ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙ

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η υποψία της παρουσίας Ο-Κ καρκίνου επιβάλλει την εξέταση του ορθού και του υπόλοιπου παχέος εντέρου προς αναζήτηση πιθανής ιστικής βλάβης και βιοψία αυτής. Η ενδοσκόπηση είναι πρωταρχικής σπουδαιότητος διαγνωστική εξέταση και έπεται ο διπλή αντιθέσεως βαριούχος υποκλυσμός. Αφού δε επιβεβαιωθεί η ιστική διάγνωση, η περαιτέρω παρακλινική εργαστηριακή προσέγγιση καθοδηγείται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς (πχ διάχυτη αιμορραγία, εντερική απόφραξη κ.α.,που δυνατόν να απαιτήσουν επείγουσα χειρουργική επέμβαση), από τις συνυπάρχουσες παθήσεις και από την εκάστοτε παρούσα συμπτωματολογία.

 

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ-ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι εργαστηριακές εξετάσεις γίνονται για τον έλεγχο της λειτουργίας βασικών ζωτικών οργάνων (ήπατος, νεφρών, καρδιάς κλπ) ενόψει των διαγνωστικών και θεραπευτικών επεμβάσεων, που θα επακολουθήσουν και επίσης για να εκτιμήσουμε το καρκινικό φορτίο του ασθενούς.

 Οι εξετάσεις αίματος περιλαμβάνουν γενική αίματος, βιοχημικές εξετάσεις της ηπατικής και της νεφρικής λειτουργίας και έλεγχο των τιμών του καρκινο-εμβρυϊκού αντιγόνου (CEA)ή και άλλων αναγκαίων καρκινικών δεικτών.

Η εξέταση γενικής αίματος μπορεί να δείξει υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία, υποδηλούσα ανεπάρκεια σιδήρου. Η συνδυασμένη έλλειψη vit B12 και φυλλικού οξέος μπορεί να καταλήξει σε νορμοκυτταρική ή μακροκυτταρική αναιμία. Σημειωτέον δε, ότι όλες οι γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση και οι άνδρες με σιδηροπενική αναιμία πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο του γαστρεντερικού σωλήνος.

Οι ηπατικές δοκιμασίες είναι μέρος του προεγχειρητικού ελέγχου και οι φυσιολογικές τιμές των δεν αποκλείουν ακόμη και μεταστάσεις στο ήπαρ.

Ο προσδιορισμός του CEA είναι απαραίτητος σε όλους τους ασθενείς προεγχειρητικώς και επειδή μεταφέρει προγνωστική αξία  χρησιμοποιείται σαν σημείο αναφοράς και συγκρίσεως με μελλοντικές λήψεις παρακολουθήσεως της πορείας της νόσου.

Υψηλά επίπεδα CEA μπορεί να δείχνουν προχωρημένη ή διάσπαρτη νόσο. Εάν μία φυσιολογική τιμή  προεγχειρητικώς αρχίζει και αυξάνει μετεγχειρητικώς, αυτό υποδηλώνει πιθανή υποτροπή της νόσου. Τιμή CEA>10ng/dl συνήθως δείχνει μεταστατική νόσο και επιβάλλει πλήρη διερεύνηση του ασθενούς. Γενικά, αυξημένα επίπεδα CEA συνοδεύονται με αντίστροφη πρόγνωση σε εξαιρέσιμο Ο-Κ καρκίνο. Παρά ταύτα,  ο δείκτης αυτός δεν έχει ακόμη συμπεριληφθεί στις οδηγίες σταδιοποιήσεως του Ο-Κ καρκίνου από την American Joint Committee on Cancer (AJCC).

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η απλή α/φ κοιλίας είναι χρήσιμη εξέταση στους ασθενείς που παρουσιάζουν διάτρηση ή εντερική απόφραξη. Η παρουσία ελεύθερου αέρα υποδιαφραγματικά επί διατρήσεως αποκαλύπτεται καλύτερα στην α/φ θώρακος σε ορθία θέση. Σπανίως οι βλεννοκαρκίνοι δείχνουν ασβεστώσεις στον πρωτοπαθή όγκο και στις δευτεροπαθείς εναποθέσεις στο ήπαρ και το περιτόναιο.

Ο διπλής αντιθέσεως βαριούχος υποκλυσμός (ΒΥ) αποκαλύπτει τους όγκους σε 90% των περιπτώσεων. Ο απλής αντιθέσεως ΒΥ αποκαλύπτει περίπου 80-95% των όγκων, (Εικόνα 3) αλλά υπολείπεται κατά πολύ στην αποκάλυψη μικρών πολυποειδών όγκων.

Λάθη ερμηνείας είναι υπεύθυνα για >50% των καρκίνων που διαφεύγουν στο ΒΥ. Δεύτερη αξιολόγηση από άλλον εξεταστή των α/φ θα συμβάλλει στη μείωση των σφαλμάτων.Η συχνότητα διατρήσεως του εντέρου από την εξέταση  παραμένει χαμηλή (1/25.000).

Όταν συνυπάρχει σοβαρή μορφή εκκολπωματώσεως στο σιγμοειδές, η συχνότητα αστοχίας στη διάγνωση του όγκου αυξάνει. Μικρές βλάβες μπορεί να διαφύγουν σε μεγάλη συγκέντρωση βαρίου. (Εικόνα 4)

Η παραμονή υπολειμμάτων κοπράνων μπορεί να συγκαλύψει ένα καρκίνωμα. Στη περίπτωση αυτή απαιτείται επανάληψη της εξετάσως ή κολονοσκόπηση. Επίσης, η προσκόλληση κοπράνων στο εντερικό τοίχωμα μπορεί να εκληφθεί σαν όγκος.

Η ειλεοκολική βαλβίδα μπορεί να εκληφθεί σαν όγκος, αν και σε μερικές περιπτώσεις πρόκειται περί όγκου της ειλεοκολικής βαλβίδος. (Εικόνα 5) Μία υποβλεννογόνιος μάζα, όπως το λίπωμα, ένα καλόηθες βλεννογονικό αδένωμα ή ένας υπερπλαστικός πολύποδας μπορεί να είναι δυσδιάκριτοι από ένα μικρό πολυποειδή καρκίνο.

Στενώσεις και παρακολικές συλλογές μπορεί να μιμηθούν ένα νεόπλασμα. Οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, η ισχαιμική κολίτις, η μετακτινική κολίτις και η φυματιώδης κολίτις μπορεί να μιμηθούν κακοήθεις στενώσεις. Εξωγενής συμπίεση του κόλου από γειτονικό  όγκο μπορεί να μιμηθεί πρωτοπαθή όγκο του κόλου. Δευτεροπαθείς βλάβες μπορεί να παροραθούν. Περίπου 5% των ασθενών με Ο-Κ καρκίνο έχουν ένα επί πλέον καρκίνο κατά το χρόνο της διαγνώσεως.

