(ADJUVANT TREATMΕNT)
Κατά προσέγγιση 10-15% των ασθενών με Ο-Κ ηπατικές μεταστάσεις θεωρούνται
εξαιρέσιμοι κατά το χρόνο της διαγνώσεως. Αν και η μόνη πιθανή οριστική
θεραπεία είναι η χειρουργική εκτομή, θα πρέπει να αναγνωρισθεί ότι υποτροπή
μπορεί να συμβεί σε 75% των ασθενών και αφορά το υπόλοιπο ήπαρ σε 50% των
περιπτώσεων. Επειδή η υποτροπή
είναι το αποτέλεσμα αφανούς μικροσκοπικής νόσου, η επικουρική χημειοθεραπεία
μπορεί να βοηθήσει στη μείωση των ηπατικών και εξωηπατικών υποτροπών,
βελτιώνοντας τελικώς την μακροπρόθεσμη επιβίωση.
Παρακινούμενοι από την ένδειξη που υποστηρίζει τη χρήση των
φθοριοπυριμιδινών και της οξαλιπλατίνης στο στάδιο ΙΙΙ του Ο-Κ καρκίνου ως
επικουρικής θεραπείας, η χορήγηση της έχει δοκιμασθεί στις περιπτώσεις με
εξαιρέσιμες Ο-Κ ηπατικές μεταστάσεις. Από την άλλη πλευρά, η προεγχειρητική χημειοθεραπεία μπορεί να παίξει ένα
ρόλο στην επιλογή ασθενών, οι οποίοι είναι πολύ πιθανόν να ωφεληθούν από την
μετεγχειρητική θεραπεία (εκτιμώντας την αντικειμενική ανταπόκριση στη
χορηγηθείσα θεραπεία πριν την επέμβαση), επιτρέποντας την άμεση θεραπεία των
μικρομεταστάσεων και φειδόμενοι των κινδύνων της χειρουργικής επεμβάσεως σε
περιπτώσεις με ταχέως εξελισσόμενη
νόσο. Επίσης, η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία δεν καθυστερεί πιθανή οριστική
θεραπεία, όπως ριζική εκτομή και δεν συνοδεύεται από πιθανούς κινδύνους
ηπατoτοξικότητας, όπως με την προεγχειρητική χημειοθεραπεία.
Τυχαιοποιημένες μελέτες, φάσεως ΙΙΙ, αξιολόγησαν το ρόλο της
μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας (5FU+Leucovorin) για 6 μήνες (bolus) μετά από ριζική εκτομή των μεταστάσεων. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η
X-Θ με φθοριοπυριμιδίνες είναι εφικτή μετά την εξαίρεση των μεταστάσεων, ενώ η
αναμενόμενη ηπατοτοξικότητα ήταν ως συνήθως. ‘Έτερη μελέτη έδειξε ότι ο συνδυασμός
χειρουργικής και χημειοθεραπείας θα πρέπει να εξετάζεται σε όλες τις
περιπτώσεις με εξαιρέσιμες μεταστάσεις, ακόμη και όταν δεν δείχνει ότι η Χ-Θ
μπορεί να χορηγηθεί σαν τυπική προσέγγιση μετά ριζική εκτομή.
H bolus χορήγηση 5FU/LV έχει αντικατασταθεί τα τελευταία χρόνια από αποτελεσματικότερα
Χ-Θ σχήματα ως επικουρική θεραπεία στον Ο-Κ καρκίνο. Τα οφέλη από τη χορήγηση
συνδυασμού που βασίζονται στην οξαλιπλατίνη μπορεί να είναι μεγαλύτερα σε αυτή
τη περίπτωση, όπως στον εκταμέντα Ο-Κ καρκίνο σταδίου ΙΙΙ. Περιορισμένα
στοιχεία από ανασκοπικές μελέτες φαίνεται να επιβεβαιώνουν την πρόταση αυτή,
αλλά αναμένονται περισσότερα ενισχυτικά στοιχεία της υποθέσεως αυτής που να ισχυροποιούν
την χορήγηση Χ-Θ σχημάτων με βάση την οξαλιπλατίνη σαν επικουρική θεραπεία μετά
την εξαίρεση των Ο-Κ ηπατικών μεταστάσεων.
