Μεταστατικός Καρκίνος Παχέος Εντέρου Εξαιρεσιμότητα Ηπατικών Μεταστάσεων

ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΟΣ 

Οι πρόσφατες πρόοδοι στη χειρουργική και στην περιοχική θεραπεία των ορθο-κολικών ηπατικών μεταστάσεων (Ο-ΚΗΜ) απαιτούν ακριβείς διαγνωστικές απεικονιστικές τεχνικές, προκειμένου να επιτευχθεί η βέλτιστη επιλογή ασθενών.

Πρώτα απ’όλα, η λεπτομερής απεικόνιση των βλαβών παίζει το σπουδαιότερο ρόλο, προκειμένου να διαχωρίσουμε τις εξαιρέσιμες από τις ανεγχείρητες Ο-ΚΗΜ. Επί πλέον, διάφοροι απεικονιστικοί παράγοντες μπορεί να βοηθήσουν τους κλινικούς, παρέχοντας σχετικές πληροφορίες σε ατομική βάση.

Με την πάροδο του χρόνου συνειδητοποιείται ότι η χρήση του διακοιλιακού υπερηχογραφήματος, των δυναμικών αξονικών και μαγνητικών τομογραφιών και της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων είναι αλληλοσυμπληρούμενες και όχι αποκλειστικές εξετάσεις, αφού κάθε μέθοδος μπορεί να έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, που εξαρτάται από το συνολικό θεραπευτικό σχεδιασμό στις διάφορες περιπτώσεις Ο-ΚΗΜ.

Το πλεονέκτημα της υπερηχογραφικής τεχνικής στην αποκάλυψη Ο-ΚΗΜ είναι η ευρεία διάθεση της, αλλά μερικοί περιορισμοί της εξετάσεως θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, όπως η στενή εξάρτηση της από την εμπειρία του χειριστού, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις μικρών ηπατικών βλαβών (≤ 2 cm), όπου η ευαισθησία της εξετάσεως κυμαίνεται  26%-61%. Επίσης, η επιλογή των κατάλληλων ασθενών και η αξιολόγησή των με υπερήχους είναι ουσιώδης, αφού η ακρίβεια της εξετάσεως μειώνεται σε παχύσαρκα άτομα ή σε πάσχοντες από στεάτωση του ήπατος.

Η χρήση των ενδοφλεβίων (IV) σκιαγραφικών υπερηχογραφικών ουσιών βελτιώνει σημαντικά την ευαισθησία στην αποκάλυψη Ο-ΚΗΜ κατά 50-87%, αλλά τα αποτελέσματα είναι κατώτερα εκείνων που επιτυγχάνονται με την αξονική ή τη μαγνητική τομογραφία.

Επί πλέον αξίζει να σημειωθεί, ότι η χρήση αντιθετικών σκιαγραφικών ουσιών στην υπερηχογραφία δεν είναι στην καθημερινή πρακτική, επειδή η χρήση ουσιών μικροφυσσαλιδώδους συστάσεως για ακτινολογική απεικόνιση δεν έχει εγκριθεί ακό μη από τους αρμόδιους φαρμακευτικούς οργανισμούς.

Σε διεγχειρητικό επίπεδο, το υπερηχογράφημα είναι η τεχνική αναφοράς για τις Ο-ΚΗΜ. Η διεγχειρητική υπερηχογραφία (ΙΟUS) είναι η πλέον ευαίσθητη τεχνική για την αποκάλυψη ηπατικών βλαβών, της ευαισθησίας κυμαινόμενης σε όλες τις σειρές σε 93-94%, αλλά η επεμβατική της φύση περιορίζει τη χρήση της. Διάφορες μελέτες δείχνουν ότι  το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα μπορεί να αλλάξει το χειρουργικό σχεδιασμό σε >35% των ασθενών, ακόμη και όταν έχουν υποβληθεί στον πλέον λεπτομερή προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο με PET /CT ή MRI Scan.