Οι περισσότεροι Ο-Κ καρκίνοι είναι σχετικά προχωρημένοι καρκίνοι, μεγέθους 3-4 cm, κατά το χρόνο της διάγνωσης των. Η εικόνα στο διπλής αντιθέσεως ΒΥ παρουσιάζει τρεις μορφολογικούς τύπους: πολυποειδή τύπο, δακτυλιοειδή ή στενωτικό τύπο και επίπεδο τύπο.

Οι πολυποειδείς βλάβες ποικίλλουν από μικροί και ομαλοί όγκοι σε μεγάλους, πολυλοβωτούς με ανώμαλη επιφάνεια και συνοδό δυσμορφία κατά μήκος του εντερικού τοιχώματος. Η συχνότητα καρκίνου σε ένα αδενωματώδη πολύποδα σχετίζεται με το μέγεθος και τα επιφανειακά του χαρακτηριστικά: Μεγάλοι πολύποδες με ανώμαλη, ελκωτική επιφάνεια είναι πιθανότερο να περιέχουν καρκίνο. (Εικόνα 6)

Οι δακτυλιοειδείς τύποι καταλήγουν από ανώμαλες κυκλοτερείς βλάβες, οι οποίες περισφίγγουν και στενέυουν τον αυλό του εντέρου. Τα χείλη του καρκίνου είναι υπεσκαμμένα και ο όγκος δίνει εικόνα προσομοιάζουσα με εκείνη του ‘φαγωμένου μήλου’ (apple core). Οι βλεννογονικές πτυχές του εστενωμένου τμήματος καταστρέφονται και εξέλκωση μπορεί να είναι παρούσα. (Eικόνα 7)

Οι επίπεδες βλάβες, όντας σπάνιες, απεικονίζονται ως ετερόπλευρες, ευρείας βάσεως, ελλειμματικές εικόνες. Εξέλκωση μπορεί να είναι παρούσα. Οι επίπεδες βλάβες μπορεί να διηθούν το τοίχωμα και εάν είναι εκτεταμένες δημιουργούν άκαμπτες περιοχές. (Εικόνα 8)

Μικροί καρκίνοι συνήθως παρουσιάζονται ως πολυποειδείς μάζες με ομαλό περίγραμμα. Μπορεί να είναι δυσδιάκριτες από ένα καλοήθη πολύποδα. Σπανίως παρουσιάζονται ως μικρές επίπεδες βλάβες.

Ακτινολογικώς μία πολυποειδής μάζα απεικονίζεται είτε ως έλλειμμα πληρώσεως της βαριούχου στήλης (μελέτη απλής αντιθέσεως) ή, συχνότερα, σαν μία μάζα επικαλυμμένη από βάριο στον πληρωμένο από αέρα αυλό του εντέρου.

Ένας άμισχος πολύπους απεικονίζεται ως μηνοειδής ή δακτυλιοειδής σκιά στο εντερικό τοίχωμα.

Οι έμμισχοι πολύποδες  έχουν μίσχο που αναγνωρίζεται ευκόλως στην πλαγία όψη (προφίλ). Όταν ο μίσχος φαίνεται δια μέσου του πολύποδος, αυτό προσομοιάζεται με εικόνα ‘’στόχου σκοποβολής ή μεξικανικού καπέλλου’’. Κακοήθης εξαλλαγή μπορεί να συμβεί στην κεφαλή του έμμισχου πολύποδος. Ένας μακρύς (>2cm), λεπτός (<5mm) μίσχος μπορεί να επιβραδύνει τη διασπορά του καρκίνου.

Ο κίνδυνος κακοήθειας σε ένα πολύποδα αυξάνει με το μέγεθος. Ο κίνδυνος είναι μικρότερος σε πολύποδα μεγέθους <1cm. Ο κίνδυνος κακοήθειας αυξάνει κατά 5% στους,  διαμέτρου 1-2 cm, αδενωματώδεις πολύποδες. Ασθενείς με πολύποδες >2cm έχουν κίνδυνο κακοήθειας 11-50%.  Έτσι όλες οι πολυποειδείς βλάβες από 0.5-3cm χρειάζονται ενδοσκοπική αφαίρεση και ιστολογική εξαίρεση των πολυπόδων.

Ευρήματα που καταλήγουν από επιπλοκές του πρωτοπαθούς όγκου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

Η απόφραξη του εντέρου προέρχεται συνήθως από δακτυλιοειδή καρκίνο του σιγμοειδούς ή του κατιόντος κόλου. Ο πρωτοπαθής καρκίνος του παχέος εντέρου ευθύνεται  για το 75% της απόφραξης του παχέος εντέρου στους ενήλικες. Απόφραξη του λεπτού εντέρου μπορεί να προκαλέσει μία βλάβη στο τυφλό που προσβάλλει την ειλεοκολική βαλβίδα.

Η κολίτις είναι σπάνια επιπλοκή και συμβαίνει προσθίως του αποφράσσοντος όγκου. Ορτικάρια (όρος περιγράφων συρροή πολυγωνικών υπεγερμένων περιοχών) μπορεί να είναι παρούσα και οφείλεται στο υποβλεννογόνιο οίδημα που προκαλείται από την αύξηση της ενδοαυλικής πιέσεως προσθιέτερα της απόφραξης.

Ο εγκολεασμός είναι σπάνιος στους ενήλικες και συνήθως συμβαίνει σε πολυποειδείς όγκους του τυφλού.

Εντοπισμένη διάτρηση που προκαλείται από νέκρωση του όγκου μπορεί να καταλήξει σε παρακολικό απόστημα, προσομοιάζον με φλεγμονώδη διεργασία. Διάτρηση επίσης μπορεί να συμβεί προσθίως του αποφράσσοντος όγκου, συνήθως στο τυφλό.

Ένας όγκος μπορεί να επεκτείνεται σε γειτονικά όργανα. Συρίγγια μπορεί να συμβαίνουν από τον όγκο σε γειτονικά όργανα.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

Αν και ο Ο-Κ καρκίνος είναι σε υψηλό βαθμό αποσοβήσιμη πάθηση, εν τούτοις εξακολουθεί να είναι η 2^η ή 3^ησε συχνότητα αιτία θανάτων παγκοσμίως. Αμφότεροι, γυναίκες και άνδρες αντιμετωπίζουν ένα κίνδυνο, σχεδόν 6%, αναπτύξεως Ο-Κ καρκίνου κατά τη διάρκεια της ζωής των. Ο κατάλληλος έλεγχος μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της θνησιμότητος σε όλες τις ηλικίες και στη προσπάθεια αυτή σημαντικό ρόλο παίζει η κολονοσκόπηση.   

Η εξέταση αυτή επιτρέπει τον άμεσο οπτικό έλεγχο του παχέος εντέρου από το ορθό μέχρι το τυφλό. Είναι εξαιρετικά ασφαλές και αποτελεσματικό μέσο αξιολογήσεως του παχέος εντέρου.

Μεταξύ των άλλων ενδείξεων της κολονοσκόπησης εξέχουσα θέση κατέχουν η διαγνωστική προσέγγιση και παρακολούθηση του Ο-Κ καρκίνου. Συγκρινόμενη με άλλες διαγνωστικές μεθόδους, η κολονοσκόπηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην αποκάλυψη μικρών βλαβών, όπως αδενωμάτων. Το κύριο πλεονέκτημά της είναι η δυνατότητα λήψεως βιοπτικού υλικού και αφαιρέσεως πολυπόδων.

