διαγνωστική συμβολή της, η ERCP έχει και θεραπευτική εφαρμογή, επειδή οι αποφράξεις δυνητικά μπορεί να απελευθερωθούν με την αφαίρεση λίθων, με τη σφιγκτηροτομή και με τη τοποθέτηση stents και παροχετεύσεων

Η προσθήκη χολαγγειοσκοπήσεως, δια της προωθήσεως μικρότερου-ενδοσκοπίου (baby scope) δια μέσου του μεγάλου ενδοσκοπίου  στο χοληδόχο πόρο, επιτρέπει τη λήψη βιοψιών ή κυτταρολογικού δείγματος μέσα στους πόρους, με συνέπεια την ιστολογική ή κυτταρολογική εξέταση και την ταυτοποίηση των βλαβών που αναφαίνονται στο χολαγγειόγραμμα.

Η ERCP έχει το μειονέκτημα της αδυναμίας απεικονίσεως του κεντρικώς της αποφράξεως τμήματος του χοληφόρου δένδρου. Επίσης, δεν μπορεί να γίνει η εξέταση, εάν υπάρχει αλλαγή της ανατομίας του χοληφόρου δένδρου, εμποδίζοντας την πρόσβαση του ενδοσκοπίου στη θηλή του φύματος του Vater (πχ απομονωμένη έλικα λεπτού εντέρου τύπου Roux-en- y).

Επιπλοκές της τεχνικής περιλαμβάνουν: περιτονίτιδα, διάτρηση, χολώδη περιτονίτιδα, σήψη, αιμορραγία και παρενέργειες  από την ενδοφλέβιο χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας ή από φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη χαλάρωση του 12/λου. Ο κίνδυνος οποιασδήποτε επιπλοκής  είναι <10%. Σοβαρές επιπλοκές συμβαίνουν σε <1% των περιπτώσεων. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της ERCP είναι 89-98% και 89-100% αντιστοίχως. Η ERCP θεωρείται ακόμη η βασική εξέταση στην απεικόνιση του χοληφόρου συστήματος, ιδιαίτερα εάν σχεδιάζεται θεραπευτική επέμβαση.

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΔΙΗΠΑΤΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (PTC)

Η εξέταση αυτή εκτελείται από επεμβατικό ακτινολόγο με τη βοήθεια των ακτίνων. Το ήπαρ παρακεντάται για να εισέλθει η βελόνη σε περιφερικό χοληφόρο κλάδο. Στη συνέχεια εγχέεται ενδοφλεβίως αντιθετική σκιερά ουσία  (με βάση το ιώδιο). Η απόφραξη αναγνωρίζεται άμεσα στην ακτικοσκοπική οθόνη. Η μέθοδος είναι χρήσιμη για βλάβες εντοπιζόμενες κεντρικότερα του κοινού ηπατικού πόρου.

Η τεχνική δεν είναι εύκολη και απαιτεί εμπειρία. Η προσπάθεια αποτυγχάνει σε >25% των περιπτώσεων (συχνότερα όταν οι πόροι δεν μπορεί να απεικονισθούν, επειδή δεν είναι διατεταμένοι δηλαδή όχι αποφραγμένοι). Οι επιπλοκές της τεχνικής αυτής περιλαμβάνουν: πιθανή αλλεργική αντίδραση στην αντιθετική ουσία, περιτονίτιδα με πιθανή ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία, σήψη, χολαγγειϊτιδα, υποδιαφραγματικό απόστημα και πνευμονική ατελεκτασία. Σοβαρές επιπλοκές συμβαίνουν σε 3% των περιπτώσεων.