Αντίθετα, προσφάτως έχουν εκδοθεί τα αποτελέσματα μελετών φάσεως ΙΙΙ που
συγκρίνουν τη χορήγηση 5FU/LV και 5FU/LV + Irinotecan (FOLFIRI) μετά ριζική εκτομή Ο-Κ
ηπατικών μεταστάσεων. H μελέτη αυτή επιβεβαίωσε τα αποτελέσματα τα αποκτηθέντα σε προηγούμενα
χρόνια. Δεν υπήρξε καμία στατιστικώς σημαντική διαφορά υπέρ του σκέλους FOLFIRI όσον αφορά την ολική επιβίωση (73% vs 72% στα 3 χρόνια) και την ελεύθερη νόσου περίοδο (24.7 vs 21.6 μήνες). Όπως αναμενόταν η ηπατοτοξικότητα ήταν μεγαλύτερη στο
σκέλος FOLFIRI. Μαζί με τα αναφερόμενα
αποτελέσματα στην επικουρική χημειοθεραπεία του Ο-Κ καρκίνου, τα στοιχεία αυτά
αμφισβητούν τον ρόλο της ιρινοτεκάνης στη μικρομεταστατική νόσο.
Όμως, θα πρέπει να έχουμε κατά νου, ότι τα
στοιχεία αυτά έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με εξαιρέσιμες Ο-Κ ηπατικές
μεταστάσεις που δεν έλαβαν προεγχειρητική θεραπεία και κατά συνέπεια δεν είναι
χρήσιμο να αποκομίσουμε συμπεράσματα για την αντιμετώπιση μεταστάσεων ριζικώς
εκταμέντων μετά από θεραπεία με σχήματα περιέχοντα ιρινοτεκάνη.
Αντίθετα, σε ευθεία γραμμή με τα αποκτηθέντα αποτελέσματα στο στάδιο ΙΙΙ
του Ο-Κ καρκίνου, τα αποτελέσματα του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Έρευνας και
Θεραπείας του Καρκίνου (EORTC)92 επιβεβαίωσε ότι
η χημειοθεραπεία με βάση την οξαλιπλατίνη είναι ένας κατάλληλος βοηθός της
χειρουργικής ως περιεγχειρητική θεραπεία σε ασθενείς με εξαιρέσιμες Ο-Κ
ηπατικές μεταστάσεις.
Η χρήση της οξαλιπλατίνης περιεγχειρητικά είναι εφικτή και δεν εμποδίζει
την χειρουργική, αν και συνέβησαν περισσότερες αλλά ανατάξιμες μετεγχειρητικές
επιπλοκές στους ασθενείς που λαμβάνουν οξαλιπλατίνη, ενώ ο ρυθμός της
μετεγχειρητικής θνητότητας ουδόλως επηρεάσθηκε (<1%). Επίσης, σημειώθηκε
αύξηση της ελεύθερης νόσου περιόδου (11.7 vs 18.7 μήνες). Γενικά, η μετεγχειρητική Χ-Θ με FOLFOX4 είναι εφικτή, δεν εμποδίζει τη χειρουργική του ήπατος και μειώνει τον κίνδυνο γεγονότων ελεύθερης προόδου
της νόσου.
Μία διαφορετική προσέγγιση στην επικουρική θεραπεία των εκταμέντων Ο-Κ
ηπατικών μεταστάσεων αντιπροσωπεύεται με τη χορήγηση μετεγχειρητικής Χ-Θ
κατ’ευθεία στην ηπατική αρτηρία (hepatic artery infusional chemotherapy ‘HAI’).
H λογική της επιθετικής αυτής προσεγγίσεως είναι η αναγνώριση ότι μπορεί
να χορηγηθούν υψηλότερες δόσεις χημειοθεραπείας με μικρότερη τοπική και
συστηματική τοξικότητα του οργανισμού. Στη πραγματικότητα οι ηπατικές
μεταστάσεις αιματώνονται προεξαρχόντως από την ηπατική αρτηρία, ενώ τα
φυσιολογικά ηπατοκύτταρα αιματώνονται από την πυλαία κυκλοφορία. Περαιτέρω, το
ήπαρ είναι συχνά η μόνη θέση της νόσου, που υποτροπιάζει σε >50% των
περιπτώσεων με Ο-Κ ηπατικές μεταστάσεις.
Η εμπειρία και τα στη διάθεση μας δεδομένα σε
διάφορες μελέτες δείχνουν, ότι η μέθοδος της ΗΑΙ Χ-Θ είναι ενδιαφέρουσα σε νόσο
περιοριζόμενη στο ήπαρ και εφαρμοζόμενη σε εξειδικευμένα κέντρα με ανάλογη
εμπειρία. Εκτός από τις τεχνικές δυσκολίες και μερικούς περιορισμούς στην
ευπείθεια των ασθενών, που πρέπει να αναγνωρισθεί, απαιτούνται περαιτέρω στρατηγικοί σχεδιασμοί, ώστε
η ΗΑΙ Χ-Θ να ενσωματωθεί στη συστηματική θεραπεία.