Η ενδοσκόπηση περιλαμβάνει τη χρήση ακάμπτων και ευκάμπτων οργάνων, αρχής γενομένης από την ορθοσιγμοειδοσκόπηση ή σιγμοειδοσκόπηση. Το μήκους 60 cm εύκαμπτο σιγμοειδοσκόπιο έχει μεγαλύτερο εύρος εξετάσεως απ’ότι το άκαμπτο, το οποίο στη καλύτερη περίπτωση φθάνει στο κατώτερο σιγμοειδές (20cm).Όπως και αλλού έχουμε αναφέρει η εύκαμτη σιγμοειδοσκόπηση πρέπει να προηγείται του ΒΥ, καθόσον είναι περισσότερο ακριβής στην αποκάλυψη μικρών ορθικών βλαβών.

Η κολονοσκόπηση αποκαλύπτει περισσότερους πολύποδες απ’ότι ο ΒΥ και  πολύποδες μπορεί να αφαιρεθούν κατά το χρόνο της πρώτης εξετάσεως. (Εικόνα 9) Η διαφορά έγκειται στο ότι η κολονοσκόπηση είναι τρείς φορές ακριβότερη, έχει συγκριτικά υψηλότερο δείκτη διατρήσεως (1/1700) από το ΒΥ και ανεπαρκεί να φθάσει στο τυφλό σε 5-30% των περιπτώσεων.

Σημείωση: Πριν προχωρήσουμε στην περιγραφή των ψηφιακών απεικονιστικών ευρημάτων, κρίνεται σκόπιμο η περιγραφή της ιστοπαθολογικής ταξινομήσεως του όγκου και εκείθεν της ψηφιακής σταδιοποιήσεως του καρκίνου του παχέος εντέρου.

ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Η μικροσκοπική εμφάνιση του Ο-Κ καρκίνου μπορεί να είναι εκείνη των καλώς ή κακώς διαφοροποιημένων αδενικών δομών. Η φυσιολογική τοπική αρχιτεκτονική του επιθηλίου, υπό την έννοια του άξονος κρύπτης-λάχνης χάνεται.

Το 1932 ο Cuthbert E.Dukes από τo St Marks Hospital της Αγγλίας εισήγαγε ένα σύστημα σταδιοποιήσεως του καρκίνου του ορθού. Το σύστημα περιέλαβε τρία στάδια, όσον αφορά την ταξινόμηση του όγκου. Αυτός που περιοριζόταν στο τοίχωμα του εντέρου (στάδιο Α), αυτός που επεκτεινόταν στους περιορθικούς ιστούς (στάδιο Β) και εκείνους που είχαν μεταστεί στους επιχώριους λεμφαδένες (στάδιο C). Το σύστημα αυτό υποσταδιοποιήθηκε αργότερα στα στάδια Β και C σε: Β1 (διήθηση του κυρίως μυϊκού χιτώνος), Β2 (διήθηση πέραν του κυρίως μυϊκού χιτώνος), C1 (όγκος περιοριζόμενος στο τοίχωμα του εντέρου και μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες), C2 (διήθηση πέραν του τοιχώματος του εντέρου και μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες) και προστέθηκε και το στάδιο D προκειμένου για απομακρυσμένες μεταστάσεις. (Πίνακας 1)

Το 1954 εισήχθη το σύστημα ΤΝΜ από την American Joint Committee Οn Cancer (AJCC) και την International Union Against Cancer (IUAC). Το σύστημα ΤΝΜ έχει καταστεί το διεθνές πρότυπο για τη σταδιοποίηση του Ο-Κ καρκίνου και χρησιμοποιεί τρία αρκτικόλεξα: Τ(tumor) για τον όγκο, N(nodes) για τους λεμφαδένες και M(metastases) για τις μεταστάσεις. Κάθε κατηγορία είναι ανεξάρτητη. (Πίνακας 2)

Αν και το ΤΝΜ σύστημα έχει επικρατήσει σήμερα διεθνώς, ακόμη και στη απεικονιστική τομογραφική ταξινόμηση των όγκων, όμως η ταξινόμηση Dukes ή μία από τις παραλλαγές της (Astler-Coller, Cuthbertson κλπ) χρησιμοποιείται ακόμη ευρέως. (Πίνακας 3) Κανένα από τα συστήματα αυτά παρέχει  προγνωστικές πληροφορίες, όπως βαθμό διαφοροποιήσεως, αγγειακές ή περινευριδιακές διηθήσεις ή πλοειδικότητα DNA του όγκου.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ

Τ0 = Καμία ένδειξη καρκίνου

Τx = Ο όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί ούτε προσδιορισθεί το βάθος διηθήσεως

Τis = (in situ) ‘εν τω γεννάσθαι’. Διήθηση του επιθηλίου ή της βασικής μεμβράνης.

Τ1  = Διήθηση υποβλεννογονίου χιτώνος

Τ2  = Διήθηση του κυρίως μυϊκού χιτώνος

Τ3 = Διήθηση πέραν του κυρίως μυϊκού χιτώνα με υπορογόνιο επέκταση ή σε περιοχές που ελλείπει ο ορογόνος στο περικολικό ή περιορθικό λίπος

Τ4Α = Διήθηση του ορογόνου

T4Β = Διήθηση όλου του τοιχώματος και σύμφυση ή διήθηση γειτονικών ιστών και οργάνων.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ

Νx   = Καμία περιγραφή δίδει σημεία διηθήσεως λόγω ανεπαρκών πληροφοριών

Ν0   = Επιχώριοι λεμφαδένες αρνητικοί, χωρίς μεταστάσεις

Ν1Α = Καρκινικά κύτταρα σε 1 επιχώριο λεμφαδένα

Ν1Β = Καρκινικά κύτταρα σε 2-3 επιχώριους λεμφαδένες

Ν1C  = Καρκινικά κύτταρα στο περικολικό λίπος, όχι στους λεμφαδένες

N2A = Καρκινικά κύτταρα σε 4-6 επιχώριους λεμφαδένες

N2B = Καρκινικά κύτταρα σε ≥7 επιχώριους λεμφαδένες

N3 = Καρκινικά κύτταρα σε οποιοδήποτε λεμφαδένα κατά μήκος του κυρίως αγγειακού κορμού

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ

Mx   = Η παρουσία μεταστάσεων δεν μπορεί να εκτιμηθεί

M0   = Καμία διασπορά από μετάσταση

M1A = Μεταστάσεις σε 1 απομακρυσμένο όργανο ή ομάδα λεμφαδένων

M1B =Μεταστάσεις σε >1 απομακρυσμένα όργανα ή ομάδα απομακρυσμένων λεμφαδένων ή απομακρυσμένες περιτοναϊκές εμφυτεύσεις.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Η πρόγνωση των ασθενών είναι συνάρτηση του κλινικού και του ιστοπαθολογικού σταδίου της νόσου κατά το χρόνο της διαγνώσεως και της αρχικής θεραπείας.

