Εκκολπωμάτωση Παχέος Εντέρου

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Η εκκολπωματική νόσος του παχέος εντέρου (ΠΕ) περιλαμβάνει την εκκολπωμάτωση και την εκκολπωματίτιδα. (Εικόνα 1)

Η παρουσία εκκολπωμάτων στο παχύ έντερο είναι αρκετά συχνή προσβάλλουσα στις ΗΠΑ, κατά προσέγγιση, το ήμισυ των ατόμων ηλικίας >60 ετών. Η πλειονότητα δε αυτών παραμένει ασυμπτωματική.^(1-3) Όμως, ποσοστό 5%-20% από αυτούς θα αναπτύξει φλεγμονή με όλα τα επακόλουθα.^(3,4) Άπαξ αναπτυχθεί φλεγμονή η κατάσταση καλείται εκκολπωματίτις. Πιστεύεται ότι μικροσκοπικές ή μακροσκοπικές διατρήσεις του τοιχώματος ενός εκκολπώματος  είναι ο προδιαθεσικός παράγων στην ανάπτυξη φλεγμονής.⁽⁴⁾ Η διάτρηση είναι το αποτέλεσμα είτε της αυξημένης ενδοαυλικής πίεσης ή της απόφραξης του αυχένος του εκκολπώματος από κοπρανώδες υλικό.⁽⁴⁾

Στο Δυτικό κόσμο οι συχνότερα προσβαλλόμενες μοίρες του ΠΕ από εκκολπώματα είναι το κατιόν  και το σιγμοειδές κόλον με 95% των περιπτώσεων να εντοπίζονται στο σιγμοειδές κόλον.^(3,5,6)

Στις Ασιατικές χώρες το δεξιό κόλον (τυφλό και ανιόν) είναι το συχνότερα προσβαλλόμενο τμήμα του ΠΕ.⁽²⁾Αυτό υποδηλώνει ότι άλλοι παράγοντες (γενετικοί, περιβαλλοντικοί, τρόπος ζωής) συμμετέχουν ή συμβάλλουν στη γένεση της δεξιάς εκκολπωματικής νόσου.⁽⁵⁾

Σημειωτέον ότι τα εκκολπώματα τα εντοπιζόμενα δεξιά είναι γνήσια εκκολπώματα (συμμετοχή όλων των χιτώνων του εντέρου) εν αντιθέσει με τα εντοπιζόμενα αριστερά που είναι ψευδοεκκολπώματα (συμμετοχή του βλεννογόνου και του υποβλεννογονίου χιτώνος του εντέρου).^(3,7)

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία γύρω από την εκκολπωματική νόσο. Μερικοί προδιαθεσικοί παράγοντες έχουν αναγνωρισθεί. Η ηλικία είναι ο πρωταρχικός παράγων.⁽⁵⁾ Άτομα ηλικίας >60 ετών έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες ανάπτυξης εκκολπωματικής νόσου.⁽⁷⁾ Δίαιτα φτωχή σε φυτικές ίνες είναι ο δεύτερος σπουδαιότερος παράγων,⁽⁷⁾ ο οποίος συνεπάγεται ελάττωση του χρόνου μεταφοράς του εντερικού περιεχομένου και αύξηση της ενδοαυλικής πιέσεως του κόλου.⁽³⁾ Με λιγότερες φυτικές ίνες στη διατροφή έχουμε ελάττωση του όγκου των κοπράνων, ο οποίος δημιουργεί λειτουργική κατάτμηση (διαμερισματοποίηση) του κόλου (απόρροια της σύσπασης των λ.μ.ινών και της προώθησης  μικρού συμπαγούς όγκου κοπράνων) που καταλήγει σε αύξηση της ενδοαυλικής πιέσεως του κόλου.⁽³⁾ Αντίθετα στους διατρεφόμενους με τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες προλαμβάνεται η εξέλιξη της ασυμπτωματικής νόσου σε συμπτωματική.⁽⁴⁾

Η έλλειψη σωματικής ασκήσεως μαζί με το φύλο αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα της νόσου.⁽⁴⁾ Επίσης, η νόσος είναι περισσότερο συχνή στις γυναίκες απ’ότι στους άνδρες.⁽⁵⁾

Η παχυσαρκία, ιδιαίτερα η κεντρική παχυσαρκία, κερδίζει σήμερα έδαφος σαν προδιαθεσικός παράγων στην εκκολπωματίτιδα.^(3,8) Σε προσχεδιασμένη μελέτη  κοινωνικής ομάδος επαγγελματιών υγείας βρέθηκε ότι η παχυσαρκία συνιστά προδιαθεσικό παράγοντα στην ανάπτυξη εκκολπωματίτιδος (ΒΜΙ≥30 Kg/m2), όχι όμως και εκκολπωματώσεως.⁽⁸⁾

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Ο πόνος είναι το κύριο ενόχλημα της εκκολπωματώσεως, ο οποίος συνήθως υφίεται με την αποβολή αερίων ή με την κένωση του εντέρου. Αντίθετα μπορεί να επιδεινώνεται με τη λήψη τροφής.⁽⁴⁾ Το άλγος εντοπίζεται στον αριστερό λαγόνιο βόθρο προκειμένου για αριστερή εκκολπωμάτωση και στο δεξιό λαγόνιο βόθρο προκειμένου για δεξιά εκκολπωμάτωση.⁽⁷⁾ Ενίοτε το άλγος αποδίδεται λανθασμένα σε ιδιοπαθή φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου (ΙΦΝΕ).⁽³⁾

Ασθενείς με χρόνια μορφή της νόσου υποφέρουν συχνά από δυσκοιλιότητα.⁽⁴⁾ Ασθενείς με εκκολπωματίτιδα υποφέρουν είτε από δυσκοιλιότητα είτε από διάρροια.⁽⁹⁾ Άλλα συμπτώματα   της εκκολπωματίτιδος περιλαμβάνουν πυρετό, ευαισθησία στο δεξιό ή αριστερό λαγόνιο βόθρο (ανάλογα με την εντόπιση της νόσου), ήπια προς μέτρια λευκοκυττάρωση, αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου, συμπτώματα από το ουροποιητικό και διάταση της κοιλίας.^(9,10)

Οι επιπλακείσες μορφές εκκολπωματίτιδος είναι σοβαρότερες με συμπτώματα εξαρτώμενα από το είδος της επιπλοκής. Επιπλοκές συμβαίνουν σε ποσοστό >25% των περιπτώσεων, στην πλειονότητα των οποίων δεν προηγείται ιστορικό της νόσου.⁽²⁾ Οι επιπλοκές της εκκολπωματίτιδος περιλαμβάνουν: φλέγμονα, απόστημα, διάτρηση, εντερική στένωση και απόφραξη, συρίγγια, αιμορραγία, σήψη και γενικευμένη περιτονίτιδα.^(3,9)

Οι ασθενείς με επιπλακείσα μορφή εκκολπωματίτιδος παρουσιάζουν συνήθως διάτρηση, η οποία χαρακτηρίζεται από σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα.⁽²⁾ Μετά από διάτρηση, η φλεγμονή επεκτείνεται στο περικολικό λίπος ή μεταξύ των δύο φύλλων του μεσεντερίου ή σε γειτονικά όργανα. Αρχικά δημιουργείται τοπικός φλέγμων, ο οποίος καταλήγει στο σχηματισμό περικολικού αποστήματος ή εντοπισμένης περιτονίτιδος.(Εικόνα 2) Εάν η διάτρηση λάβει χώρα στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα τότε καταλήγει σε γενικευμένη περιτονίτιδα.^(4,9)(Εικόνα 3, Εικόνα 4) Εάν ο φλέγμων επινεμηθεί γειτονικά όργανα τότε οδηγεί στη δημιουργία επικοινωνίας ή συριγγίου.⁽⁴⁾

Άτυπες ή ασυνήθεις κλινικές εκδηλώσεις επιπλεχθείσης εκκολπωματίτιδος περιλαμβάνουν: Χρόνιες φλεγμονές ισχίου, γόνατος ή μηρού με εντερικά βακτηρίδια. Φλεγμονώδη μάζα αριστερών παραμητρίων. Φλεγμονή περινέου και γεννητικών οργάνων. Υποδόριο εμφύσημα κάτω άκρων, τραχήλου και κοιλιακού τοιχώματος, καθώς επίσης και δερματικές εκδηλώσεις, όπως γαγγραινώγης πυοδερμία.⁽²⁾ Στην κλινική εξέταση η ψηλάφηση μίας ευαίσθητης μάζας είναι δηλωτική αποστήματος.⁽⁷⁾

