Χρονία Παγκρεατίτις Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η χρονία παγκρεατίτις χαρακτηρίζεται από προοδευτική παγκρεατική βλάβη, η οποία οδηγεί τελικά σε παρακώλυση αμφοτέρων των λειτουργιών, της εξωκρινούς και της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Εξ ορισμού η χρονία παγκρεατίτις είναι τελείως διαφορετική διεργασία από την οξεία παγκρεατίτιδα. Στην οξεία παγκρεατίτιδα ο ασθενής παρουσιάζεται με έντονο και οξύ κοιλιακό άλγος, ναυτία και εμέτους. Το πάγκρεας φλεγμαίνει οξέως (ουδετερόφιλα και οίδημα) και τα επίπεδα των παγκρεατικών ενζύμων είναι αυξημένα (αμυλάση και λιπάση). Πλήρης ανάρρωση παρατηρείται στη πλειονότητα των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα.

Στη χρονία παγκρεατίτιδα η πρωτοπαθής διεργασία είναι μη ανατάξιμη φλεγμονή (μονοκύτταρα και λεμφοκύτταρα) και οδηγεί σε ίνωση με ασβεστώσεις. Οι ασθενείς με χρονία παγκρεατίτιδα παρουσιάζονται με χρόνιο κοιλιακό άλγος και με φυσιολογικά ή μετρίως αυξημένα επίπεδα παγκρεατικών ενζύμων στο αίμα. Όταν το πάγκρεας χάσει την ενδοκρινή και την εξωκρινή του λειτουργία, ο ασθενής παρουσιάζεται με σακχαρώδη διαβήτη, στεατόρροια, και διαταραχή της θρέψεως λόγω δυσαπορροφήσεως.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ασχέτως της αιτιολογίας της χρονίας παγκρεατίτιδος, η ίνωση του παγκρέατος φαίνεται να είναι η τυπική αντίδραση στη κάκωση. Αυτό αφορά μία πολύπλοκη αλληλεπίδραση παραγόντων ανάπτυξης, κυτοκινών και χυμοκινών, που οδηγεί στην εναπόθεση μεσοκυττάριας ουσίας και στον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών. Στην παγκρεατική κάκωση η τοπική έκφραση και η απελευθέρωση μετατρεπτικών παραγόντων αναπτύξεως–β (TFG-beta) διεγείρει την ανάπτυξη κυττάρων μεσεγχυματικής αρχής και ενισχύει την σύνθεση εξωκυτταρίων μεσοκυτταρίων πρωτεϊνών, όπως του κολλαγόνου, της ινονεκτίνης και των πρωτεογλυκανών. Στοιχεία δείχνουν την ανάμειξη διαφορετικών χυμοκινών στην έναρξη και διαιώνιση της χρονίας παγκρεατίτιδος.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της χρονίας παγκρεατίτιδος είναι συνήθως μεταβολικής φύσεως. Οι προτεινόμενοι μεταβολικοί μηχανισμοί της χρονίας παγκρεατίτιδος έχουν ως ακολούθως:

1/ Ενδοπορική έμφραξη του πόρου (πχ κατάχρηση αιθανόλης, λίθοι, όγκοι).

2/ Άμεση δράση τοξινών ή τοξικών μεταβολιτών. Αυτά δρουν στα αδενικά κύτταρα του παγκρέατος και διεγείρουν την απελευθέρωση κυττοκινών, οι οποίες διεγείρουν τα αστεροειδή κύτταρα, τα οποία παράγουν κολλαγόνο και εγκαθιστούν την ίνωση. Οι κυτοκίνες επίσης δρούν και διεγείρουν φλεγμονή με ουδετερόφιλα, μακροφάγα και λεμφοκύτταρα (πχ κατάχρηση αιθανόλης, τροπική στεατόρροια).

3/ Οξειδωτικό stress (πχ ιδιοπαθής παγκρεατίτις).

4/ Νέκρωση-ίνωση-υποτροπιάζουσα οξεία παγκρεατίτις που επουλώνεται με ίνωση.

5/ Ισχαιμία από απόφραξη και ίνωση. Σημαντική στην έξαρση και διαιώνιση της νόσου παρά στην έναρξη της νόσου.

6/ Αυτοάνοσες διαταραχές. Η χρονία παγκρεατίτις έχει βρεθεί σε συνδυασμό με άλλες αυτοάνοσες παθήσεις, όπως το σύνδρομο Sjögren , τη πρωτοπαθή χολική κίρρωση και τη σωληναριακή νεφρική οξέωση.

7/ Δευτεροπαθείς μορφές αυτοάνοσης χρονίας παγκρεατίτιδος συνδέονται με πρωτοπαθή χολική κίρρωση, πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα και σύνδρομο Sjögren.

8/ Ενώ η χρήση της αλκοόλης έχει μεγάλως συμβάλλει στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της χρονίας παγκρεατίτιδος, επειδή είναι η συχνότερη αιτία της (60-70%), κατά προσέγγιση 29-30% των περιπτώσεων είναι ιδιοπαθής και 10% των περιπτώσεων οφείλεται σε σπάνια νοσήματα.