Επιπροσθέτως προς την καλώς εδραιομένη σημασία των βασικών ιστολογικών χαρακτηριστικών, όπως της διηθήσεως του εντερικού τοιχώματος, του αριθμού των προσβεβλημένων επιχωρίων λεμφαδένων (επιτοπίων και περιοχικών) και της παρουσία εξωτοιχωματικών μεταστάσεων, μερικοί άλλοι παράγοντες έχουν αποδειχθεί να είναι ίσης σπουδαιότητος. Αυτοί περιλαμβάνουν τον αριθμό των εξαιρεθέντων λεμφαδένων (αλλά και επιμετρηθέντων επιμελώς και επεξεργασθέντων από τον παθολοανατόμο), το βαθμό διαφοροποιήσεως των κυττάρων (grading) και από την παρουσία λεμφαγγειακών εμβόλων και περινευριδιακών διηθήσεων. Φαίνεται ότι ο βαθμός διαφοροποιήσεως και ο αριθμός των εξαιρεθέντων ή εξετασθέντων λεμφαδένων έχουν σχέση με την ολική επιβίωση, όπως και την περίοδο ελεύθερης νόσου. (Πίνακας 4)

Η εντερική απόφραξη κατά τη διάγνωση, η ελκόμορφη ανάπτυξη του όγκου, η διάτρηση και το αυξημένο CEA έχει δειχθεί ότι συνδέονται με κακή πρόγνωση.

Μοριακοί προγνωστικοί παράγοντες, όπως ο p53, απώλεια της ετεροζυγωτίας του 18q, μεταλλάξεις του DCC γονιδίου (deleted in colon cancer gene), ενίσχυση του  EGFR και  K-ras γονιδίου έχουν όλα διερευνηθεί, αλλά δεν χρησιμοποιούνται τρεχόντως ως προγνωστικοί παράγοντες στη συνήθη κλινική πρακτική.

 Η διαταραχή του μηχανισμού dMMR, η οποία συνοδεύεται από βιολογική αστάθεια τύπου H-MSI (έχουμε αναφερθεί προηγουμένως) έχει δειχθεί ότι συνδέεται με καλύτερη κλινική έκβαση σε ασθενείς με εξαιρέσιμο καρκίνο. Τα στοιχεία αυτά διαπιστώθηκαν σε ανασκοπική ανάλυση μερικών μεγάλων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών χημειοθεραπείας για Ο-Κ καρκίνο.

Επιπρόσθετα φαίνεται ότι ασθενείς με dMMR και H-MSI βιολογική αστάθεια, δεν ωφελήθηκαν από χημειοθεραπεία βασισμένη σε 5FU. Αυτό μπορεί να χρησιμεύσει σαν μία χρήσιμη δοκιμασία (εργαλείο) για το σχεδιασμό θεραπείας σε ασθενείς με εξαιρέσιμο καρκίνο.

Μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν το ρόλο της ανοσορύθμισης στην ανάπτυξη και στη φυσική πορεία και πρόγνωση των ασθενών με Ο-Κ καρκίνο. 

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ [CT Scan]

H αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται για σταδιοποίηση του Ο-Κ καρκίνου πριν από οποιαδήποτε επέμβαση, για την αξιολόγηση  και σταδιοποίηση της νόσου και για την αποκάλυψη της παρουσίας μεταστάσεων. Eπίσης, οι όγκοι του κόλου μπορεί να διαγνωσθούν στην αξονική τομογραφία.

Η εξέταση ενδείκνυται προεγχειρητικώς, εάν υπάρχει κλινική υπόνοια απομακρυσμένων μεταστάσεων ή τοπικής διήθησης γειτονικών οργάνων ή του κοιλιακού τοιχώματος. Πλαίσιο.

Σε γηραιούς ασθενείς που δεν προσφέρονται για κολονοσκόπηση ή ΒΥ, μπορεί να εφαρμοσθεί τροποποιημένη αξονική τομογραφία για την αποκάλυψη του πρωτοπαθούς όγκου.

Ακολουθώντας την ταξινόμηση των πινάκων 2 και 3, η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται για να αξιολογήσουμε το Ο-Κ νεόπλασμα. (Πίνακας 5)

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΟΓΚΟΥ

ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΟΥ

Ο εντοπισμένος όγκος εμφανίζεται στην αξονική τομογραφία ως ενδοαυλική ή ενδοτοιχωματική μάζα, πυκνότητος μαλακού ιστού, εγγύς του πληρωμένου από αέρα ή αντιθετική σκιαγραφική ουσία εντερικού αυλού. Η εικόνα αυτή παρατηρείται σε όγκους σταδίου Α. Δεν υπάρχει πάχυνση του εντερικού τοιχώματος ή διήθηση του περικολικού λίπους στο στάδιο Α. Για να σκιαγραφηθεί ολόκληρο το έντερο χορηγείται υδατοδιαλυτή σκιαγραφική ουσία (1% gastrografin) σε 12 ώρες ή 2 ώρες πριν την εξέταση.

Προχωρημένοι όγκοι συνοδεύονται με πάχυνση του τοιχώματος (>6mm) και διήθηση του περικολικού λίπους. Λεπτές ιστικές ταινίες εκτείνονται από τον όγκο στο περικολικό λίπος. (Εικόνα 10) Δακτυλιοειδείς καρκίνοι αποκαλύπτονται από την πάχυνση του τοιχώματος και τη στένωση του εντερικού αυλού. Η στένωση εμφανίζεται συγκεντρική, εάν το πλάνο είναι κάθετο στον επιμήκη άξονα του εντέρου. (Εικόνα 11A) Εξωτοιχωματική επέκταση του όγκου φαίνεται από την απώλεια των πλάνων του ιστικού λίπους μεταξύ του εντέρου  και των περιβαλλόντων ιστών. Η διήθηση μυός παρουσιάζεται σαν διόγκωση. (Εικόνα 11B) Οι Ο-Κ όγκοι διηθούν το κοιλιακό τοίχωμα, το ήπαρ, το πάγκρεας και το στομάχι.

ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΟΥ

Η απόφραξη (συνήθης), η διάτρηση (ασυνήθης) και ο σχηματισμός σπανίως συριγγίου (λεπτό έντερο, ουροδόχο κύστη, κόλπο) μπορεί να αποκαλυφθούν στην αξονική τομογραφία. Η τοπική διάτρηση υποσημαίνεται από την παρουσία εξωαυλικής συλλογής υγρού. Ο εγκολεασμός του όγκου παρουσιάζει την τυπική εικόνα του στόχου σκοποβολής με τους εναλλασσόμενους δακτυλίους μαλακών ιστών και λίπους (μεσεντερίου), που είναι στοιχεία παρόντα μεταξύ εγκολεάζοντος και εγκολεαζομένου τμήματος του εντέρου. (Εικόνα 12)

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ

Αδένες διαμέτρου >1cm θεωρούνται όχι φυσιολογικοί. Η εξέταση δεν μπορεί να διαφορήσει την καλοήθεια από την κακοήθεια μεταξύ διογκωμένων λεμφαδένων. Επί πλέον κακοήθεις εστίες μπορεί να είναι παρούσες και σε αδένες διαμέτρου <1cm. Γενικά 60% των προσβεβλημένων αδένων αποκαλύπτονται στην αξονική τομογραφία.