Η αξονική τομογραφία  είναι η συχνότερη μέθοδος σταδιοποιήσεως των ηπατικών μεταστάσεων, χάρις στην ικανότητα να ερευνά το θώρακα, την κοιλία και την πύελο, καθώς επίσης και λόγω της ευρείας διάθεσης του οργάνου και του χαμηλού κόστους της εξετάσεως συγκριτικά με τις εξετάσεις MRI και PET/CT Scan.

Όταν η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται για τη σταδιοποίηση των Ο-ΚΗΜ , η IV χορήγηση αντιθετικών ουσιών είναι επιτακτική και η εξέταση θα πρέπει να εκτελείται με την πολυφασική τεχνική, με το ελάχιστο πάχος (2.5 mm) των λαμβανομένων τομών. Σε πρόσφατη μετα-ανάλυση που διερευνά τον ρόλο της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας, αναφέρεται ευαισθησία της εξετάσεως 74.8% σε ατομική βάση και 82,6% στη βάση κάθε ηπατικής βλάβης.

Όσον αφορά τους υπερήχους, η στεάτωση του ήπατος δρα περιοριστικά στην αποκάλυψη των μεταστάσεων, λαμβάνοντας υπόψη ότι η χημειοθεραπεία προκαλεί λιπώδη διήθηση του ήπατος. Εάν η  αξονική τομογραφία είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την πλειονότητα των ασθενών, υπάρχουν μερικοί περιορισμοί στην ακρίβειά της  στην καθημερινή πρακτική και τυχόν ψευδώς (+) ή (-) αποτελέσματα θα πρέπει να αναγνωρίζονται, ιδιαίτερα σε ασθενείς που θεωρούνται υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία μετά από προεγχειρητική  χημειοθεραπεία.

Η μαγνητική τομογραφία συγκρινόμενη με την διπλής φάσεως αξονική τομογραφία φαίνεται να αποκαλύπτει περισσότερες βλάβες και να απεικονίζει καλύτερα τα χαρακτηριστικά τους με μέση ευαισθησία να φθάνει 81,1%  και ειδικότητα 97,2%.

Νέα εργαλεία στην MRI χρησιμοποιούνται σήμερα (diffusion weighted imaging) με υψηλή αποτελεσματικότητα, για να αναγνωρίσουν τις ηπατικές βλάβες, εκμεταλλευόμενοι τις περιορισμένες ικανότητες των μορίων ύδατος να διαχέονται στον εξωκυττάριο χώρο στις μεταστάσεις. Είναι δε πιθανόν τα επόμενα χρόνια να βελτιωθεί ακόμη περισσότερο η ακρίβεια της MRI, χάρις στη διάθεση νέων αντιθετικών ουσιών (πχ gadocetic acid dissodium), οι οποίες προσλαμβάνονται εκλεκτικώς από τα ηπατοκύτταρα, αλλά όχι και από τα νεοπλασματικά κύτταρα.

Συνεπώς, η MRI (ιδιαίτερα η δυναμική MRI, συνήθως με 1.5  Tesla  μαγνήτη) θεωρείται σήμερα η καλύτερη προεγχειρητική απεικονιστική τεχνική στην αποκάλυψη των ηπατικών μεταστάσεων, αλλά ο απαιτούμενος χρόνος και το υψηλότερο κόστος της εξετάσεως σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία περιορίζει τη χρήση της σαν εξέτασης ρουτίνας ή σαν πρώτου σταδίου εξέτασης.

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (F-12-FDG-PET Scan) κερδίζει καθημερινά έδαφος στη σταδιοποίηση των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις. Ιδιαίτερα, η ενσωμάτωση PET και CT Scans μπορεί να αυξήσουν την ευαισθησία και την ειδικότητα της εξετάσεως, παρέχοντας ακριβέστερη εντόπιση των Ο-ΚΗΜ και βελτιώνοντας την αποκάλυψη εξωηπατικών μεταστάσεων.