Ασθενείς με εντόπιση της νόσου δεξιά είναι νεότεροι, σε ποσοστό 20%, από τους ασθενείς με αριστερή νόσο, κατά την  πρώτη εμφάνιση της νόσου. Η φλεγμονή είναι η συχνότερη επιπλοκή ενός εκκολπώματος του τυφλού και υπολογίζεται ότι συμβαίνει σε 10%-15% των ασθενών με δεξιά εκκολπωμάτωση. Η κλινική εικόνα συχνά συγχέεται με οξεία σκωληκοειδίτιδα. ’Ορθή διάγνωση επιτυγχάνεται μόνον σε 5% των περιπτώσεων, η δε αργοπορία στη διάγνωση ή η εσφαλμένη διάγνωση έχουν αντίκτυπο στην έκβαση της νόσου. Η διάγνωση συνήθως επιτυγχάνεται διεγχειρητικώς και δυνατόν να αποκαλύψει μία φλεγμονώδη μάζα του τυφλού με διάτρηση και γενικευμένη περιτονίτιδα. Η παρουσία αποστήματος συχνά εκλαμβάνεται ως διατρηθέν νεόπλασμα.⁽¹¹⁾ (Εικόνα 5)

Η οξεία αιμορραγία είναι αρκετά θορυβώδης, εάν επισυμβεί, ενώ η χρόνια απώλεια αίματος καταλήγει σε αναιμία.⁽⁷⁾ Η αιμορραγία από το ορθό είναι λιγότερο πιθανόν να οφείλεται σε ισχαιμία ή σε ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως η ελκώδης κολίτις και η νόσος του Crohn.⁽¹⁰⁾

Τα συμπτώματα ενός συριγγίου περιλαμβάνουν: πνευματουρία, κοπρανουρία, κολπική διαφυγή αερίων ή κοπρανώδους υλικού και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.⁽¹⁰⁾ Το συχνότερο συρίγγιο της επιπλεχθείσης εκκολπωματίτιδος,^(3,7) είναι το σιγμοειδο-κυστικό συρίγγιο, το οποίο απαντάται συχνότερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες, λόγω παρεμβολής της μήτρας μεταξύ του σιγμοειδούς και της ουροδόχου κύστεως.⁽⁴⁾ Άλλες μορφές συριγγίων που απαντώνται είναι σιγμοειδο-κολπικό συρίγγιο μετά υστερεκτομή, κολο-εντερικό συρίγγιο και κολο-δερματικό συρίγγιο.⁽³⁾ (Εικόνα 6)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η εκκολπωματίτις μπορεί να μιμηθεί πολλές  παθολογικές καταστάσεις, όπως: οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα, καρκίνο, επιπλακέν έλκος, ισχαιμική κολίτιδα, ελκώδη κολίτιδα, νόσος του Crohn, θρόμβωση μεσεντερίων αγγείων, λοιμώξεις ουροποιητικού, εξωμήτριο κύηση, κύστη ωοθήκης και συστροφή κύστεως, περιεσφιγμένη κήλη, απόστημα,.^(4,6,9,10)

Η Ευρωπαϊκή Ένωση Ενδοσκόπων Χειρουργών (ΕΑΕS) έχει επινοήσει ένα σύστημα ταξινομήσεως  της νόσου προκειμένου να βοηθήσει στη διάγνωση.⁽¹²⁾

1/ Προκειμένου για μη επιπλεχθείσα συμπτωματική νόσο με πυρετό και κοιλιακό άλγος συνιστούν κολονοσκόπηση ή βαριούχο υποκλυσμό για να αποκλεισθεί η παρουσία νεοπλασίας και κολίτιδος.

2/ Προκειμένου για υποτροπιάζουσα συμπτωματική νόσο συνιστούν αξονική τομογραφία κοιλίας ή βαριούχο υποκλυσμό.

3/ Προκειμένου  για επιπλακείσα νόσο, απόστημα, αιμορραγία, στένωση, συρίγγιο, φλέγμονα, περιτονίτιδα και απόφραξη συνιστούν αξονική τομογραφία κοιλίας.

Η αξονική τομογραφία κοιλίας καθορίζει τον τρόπο νοσηλείας του ασθενούς^(3,6) και πιθανολογεί τον κίνδυνο εμφάνισης δευτερογενών επιπλοκών, στην περίπτωση που επιλεγεί συντηρητική θεραπεία σε εξωνοσοκομειακή βάση, αντί χειρουργικής θεραπείας.⁽⁶⁾

Τα απεικονιστικά ευρήματα της αξονικής τομογραφίας που υποδηλούν εκκολπωματίτιδα (Buckley classification) είναι η παρουσία των εκκολπωμάτων και η πάχυνση του τοιχώματος του εντέρου 3-5 mm (mychosis), η διήθηση του περικολικού λίπους (fat stranding), ο σχηματισμός αποστήματος (>5cm) και η παρουσία αέρος ή σκιαγραφικής ουσίας εξωαυλικώς.^(3,7,9,10)

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος βοηθάει στη διαφορική διάγνωση ενός φλέγμονος από απόστημα, αλλά οι παρεμβαλλόμενες έλικες λεπτού εντέρου μειώνουν το αποτέλεσμα.⁽⁶⁾

Η κολονοσκόπηση και ο βαριούχος υποκλυσμός αντενδείκνυνται στην οξεία φάση της νόσου λόγω κινδύνου διατρήσεως του εντέρου.⁽⁹⁾ Μετά έξι εβδομάδες από της υποχωρήσεως του οξέος επεισοδίου, οι ανωτέρω εξετάσεις μπορεί να γίνουν προκειμένου να αποκλεισθούν ο καρκίνος και οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου.⁽⁹⁾(Εικόνα 7, Εικόνα 8)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εξωνοσοκομειακή Συντηρητική Θεραπεία

H συντηρητική θεραπεία είναι επιτυχής σε ποσοστό 70%-80% των ανεπίπλεκτων περιπτώσεων οξείας εκκολπωματίτιδος.⁽⁶⁾

Ασθενείς με ήπια συμπτώματα χωρίς σημεία περιτοναϊσμού αντιμετωπίζονται σε εξωνοσοκομειακή βάση με υδρική δίαιτα και ευρέως φάσματος αντιβιοτικά.⁽⁹⁾

Η αντιβίωση θα πρέπει να χορηγείται σύμφωνα με τα βακτηρίδια του παχέος εντέρου που είναι συνήθως gram (-) και αναερόβια μικρόβια. Η μονοθεραπεία ή ο συνδυασμός αντιβιοτικών είναι εξ’ ίσου αποτελεσματικά εφόσον αμφότεροι οι τύποι βακτηριδίων είναι ευαίσθητοι.⁽⁶⁾ Τα συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα είναι η χορήγηση αμοξικκιλίνης και κλαβουλανικού οξέος, η μετρονιδαζόλη και η σιπροφλοξασίνη, η μετρονιδαζόλη και η τριμεθοπρίμη και σουλφαμεθοξαζόλη.⁽⁹⁾

Τα συμπτώματα βελτιώνονται σε 48-72 ώρες.^(4,9) Οι ασθενείς σιτίζονται με δίαιτα φτωχή σε φυτικές ίνες κατά τη διάρκεια της θεραπείας.⁽¹⁰⁾ Μετά 3 ημέρες από της ενάρξεως της θεραπείας η δίαιτα αποκαθίσταται προοδευτικά στο φυσιολογικό.⁽⁴⁾

Ενδονοσοκομειακή Συντηρητική Θεραπεία

Ασθενείς χωρίς βελτίωση των συμπτωμάτων τους και αδυναμία λήψεως υδρικής δίαιτας  per os πρέπει να νοσηλεύονται.⁽⁹⁾

Επίσης, νοσηλεία ενδείκνυται εάν ο ασθενής έχει υψηλό πυρετό, μεγάλη αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων, απόστημα, ανεξέλεγκτο πόνο, ελεύθερο αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ατελή εντερική απόφραξη, συρίγγιο, συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις, μεγάλη ηλικία ή ανοσοκαταστολή.^(4,9,10)

Τα αντιβιοτικά εκλογής είναι ο συνδυασμός μετρονιδαζόλης (ή κλινδαμυκίνης) και αμινογλυκοσίδης (ή μονομπακτάμης ή 2^ης γενεάς κεφαλοσπορίνης) ή 2^ης γενεάς κεφαλοσπορίνη ή αναστολέας της β λακταμάσης. ^(4,9)

Τα συμπτώματα βελτιώνονται σε 48-72 ώρες, μετά τις οποίες ο ασθενής επιστρέφει στη λήψη αντιβιώσεως από το στόμα για 7-10 ημέρες. Η δίαιτα μπορεί να επιστρέψει επίσης στο φυσιολογικό και ο ασθενής να λάβει εξιτήριο.^(4,7)

Μετά 4-6 εβδομάδες συνιστάται κολονοσκόπηση και επάνοδος στη δίαιτα με φυτικές ίνες.⁽⁷⁾ Υπάρχουν στοιχεία ότι η δίαιτα αυτή ανακουφίζει από τα συμπτώματα της εκκολπωματικής νόσου. Η λήψη 10 γρ ημερησίως (προτιμητέο 20-30 γρ ημερησίως) συνιστάται για όλους τους ασθενείς με εκκολπωματική νόσο, εκτός των περιπτώσεων οξέος επεισοδίου της νόσου.⁽¹³⁾