Διογκωμένοι λεμφαδένες μπορεί να αποκαλυφθούν, επίσης, στο μεσεντέριο και το οπισθοπεριτόναιο. Ενίοτε διογκωμένοι λεμφαδένες αποκαλύπτονται στις πύλες του ήπατος. Οι οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι μεθίστανται στους έξω λαγόνιους λεμφαδένες.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ

Οι ηπατικές μεταστάσεις είναι οι πλέον συχνές απομακρυσμένες μεταστάσεις στον Ο-Κ καρκίνο του παχέος εντέρου. Μετά από IV χορήγηση αντιθετικής σκιαγραφικής ουσίας, η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει ηπατικές μεταστάσεις ως σαφώς αφοριζόμενες χαμηλής πυκνότητος μάζες σε σύγκριση με το παρακείμενο ηπατικό παρέγχυμα στη φλεβική φάση. Στην αρτηριακή φάση  οι μεταστάσεις δείχνουν ενίσχυση της παρυφής ή γίνονται υπέρπυκνες ή ισόπυκνες.

Οι ηπατικές μεταστάσεις προσφέρονται για εκτομή, εάν είναι μικρές (<3cm), ολιγάριθμες (<3) και συγκεντρωμένες σε ένα τμήμα. Άλλες όμως είναι κατάλληλες μόνο για χημειοθεραπεία ή εξουδετέρωση με ραδιοσυχνότητες (RF).

Άλλες θέσεις απομακρυσμένων μεταστάσεων είναι οι πνεύμονες, τα επινεφρίδια, το επίπλουν και το περιτόναιο. Όσον αφορά τους πνεύμονες, αν και οι μεταστάσεις μπορεί να αποκαλυφθούν με απλή α/φ, η αξονική τομογραφία έχει μεγαλύτερη ευαισθησία για μικρού μεγέθους (<1cm) μεταστάσεις.

Μεταστάσεις στα επινεφρίδια συμβαίνουν σε 14% περίπου των ασθενών με Ο-Κ καρκίνο. Οι μεταστάσεις αυτές εμφανίζονται σαν διογκώσεις (>2cm) με ασυμμετρία και  ετερογένεια. Οι μεταστάσεις στα οστά και τον εγκέφαλο είναι ασυνήθεις μεταστάσεις. (Εικόνα 13)

ΠΡΩΪΜΟΣ Ο-Κ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΑΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

Όγκοι  διαμέτρου < 2cm δεν μπορούν να αποκαλυφθούν με αξιοπιστία με τις συνήθεις τεχνικές. Το 1996 ο Vining⁽²⁴⁾ εισήγαγε την αξονική κολονογραφία (εικονική κολονοσκόπηση) ως διαγνωστικό εργαλείο στους Ο-Κ πολύποδες και καρκίνους.

Η ευαισθησία  της τεχνικής αυτής με τη βοήθεια των νεότερων πολυτομικών ελικοειδών τομογράφων είναι μεγαλύτερη από εκείνη του διπλής αντιθέσεως βαριούχου υποκλυσμού.

Για πολύποδες διαμέτρου >10mm, η ευαισθησία ανέρχεται σε 91%, αλλά η ειδικότητα περιορίζεται σε 76%. Η ευαισθησία μειώνεται σε 81% για πολύποδες μεγέθους 5-10 mm. Επίσης, η εξέταση έχει το πλεονέκτημα της αποκαλύψεως εξωτοιχωματικών ευρημάτων.

Γενικά, η αξονική κολονογραφία έχει γίνει αποδεκτή ως μη επεμβατική επιλογή εξέτασης του παχέος εντέρου στη διερεύνηση του καρκίνου, η οποία  μπορεί να απεικονίσει σημαντικές Ο-Κ βλάβες. Όμως  σημαντικές αντιρρήσεις παραμένουν όσον αφορά τον ακριβή ρόλο της. Μελέτες έχουν δείξει ότι η ευαισθησία της εξέτασης αυτής μπορεί να μην είναι πολύ υψηλή, όταν εκτελείται και ερμηνεύεται από μη εξειδικευμένους και αρκούντως έμπειρους ακτινολόγους. Σημαντικές βλάβες μπορεί να παροραθούν και βλεννογονικές πτυχές, καθώς και υπόλειμμα κοπρανώδους υλικού, μπορεί να εκληφθούν και ερμηνευθούν ως πολύποδες.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟ-ΚΟΛΙΚΟΥ  ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Μία βασική λήψη αξονικής τομογραφίας αποκτάται 3 μήνες μετά την εκτομή του όγκου και την αποκατάσταση της συνέχειας (αναστόμωση) του εντέρου.

Η υποτροπή του όγκου σταδιοποιείται με παρόμοια κριτήρια, όπως περιγράφησαν ανωτέρω για τους πρωτοπαθείς καρκίνους.

Υπάρχει τοπική υποτροπή του όγκου της τάξεως 20%-40% και περίπου 35% απομακρυσμένες μεταστάσεις σε περιπτώσεις που η κολεκτομή έγινε με πρόθεση οριστικής θεραπείας. Η πλειονότητα των απομακρυσμένων μεταστάσεων συμβαίνει μέσα σε 2 χρόνια από την χειρουργική επέμβαση.

Αν και η κολονοσκόπηση και ο ΒΥ αποκαλύπτουν μεγαλύτερες λεπτομέρειες στην υποτροπή της αναστομώσεως, η αξονική τομογραφία είναι ικανή να αποκαλύψει υποτροπή μακράν της αναστομώσεως, καθώς επίσης προσβολή λεμφαδένων και απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Ο υποτροπιάζων όγκος είναι συνήθως μεγάλος και εξωτοιχωματικός. Τα κριτήρια της εξέτασης περιλαμβάνουν διήθηση γειτονικών δομών, διόγκωση και λεμφαδενοπάθεια.

Μία μετεγχειρητική ή μετακτινική φλεγμονώδης μάζα μπορεί να μιμηθεί υποτροπή του όγκου και να απαιτηθεί βιοψία προς διαφοροδιάγνωση. Οι μετεγχειρητικές μαλακές μάζες συνίστανται από κοκκιώδη ιστό και μπορεί να είναι το αποτέλεσμα ενός αιματώματος ή αποστήματος. Από αυτές ποσοστό 60% σμικρύνονται με την πάροδο του χρόνου, ενώ ποσοστό 40% παραμένουν ως έχουν πάνω από 2 χρόνια. Αμφότερες, οι μάζες υποτροπής και οι φλεγμονώδεις μάζες μπορεί να προκαλέσουν υδρονέφρωση ή απόφραξη του ουρητήρος.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Συνοψίζοντας, οι τοιχωματικές βλάβες μεγέθους <2cm δεν αποκαλύπτονται συνήθως. Η ακρίβεια ή η ποιότητα των αξονικών τομογραφιών μπορεί να αυξηθεί με τη εισαγωγή  αέρος από το ορθό προς ενίσχυση της αντιθέσεως, με τη χορήγηση μυοχαλαρωτικών των λείων μυϊκών ινών και με τη χρήση καθαρτικών.