Η PET/CT Scan εξέταση χρησιμοποιείται χωρίς την IV χορήγηση αντιθετικών σκιαγραφικών ουσιών, περιορίζοντας έτσι τον ρόλο της, όταν χρησιμοποιείται ως απλή απεικονιστική μέθοδος για την σταδιοποίηση των Ο-ΚΗΜ που μελετώνται για χειρουργική εκτομή.

Η FDG-PET εξέταση συγκρινόμενη με άλλες απεικονιστικές τεχνικές, φαίνεται ότι είναι ειδικότερη και περισσότερο ευαίσθητη για ενδοηπατικές μεταστάσεις σε ατομική βάση.  Συγκρινόμενη, όμως, με τις MRI και  PET/CT εξετάσεις είναι λιγότερη ευαίσθητη, ακόμη και όταν διαθέτει μεγαλύτερη ειδικότητα.

Περαιτέρω, η τρέχουσα εστίαση  στις ηπατικές μεταστάσεις δεν πρέπει να εκτρέπει την προσοχή μας από την μεταστατική νόσο του Ο-Κ καρκίνου του παχέος εντέρου, ως συστηματικής νόσου με μικρο- και μακρο-μεταστάσεις σε άλλα όργανα εκτός του ήπατος σαν δυνητικές εστίες υποτροπής μετά από επιθετική ογκολογική χειρουργική προσέγγιση. 

Σε μία πρόσφατη ανασκόπηση, η FDG-PET, αποδείχθηκε να είναι περισσότερο ευαίσθητη μέθοδος στην αποκάλυψη της εξωηπατικής νόσου σε ασθενείς με Ο-Κ μεταστάσεις, οδηγώντας, έτσι, σε αλλαγή στη χειρουργική αντιμετώπιση σε 25% των ασθενών, δηλαδή σε μείωση των μη θεραπευτικών λαπαροτομιών.

Πρόσφατα, σε μετα-ανάλυση έξι μελετών, διαπιστώθηκε ότι η PET/CT εξέταση ήταν περισσότερο ευαίσθητη  απ’ότι  η CT εξέταση στην αποκάλυψη εξωηπατικών μεταστάσεων (75-89% έναντι 58-64% αντιστοίχως) με παρόμοια, όμως,   ειδικότητα (95-96% έναντι 87-97% αντιστοίχως). Σε σχέση με τις ηπατικές μεταστάσεις η PET/CT ήταν ανώτερη  από τη CT τόσο στην ευαισθησία (91-100% έναντι 78-94%) όσο και στην ειδικότητα  (75-100% έναντι 25-98%). Τα ίδια αποτελέσματα αναφέρθηκαν και για τοπικές υποτροπές.

Σε μία ενδιαφέρουσα μελέτη έγινε σύγκριση, σε διάστημα 3 εβδομάδων, σε ασθενείς με δυνητικά εξαιρέσιμες μεταστάσεις των κάτωθι εξετάσεων: CT, Contrast enhanced US, diffusion weighted imaging MRI, PET και Contrast-enhanced IOUS.

Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι οι CT, CEUS, MRI-diffusion weighted, είχαν καλή ακρίβεια στην αποκάλυψη Ο-Κ μεταστάσεων ασθενών που ήταν υποψήφιοι για εκτομή και επιβεβαίωσαν ότι η διεγχειρητική υπερηχογραφία (IOUS) παρουσιάζει την καλύτερη παθολογική προβλεψιμότητα (predictive value).