Ρινογαστρικός καθετήρας δεν ενδείκνυται, εκτός εάν υπάρχει εικόνα εντερικής αποφράξεως (ειλεός).^(4,7,9)

Απόστημα δ.≥4cm πρέπει να παροχετεύεται.⁽³⁾ Τούτο δε στις περισσότερες περιπτώσεις επιτυγχάνεται δια βελόνης παροχετεύσεως με τη βοήθεια απεικονιστικού ελέγχου.⁽⁶⁾ Απόστημα δ.<2 cm μπορεί να υποχωρήσει αφ’ εαυτού χωρίς καμία περαιτέρω παρέμβαση.⁽⁶⁾

Η μεπεριδίνη (δεμερόλη) αποτελεί φάρμακο εκλογής, διότι καταστέλλει την ενδοαυλική πίεση του εντέρου.^(4,7) Τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη και τα στεροειδή πρέπει να αποφεύγονται επειδή μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία και διάτρηση^(4,7) και επί πλέον τα στερινοειδή μπορεί να επικαλύψουν την κλινική εικόνα του ασθενούς.⁽⁴⁾

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πολλά δεν είναι γνωστά γύρω από την εκκολπωματίτιδα και δεν φαίνεται να υπάρχει ομοφωνία ως προς το χρόνο χειρουργικής επεμβάσεως στην οξεία εκκολπωματίτιδα και την υποτροπιάζουσα εκκολπωματίτιδα.^(2,3,5)

Κατά προσέγγιση 1% των ασθενών με εκκολπωματίτιδα του παχέος εντέρου θα χρειασθεί χειρουργική επέμβαση. Όμως ο αριθμός των ασθενών που θα χρειασθεί νοσηλεία αυξάνει σε 15%-30% των πασχόντων.^(2,4)

Η χειρουργική επέμβαση συνήθως δεν ενδείκνυται μετά το πρώτο επεισόδιο μη επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδος, επειδή μόνον 7%-35% των ασθενών αυτών θα έχουν νέα υποτροπή.⁽⁴⁾

Σε ασθενείς ηλικίας <40 ετών, χειρουργική επέμβαση μπορεί να γίνει μετά το 1^ο επεισόδιο, γνωστού όντος ότι, η νόσος σε νεότερα άτομα είναι θεωρητικώς πιό επιθετική και έχει περισσότερες επιπλοκές.⁽²⁾ Ποσοστό 2%-30% όλων των περιπτώσεων με εκκολπωματική νόσο σε άτομα νεαρής ηλικίας  εξελίσσεται σε οξεία εκκολπωματίτιδα και οι ασθενείς αυτοί είναι συνήθως παχύσαρκοι άρρενες ασθενείς. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο σκοπός της  επεμβάσεως είναι η ανακούφιση από τα συμπτώματα, παρά η πρόληψη από μελλοντικές υποτροπές της νόσου.⁽²⁾

Σε ασθενείς ηλικίας >40 ετών , χειρουργική επέμβαση επιβάλλεται μετά δύο επεισόδια εκκολπωματίτιδος.⁽²⁾ Σε ασθενείς που έχουν υποστεί και 2^ο επεισόδιο, η πιθανότητα να υποστούν 3^ο επεισόδιο είναι πάνω από 50%. Η συντηρητική θεραπεία με φαρμακευτική αγωγή δεν προβλέπεται να είναι αποτελεσματική στη νόσο με υποτροπιάζοντα επεισόδια, τα οποία συνήθως ακολουθούνται και από υψηλότερη θνητότητα.⁽⁴⁾

Η κολεκτομή αποβλέπει στην πρόληψη από μελλοντικές επιπλοκές της νόσου που είναι δυνατόν να επισυμβούν χωρίς χειρουργική επέμβαση. Όμως, ποσοστό 2%-3% των ασθενών αυτών πεθαίνουν και 14,2% χρειάζονται κολοστομία. Πολλοί από τους θανάτους αυτούς οφείλονται σε μετεγχειρητικές διαφυγές.⁽²⁾

Ενδείξεις για άμεση χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν διάχυτη περιτονίτιδα, μεγάλη ποσότητα αέρος στην περιτοναϊκή κοιλότητα, αποτυχία παροχέτευσης αποστήματος με τη βοήθεια CT ή Echo , εντερική απόφραξη, μη ελεγχόμενα συρίγγια.⁽¹⁰⁾ Τα συρίγγια δημιουργούνται από επινέμηση της φλεγμονής ή εσωτερική παροχέτευση αποστήματος σε γειτονικά όργανα.⁽⁴⁾ Συμβαίνει δε σε 10%-12% των περιπτώσεων οξείας εκκολπωματίτιδος.^(3,4)

Μερικοί χειρουργοί συνιστούν άμεση χειρουργική επέμβαση μετά το 1^ο επεισόδιο εκκολπωματίτιδος σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (μεταμοσχευμένοι, ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, συστηματική λήψη κορτικοειδών, μεγάλη ηλικία, ΙΦΝΕ, κολλαγονώσεις, συστηματική κακοήθεια, διαβήτης).^(2,3) Οι ασθενείς αυτοί είναι πιθανόν να αναπτύξουν εκκολπωματίτιδα, αλλά πιό πιθανόν είναι να αναπτύξουν αποστήματα και διάτρηση και υπάρχει ελάχιστη δυνατότητα να ανταποκριθούν σε φαρμακευτική αγωγή.^(2,3,6) Όμως, οι ασθενείς αυτοί δεν παρουσιάζουν πάντα πυρετό και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και πολλές φορές είναι δύσκολο να διαγνωσθεί εκκολπωματίτις. Μερικοί ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς είναι πλέον επιρρεπείς σε αυξημένη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα, ώστε χρειάζεται  μεγάλη προσοχή όταν αποφασίζεται χειρουργική επέμβαση.⁽³⁾

Η  χρόνια εκκολπωματική νόσος μπορεί να μην εξελιχθεί ποτέ σε οξεία εκκολπωματίτιδα. Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν χρόνιο άλγος στον αριστερό λαγόνιο βόθρο χωρίς πυρετό ή αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων. Η χειρουργική επέμβαση είναι εκλεκτική και θεωρείται ασφαλής θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς αυτούς.⁽²⁾

Γενικά, η θέση της κολεκτομής, ανοικτής ή λαπαροσκοπικής, άμεσης ή σταδιοποιημένης εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, την επιλογή των κατάλληλων κριτηρίων και πάνω απ’ όλα από την εμπειρία της χειρουργικής ομάδος που επιλαμβάνεται των καταστάσεων αυτών, οι περισσότερες των οποίων είναι επείγουσες περιπτώσεις.^(2,3)

ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Α. ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ

Είναι ωφέλιμα βακτηρίδια τα οποία δρουν με ένα από τους ακόλουθους τρόπους στην χλωρίδα του εντέρου:

1/ Αποικίζουν το έντερο και αναστέλλουν την ανάπτυξη των ‘κακών’ βακτηριδίων

2/ Τροποποιούν την ανοσιακή λειτουργία του οργανισμού

3/ Βελτιώνουν την επιθηλιακή στοιβάδα και ενισχύουν τον εντερικό φραγμό, αποθαρρύνοντας έτσι την διαμετακομιδή (transmigration) των ‘κακών’ βακτηριδίων.

Αποτρέποντας την ανάπτυξη παθογόνων μικροβίων στο εκκόλπωμα και στην γύρω περιοχή, καθώς επίσης ενισχύοντας την άμυνα του οργανισμού, τα προβιοτικά παίζουν ωφέλιμο ρόλο αμβλύνοντας την φλεγμονή που συνοδεύει την εκκολπωματίτιδα. Προς τούτο απαιτούνται περισσότερες μελέτες προκειμένου να επιβεβαιωθεί και ισχυροποιηθεί η υπόθεση αυτή.⁽¹⁴⁾

Β. ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ

Αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ιδιαίτερα το 5-ΑSA μπορεί να ωφελήσει ασθενείς με συμπτώματα ήπιου βαθμού χρόνιας εκκολπωματικής νόσου.⁽³⁾ Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο συνδυασμός μεσαλαμίνης και ριφαξιμίνης βελτιώνουν σημαντικά τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της νόσου. Επίσης εμποδίζει τις υποτροπές σε ασθενείς με επιπλακείσα εκκολπωματίτιδα.⁽¹³⁾

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Υποτροπή εκκολπωματίτιδος συμβαίνει σε 20%-30% των ασθενών.^(2,7) Περίπου 1/3 των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά θα έχουν υποτροπή της νόσου, στις περισσότερες των περιπτώσεων, μέσα σε 1 χρόνο. Η υποτροπή μπορεί να προληφθεί σε περισσότερους από 70% των πασχόντων, εφόσον οι ασθενείς διατρέφονται με φυτικές ίνες επί μακρόν.⁽⁶⁾ Αρκετοί από τους ασθενείς που πάσχουν από υποτροπές έχουν συνυπάρχουσα φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου. Ακόμη και μετά κολεκτομή, υποτροπή σημειώνεται σε 1% περίπου των ασθενών.