9/ H έρευνα έχει εστιασθεί στους γενετικούς παράγοντες που προδιαθέτουν σε χρονία παγκρεατίτιδα. Γονίδια που ρυθμίζουν την ενεργοποίηση και απενεργοποίηση του θρυψινογόνου και η λειτουργία της ρύθμισης της διαμεμβρανικής αγωγιμότητας της κυστικής ίνωσης έχουν προσλάβει ιδιαίτερη προσοχή. Οι μεταλλάξεις στα γονίδια αυτά αναγνωρίζονται, προϊόντος του χρόνου, για το δυνητικό ρόλο τους στη τροποποίηση της νόσου σε ορισμένες μορφές της χρόνιας παγκρεατίτιδος, περιλαμβανομένων της αλκοολικής, της τροπικής και της ιδιοπαθούς παγκρεατίτιδος.

ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

Η μεγάλη κατανάλωση αλκοόλης είναι η συνηθέστερη αιτία παγκρεατίτιδος, ευθυνόμενη για περίπου 60% όλων των περιπτώσεων. Στον προσβεβλημένο αδένα, η αλκοόλη φαίνεται να αυξάνει την πρωτεϊνική έκκριση των αδενικών κυττάρων, ενώ ελαττώνει την παραγωγή υγρών και διττανθρακικών από τα επιθηλιακά κύτταρα του πόρου. Το τοιουτοτρόπως προερχόμενο γλοιώδες υγρό καταλήγει στη συμπύκνωση πρωτεϊνικών συγκριμάτων μέσα στον αυλό του παγκρεατικού πόρου, τα οποία προκαλούν απόφραξη αυτού και ανιούσα αδενική ατροφία και ίνωση. Η GP2 πρωτεΐνη, η οποία εκκρίνεται από τα αδενικά κύτταρα και είναι ομόλογος της πρωτεΐνης των εκμαγείων των νεφρικών σωληναρίων, είναι ένα αναπόσπαστο συστατικό των ενδοπορικών βυσμάτων.

Η λιθοσταθίνη, παλαιότερα καλούμενη  πρωτεΐνη των παγκρεατόλιθων, παράγεται από τα αδενικά κύτταρα και ευθύνεται για περίπου 5% της εκκριτικής πρωτεΐνης που αναστέλλει την ανάπτυξη των κρυστάλλων ανθρακικού ασβεστίου. Η ανώμαλη λιθοσταθίνη S1, είτε συγγενώς είτε επικτήτως, φαίνεται να παίζει κάποιο ρόλο, μέσω της θρυψινικής πέψεως, στο σχηματισμό λίθου. Είναι αδιάλυτη σε ουδέτερο Ph του παγκρεατικού υγρού και είναι το μεγαλύτερο συστατικό των παγκρεατόλιθων.

Μία ανταγωνιστική θεωρία διατυπώνει την άποψη, ότι οι επίμονες μεταβολικές απαιτήσεις της αλκοόλης (και πιθανόν και άλλων ξενοβιοτικών παραγόντων, όπως: φάρμακα, κάπνισμα, περιβάλλον, τοξίνες, μόλυνση) δημιουργούν οξειδωτικό stress μέσα στο πάγκρεας που μπορεί να οδηγήσει σε κυτταρική κάκωση και οργανική βλάβη, ειδικά όσον αφορά τη θρέψη. Οξειδωτικοί και μη οξειδωτικοί μηχανισμοί μεταβολίζουν την αιθανόλη. Η αλκοολική δεϋδρογενάση μεταβολίζει οξειδωτικά την αιθανόλη σε ακεταλδεϋδη αρχικά και κατόπιν σε οξικό οξύ. Όταν η συγκέντρωση της αλκοόλης αυξάνει, το κυττόχρωμα   P450-2E1 ωθείται να αντιμετωπίσει τις μεταβολικές ανάγκες.

Αν και οι αντιδράσεις αυτές συμβαίνουν πρωταρχικά στο ήπαρ, περαιτέρω αυξήσεις της συγκέντρωσης αιθανόλης ωθούν το παγκρεατικό κυττόχρωμα P450-2E1 και το επίπεδο του οξικού άλατος μέσα στο πάγκρεας να προσεγγίσει εκείνο του ήπατος. Αντιδραστικοί τύποι Ο₂ παραγόμενοι από την αντίδραση αυτή μπορεί να υπερνικήσουν τις κυτταρικές άμυνες και να προκαλέσουν σημαντικές βλάβες στις κυτταρικές διεργασίες.

Αν και ο μη οξειδωτικός μεταβολισμός της αιθανόλης είναι μικρός μηχανισμός , οι αιθυλικοί εστέρες των λιπαρών οξέων, που παράγονται από την αντίδραση αυτή, μπορεί να προκαλέσουν κυτταρική κάκωση σε μεγαλύτερη έκταση απότι σε άλλα οργανικά συστήματα.