Όσον αφορά την FDG-PET εξέταση, λόγω του περιορισμένου αριθμού στις διάφορες μελέτες και των υφισταμένων περιορισμών της εξετάσεως πχ βλεννοκαρκίνοι με φτωχό κυτταρικό πληθυσμό, λανθάνων χρόνος από τελευταία χημειοθεραπεία με μειωμένη δραστηριότητα εξωκινάσης, παρουσία βλαβών μεγέθους <1cm. Όλα αυτά είναι αιτία ψευδώς (-) αποτελεσμάτων και δεν μπορεί να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα για το ρόλο της μεθόδου αυτής στην αντιμετώπιση των Ο-Κ μεταστάσεων.

Η χρήση της PET/CT εξετάσεως στην απεικόνιση των Ο-Κ μεταστάσεων αξιολογείται τρεχόντως για τη δυνατότητα ανταποκρίσεως του όγκου στη προεγχειρητική θεραπεία, όπως μετρείται από την ελαττωμένη, λόγω της θεραπείας, πρόσληψη της FDG. Αυτό αντιπροσωπεύει ένα θετικό σημείο για το χειρουργό που εκτελεί  εκτομές Ο-Κ μεταστάσεων.  Όμως, όπως έχει δειχθεί στο παρελθόν με τη συμβατική αξονική τομογραφία, έτσι και με την FDG-PET Scan, μία πλήρης μεταβολική ανταπόκριση σπανίως σχετίζεται και με πλήρη παθολογική ανταπόκριση.

Τα δεδομένα αυτά παρέχουν αξιόπιστα στοιχεία ότι η καλύτερη ανταπόκριση, είτε με  PET Scan είτε με CT Scan, μπορεί να μην είναι ο σπουδαιότερος τρόπος να επιτύχουμε σε όλους τους ασθενείς με Ο-Κ μεταστάσεις, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις δυνητικώς εξαιρέσιμης νόσου, όταν η σμίκρυνση του όγκου, θα πρέπει να διακοπεί, πριν οι Ο-Κ μεταστάσεις εξαφανισθούν.

Σε μία πρόσφατη μετα-ανάλυση 39 μελετών (3341 ασθενείς) από τους Niekel και συν.⁹¹  , αναλύθηκαν ορισμένα στοιχεία προκειμένου να καθορισθεί η διαγνωστική αξία διαφόρων απεικονιστικών τεχνικών στην αποκάλυψη Ο-Κ μεταστάσεων που δεν είχαν υποστεί θεραπεία προηγουμένως. Ο δείκτης ευαισθησίας της FDG-PET Scan ήταν μεγαλύτερος συγκριτικά  με τις CT Scan και  MRI εξετάσεις, ενώ ο δείκτης ειδικότητος ήταν παρόμοιος και στις τρεις τεχνικές. Επίσης, με ενδιαφέρον παρατηρήθηκε ότι ο δείκτης ευαισθησίας σε βλάβες <10 mm ήταν υψηλότερος στην MRI απ’ότι στη  CT, ενώ καμία διαφορά δεν παρατηρήθηκε σε βλάβες ≥10 mm.  Συνεπώς,  η MRI συνιστάται σαν πρώτης γραμμής μέθοδος ανιχνεύσεως Ο-Κ μεταστάσεων σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία, ενώ σαν δεύτερης γραμμής μπορεί να χρησιμοποιηθεί η FDG-PET Scan.

Συμπερασματικώς, η  CT Scan είναι βασική εξέταση στην αξιολόγηση της πλειονότητας τών Ο-ΚΗΜ. Η  MRI παρέχει επιπρόσθετα οφέλη, υπό την έννοια της ακρίβειας, ιδιαίτερα όταν η απόδοση της CT Scan εμποδίζεται από βλάβη του ηπατικού παρεγχύματος από παρατεταμένη χημειοθεραπεία ή συνυπάρχοντα νοσήματα.

Η  PET/CT Scan είναι χρησιμότατη εξέταση για να αποκλείσουμε εξωηπατική νόσο, αλλά η αξία της δεν έχει αποδειχθεί σε ασθενείς με μεταστάσεις μόνον στο ήπαρ.