Η εξέταση έχει μεγάλη ακρίβεια στους Τ4 όγκους, ενώ η χωροταξική ανάλυση είναι είναι πολύ χαμηλή στη διάκριση όγκων Τ2 από όγκους Τ3.

Η ευαισθησία στην τοπική διήθηση ανέρχεται σε 50%, ενώ δεν μπορεί να ξεχωρίσει μία άμεση διήθηση του όγκου από μία μετεγχειρητική ή μετακτινική φλεγμονώδη αντίδραση.

Αποκαλύπτει περίπου 60% των περικολικών λεμφαδένων. Αδένες μεγέθους <1 cm ή φυσιολογικού μεγέθους μπορεί να περιέχουν όγκο που δεν αποκαλύπτεται. Αντίθετα, διογκωμένοι αδένες μπορεί να είναι το αποτέλεσμα άλλης παθήσεως, όπως η φλεγμονή.

Οι ηπατικές μεταστάσεις αποκαλύπτονται σε 90% των περιπτώσεων, ως σαφώς αφοριζόμενες υπόπυκνες περιοχές, μετά χορήγηση ΙV σκιαγραφικής ουσίας. Υπόπυκνες ηπατικές βλάβες μπορεί να προκληθούν από ηπατικές κύστεις παρά από ηπατικές μεταστάσεις. Τα αιμαγγειώματα, επίσης, μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση.

Ο καρκίνος του κόλου μπορεί να μη ξεχωρίζει από ένα καλοήθη όγκο, καθώς επίσης και από μία μετάσταση στο κόλον, συνήθως από καρκίνο των ωοθηκών. Επίσης, ένας πρωτοπαθής καρκίνος του στομάχου με επέκταση στο κόλον είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί  από αντίθετης κατευθύνσεως ανάπτυξης του όγκου.

Τα τομογραφικά ευρήματα στο Ο-Κ καρκίνο δεν είναι ειδικά και μπορεί να προκληθούν από οποιαδήποτε πάθηση που προκαλεί πάχυνση του τοιχώματος του κόλου. Οι παθήσεις αυτές περιλαμβάνουν: εκκολπωματίτιδα, νόσο του Crohn, ισχαιμική κολίτιδα και φυματιώδη κολίτιδα. Μία παρακολική συλλογή μπορεί να οφείλεται σε εκκολπωματίτιδα ή σε τοπική διάτρηση καρκίνου. Χρόνιες μετακτινικές αλλοιώσεις στη πύελο μπορεί να μιμηθούν υποτροπή της νόσου και να απαιτήσουν βιοψία προς διαφοροδιάγνωση.

Οι όγκοι στο εγκάρσιο κόλον και στις κολικές καμπές απεικονίζονται ατελώς. Στα καχεκτικά άτομα η απουσία των στοιβάδων λίπους είναι το αποτέλεσμα της θρεπτικής καταστάσεως του ασθενούς και όχι τοπικής διηθήσεως από τον όγκο.

Για πολύποδες μεγέθους >10mm, η αξονική κολονογραφία έχει ευαισθησία 91%, αλλά η ειδικότητα περιορίζεται σε 76%. Η ευαισθησία πέφτει σε 81% για πολύποδες μεγέθους 5-10 mm.

ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΥ [MRI]

H εξέταση αυτή παρέχει μεγαλύτερη αντίθεση των μαλακών μορίων απ’ότι η αξονική τομογραφία. Οι Ο-Κ όγκοι έχουν χαμηλό σήμα εντάσεως (παρόμοιο εκείνου των σκελετικών μυών) στις Τ1 ακολουθίες, οι οποίες διευκολύνουν τη διαφοροποίηση από το υψηλό σήμα του περιορθικού λίπους. Οι εικόνες των Τ2 σημάτων βοηθούν στην αποκάλυψη διηθήσεως των πλαγίων πυελικών τοιχωμάτων.

Η ενίσχυση της απεικονίσεως του όγκου επιτυγχάνεται με την χορήγηση  παραμαγνητικών ουσιών με βάση το γαδολίνιο (gadolinium). H χρήση των ενώσεων αυτών έχει συνδεθεί με την ανάπτυξη νεφρογενους συστηματικής ινώσεως (nephrogenic systemic fibrosis) και νεφρογενούς ινώδους δερματοπάθειας (nephrogenic fibrosing dermatopathy). Η νόσος συμβαίνει σε ασθενείς με μέτριου ή τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια μετά τη χορήγηση παραγόντων ενώσεως γαδολινίου, προκειμένου να ενισχυθούν οι MRI ή  MRA τομογραφίες.

Η νόσος προκαλεί μεγάλη καταβολή των δυνάμεων και ενίοτε αποβαίνει θανατηφόρως. Χαρακτηρίζεται από ερυθρές ή σκοτεινές κηλίδες δέρματος, αίσθημα καύσου και κνησμού, οίδημα, σκλήρυνση και σύσφιγξη του δέρματος. Κίτρινες κηλίδες του σκληρού των οφθαλμών. Δυσκαμψία των αρθρώσεων με δυσκινησία και δυσκολία ευθειασμού των άνω και κάτω άκρων και των άκρων χειρών. Επίσης εν τω βάθει άλγος των ισχίων και των πλευρών, καθώς και μυϊκή εξασθένηση.

Η νέα τεχνική της MRI κολονογραφίας μπορεί να αποκαλύψει πολύποδες μεγέθους >1cm και πρόκειται να ανταγωνισθεί την CT κολονογραφία στα προγράμματα διαγνωστικού ελέγχου.

Η  τομογραφία μαγνητικού συντονισμού (ΜRI) έχει χαμηλότερη ευαισθησία από την αξονική τομογραφία (CT Scan) στη σταδιοποίηση του όγκου.

Οι τεχνικές αυτές έχουν γενικώς παρόμοια ακρίβεια (60%) στη σταδιοποίηση διογκωμένων λεμφαδένων (N-Staging) και ηπατικών μεταστάσεων (Μ-Staging). Στη τοπική υποτροπή η MRI έχει μεγαλύτερη ευαισθησία (91%) από τη CT και μεγαλύτερη ειδικότητα (100%) από τη  CT (69%).

Παρ’όλα αυτά τα περισσότερα κέντρα τείνουν να χρησιμοποιούν την τεχνική CT αντί της  MRI στην σταδιοποίηση της νόσου και στο follow up λόγω της μεγαλύτερης εμπειρίας και της ευρύτερης διαθέσεως γενικώς αξονικών τομογράφων.

Επιπροσθέτως, η ελικοειδής αξονική τομογραφία και η νεότερη πολυτομική αξονική τομογραφία επιτυγχάνουν την εξέταση ολόκληρης της κοιλίας και της πυέλου σε βραχύτερο χρόνο από την MRI τομογραφία.