Η ακρίβεια της μεθόδου στη διερεύνηση της αιτίας και της θέσεως του αποφρακτικού ικτέρου ανέρχεται σε 90-100% για αιτίες εντοπιζόμενες μέσα στο χοληφόρο σύστημα.Το χοληφόρο δένδρο μπορεί επιτυχώς να απεικονισθεί σε 99% των ασθενών με διατεταμένους πόρους και σε 40-90% των περιπτώσεων που οι πόροι δεν είναι διατεταμένοι. Ακόμη, γενικά προτιμάται η ERCP, ενώ η PTC επιφυλλάσσεται στις περιπτώσεις που η ERCP ανεπαρκεί ή όταν ανατομικές μεταβολές αποκλείουν πρόσβαση στη θηλή του φύματος του Vater.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (EUS)

Η μέθοδος συνδυάζει την ενδοσκόπηση με υπερηχογραφικές λεπτομερείς απεικονίσεις του παγκρέατος και του χοληφόρου δένδρου. Χρησιμοποιεί υψηλότερες συχνότητες  (3.5 MHz έναντι 20 MHz) και επιτρέπει την λήψη βιοπτικού υλικού μέσω βελόνης βιοψίας, που καθοδηγείται με τη βοήθεια των υπερήχων (EUS-FNA).  Αν και η ERCP είναι η μέθοδος εκλογής για την αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου στον αποφρακτικό ίκτερο, η πρόσβαση στο χοληφόρο δένδρο δεν είναι πάντοτε εφικτή, στην οποία περίπτωση η επεμβατική ενδοσκοπική, με υπερήχους καθοδηγούμενη, χολαγγειογραφία (IEUC) μπορεί να προσφέρει εναλλακτική λύση της PTC.

Σε μία μελέτη αναφέρεται η 5ετής εμπειρία  με την μέθοδο IEUC σε ασθενείς που η ERCP ήταν ανεπιτυχής. Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν είτε διαγαστρική-διηπατική είτε  διεντερική-διαχοληδοχο-χολική προσέγγιση στο στοχευμένο χοληφόρο αγγείο προωθώντας εντός αυτού, μέσω οδηγού,  stent. Η αιτία της αποφράξεως στις περισσότερες περιπτώσεις ήταν η κακοήθεια. Επιτυχής θεραπεία επετεύχθη σε 84% των περιπτώσεων με σύνολο επιπλοκών 16%. Δεν παρατηρήθηκαν θάνατοι. Γενικά η ενδοηπατική προσέγγιση ήταν επιτυχής σε 73% και η εξωηπατική σε 78% των περιπτώσεων.

Η διαγνωστική ακρίβεια της EUS έχει αναφερθεί να είναι 98% σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο. Αυτό καθιστά την ERCP  μη αναγκαία σε περιπτώσεις που δεν έχουν εξωηπατική απόφραξη. Επιπροσθέτως, οι ασθενείς εκείνοι που θα χρειασθούν χειρουργική παροχέτευση των χοληφόρων αναγνωρίζονται μe αξιοπιστία και παρομοίως δεν απαιτείται να υποβληθούν σε   ERCP για περαιτέρω αξιολόγηση. Η  EUS επιτυγχάνει απεικόνιση με υψηλή ανάλυση. Η ευαισθησία της  EUS για την αναγνώριση εστιακών βλαβών έχει αναφερθεί ότι είναι ανώτερη εκείνης της CT (παραδοσιακής και ελικοειδούς) ιδιαίτερα για όγκους διαμέτρου >3 cm. Συγκρινόμενη με την MRCP για τη διάγνωση της χολικής στενώσεως αναφέρεται ότι είναι ειδικότερη (100% έναντι 76%) και έχει κατά πολύ υψηλότερη προγνωστική αξία (100% έναντι 25%), αν και οι δύο έχουν ίση ευαισθησία (67%).