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι υπάρχει αλληλοεπικάλυψη μεταξύ εκκολπωματικής νόσου και φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου (ΙΦΝΕ ή IBD).⁽³⁾

‘’Εκκολπωματική’’ κολίτις συνοδευόμενη από εκκολπωματική νόσο (segmental colitis associated with diverticula ‘’SCAD’’) είναι μία χρόνια κατάσταση που συμβαίνει σε περιοχές του κόλου με  παρουσία εκκολπωμάτων. Συχνά εκλαμβάνεται ως ελκώδης κολίτις ή ως νόσος του Crohn. Όμως, δεν υπάρχουν έλκη στη SCAD και η φλεγμονή προσβάλλει το βλεννογόνο μεταξύ των εκκολπωμάτων και όχι τα ίδια τα εκκολπώματα. Αν και οι IBD και SCAD μοιράζονται ίδιες ιστολογικές αλλαγές, είναι γενικά αποδεκτό, ότι αποτελούν ξεχωριστές κλινικές οντότητες. Περιέργως πως, ασθενείς με SCAD μπορεί να αναπτύξουν IBD μετά από εκτομή του προσβληθέντος τμήματος του κόλου. Αυτό δίνει αφορμή στην υπόθεση της αλληλοεπικαλύψεως μεταξύ εκκολπωματικής νόσου και IBD.⁽³⁾

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η εκκολπωματίτις είναι επώδυνη κατάσταση, η οποία συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα και ενίοτε ακόμη και θνησιμότητα.

Μη επιπλεγμένες εκκολπωματίτιδες μπορούν μερικές φορές να αντιμετωπισθούν σε εξωτερική βάση με αντιβίωση και διαιτητικούς περιορισμούς.

Επιπλεγμένες μορφές και μερικές μη επιπλεγμένες μορφές χρειάζονται νοσηλεία. Οι ασθενείς τίθενται σε ενδοφλέβιο χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών και ηρεμία του εντέρου με περιορισμό λήψεως τροφής.

Διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες ανακουφίζει από τα συμπτώματα της νόσου (οξείας και χρόνιας) και προλαμβάνει από τις υποτροπές της εκκολπωματίτιδος.

Αυξανόμενες ενδείξεις, προϊόντος του χρόνου, δείχνουν ότι ο συνδυασμός μεσαλαζίνης και ριφαμιξίνης συμβάλλουν στην άμβλυνση των συμπτωμάτων σαν θεραπεία συντηρήσεως.

Επίσης, σημαντική θεωρείται η συμβολή της χρήσεως προβιοτικών, αλλά απαιτούνται περισσότερες μελέτες προς ισχυροποίηση της υποθέσεως αυτής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Diverticular disease. American Society of Colon and Rectal Surgeons. 2009.

www.fascrs.org/patients/conditions/diverticular_disease/. Accessed November 11 2010.

2. Frattini J, Longo WE. Diagnosis and treatment of chronic and reccurent diverticulitis. J Clin Gastroenterol. 2006; 40(suppl 3):S145-S149.

3. Sheth AA, Longo W, Flock MH. Diverticular disease and diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2008; 103:1550-1556.

4. Salzman H, Lillie D. Diverticular disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2005; 72:1229-1234.

5. Commane DM, Arasadnam RP, Mill S, et al. Diet, aging, and genetic factors in the pathogenisis in diverticular disease. World J Gastroenterol. 2009; 15:2479-2488.

6. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Practice parameters for sigmoid diverticulus. Dis Colon Rectum. 2006; 49:939-944.

7. Barter C, Dunne L. Abdominal pain. In: South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL, eds. Current Diagnosis & Treatment in Family Medicine. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2008; chapter 29.

8. Strate LL, Lui YL, Aldoori WH, et al. Obesity increases the risk of diverticultis and diverticular bleeding. Gastroenterology. 2009; 136:115-122.

9. McQuaid KR. Gastrointestinal disorders. In: McPhee SJ, Papdakis MA, eds. Current Medicine Diagnosis & Treatment. 49th ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2010; chapter 15.

10. Floch CL. Diagnosis and management of acute diverticultis. J Clin Gastroenterol. 2006; 40 (suppl 3):S136-S144.

11. Kochler L., Sauerland S., Neugerbauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease. Results of a consensus development conference. The scientific committee of the European Association for Endoscopic Surgeons. Surg Endosc 1999; 13:430-436

12.  Graham S.M., Ballantyne G.H. Cecal diverticulitis. A review of the North American Experience. Dis Colon Rectum 1987; 30:821-826

13. Trivedi CD, Das KM. Emerging therapies for diverticular disease in the colon. J Clin Gastroenterol. 2008; 42:1145-1151.

14. White JA. Probiotics and their use in diverticulitis. J Clin Gastroenterol. 2006; 40 (suppl 3):S160-S162.

GISTs (Στρωματικοί Όγκοι Πεπτικού)

ΣΤΡΩΜΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΟΣ (GISTs) /ΛΕΙΟΜΥΩΜΑΤΑ – ΛΕΙΟΜΥΟΣΑΡΚΩΜΑΤΑ (WHO)

 

ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ  Κ. ΣΑΚΕΛΛΑΡΙΟΥ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

α. Εισαγωγή

β. Συχνότητα
γ. Κλινική εικόνα

δ. Διάγνωση
ε. Παθολογοανατομική εξέταση

στ. Διαφορική διάγνωση
ζ. Πρόγνωση

η. Θεραπεία

θ. Γενικές οδηγίες

ι. Έκβαση της νόσου

κ. Follow-up ασθενών

λ. Επίλογος

μ. Βιβλιογραφία

Στρωματικοί όγκοι του πεπτικού (στ. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ)

Πίσω (ε. Παθολογοανατομική εξέταση)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

H διαφορική διάγνωση των στρωματικών όγκων γίνεται κυρίως από τους λειομυωματώδεις  όγκους, τα νευρινώματα, τους φλεγμονώδεις ινώδεις πολύποδες και τους δεσμοειδείς όγκους^[7] Η ανοσοϊστοχημική μελέτη είναι υποβοηθητική και χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση των όγκων αυτών.

Εάν εξαιρέσουμε τα μικροσκοπικά χαρακτηριστικά όσον αφορά τους GISTs (περισσότερο συγκυτιώδης εμφάνιση) από τους όγκους του λείου μυϊκού ιστού (ζωηρώς ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα, σαφέστερα κυτταρικά όρια), οι όγκοι του λείου μυϊκού ιστού  είναι ανοσοϊστοχημικώς SMA, caldesmon και Desmin (+ ) και c-kit (-).^[44,165] Ποσοστό 10-15% αυτών είναι CD34 (+).^[36,154] Όμως οι δείκτες ακτίνης (SMA) και καλμοδουλίνης (caldesmon) εκφράζονται και από τους GISTs. Ο δείκτης δεσμίνη είναι πιό ειδικός και  εκφράζεται συχνότερα στους ατρακτόμορφους απ’ότι στους επιθηλιόμορφους λειομυωματώδεις όγκους. Όμως εκφράζεται αρκετά συχνά και στους επιθηλιόμορφους GISTs. Συνεπώς μεγάλο διαγνωστικό πρόβλημα προκύπτει στους στρωματικούς όγκους με ανοσοφαινότυπο: Desmin (+), c-kit (-), DOG 1.1 (-). Εδώ τον λόγο τον έχει η μοριακή ανάλυση του όγκου με την βοήθεια της οποίας θα επιβεβαιωθεί η διαγνωση προς εφαρμογή σκοπούμενης στοχευμένης θεραπείας.^[162] 

Τα νευρινώματα σε αντίθεση με τους στρωματικούς όγκους δείχνουν μία διακριτή περιφερική ζώνη λεμφοκυττάρων και ο ανοσοφαινότυπος δείχνει ισχυρή έκφραση της πρωτεϊνης S-100 (+), CD 117(-) και ενίοτε εστιακή έκφραση του δείκτου CD34. ^[166,167]

Οι φλεγμονώδεις ινώδεις πολύποδες είναι CD34(+),^[168,169] αλλά πάντοτε CD117(-). Χαρακτηρίζονται από άφθονα φλεγμονώδη κύτταρα με έντονη ηωσινοφιλική διήθηση. Η ανοσοαντίδραση σε ορισμένους δείκτες (fascin, calponin, cyclin D1) εκτός του CD34 ευνοεί την άποψη της δενδριτικής  προέλευσης των όγκων αυτών.^[170]