Τελικώς, καμία προεγχειρητική τεχνική μπορεί να υποκαταστήσει τη διεγχειρητική υπερηχογραφία, η οποία παραμένει ‘εκ των ουκ άνευ’ σε όλους τους ασθενείς που υφίστανται χειρουργική εκτομή Ο-Κ μεταστάσεων του παχέος εντέρου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΟΣ 

Η χειρουργική εξαιρεσιμότητα των Ο-Κ μεταστάσεων έχει ερμηνευθεί ιστορικώς σαν αποκλειστικό πρόβλημα χειρουργικής τεχνικής. Το 1989 οι Steele και συν.¹²³ ανεγνώρισαν  ορισμένα χαρακτηριστικά του όγκου, τα οποία θα έπρεπε να χρησιμεύσουν ως οδηγός στη χειρουργική προσέγγιση των Ο-Κ μεταστάσεων προκειμένου να επιτευχθεί καλύτερη επιβίωση.

Τα χαρακτηριστικά αυτά περιλαμβάνουν: Τον αριθμό των βλαβών (<4 στον ίδιο λοβό), το μέγεθος της μεγαλύτερης βλάβης (<5 cm), τον κατάλληλο χρόνο  επεμβάσεως (μετάχρονες βλάβες), την απουσία εξωηπατικής διασποράς της νόσου, επαρκή υγιή ιστό ηπατικού παρεγχύματος (>1 cm) σε όλες τις εκταμείσες βλάβες, παραμονή επαρκούς υπολείμματος ηπατικού παρεγχύματος μετά την εκτομή και ριζική εκτομή (R0) όλων των ηπατικών μεταστάσεων.

Από τότε μερικοί συγγραφείς έχουν αμφισβητήσει τη σχετικότητα πολλών από αυτές τις ενδείξεις.

Όσον αφορά τον αριθμό και τις διαστάσεις των μεταστάσεων είναι τώρα ξεκάθαρο, ότι δεν υφίστανται αυστηροί περιορισμοί, αφού σε σημαντικές αναφορές έχει αποδειχθεί ότι δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ ασθενών με  1-3 μεταστάσεις και ασθενών με ≥4 μεταστάσεις, καθώς επίσης, οι διαστάσεις των μεταστάσεων αφ’ εαυτού δεν αποτελούν αντένδειξη στην εκτομή, αλλά αμφότερα θα πρέπει να ενταχθούν σε ευρύτερα προγνωστικά πλαίσια. Επιπροσθέτως, η σύγχρονη εμφάνιση μεταστάσεων δεν θεωρείται απόλυτος αντένδειξη στη χειρουργική ή καθοριστικός παράγων κακής προγνώσεως, ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν αντιμετωπισθεί με δραστικότερο συνδυασμό χημειοθεραπευτικών φαρμάκων.

Η παρουσία εξω-ηπατικής νόσου προκαλούσε αμηχανία στο παρελθόν γύρω από τα οφέλη της χειρουργικής εκτομής  των Ο-Κ μεταστάσεων. Είναι φανερό ότι οποιαδήποτε τοπική εκτομή ηπατικών βλαβών δεν θα ήταν επιτυχής χωρίς τη σύγχρονη θεραπεία απομακρυσμένης νόσου σε άλλα όργανα. Όμως, βελτιώσεις στη συστηματική χημειοθεραπεία με ταυτόχρονη επέκταση της δυνατότητος τοπικής ή περιοχικής χημειοθεραπείας στο ήπαρ, έχουν καταστήσει, επίσης, δυνατή τη χειρουργική αντιμετώπιση της εξω-ηπατικής νόσου και θεωρητικώς έχουν αυξήσει τις πιθανότητες επιτυχούς πλήρους ανταποκρίσεως, όχι μόνο στις θέσεις μικρομεταστατικής διασποράς, αλλ’ επίσης σε εξω-ηπατικές μεταστάσεις που δεν θα αφαιρεθούν.  Η ιδέα αυτή έχει αποδειχθεί αξιόλογη, τουλάχιστον για μεταστάσεις στον πνεύμονα ή στους λεμφαδένες των πυλών του ήπατος, με 5ετή επιβίωση κυμαινόμενη από 25-30% σε επιλεγμένες σειρές ασθενών σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία.   