Σημειωτέον ότι, ούτε το διακοιλιακό υπερηχογράφημα ούτε η αξονική τομογραφία μπορεί να βοηθήσουν στον αποκλεισμό της χοληδοχολιθιάσεως. Η ERCP είναι ακριβής στη διάγνωση, αλλά λόγω του συνοδού κινδύνου της παγκρεατίτιδος γενικά επιφυλάσσεται σε ασθενείς με γνωστούς λίθους στον κοινό χοληδόχο πόρο. Η EUS έχει αναφερθεί ότι έχει ευαισθησία  περίπου ίση με την ERCP ή την MRCP για την αποκάλυψη λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο, με ελάχιστους κινδύνους που έχουν σχέση με την εξέταση.  Η EUS είναι εύκολα προσβάσιμη  εξέταση συγκριτικά με την ERCP ή την MRCP  και είναι χρήσιμη σε ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ. Η EUS, εάν εκτελεσθεί στο ακτινολογικό τμήμα, μπορεί να ακολουθηθεί από άμεση θεραπευτική ERCP, η οποία εξοικονομεί χρόνο. H (+) απόδοση της EUS-FNA κυτταρολογικής για ασθενείς με κακοήθη απόφραξη έχει αναφερθεί να είναι 96%.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της υποκείμενης νόσου είναι το αντικείμενο της θεραπείας της αποφράξεως του χοληφόρου δένδρου. Δεν πρέπει να υποβάλλεται ο ασθενής σε χειρουργική θεραπεία μέχρις ότου τεθεί η οριστική διάγνωση. Έτσι θα πρέπει να γίνει κάθε προσπάθεια να απεικονισθεί το χοληφόρο δένδρο σε ασθενείς οι οποίοι είναι ικτερικοί με τη ορθή χρήση μη επεμβατικών και επεμβατικών τεχνικών. Όμως πρέπει να σημειωθεί, ότι καθυστέρηση σε περισσότερο  επεμβατικές θεραπευτικές μεθόδους,  σε ένα ασθενή που δεν ανταποκρίνεται  αρχικά σε συντηρητική θεραπεία, αυξάνει τους κινδύνους δυσμενών εκβάσεων. Σε περιπτώσεις χολολιθιάσεως στις οποίες είτε ο ασθενής αρνείται τη χειρουργική θεραπεία ή η χειρουργική παρέμβαση αντενδείκνυται, μία προσπάθεια να διαλύσουμε τους λίθους (μη ασβεστοποιημένους) μπορεί ενίοτε να γίνει με τη χορήγηση χολικών αλάτων από το στόμα για περίοδο >2 ετών. Επειδή η κένωση της χοληδόχου κύστεως  είναι σημαντικός καθοριστικός παράγων στη κάθαρση από τους λίθους, η φυσιολογική λειτουργία της χοληδόχου κύστεως θα πρέπει προηγουμένως να ελεγχθεί μέσω της κλασσικής χολοκυστογραφίας.

Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ (10 mg/Kg/ημερησίως) μειώνει την έκκριση της χοληστερόλης. Με τη σειρά του αυτό ελαττώνει τον κορεσμό της χολής σε χοληστερίνη. Σε 30-40% των ασθενών αυτό καταλήγει σε βαθμιαία διάλυση των λίθων, που περιέχουν χοληστερόλη. Όμως,  μπορεί να παρατηρηθεί υποτροπή των λίθων μέσα σε 5 έτη, άπαξ σταματήσει η χορήγηση του φαρμάκου (50% των ασθενών).

Εξωσωματική λιθοτριψία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προσάρτημα στη θεραπεία διαλύσεως των λίθων με τη χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος. Αυξάνοντας τη σχέση επιφανείας προς τον όγκο των λίθων, ενισχύεται η διάλυση των λίθων και η κάθαρση από μικρότερα θραύσματα γίνεται ευκολότερη. Αντενδείξεις περιλαμβάνουν: επιπλοκές της χολολιθιάσεως (πχ χολοκυστίτις, χοληδοχολιθίαση, λιθιασική παγκρεατίτιδα), κύηση και διαταραχές της πηκτικότητος ή αντιπηκτική θεραπεία (δηλαδή κίνδυνος σχηματισμού αιματώματος). Η λιθοτριψία συνοδεύεται με 70% υποτροπή της λιθιάσεως και για το λόγο αυτό η χρήση της περιορίζεται μόνον σε ερευνητικά προγράμματα.