Οι ενδοκοιλιακοί δεσμοειδείς όγκοι συνίστανται από επιμήκεις ομάδες ατρακτοκυτταρικών δεσμίδων μέσα σε άφθονο κολλαγονώδες υπόστρωμα. Δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία όσον αφορά την ανοσοαντιδραστικότητα των δεσμοειδών όγκων στο δείκτη CD117. Σε μία μελέτη^[171] αναφέρεται ο δείκτης c-kit (+) σε 75% των εξετασθέντων όγκων. Αντιθέτως σε άλλη μελέτη ^[158]  ο δείκτης CD117 ήταν (-) σε όλους τους εξετασθέντες επτά ενδοκοιλιακούς δεσμοειδείς όγκους. Τα τελευταία ευρήματα επιβεβαιώνονται και σε άλλη μελέτη^[172] με ασθενή c-kit (+) αντίδραση (5%) σε 20 δεσμοειδείς όγκους. Έχει δε διατυπωθεί η άποψη, ότι η ανοσοχρώση των δεσμοειδών όγκων είναι θέμα επιλογής αντισώματος και εργαστηριακής μεθόδου. 
Γενικά πιστεύεται ότι οι δεσμοειδείς όγκοι είναι c-kit (-). ^[173,174]  Η χρήση ενός άλλου δείκτου, που αφορά την πυρηνική έκφραση της β-κατενίνης ([beta]-catenin), βρέθηκε θετική  σε 80% των εξετασθέντων όγκων και αποτελεί ένα υποβοηθητικό αλλά όχι οριστικό δείκτη στη διάγνωση των δεσμοειδών όγκων. Επίσης το αρνητικό της ανοσοαντίδρασης δεν αποκλείει την διάγνωση των όγκων αυτών.^[175,176]

Μεγάλη προσοχή απαιτείται στη χρήση της c-kit ανοσοϊστοχημείας λαμβάνοντας υπόψη, ότι και άλλα νεοπλάσματα (λ.χ. μελάνωμα, σεμίνωμα, δυσγερμίνωμα, αγγειοσάρκωμα, μερικοί καρκίνοι κλπ) εκτός των GISTs είναι c-kit (+). Ευτυχώς τα νεοπλάσματα αυτά αποκλείονται με βάση τους μορφολογικούς χαρακτήρες τους και τη θετική ανοσοαντίδρασή τους σε άλλα αντισώματα, που οι GISTs είναι αρνητικοί. ^[32] 
Επίσης πρέπει να αναφερθεί, ότι πολλές φορές ΚΙΤ(+) ανοσοαντιδράσεις είναι το αποτέλεσμα τεχνικού προϊόντος (artifacts), όπως λ.χ. στο πλειόμορφο ατρακτοκυτταρικό σάρκωμα.^[36]

Ένα επίμαχο σημείο είναι κατά πόσο η c-kit ανοσοϊστοχημεία απαιτείται για τη διάγνωση των GISTs. Οι κλινικοπαθολογικοί χαρακτήρες των GISTs είναι τόσο χαρακτηριστικοί , ώστε μερικοί ειδικοί πιστεύουν στην ασφαλή διάγνωση του όγκου και χωρίς τη βοήθεια της ανοσοϊστοχημείας. Όμως οι ΚΙΤ ανοσοχρώσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούνται, υπό το φως των μορφολογικών ευρημάτων, σαν επιβεβαιωτικό αν όχι διαγνωστικό μέσο, που συμβάλλει στην διαγνωστική τυποποίηση του όγκου  και στον καθορισμό της καταλληλότητας και αποτελεσματικότητας μίας στοχευμένης θεραπείας.^[36]   

Συνέχεια (ζ. Πρόγνωση)

Στρωματικοί όγκοι του πεπτικού (ε. ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ)

Πίσω (δ. Διάγνωση) 

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΣΤΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ

Οι στρωματικοί όγκοι αναγνωρίζονται τυχαίως κατά τη διεξαγωγή ενδοσκοπικών εξετάσεων ή κατά την εξέταση χειρουργικών παρασκευασμάτων  επεμβάσεων για άλλη αιτία.^[21] Το μέγεθος τους κυμαίνεται από ολίγα  χιλιοστά μέχρι 35 cm^[143]  (μ.ο.περίπου 5 cm).^[144] Αναπτύσσονται εντός του τοιχώματος του Γ.Σ. και επεκτείνονται υποβλεννογονίως προς τον αυλό του ή υποορογονίως εκτός του τοιχώματος αυτού. Ενίοτε αναπτύσσονται αμφοτεροπλεύρως προσλαμβάνοντας σχήμα κλεψυδροειδές ή αλτηροειδές (hourglass or dumbbell configuration). Είναι συνήθως μονήρεις και ενίοτε πολλαπλοί ή πολυάριθμοι.

Μακροσκοπικώς πρόκειται για εύθρυπτες συμπαγείς μάζες, οι οποίες στερούνται κάψας και όταν αποκτήσουν αρκετό μέγεθος υφίστανται κεντρική κυστική εκφύλιση και αιμορραγία ή νέκρωση.^[32] Eπί υποβλεννογονίου δε αναπτύξεως ο υπερκείμενος του όγκου βλεννογόνος συμπιέζεται, νεκρώνεται και εξελκώνεται.^[145]

Μικροσκοπικώς διακρίνονται τρεις κυτταρικοί τύποι μορφολογικώς: Ο ατρακτοκυτταρικός τύπος (70%), ο επιθηλιοειδής τύπος (20%) και ο μεικτός τύπος.^[36] O επιθηλιόμορφος  και ο μεικτός τύπος εντοπίζονται συνήθως στο στόμαχο.^[3,146,147] Ο αρακτόμορφος τύπος, συνηθέστερος στο λεπτό έντερο^[3], απαρτίζεται από ατρακτοειδή κύτταρα διατασσόμενα σε παράλληλες ή διαπλεκόμενες δέσμες, ενώ ο επιθηλιόμορφος απαρτίζεται από κύτταρα στρογγύλα ή ωοειδή τα οποία διατίθενται καθ΄ομάδας (φωλεές) ή στρώσεις. Πολυπύρηνα κύτταρα δίκην ανθυλλίου (floret type) αναγνωρίζονται στους επιθηλιόμορφους στρωματικούς όγκους του στομάχου.^[146]  

Κυτταρολογικώς οι στρωματικοί όγκοι έχουν αρκετή ομοιομορφία, με αποστρογγυλεμένους μέχρι επιμήκεις πυρήνες, με αραιή λεπτή διάταξη χρωματίνης,  σχεδόν αδιάκριτο πυρήνιο και άφθονο ωχρό ινιδώδες κυτταρόπλασμα.^[148] 


Άλλα αξιοσημείωτα ιστολογικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν: παραπυρηνικά κενοτόπια, πασσαλοειδή διάταξη πυρήνων δίκην νευρινωμάτων, νευροενδοκρινικά κοκκία δίκην παραγαγγλιωμάτων, περιπυρηνική διαυγαστική άλω δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου^[149], έντονη λεμφοκυτταρική διήθηση^[150] και υαλώδεις ηωσινοφιλικές μεσοκυττάριες δομές, δίκην τολύπης υπερμικροσκοπικώς, γνωστές ως skeinoid fibers, oi οποίες αναγνωρίζονται προεξαρχόντως, σε ποσοστό 10%-20%, στους στρωματικούς όγκους του λεπτού εντέρου.^{[3,36,68,151]} Οι δομές αυτές παλαιότερα συσχετίσθηκαν με νευρογενή διαφοροποίηση των όγκων. Σήμερα πιστεύεται ότι στερούνται ιστογενετικής σημασίας.^[36]

Υπερμικροσκοπικώς τα χαρακτηριστικά των στρωματικών όγκων ποικίλλουν και αφορούν κυτταροπλασμικά μικροϊνίδια, κυτταρικές συνάψεις και παρουσία πινοκυτταρικών κυστιδίων. Τα ενδοπλασμικά ινίδια έχουν την τάση δημιουργίας παραπυρηνικών αθροίσεων στους επιθηλιόμορφους όγκους. Η επιφάνεια των κυττάρων έχει νηματοειδή ψευδοπόδια και συναρμοζόμενες κυτταρικές αποφύσεις, ιδιαίτερα αναπτυγμένες στους στρωματικούς όγκους του λεπτού εντέρου.^[152] 


 Κυτταροπλασμικές νευραξονικές διεργασίες συναπτόμενες με πρωτόγονες κυτταρικές συνάψεις, διάσπαρτα μικροσωληνάρια ομοιάζοντα με νευροσωληνάρια, πυκνοπυρηνικά νευροεκκριτικά κοκκία και λείο ενδοπλασμικό δίκτυο είναι χαρακτηριστικά των όγκων του αυτόνομου μυεντερικού πλέγματος, γνωστών ως GANS (Gastrointestinal autonomic nerve tumors, Plexosarcomas), οι οποίοι είναι όμοιοι σε μοριακό επίπεδο με τους στρωματικούς όγκους, για να μη πούμε ότι πρόκειται για μοριακή εκδοχή των στρωματικών όγκων.^[5,153]

Ανοσοιστοχημικώς οι στρωματικοί όγκοι είναι κατά προσέγγιση θετικοί σε ποσοστό: 95% στο δείκτη CD117, 60-70% στο δείκτη CD34, 30-40% στην ακτίνη (SMA), 5% στην πρωτεϊνη S-100 και 1-2% στη δεσμίνη ή κερατίνη.^{[5,36,154,155]} Περίπου ποσοστό 5% των στρωματικών όγκων είναι αρνητικοί στο δείκτη CD117.^[156,157] Μερικοί από αυτούς, επιθηλιόμορφοι όγκοι του στoμάχου ή του μείζoνoς επιπλόου/περιτοναίου, έχουν PDGFRa μεταλλάξεις. Αξιοσημείωτον είναι,  ότι 20% των ΚΙΤ (-) στρωματικών όγκων φιλοξενούν ΚΙΤ μεταλλάξεις. 