Το ερώτημα που προκύπτει είναι: Ποίοι οι περιορισμοί τρεχόντως στη χειρουργική αντιμετώπιση των Ο-Κ ηπατικών μεταστάσεων;

Σύμφωνα με τις τελευταίες αναφορές σε διάφορα συνέδρια, οι μόνες σχετικές αρχές που πρέπει να ακολουθηθούν, όταν επιτελείται χειρουργική εκτομή των Ο-Κ μεταστάσεων, είναι η επίτευξη πλήρους ριζικής εκτομής (R0) των μεταστάσεων, η διατήρηση δύο συνεχόμενων ηπατικών τμημάτων με επαρκή αγγείωση και ικανό μέγεθος ηπατικού παρεγχύματος (>20 % του ολικού όγκου ενός υγιούς ήπατος).

Όθεν, οι κύριοι παράγοντες οι επιβιώσαντες τα τελευταία 20 χρόνια της σεισμικής αλλαγής στην ογκολογική χειρουργική προσέγγιση των Ο-ΚΗΜ αντιπροσωπεύονται από τη δυνατότητα επιτυχούς ριζικής εκτομής των μεταστάσεων, ανεξαρτήτως της εκτάσεως του όγκου που θα αφαιρεθεί, εάν προσέξουμε το υπόλοιπο ήπαρ που θα παραμείνει μετά την εγχείρηση. (Eικόνα 1)

Αξίζει να σημειωθεί ότι η ριζική εκτομή καθορίζεται ανεξαρτήτως του εύρους του εκταμέντος υγιούς χειρουργικού χείλους, το οποίο μπορεί να είναι <1cm χωρίς επίπτωση στην επιβίωση, αρκεί να έχει αφαιρεθεί όλος ο όγκος.

Επί πλέον, στη περίπτωση που το εναπομείναν ηπατικό παρέγχυμα δεν είναι αρκετό στη σχεδιαζόμενη χειρουργική επέμβαση, καινοτόμες προσεγγίσεις, όπως προεγχειρητικός εμβολισμός της πυλαίας φλεβός, που καταλήγει σε υπερτροφία του μελλοντικού ηπατικού κολοβώματος και σταδιοποιημένη ηπατεκτομή μπορεί να προσφέρουν τη δυνατότητα να αναθεωρήσουμε το στρατηγικό σχεδιασμό στην αντιμετώπιση μεγαλύτερου αριθμού ασθενών με Ο-ΚΗΜ.

Η τρέχουσα αντιμετώπιση των Ο-ΚΗΜ εστιάζεται, έτσι, γύρω από την ιδέα της επιτυχούς ριζικής εκτομής του όγκου, αλλά, ακόμη και έτσι, όλοι συμφωνούν στο σκοπό της χειρουργικής στρατηγικής. Δεν υπάρχει γενική ομοφωνία ή συναίνεση όσον αφορά την δυνατότητα ηπατεκτομής στις απλές περιπτώσεις. Τούτο δε διότι, εάν η ριζική εξαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων είναι δυνατή, εν τούτοις απαιτείται λεπτομερέστερη αξιολόγηση της δυνητικής αξίας εκτομής στην πορεία της νόσου σε εξατομικευμένη βάση.