Ρητίνες δεσμευτικές των χολικών οξέων, η χολεστυραμίνη  (4 gr) και ή Colestipol (5 gr) διαλυμένες σε νερό ή υγρά, χορηγούμενα τρεις φορές ημερησίως, μπορεί να είναι χρήσιμες στη θεραπεία του κνησμού που συνοδεύει τη χολική απόφραξη.

Συγκεκριμένα, οι ρητίνες ως δεσμευτικές των χολικών οξέων αναστέλλουν τον εντερο-ηπατικό κύκλο και συνεπώς την επαναπρόσληψη των εντερικών χολικών αλάτων.

Η χολεστυραμίνη δρα ως παράγων ελαττώσεως της χοληστερίνης σχηματίζοντας μη απορροφήσιμο σύμπλεγμα με χολικά οξέα στο έντερο, το οποίο αναστέλλει τον εντερο-ηπατικό κύκλο  επαναρροφήσεως των εντερικών χολικών αλάτων.

Η colestipol δρα κατ’ ανάλογο τρόπο με τη χολεστυραμίνη και δεσμεύει χολικά οξέα στο έντερο, διευκολύνοντας την εντερική αφαίρεση των χολικών οξέων από την εντεροηπατική κυκλοφορία και εμποδίζοντας έτσι την επαναρρόφηση τους.

Όμως, ανεπάρκεια των Vit ADEK μπορεί να συμβεί εάν  η στεατόρροια είναι παρούσα, η οποία μπορεί να επιδεινωθεί με τη χρήση της χολεστυραμίνης ή του Colestipol. Συνεπώς περιλαμβάνουμε ένα εξατομικευμένο σχήμα για την αναπλήρωση των βιταμινών ανάλογα με τη θεραπεία του ασθενούς.

Αντιϊσταμινικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη συμπτωματική θεραπεία του κνησμού, ιδιαίτερα ως ηρεμιστικό τη νύχτα. Η αποτελεσμάτικότητα τους είναι μέτρια. Τα ενδογενή οπιοειδή έχουν προταθεί ότι έχουν κάποιο ρόλο στην ανάπτυξη του κνησμού της χολοστάσεως. Η θεραπεία με ανταγωνιστές των ναρκωτικών, με παρεντερική χορήγηση της ναλοξόνης (Narcan) και πιο πρόσφατα  της υδροχλωρικής ναμιλφένης (Revex), ουσιών δεσμευτικών των υποδοχέων του οπίου, έχει βελτιώσει τον κνησμό σε μερικούς ασθενείς.

Η ριφαμυκίνη (Rifampin-Rifadin-Rifadin IV-Remactane)   έχει προταθεί ως επικουρική θεραπεία για τη χολόσταση σε ορισμένους ασθενείς. Μειώνοντας την εντερική χλωρίδα επιβραδύνεται  η μετατροπή των πρωτοπαθών στα περισσότερo τοξικά  δευτερογενή χολικά άλατα. Έχει επίσης δειχθεί, ότι ελαττώνει τα επίπεδα της χολερυθρίνης και της αλκαλικής φωσφατάσης, ίσως συμβάλλοντας μερικώς στη μείωση του συνοδού κνησμού.

Διακοπή των φαρμάκων τα οποία μπορεί να προκαλέσουν  ή επιδεινώσουν την χολόσταση και/ή την χολική απόφραξη μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη ανάρρωση. Παρομοίως ενδείκνυται κατάλληλη θεραπεία των μολύνσεων (πχ ιοί, βακτηρίδια, παράσιτα).