Ο ανοσοφαινότυπος των πραγματικών GISTs ποικίλλει σε ένα βαθμό ανάλογα με την εντόπιση του. Οι όγκοι οι εντοπιζόμενοι στο παχύ έντερο και στον οισοφάγο παρουσιάζουν περισσότερο σταθερή θετική αντίδραση στο δείκτη CD34 (96-100%), ενώ οι όγκοι οι εντοπιζόμενοι στο λεπτό έντερο έχουν ανάλογη σταθερότητα (47%) στο δείκτη ακτίνης (SMA).^[158] Επειδή κανένα από τα αντιγόνα αυτά δεν έχουν ειδική διαγνωστική αξία, τέτοιες διακυμάνσεις δεν αξιολογούνται στην καθημερινή πρακτική.

Σε μερικές περιπτώσεις διαπιστώνεται ότι στο δείγμα FNA-βιοψίας  ο δείκτης ΚΙΤ είναι (-), ενώ στην οριστική εξέταση του εξαιρεθέντος όγκου ο δείκτης ΚΙΤ είναι (+). Αυτό οφείλεται στο γεγονός  ότι η μεγίστη πλειονότητα των στρωματικών όγκων δείχνει ΚΙΤ (+) σε τουλάχιστον 90% των κυττάρων του όγκου, ενώ μία μικρή ομάδα  δείχνει εστιακή θετικότητα σε 5-20%  των νεοπλασματικών κυττάρων. Μία μικρή αναλογία των όγκων, περίπου 5% δείχνει ασθενή έκφραση του δείκτη ΚΙΤ ή και αρνητική χρώση.^[36,146] 


 Είναι σημαντικό να αναφερθεί, ότι οι στρωματικοί όγκοι δεν είναι όλοι ΚΙΤ (+), όπως επίσης πρέπει να σημειωθεί, ότι  ο δείκτης ΚΙΤ εκφράζεται  και από άλλους νεοπλασματικούς όγκους (λ.χ. σάρκωμα του αρθρικού θυλάκου, ραβδομυοσάρκωμα, αγγειοσάρκωμα, εξωσκελετικό σάρκωμα του Ewing, αναπλαστικό μεγαλοκυτταρικό λέμφωμα, γλοίωμα, μεταστατικό μελάνωμα, γερμίνωμα, κοκκιοκυτταρικό σάρκωμα, ινοσάρκωμα, κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα, αιμαγγειοπερικύττωμα, ινωμάτωση, μαστοκυττάρωση).^{[36,144,158,159]}

Πρόσφατα έχει αναφερθεί το μονοκλωνικό αντίσωμα Dog 1 (1.1, 1.3), το οποίο έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα από ότι ο δείκτης CD117 στη διάγνωση των στρωματικών όγκων. Πρόκειται περί συμπληρωματικού DNA (cDNA), το οποίο κωδικογράφει μία πρωτεϊνη αγνώστου μέχρι στιγμής λειτουργίας. Έχει δε το πλεονέκτημα της διάγνωσης σε ποσοστό 36% των ΚΙΤ (-) στρωματικών όγκων, καθώς επίσης και υποομάδων GISTs-WT (Wild Type: Παιδιατρικών και NFI) χαρακτηριζομένων από απουσία ΚΙΤ ή PDGFRa μεταλλάξεων.^[160-162]

Ο δείκτης PKCθ (protein kinase C theta), ένα πρωτεϊνικό μόριο ‘σηματωρός’, που έχει σχέση με την ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων, με νευραξονικές διαφοροποιήσεις και με την αγωγή ερεθισμάτων στους σκελετικούς μυς, εκφράζεται και στους στρωματικούς όγκους και κατά συνέπεια αποτελεί αρκετά ευαίσθητο ανοσοϊστοχημικό δείκτη στη διαφοροδιάγνωση των στρωματικών όγκων (GISTs από nonGISTs) και επί πλέον αποτελεί έναν ισχυρό δείκτη στη διάγνωση των ΚΙΤ(-) στρωματικών όγκων.^[163,164]

Συνέχεια (στ. Διαφορική διάγνωση)

Στρωματικοί όγκοι του πεπτικού (γ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ)

Πίσω (β. Συχνότητα)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

Οι στρωματικοί όγκοι του Γ.Σ. αναπτύσσονται βραδέως, είναι συνήθως μονήρεις και σε σπάνιες περιπτώσεις πολλαπλοί. Ως τοιχωματικοί όγκοι αναπτύσσονται υποβλεννογονίως ενδοαυλικώς είτε επεκτείνονται υποoρογονίως εξωαυλικώς προς τους γειτονικούς ιστούς ή όργανα. Στη τελευταία περίπτωση η πορεία της νόσου διαδράμει σιωπηρώς επ’ αρκετόν και μόνον όταν οι όγκοι προσλάβουν ικανές διαστάσεις παρουσιάζονται σαν ασυμπτωματικές ψηλαφητές μάζες. Σε γενικές γραμμές, οι όγκοι αυτοί σε ποσοστό πάνω από 75% αποκαλύπτονται όταν είναι μικροί (μέγεθος < 4 cm). Είναι δε συνήθως ασυμπτωματικοί ή εκδηλώνονται με ακαθόριστα  ενοχλήματα.  Όγκοι μεγαλύτερης διαμέτρου τείνουν να είναι συμπτωματικοί.

Η εκδήλωση συμπτωμάτων περιλαμβάνει: Επί εντοπίσεως στον οισοφάγο: δυσφαγία, οδυνοφαγία, ήπιο οπισθοστερνικό άλγος και ενίοτε απώλεια βάρους και αιματέμεση. Επί εντοπίσεως στο στόμαχο: άτυπα επιγαστρικά ενοχλήματα (πρώϊμος κορεσμός, αίσθημα πληρότητας, επιγαστρικό βάρος ή άλγος, όξινες ερυγές, μετεωρισμός κοιλίας), σιδηροπενική αναιμία, αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό σύστημα υπό μορφή αιματεμέσεως ή/και μελαίνης κενώσεως, καταβολή των δυνάμεων και ενίοτε απώλεια βάρους. Επί εντοπίσεως στο έντερο, η παρουσία σιδηροπενικής αναιμίας ή μακροσκοπικής αιμορραγίας δυνατόν να οφείλεται μεταξύ άλλων νοσηρών καταστάσεων και στην παρουσία ενός στρωματικού όγκου. Επίσης, εκδηλώσεις εντερικής αποφράξεως συνδέονται αιτιολογικώς με ενδοαυλική ή εξωτοιχωματική ανάπτυξη ενός στρωματικού όγκου.

Η κλινική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει έντονη αναιμία, σημεία ενεργού αιμορραγίας από το ανώτερο ή κατώτερο πεπτικό σύστημα (ενίοτε μεγάλη και απειλητική για τη ζωή του ασθενούς), ευαισθησία και προπέτεια του επιγαστρίου και  παρουσία ανώδυνης ψηλαφητής μάζας στην κοιλιακή χώρα. 

Γενικά, τα κλινικά ευρήματα εξαρτώνται από το μέγεθος του όγκου, τον τρόπο αναπτύξεως και την εντόπιση του όγκου. Συνήθως, η παρουσία ψηλαφητού όγκου σημαίνει ότι ο όγκος είναι μεγάλου μεγέθους και μπορεί, συχνά, να έχει μεταστεί στο ήπαρ. Ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις μπορεί να εμφανίσουν οίδημα των κάτω άκρων, ασκίτη, ακόμη και ίκτερο στα τελικά στάδια της νόσου. Ασθενείς με οπισθοπεριτοναϊκή νόσο παρουσιάζουν οίδημα των κάτω άκρων.