Οι περιορισμοί της MRI τομογραφίας είναι παρόμοιοι με εκείνους της CT τομογραφίας. Ο Ο-Κ καρκίνος πολλές φορές δεν διακρίνεται εύκολα από ένα μεγάλο καλοήθη όγκο ή από μία μετάσταση στο παχύ έντερο (συνήθως από πρωτοπαθή όγκο των ωοθηκών).

Τα ευρήματα της εξέτασης  αυτής δεν είναι ειδικά στον Ο-Κ καρκίνο και μπορεί να εμφανισθούν σε οποιαδήποτε πάθηση που συνοδεύεται από πάχυνση του τοιχώματος του εντέρου. Οι παθήσεις αυτές είναι οι: εκκολπωματίτις, νόσος του Crohn, ισχαιμική κολίτις και φυματιώδης κολίτις.

Η παρουσία παρακολικής συλλογής μπορεί να ερμηνευθεί σαν παρακολικό απόστημα οξείας εκκολπωματίτιδος, αλλά εξίσου μπορεί να οφείλεται στη διάτρηση του όγκου και τότε κρίνεται αναγκαία η βιοψία προς διαφορική διάγνωση.

Διογκωμένοι λεμφαδένες μπορεί να οφείλονται σε φλεγμονή παρά σε μεταστάσεις από τον όγκο, αλλά, εξίσου, αδένες φυσιολογικού μεγέθους μπορεί να περιέχουν όγκο.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ [ECHO]

ΔΙΑΚΟΙΛΙΑΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

O πρωταρχικός ρόλος των υπερήχων στον Ο-Κ καρκίνο είναι η ανίχνευση των ηπατικών μεταστάσεων. Ο δείκτης εντοπισμού των μεταστάσεων κυμαίνεται από 70-90%, γεγονός που αντικατοπτρίζει την εξάρτηση του θεράποντος ιατρού από τη μέθοδο αυτή.

Σε σχέση με το πρωτοπαθή όγκο, το υπερηχογράφημα μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία του όγκου τυχαίως ή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδικώς σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται ψηλαφητή ενδοκοιλιακή μάζα, συμβατή με όγκο του παχέος εντέρου.

Το υπερηχογράφημα αποκαλύπτει όγκους μεγέθους <2cm του κόλου, αλλά δύσκολο να χρησιμοποιηθεί στην ορθοσιγμοειδική περιοχή.

Παρουσιάζει υψηλό δείκτη ψευδώς-αρνητικών αποτελεσμάτων στην αναζήτηση όγκων του κόλου με ευαισθησία, που κυμαίνεται από 31-80% και που εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου. Για το λόγο αυτό δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν διαγνωστικό εργαλείο. Αντίθετα, το υπερηχογράφημα έχει χαμηλό δείκτη ψευδώς-θετικών αποτελεσμάτων με ευαισθησία >90%. Επίσης πρέπει να τονισθεί ότι το υπερηχογράφημα μειώνει την ανάγκη εκτελέσεως μεγαλυτέρων ή/και επεμβατικών εξετάσεων σε υπερήλικες και σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο.

Ο πρωτοπαθής όγκος τυπικά εμφανίζεται ως υποηχογενής μάζα με υπερηχογενές κέντρο, γνωστού ως σημείο κέντρου σκοποβολής. Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν: εντοπισμένη ανώμαλη πάχυνση του εντερικού τοιχώματος, ανώμαλο περίγραμμα, έλλειψη φυσιολογικής περισταλτικότητος και απουσία της φυσιολογικής απεικόνισης των στοιβάδων του τοιχώματος του εντέρου.

Οι ηπατικές μεταστάσεις στον Ο-Κ καρκίνο εμφανίζονται στο υπερηχογράφημα υπερηχογενείς σε σύγκριση με το παρακείμενο φυσιολογικό παρέγχυμα. Όμως, εξίσου μπορεί να είναι και υποηχογενείς.

Ο εγκολεασμός του Ο-Κ καρκίνου έχει χαρακτηριστική εμφάνιση δίκην στόχου σκοποβολής, απαρτιζόμενος από συγκεντρικούς δακτυλίους εναλλάξ με μεσεντερικό λίπος.

ΔΙΟΡΘΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

Η διορθική υπερηχοτομογραφία παρέχει την ευχέρεια της μελέτης του τοιχώματος του ορθού με τους εναλλασσόμενους συγκεντρικούς υπερηχογενείς και υποηχογενείς δακτυλίους που αντιστοιχούν στους φυσιολογικούς χιτώνες του ορθού και στα διάμεσα τους.

Η ανάπτυξη και παρουσία μίας διηθητικής βλάβης εξικνούμενης από το βλεννογόνο έως το περιορθικό λίπος παρέχει τη δυνατότητα υπερηχολογικής σταδιοποιήσεως της νόσου με βάση το ΤΝΜ σύστημα ως ακολούθως: Τ1 υποηχογενής όγκος που διηθεί το βλεννογόνο και τη βλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα. Τ2 υποηχογενής όγκος που διηθεί μέχρι και τον κυρίως μυϊκό χιτώνα. Τ3 υποηχογενής όγκος που διηθεί όλο το τοίχωμα ή ορογόνο. Τ4 υποηχογενής περιοχή που διηθεί το περιορθικό λίπος ή παρακείμενα όργανα. Οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες εμφανίζονται σαν υπόηχες στρογγύλες μάζες.

Το διορθικό υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται προκειμένου να αξιολογήσει ασθενείς με καρκίνο του ορθού, να καθορίσει το βάθος διηθήσεως του όγκου και την παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων.

Σε μία μελέτη η διαγνωστική ακρίβεια ανήλθε σε 92-93% σε ασθενείς με διήθηση του τοιχώματος χωρίς μεταστατική νόσο και περιορίσθηκε σε 75% σε ασθενείς με μεταστατική νόσο. Το μειονέκτημα της τεχνικής είναι η ανεπαρκής εξέταση σε στενωτικές βλάβες.

Η παροχή πληροφοριών, όσον αφορά το βάθος διηθήσεως του τοιχώματος και τις λεμφαδενικές μεταστάσεις, είναι λίαν χρήσιμη στους χειρουργούς προκειμένου να λαμβάνουν ορθή απόφαση στο σχεδιασμό της χειρουργικής επεμβάσεως.

ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ [ΝUCLEAR IMAGING]

Ο ρόλος της πυρηνικής Ιατρικής στη διάγνωση του Ο-Κ καρκίνου είναι μικρός. Η χρήση ραδιοανοσολογικών εξετάσεων, που αναγνωρίζουν το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο  ή τη γλυκοπρωτεϊνη 72, και το FDG-PET Scan (Fluorodeoxyglucose positron  emission tomography scan)  γίνονται για τον έλεγχο της μεταστατικής νόσου.

Ειδικότερα, το PET Scan είναι μία αναδυόμενη λίαν χρησιμη εξέταση για την αξιολόγηση του όγκου και τη σταδιοποίηση της νόσου. Η νεότερη εκδοχή της PET/CΤ- MRI Scan επιτρέπει την αποκάλυψη μεταστατικών εστιών και απολαμβάνει της επιπρόσθετης αξιολόγησης της υψηλής ιστικής αναλύσεως που παρέχει η αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Αξιοσημείωτον τυγχάνει ότι μερικοί ιστολογικοί τύποι, ειδικά τα βλεννώδη αδενοκαρκινώματα, με κύτταρα τύπου σφραγιστήρος δακτυλίου, μπορεί να μην απεικονίζονται καλώς στην εξέταση PET Scan.