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όπως με τη συντηρητική θεραπεία, η ανάγκη για  χειρουργική παρέμβαση εξαρτάται από την αιτία της χολικής αποφράξεως. Η ανοιχτή χολοκυστεκτομή είναι σχετικά ασφαλής  με θνησιμότητα κυμαινόμενη από 0.1-0.5%. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή παραμένει η θεραπεία εκλογής για συμπτώματα χολολιθιάσεως, λόγω βραχύτερης περιόδου αναρρώσεως (επιστροφή στην εργασία σε 7 ημέρες), ελαττωμένης μετεγχειρητικής αδιαθεσίας και καλύτερων κοσμητικών αποτελεσμάτων. Περίπου 5% των λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών μετατρέπονται σε ανοιχτή χολοκυστεκτομή λόγω δυσκολιών στην απεικόνιση της ανατομίας  ή λόγω επιπλοκών.

Η εξαιρεσιμότητα  των νεοπλασματικής αιτιολογίας  χολικών αποφράξεων ποικίλλει, ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση της νόσου. Η φωτοδυναμική θεραπεία έχει δειχθεί ότι έχει καλά αποτελέσματα ως ανακουφιστική θεραπεία, σε προχωρημένη κακοήθεια του χοληφόρου συστήματος, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με επέμβαση διαστολής (Stenting) του χοληφόρου δένδρου. Η φωτοδυναμική θεραπεία προκαλεί τοπική ιστική νέκρωση χρησιμοποιώντας φωτοευαισθητοποιό παράγοντα, ο οποίος, κατά προτίμηση, συγκεντρώνεται στο νεοπλασματικό ιστό και στη συνέχεια εκθέτοντας την περιοχή σε ακτίνες laser, ενεργοποιείται το φάρμακο που καταλήγει στην καταστροφή των νεοπλασματικών κυττάρων.

Η μεταμόσχευση ήπατος  θα πρέπει είναι υπό σκέψη σε ορισμένες περιπτώσεις.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της χολοστάσεως είναι ανάλογες με τη διάρκεια και την έκταση του ικτέρου.

Υψηλού βαθμού χολική απόφραξη προκαλεί κυτταρική βλάβη μετά περίπου ένα μήνα και εάν δεν αντιμετωπισθεί εγκαίρως μπορεί να οδηγήσει σε δευτεροπαθή χολική κίρρωση.

Η οξεία χολαγγειϊτις είναι άλλη επιπλοκή που συνοδεύεται με απόφραξη του χοληφόρου συστήματος, όντας η πλέον συχνή επιπλοκή μίας στενώσεως, συχνότερα στο επίπεδο του κοινού χοληδόχου πόρου. Η χολή φυσιολογικά είναι στείρα. Σε απόφραξη της ροής της χολής, η στάση ευνοεί τον αποικισμό και τον πολλαπλασιασμό των βακτηριδίων εντός αυτής. Συγχρόνως, η αύξηση της ενδαυλικής πιέσεως  μπορεί να οδηγήσει σε αναστροφή της ροής της περιεχομένης χολής και σε βακτηριαιμία, η οποία μπορεί να προκαλέσει  σηπτικό Shock  και θάνατο. Για το λόγο αυτό, η συντηρητική θεραπεία των ασθενών με χολαγγειϊτιδα είναι προσωρινή. Μακροπρόθεσμη ανακούφιση από την απόφραξη με χειρουργική, διαδερμική ή ενδοσκοπική επέμβαση είναι αναγκαία για να προληφθεί δυσοίωνη έκβαση. Ασθενείς με χολική απόφραξη που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία μπορεί να εμφανίσουν μετεγχειρητικώς οξεία ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια. Η επιπλοκή οφείλεται στη νεφροτοξική δράση των χολικών αλάτων και των χολοχρωστικών, καθώς και σε ενδοτοξίνες και φλεγμονώδεις μεσολαβητικές ουσίες. Ασθενείς μεγάλης ηλικίας, που είναι εντόνως ικτερικοί, είναι πιθανότερο να αναπτύξουν μετεγχειρητικώς οξεία νεφρική ανεπάρκεια απότι ασθενείς της ιδίας ηλικίας χωρίς ίκτερο.