Ασυνήθεις κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν: Μεγαοισοφάγο από απόφραξη του καρδιο-οισοφαγικού στομίου, ενδοκοιλιακή διάτρηση ή/και αιμορραγία, εγκολεασμό πυλωρού, εγκολεασμό εντέρου, εικόνα διαπυημένης παγκρεατικής ψευδοκύστης, απόφραξη νήστιδος από αποσπασθέν τμήμα όγκου, σηπτικές επιπλοκές και σχηματισμό αποστήματος, ακαθόριστη σηπτική εστία, σχηματισμό συριγγίων, υποδόριο αεριογόνο γάγγραινα, απόφραξη κάτω κοίλης φλεβός. Εικόνα 1, Εικόνα 2.

 

Η πρόοδος ή η διασπορά της νόσου γίνεται με ένα από τους ακόλουθους τρόπους: Τοπική διήθηση ιστών ή οργάνων, ορογονικές εμφυτεύσεις, αιματογενώς (ήπαρ, πνεύμονες, οστά) και σπανίως λεμφογενώς. Εκείνο που έχει σημασία και πρέπει να τονισθεί, είναι η αναζήτηση κατά τον χρόνο της αρχικής επεμβάσεως πολλαπλών εντοπίσεων της νόσου σε άλλα σημεία της περιτοναϊκής κοιλότητας, εύρημα όχι ασύνηθες, που στο παρελθόν καθοριζόταν με τον ‘’αδόκιμο’’ (;) όρο της πολλαπλής λειομυωματώσεως. Στην ουσία πρόκειται είτε για σύγχρονη ανάπτυξη της νόσου σε περισσότερα του ενός όργανα είτε για ορογονικές εμφυτεύσεις που αναγνωρίζονται στην πρώτη επέμβαση ή μεθύστερα σε επακόλουθες επεμβάσεις.
 
Τελευταία, όμως, έχουν αναφερθεί σποραδικές περιπτώσεις GISTs, οι οποίες αφορούν πολυεστιακή εκδήλωση της νόσου.^[56] Η οντότητα αυτή δεν πρέπει να συγχέεται με ενδοκοιλιακή διασπορά της νόσου ή οικογενή και κληρονομικά σύνδρομα, ούτε αφορά παιδιατρικές περιπτώσεις της νόσου. Η μοριακή ανάλυσή τους έχει δείξει ότι πρόκειται  περί σύγχρονης, ετεροκλωνικής αρχής, ανάπτυξης στρωματικών όγκων και η έγκαιρη αναγνώριση και σταδιοποίηση τους, θα συνέβαλε στο σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπείας, όπως θα δούμε πιό κάτω. Εικόνα 3.
 
Μία παρατήρηση επίσης, που πρέπει να αναφερθεί εδώ, είναι, ότι για ανεξήγητους λόγους οι στρωματικοί όγκοι του πεπτικού σωλήνος συνοδεύονται από τη σύγχρονη ή μετάχρονη ανάπτυξη νεοπλασιών, άλλης ιστογενετικής  αρχής,^[57] είτε στο ίδιο όργανο με τους στρωματικούς όγκους είτε αλλού και ιδιαίτερα συνοδεύονται από τους εξ’ αδενικού επιθηλίου προερχομένους (π.χ. παχέος εντέρου, νεφρού, προστάτη,  υποφύσεως, αλλά και μυελοϊνωσης από τις προσωπικές μου περιπτώσεις).   Σημειώνεται το τελευταίο, καθότι δεν γνωρίζουμε εάν υφίσταται αιτιοπαθογενετική συσχέτιση, σύμφωνα με τα αναφερόμενα στην εισαγωγή. Εικόνα 4.

 

Η ανάπτυξη στρωματικών όγκων του Γ.Σ. συνδέεται  και με κληρονομικά σύνδρομα, όπως το σύνδρομο του οικογενούς  στρωματικού όγκου,  η νευρινωμάτωση τύπου Ι   (Von Recklinghausen’s disease ‘’NF-1’’), το σύνδρομο ή η  τριάδα του Carney,  το σύνδρομο ή η δυάδα των Carney-Stratakis.

Το σύνδρομο του οικογενούς στρωματικού όγκου παρατηρείται σε περισσότερα μέλη της αυτής οικογένειας και αναπτύσσεται σε έδαφος υπερπλασίας των διάμεσων κυττάρων του Cajal. Oι κληρονομούμενες βλάβες μεταδίδονται κατά τον  επικρατούντα χαρακτήρα, όπως άλλωστε θα αναμενόταν, αφού τα γονίδια ΚΙΤ και PDGFRa εντοπίζονται στο μακρύ σκέλος  του χρωμοσώματος 4. Η μοριακή ανάλυση στις οικογένειες αυτές έδειξε μεταλλάξεις στα εξόνια 11, 13, και 17 προκειμένου για το ΚΙΤ γονίδιο^[58-64] και μετάλλαξη στο εξόνιο 18 προκειμένου για το γονίδιο PDGFRa.^[65] 
  
Σε μερικές οικογένειες με μεταλλάξεις στο ΚΙΤ γονίδιο, εκτός από την ανάπτυξη στρωματικών όγκων, παρατηρήθηκαν μελάγχρωση του δέρματος και των βλεννογόνων, πολυάριθμοι δερματικοί σπίλοι και μελαγχρωστική κνίδωση (μαστοκύττωση).^[60,64,66] Σημειωτέον ότι η εμφάνιση ανάλογων βλαβών έχει επιτευχθεί σήμερα και σε πειραματόζωα, επιβεβαιώνοντας τις αναφερόμενες πιό πάνω γονιδιακές  μεταλλάξεις.

Ασθενείς με νευρινωμάτωση τύπου Ι  αναπτύσσουν στρωματικούς όγκους,^[67-70]  σε συχνότητα 7%.^[67]  Η ανάπτυξη αυτών είναι συνήθως πολυεστιακή, με το γνωστό ανοσοφαινότυπο αλλά και με την ιδιαιτερότητα ότι σε ποσοστό 60%  οι όγκοι αυτοί είναι θετικοί στην πρωτεϊνη S-100  (νευρογενής δείκτης: πλεξοσάρκωμα) και σε ποσοστό 80% περιέχουν ατρακτοειδείς ίνες (skenoid fibres), οι οποίες όμως στερούνται των υπερμικροσκοπικών και ανοσοϊστοχημικών χαρακτηριστικών των λείων μυϊκών ινών. Η γενετική ανάλυση αποκάλυψε, ότι η πλειονότητα των όγκων αυτών στερούνται γονιδιακών ΚΙΤ ή PDGFRa μεταλλάξεων,^[69,70] εκτός από μικρό ποσοστό περιπτώσεων (9% και 6% αντιστοίχως).^[69]

Η τριάς του Carney συνιστά ογκολογική συνδρομή, η οποία παρατηρείται συνήθως σε γυναίκες ( σε ποσοστό 85%) ηλικίας κάτω των 30 ετών και ομάδος αίματος Α. Χαρακτηρίζεται δε από την ανάπτυξη πολυεστιακού στρωματικού όγκου του στομάχου (επιθηλιοειδές λειομυοσάρκωμα) και από την σύγχρονη ή μετάχρονη ανάπτυξη πνευμονικών χονδρωμάτων και πολυκεντρικών λειτουργικών εξω-επινεφριδιακών παραγαγγλιωμάτων. Η πλειονότητα των αναφερομένων ασθενών (78%) στη βιβλιογραφία είχε δύο όγκους (από την τριαδική συνιστώσα) με συχνότερη την εμφάνιση του γαστρικού και του πνευμονικού όγκου. Η αιτία παραμένει αδιευκρίνιστη, η δε πολυκεντρικότητα υποσημαίνει κάποια γενετική ή ανοσολογική προδιάθεση.^[71-73]  Όμως, τα υπάρχοντα μέχρι σήμερα  δεδομένα δεν επιβεβαιώνουν την παρουσία γονιδιακών μεταλλάξεων στους ασθενείς με την τριάδα του Carney.^[24,74-76]

 

   Το 2002, οι Carney και Stratakis^[77]   περιέγραψαν μία νέα συνδρομή με οικογενή χαρακτήρα, που προσβάλλει εξ’ ίσου  αμφότερα τα  φύλα, και χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη στρωματικών όγκων και παραγαγγλιωμάτων. Αρχικά υπήρξε η σκέψη, ότι πρόκειται για το σύνδρομο της τριάδας Carney, αλλά αντίθετα με την τριάδα Carney οι βλάβες αυτές κληρονομούνται κατά τον επικρατούντα χαρακτήρα, χαρακτηρίζονται δε από ατελή διεισδυτικότητα (incomplete penetrance) και δεν συνοδεύονται από  ανάπτυξη πνευμονικών χονδρωμάτων.