Σε μία μελέτη⁽¹²⁾ αξιολόγησης της υποτροπής της νόσου στον Ο-Κ καρκίνο, χρησιμοποιώντας  FDG-PET Scan, σημειώθηκε αλλαγή στο κλινικό στάδιο  και επομένως αλλαγή στην απόφαση αντιμετωπίσεως περίπου 40% των ασθενών. Όσον αφορά την αλλαγή του κλινικού σταδίου σε 25 ασθενείς, η νόσος προβιβάσθηκε σε 20 ασθενείς (80%) και υποβιβάσθηκε σε 5 ασθενείς (20%). Σαν κατάληξη των ευρημάτων αυτών, οι θεράποντες ιατροί απέκλεισαν μεγάλες επεμβάσεις σε 41% των ασθενών, για τους οποίους σχεδιάζονταν τέτοιου είδους επεμβάσεις.

Ψευδώς θετικά αποτελέσματα με τη ανωτέρω εξέταση μπορεί να δοθούν σε μη ειδικές φλεγμονώδεις αντιδράσεις μετά ακτινοθεραπεία και σε ασθενείς με αποστήματα. 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αγγειακές δυσπλασίες

Καρκινοειδή, νευροενδοκρινικοί όγκοι (Εικόνα 14)

Λέμφωμα του εντέρου

Ελκώδης κολίτις, νόσος Crohn, ισχαιμική κολίτις

Όγκοι λεπτού εντέρου

Νόσος εκκολπωμάτων (λεπτού και παχέος εντέρου)

Ειλεός

Ενδομητρίωση (Εικόνα 15)

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1/  American Joint Committee on Cancer Manual for Staging of Cancer. 6th ed. Philadelphia:Lippincott-Raven; 2002

2/ Dachman A.H., Kyniyoshi J.K., Boyle C.M. CT Colonography with Three-dimentional Problem Solving for Detection of Colonic Polyps. Am J Roentgenol 1998; 171(4): 989-995 

3/  Day J.J., Freeman A.H., Coni N.K. Barium Enema or Computed Tomography for the Frail Elderly Patient. Clin Radiol 1993; 48(1): 48-51

4/  Dighe S., Swift I., Brown G. CT Staging of Colon Cancer. Clin Radiol 2008; 63(12): 1372-1379

5/ Ferrucci G.T. CT Colonography for Colorectal Cancer Screening: Lessons for mammography. Am J Roentgenol 2000; 174(6): 1539-1541

6/  Laghi A. Virtual Colonoscopy: Clinical Application. Eur Radiol 2005; 15suppl 4:D 138-141

7/  Lauenstein T.C., Kuehle C.A., Ajaj W. MR Imaging of the Large Bowel. Magn Res Imag Clin N Am 2005; 13(2): 349-358

8/ Luboldt W., Steiner P., Bauerfeind P. Detection of Mass Lesions with MR Colonography: Preliminary report. Radiology 1998; 207(1): 59-65

9/  Mc Farland E.G., Brink J.A., Helicalc T. CT Colonography (Viltual Colonoscopy): The Challenge that Exists Between Advancing Technology and Generalizability. Am J Roentgenol 1999; 173(3): 549-559

10/  Macari M., Bini E.J. CT Colonography: Where Have We Been and Where Are We Going? Radiology 2005; 237(3): 819-833

11/ Meredith K.L., Hoffe S.E., Shibata D. The Multidisciplinary Management of Rectal Cancer. Surg Clin N Am 2009; 89(1): 177-215

12/  Meta J., Seltzer M., Schiepers C. Impact of (18)f-fdg Pet on Managing Patients With Colorectal Cancer. The Reffering Physician’s Perspective. J Nucl Med 2001; 42(4): 586-590

13/ Miecnik B., Tosolini M., Kirilovsky A. et al. Histopathologic-based Prognostic Factors of Colorectal Cancers are Associated with the State of the Local Immune Reaction. J Clin Oncol 2011; 29(6): 610-618

14/ Ogino S., Kawasaki T., Kirkner G.T. et al. 18q Loss of Heterozygocity in Microsatellite Stable Colorectal Cancer is Correlated with CpG Island Methylator Phenotype-negative (CIMP-O) and Inversely with CIMP-LOW and CIMP-high. BMC Cancer 2007; 7:72

15/ Quasar Collaborative Group, Gray R., Barnwell J. et al. Adjuvant Chemotherapy Versus Observations in Patients With Colorectal Cancer: a randomized study. Lancet 2007; 370(9604): 2020-2029

16/ Rex D.K., Lieberman D. ACG Colorectal Cancer Prevention Action Plan:Update on CT-Colonography. Am J Gastroenterol 2006; 101(7): 1410-1413

17/ Ribic C.M., Sargent D.J., Moore M.J. et al. Tumor Microsatellite Instability Status as a Predictor of Benefit from Fluorouracil-based Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. N Engl J Med 2003; 349(3): 247-257

18/ Saitoh N., Okui K., Sarashina H et al. Evaluation of Echographic Diagnosis of Rectal Cancer Using Intrarectal Ultrasonic Examination.  Dis Colon Rect 1986; 29: 234-242

19/ Saltz L.B., Kelsen D.P., Adjuvant Treatment of Colorectal Cancer. Annu Rev Med 1997; 48: 191-202

20/ Shank B., Dershaw D.D., Caravelli J. A Prospective Study of the Accuracy of Preoperative Computed Tomographic Staging of Patients with Biopsy Proven Rectal Carcinoma. Dis Colon Rect 1990; 33(4): 285-290

21/ Shiranama M., Koga T., Ishibashi H. Sonographic Features of Colon Seen with High Frequency Transabdominal Ultrasound. J Clin Ultrasound 1994; 22(6): 359-365

22/ Thirunavukarasu P., Sukumar S., Sathaiah M. et al. C-Stage in Colon Cancer: Implications of Carcinoembryonic Antigen Biomarker in Staging, Prognosis, and Management. J. Nat Cancer Inst 2011; 103(8): 689-697

23/ Thoeni R.F., Moss A.A., Schnyder P. Detection and Staging of Primary Rectal and Rectosigmoid Cancer by Computed Tomography. Radiology 1981; 141(1): 135-138

24/ Vining D.J. Virtual Endoscopy: is it reality? Radiology 1996; 200(1): 30-31

25/ LeVoyer T.E., Sigurdson E.R., Hanlon A.L. et al. Colon Cancer Survival, Associated with Increasing Number of Lymph Nodes Analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 2003; 21(15): 2912-2919

26/ Yoo H.J., Kim S.H., Lee J.M. et al. The Association of Amisakiasis in the Ascending Colon with Sigmoid Colon Cancer: CT Colonography Findings. Korean J Radiol 2003; 9suppl: S 56-60