Ο κολικός του ήπατος, που υποτροπιάζει σε οποιοδήποτε χρονικό σημείο μετά χολοκυστεκτομή, θα πρέπει να μας παρακινήσει στην αξιολόγηση πιθανής χοληδοχολιθιάσεως.

Ανεπάρκεια  των χολικών αλάτων να φθάσουν το έντερο καταλήγει σε δυσαπορρόφηση του λίπους και σε στεατόρροια. Επιπροσθέτως οι λιποδιαλυτές βιταμίνες ADEK δεν απορροφώνται και αυτό καταλήγει σε ανεπάρκεια βιταμινών. Διαταραχές της αιμοστάσεως με διαταραγμένο (παρατεταμένο) χρόνο προθρομβίνης μπορεί να επιπλέξει περαιτέρω την πορεία του ασθενούς αυτού. Η χολεστυραμίνη και η colestipol χρησιμοποιούμενες για την αντιμετώπιση του κνησμού δεσμεύουν τα χολικά άλατα  και μπορούν να επιδεινώσουν την ανεπάρκεια βιταμινών.

Επίμονη χολόσταση από οποιαδήποτε αιτία μπορεί να συνοδεύεται με εναπόθεση χοληστερίνης στο δέρμα (ξανθωμάτωση του δέρματος) και ενίοτε στα οστά και τα περιφερικά νεύρα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Εξαρτάται από την αιτία της χολικής αποφράξεως.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΙΤΑΣ

Η παχυσαρκία, η υπεβολική λήψη τροφής και η ταχεία απώλεια βάρους οδηγούν στο σχηματισμό λιθιάσεως με δυνητικό επακόλουθο την χολική απόφραξη. Βαθμιαία και μέτρια απώλεια βάρους έχει αξία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Συνεπώς, συνιστάται η μείωση της λήψεως κορεσμένων λιπών και η μείωση της προσλήψεως σακχάρων, επειδή η υπερβολική λήψη τους συνοδεύεται με αύξηση του κινδύνου σχηματισμού λίθων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bektas M., Dokmeci A., Cinar K., et al. Endoscopic management of biliary parasitic diseases. Dig Dis Sci. 2010;55:1472-1478.

2. Center S.A. Diseases of the gallbladder and biliary tree. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2009;39:543-98.

3. Hanada K., Iiboshi T., Ishii Y. Endoscopic ultrasound-guided choledocho-duodeno-stomy for palliative biliary drainage in cases with inoperable pancreas head carcinoma. Dig Endosc. 2009;21 suppl 1:S75-8.

4. Jaganmohan S., Lee J.H. Self-expandable metal stents in malignant biliary obstruction. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.  2012;6:105-114.

5. Lee J.G. Diagnosis and management of acute cholangitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:533-541.

6. Marrelli D., Caruso S., Pedrazzani C., et al. CA19-9 serum levels in obstructive jaundice: clinical value in benign and malignant conditions. Am J Surg. 2009;198:333-339.

7. Maranki J., Hernandez A.J., Arslan B., et al. Interventional endoscopic ultrasound-guided cholangiography: long-term experience of an emerging alternative to percutaneous transhepatic cholangiography. Endoscopy. 2009;41:532-538.

8. Mutignani M., Iacopini F., Perri V., et al. Endoscopic gallbladder drainage for acute cholecystitis: technical and clinical results. Endoscopy. 2009;41:539-546.

9. Nanashima A., Abo T., Sakamoto I., et al. Three-dimensional cholangiography applying C-arm computed tomography in bile duct carcinoma: a new radiological technique. Hepatogastroenterology. 2009;56:615-618.

10. Niu H., Gao W., Cheng J., et al. Improvement of Percutaneous Transhepatic Biliary Internal-External Drainage and its Initial Experience in Patients with Malignant Obstruction of the Upper Biliary Tree. Hepatogastroenterology. 2012;59:13681373.