Η μοριακή ανάλυση των όγκων έδειξε μεταλλάξεις τριών γονιδίων που κωδικογράφουν τις υπομονάδες  B,C,D  του ηλεκτρικού άλατος της δεϋδρογενάσης (succinate dehydrogenase ‘’SDH’’), ενός μιτοχονδριακού οξειδωτικού ενζύμου, το οποίο  φυσιολογικά έχει βρεθεί ότι ασκεί ογκοκατασταλτική δράση στην ανάπτυξη των παραγαγγλιωμάτων τόσο σε οικογενείς όσο και σε σποραδικές περιπτώσεις.^[78] Η ανεύρεση των μεταλλάξεων αυτών  στο σύνδρομο Carney-Stratakis υποδηλώνει ότι, στρωματικοί όγκοι μπορεί να προέλθουν και από ελλαττωματική μιτοχονδριακή οξείδωση λόγω ανεπάρκειας του ενζύμου της ηλεκτρικής δεϋδρογενάσης.
 
Οι κλινικές επιπτώσεις των ευρημάτων αυτών είναι ότι: 1/ ασθενείς με GISTs και φαινότυπο c-kit (-) και PDGFRa (-), που δεν υπακούουν στη θεραπεία με αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, μπορεί να αποτελούν συνιστώσα της τριάδας του Carney, η της δυάδας των Carney-Stratakis  και 2/ σε ασθενείς με κληρονομικό σύνδρομο παραγαγγλιωμάτων, το οικογενειακό ιστορικό τους θα πρέπει να διερευνάται ενδελεχώς προς αναζήτηση άλλων ενδοκρινικών παθήσεων και στρωματικών όγκων.^[78] Επίσης, το γεγονός ότι η πλειονότητα των περιπτώσεων με  την τριάδα του Carney παρουσιάζεται συνήθως με δύο ογκολογικές συνιστώσες και μάλιστα με μακρύ μεσολαβούν διάστημα της μίας συνιστώσας από την άλλη, αυτό καθιστά δύσκολη τη Δ/Δ  μεταξύ των συνδρόμων Carney και Carney-Stratakis, με συνέπεια να κρίνεται εξαρχής  απαραίτητη η μοριακή ανάλυση των περιπτώσεων αυτών.^[79]

Συνέχεια (δ. Διάγνωση) 

Στρωματικοί όγκοι του πεπτικού (λ. ΕΠΙΛΟΓΟΣ)

Πίσω (κ. Follow-up ασθενών)

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Η τελευταία δεκαετία έρευνας έχει αλλάξει δραματικά την αντιμετώπιση των GISTs. Τα επόμενα πέντε χρόνια επιφυλάσσουν καλύτερη κατανόηση όσον αφορά τον ιδεώδη χρόνο θεραπείας, που απαιτείται στην αντιμετώπιση των υψηλού κινδύνου προς υποτροπή όγκων.

Η μοριακή ανάλυση θα γίνει πιό συχνή εξέταση και με τη χρήση διαφόρων αναστολέων της τυροσινικής κινάσης θα παρασχεθεί η ευκαιρία της εξατομικευμένης επιλογής θεραπείας προκειμένου να επιτευχθεί  η βέλτιστη έκβαση της πορείας και επιβίωσης κάθε ασθενούς.

Η διάρκεια της συμπληρωματικής θεραπείας με ιματινίμπη και η επιλογή των καταλλήλων ασθενών για τη θεραπεία αυτή θα αναπτυχθεί μέσα σε αυτό το πλαίσιο.

Για τους ασθενείς με προχωρημένη νόσο, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με ιματινίμπη, η εξεύρεση εναλλακτικών θεραπευτικών  επιλογών είναι ο στόχος πολλών τρεχουσών προκλινικών και κλινικών ερευνών , που περιλαμβάνουν την αξιολόγηση νέων παραγόντων  μέχρι τη βελτιωμένη κατανόηση της χειρουργικής και άλλων εστιακών θεραπευτικών μέτρων, προκειμένου να επιβραδύνουμε την εμφάνιση αντίστασης της νόσου.

Οποιαδήποτε και αν είναι η έκβαση στις περιπτώσεις αυτές, είναι μία ευκαιρία να κατανοήσουμε τη βιολογική βάση της αντίστασης σε ένα από τα πλέον επιτυχή θεραπευτικά μέσα της ογκολογίας. Κατά συνέπεια η κατανόηση των μοριακών ανωμαλιών, των απαραιτήτων και αναγκαίων στην ογκογένεση, θα οδηγήσει στην ανάπτυξη νέων φαρμάκων. Κατανοώντας όγκους όπως τους GISTs, μπορεί να τεθεί η βάση κατανόησης πιό περίπλοκων τύπων του ανθρώπινου καρκίνου.

Η ελπίδα αυτή άλλωστε έχει διατυπωθεί 2500 χρόνια πριν, από τον μέγιστο των Ιατρών στους ‘αιώνας τους άπαντας’: << ΙΗΤΡΙΚΗ ΠΑΛΑΙ ΠΑΝΤΑ ΥΠΑΡΧΕΙ, ΚΑΙ....ΤΑ ΕΥΡΗΜΕΝΑ ΠΟΛΛΑ ΤΕ ΚΑΙ ΚΑΛΩΣ ΕΧΟΝΤΑ... ΚΑΙ ΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΥΡΕΘΗΣΕΤΑΙ, ΗΝ ΙΚΑΝΟΣ ΤΕ ΩΝ ΚΑΙ ΤΑ ΕΥΡΗΜΕΝΑ ΕΙΔΩΣ ΕΚ ΤΟΥΤΩΝ ΟΡΜΩΜΕΝΟΣ ΖΗΤΕΗ>>. Ιπποκράτης: ‘’ΠΕΡΙ ΑΡΧΑΙΗΣ ΙΗΤΡΙΚΗΣ’’  572, § 2, στιχ.23,25-27

Τελειώνοντας την παρούσα ευρεία ανασκόπηση επί του θέματος, ας μου επιτραπεί να παραθέσω αγγλιστί, κάτι που ‘’καίει’’ όλους τους κλινικούς ιατρούς που αντιμετωπίζουν τέτοιες περιπτώσεις, συμπεριλαμβανομένου  και του γράφοντος, όπως εμφαίνεται από τη προσωπική του εμπειρία: Αρκεί η χορήγηση αναστολέων της τυροσινικής κινάσης για ένα χρόνο; Η αγωγή αυτή είναι θεραπευτική;

Η απάντηση δόθηκε  από τον πρόεδρο του panel (Dr. G. Demetri) επί του αντικείμενου συζητήσεως (soft-tissue sarcomas) στο 15^ο Ετήσιο Αμερικανικό Συνέδριο του National Comprehensive Cancer Network (NCCN), που έλαβε χώρα το Μάρτιο του 2010, στο Hollywood της Φλώριδας:

<< Dr. Demetri also pointed out that ‘’these tumors are generally not cured after a 1 year of therapy.’’

Later in the session, an audience member reminded Dr. Demetri of his comment about imatinib not being curative. ‘’If it’s not curative, why not wait to see who recurs and give it then?’’ asked a young oncologist.

‘’That’s a $ 64 million question,’’ declared Dr. Demetri. >>

Συνέχεια (μ. Βιβλιογραφία)

Στρωματικοί όγκοι του πεπτικού (κ. FOLLOW UP ΑΣΘΕΝΩΝ)

Πίσω (ι. Έκβαση της νόσου)

FOLLOW UP AΣΘΕΝΩΝ

Όπως αναφέρθηκε ανωτέρω στις γενικές οδηγίες, δεν υπάρχουν δημοσιευμένα στοιχεία αφορώντα στρατηγικές παρακολούθησης των χειρουργηθέντων ασθενών για τοπική νόσο. Υποτροπές πιό συχνά συμβαίνουν στο ήπαρ και το περιτόναιο.  Ο αριθμός των μιτώσεων συνήθως επηρεάζει την ταχύτητα με την οποία οι υποτροπές λαμβάνουν χώρα.
Η αξιολόγηση του κινδύνου υποτροπής, βασιζόμενοι στο μέγεθος, τον αριθμό των μιτώσεων και την εντόπιση του όγκου, μπορεί να βοηθήσουν στην επιλογή της κατάλληλης πολιτικής παρακολουθήσεως των ασθενών αυτών. Ασθενείς υψηλού κινδύνου υποτροπιάζουν μέσα σε 2-3 χρόνια, ενώ οι χαμηλού κινδύνου αργότερα.

Υπάρχουν διάφορες πολιτικές παρακολούθησης των ασθενών με GISTs  μεταξύ των διαφόρων κέντρων αναφοράς: πχ, ασθενείς μέσου και υψηλού κινδύνου, σε μερικά κέντρα, υποβάλλονται σε CT Scan κάθε 3-4 μήνες τα πρώτα 3 χρόνια, κάθε 6 μήνες τα επόμενα 2 χρόνια και άπαξ ετησίως στη συνέχεια. Ασθενείς χαμηλού κινδύνου παρακολουθούνται με CT Scan/6μηνο για 5 χρόνια. Ασθενείς πολύ χαμηλού κινδύνου δεν έχουν ανάγκη παρακολουθήσεως, αν και δεν πρέπει να ξεχνάει κανείς, ότι ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου ουδέποτε είναι μηδενικός.

Συνέχεια (λ. Επίλογος)