Η εξαιρεσιμότητα σαν συνώνυμη της έννοιας της τεχνικής δυνατότητας δεν είναι αποδεκτή σαν οδηγός στη λήψη της θεραπευτικής αποφάσεως (Treatment decision making). Μετακινούμενοι προς σαφέστερους ορισμούς θα πρέπει να ενταχθεί μέσα στο τεχνικό ορισμό και το αποτέλεσμα της δυνατότητος αυτής, που δεν είναι άλλο από την προγνωστική αξιολόγηση του θεραπευτικού αυτού εγχειρήματος, καθ’όσον η έκβαση των ασθενών με ριζικές ηπατικές εκτομές των μεταστάσεων ποικίλλουν ευρέως, σύμφωνα με πλήθος μοριακών και κλινικών παραγόντων.

Αρκεί να λάβουμε υπόψη, σύμφωνα με αναφορές, ότι η 10ετής επιβίωση των ασθενών που υπέστησαν ριζικές εκτομές ηπατικών μεταστάσεων ανέρχεται σε 17%, γεγονός που δείχνει ότι η πλειονότητα των  αντιμετωπισθέντων ασθενών δεν έτυχαν οριστικής θεραπείας. Κατά συνέπεια, η έννοια της εξαιρεσιμότητος των ηπατικών μεταστάσεων θα πρέπει να μετατοπισθεί από τεχνικό χειρουργικό πρόβλημα σε πρόβλημα λογικής και προσφοράς στον ασθενή από ογκολογικής απόψεως μέσα στα πλαίσια αντιμετωπίσεως της νόσου του.

Επί του παρόντος σύμφωνα με τα αναφερόμενα ανωτέρω, οι ασθενείς με Ο-ΚΗΜ διαχωρίζονται σε τρεις κατηγορίες: Μία ομάδα με ευκόλως εξαιρέσιμη ηπατική νόσο (πχ μικρός αριθμός, ευκόλως εξαιρούμενες μεταστάσεις, έλλειψη κακών προγνωστικών ενδείξεων). Έτερη ομάδα με μη εξαιρέσιμη νόσο, χωρίς καμία πιθανότητα να καταστεί ποτέ εξαιρέσιμη (μεγάλη έκταση, υψηλού κινδύνου εντοπίσεις). Μεταξύ των ομάδων αυτών ευρίσκεται η Τρίτη ομάδα, που περιλαμβάνει και τη μεγίστη πλειονότητα των ασθενών με αρχικώς μη εξαιρέσιμη νόσο λόγω τεχνικών δυσκολιών ή/και κακών προγνωστικών παραγόντων.

Αμφιταλαντευόμενοι μεταξύ χειρουργικής και χημειοθεραπευτικής προσεγγίσεως του προβλήματος, ευθύς εξ αρχής θα πρέπει να διευκρινισθεί ο σκοπός της θεραπείας, προκειμένου να ακολουθηθεί ένας στρατηγικός σχεδιασμός επί ατομικής βάσεως.

Η εκτομή είναι το μοναδικό μέσο επιτυχίας μίας οριστικής θεραπείας στο πρόβλημα, αλλά το αποτέλεσμα στη μεγίστη πλειονότητα των ασθενών είναι, στη καλύτερη περίπτωση, η μακρύτερη επιβίωση.Κατά συνέπεια η ένταξη  μεταξύ της χειρουργικής και της συντηρητικής θεραπείας άλλων διαδικασιών (περιοχικές θεραπείες) κρίνονται ουσιώδεις στην αντιμετώπιση της συστηματικής νόσου, όπως είναι οι Ο-Κ μεταστάσεις.

Η νέα αυτή αντίληψη έχει προλειάνει το έδαφος για τη χρήση μοντέρνων θεραπευτικών σχημάτων και βιολογικών παραγόντων σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών που κρίνονται ως δυνητικώς χειρουργήσιμες περιπτώσεις, αλλά εντρυφούν κακούς προγνωστικούς παράγοντες. Τα αποτελέσματα τέτοιων μελετών είναι άκρως χρήσιμα για την απόκτηση πληροφοριών γύρω από διάφορες θεραπευτικές επιλογές σε διάφορες υποομάδες ασθενών σύμφωνα με ακριβή προγνωστική αξιολόγηση.