Επειδή λιγότεροι από 5-10% των αλκοολικών αναπτύσσουν χρονία παγκρεατίτιδα, ένας άλλος παράγων ή παράγοντες θα πρέπει να εκθέτουν τα άτομα αυτά σε κίνδυνο. Οι ερευνητές έχουν μελετήσει τους γενετικούς πολυμορφισμούς των οξειδωτικών ενζύμων της αιθανόλης, αλλά μέχρι σήμερα κανένα δεν έχει συσχετισθεί με την ευαισθησία την προκαλούμενη από την αλκοολική παγκρεατίτιδα.

Μία μετάλλαξη στο γονίδιο το κωδικοποιημένο για τον αναστολέα της πρωτεάσης της σερίνης, Kazal τύπου1, έχει αναγνωρισθεί σε ασθενείς με χρονία παγκρεατίτιδα. Η Ν34S μετάλλαξη ανακαλύφθηκε σε 5.8% των ασθενών σε σύγκριση με 1% των αλκοολικών χωρίς παγκρεατίτιδα. Αν και όλοι οι ασθενείς ήταν ετεροζυγώτες για τη μετάλλαξη, αυτό παρέχει στοιχεία για ανωμαλίες στο σύστημα πρωτεάση/αναστολή πρωτεάσης, οι οποίες φαίνεται να παίζουν κάποιο ρόλο στη παθογένεση της χρόνιας αλκοολικής παγκρεατίδος.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

Μερικές κληρονομούμενες διαταραχές θεωρούνται μεταβολικής αρχής. Η κληρονομική παγκρεατίτις είναι πάθηση κληρονομούμενη κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα με 80% διαπερατότητα και ευθύνεται για περίπου 1% των περιπτώσεων. Έρευνα οικογενειών με κληρονομική παγκρεατίτιδα έχει οδηγήσει στην αναγνώριση μερικών μεταλλάξεων στο κατιονικό γονίδιο του θρυψινογόνου στο χρωμόσωμα 7. Οι μεταλλάξεις αυτές προφανώς καθιστούν τα ενεργοποιημένα ένζυμα ανθεκτικά σε 2^ης γραμμής πρωτεολυτικούς ανθεκτικούς μηχανισμούς. Μεταλλάξεις ανευρέθησαν στο γονίδιο του παγκρεατικού εκκριτικού σερινικού πρωτεολυτικού αναστολέως, Kazal τύπου1 (SPINK 1), σε ασθενείς με ιδιοπαθή ή κληρονομική χρονία παγκρεατίτιδα.

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

Είναι από τις προσφάτως περιγραφείσες παθολογικές οντότητες. Τα κλινικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν: συμπτωματική ή ασυμπτωματική διάχυτη διόγκωση του παγκρέατος, διάχυτη και ανώμαλη στένωση του κυρίως παγκρεατικού πόρου, αύξηση των επιπέδων της γ-σφαιρίνης, παρουσία αυτοαντισωμάτων και  πιθανή σύνδεση με άλλες αυτοάνοσες νόσους.

Ιστολογικώς παρατηρείται ίνωση με λεμφοκυτταρική διήθηση. Η πάθηση συνοδεύεται με αυξημένες συγκεντρώσεις ανοσοσφαιρίνης IgG4. Σε μία μελέτη¹⁹ βρέθηκε ότι υφίσταται σύνδεση μεταξύ υποτροπιάζουσας αυτοάνοσης παγκρεατίτιδος και σχηματισμού παγκρεατόλιθων και ότι, μετά από μερικές υποτροπές μπορεί να μεταπέσει σε χρονία παγκρεατίτιδα.

Μερικές αυτοάνοσες παθήσεις συνοδεύονται με χρονία αυτοάνοση παγκρεατίτιδα αλλά όχι πάντοτε. Μια τέτοια πάθηση αφορά προσβολή των χοληφόρων, η οποία είναι αρκετά παρόμοια με τη χρονία σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, αλλά ανταποκρίνεται στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Η παγκρεατίτις αυτή μπορεί να συνοδεύεται με φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (ν. Crohn, ελκώδης κολίτις) και έτσι δικαιολογείται η διερεύνηση των ασθενών με ιδιοπαθή παγκρεατίτιδα για υποκείμενη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.

ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

Η μορφή αυτή χρονίας παγκρεατίτιδος ευθύνεται για 30% των περιπτώσεων. Έχει διαχωρισθεί αυθαιρέτως σε δύο μορφές, πρώϊμης και όψιμης έναρξης. Ενώ η αιτία της ιδιοπαθούς χρονίας παγκρεατίτιδος δεν είναι γνωστή, μερικά στοιχεία δείχνουν άτυπες γενετικές μεταλλάξεις στο CFTR κατιονικό θρυψινογόνο και σε άλλες πρωτεΐνες.

ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ

Η κυστική ίνωση, μία από τις συχνότερες γενετικές ανωμαλίες, είναι αυτοσωματικώς μεταδιδόμενη κατά τον υπολειπόμενο χαρακτήρα πάθηση και ευθύνεται για μικρό ποσοστό ασθενών με χρονία παγκρεατίτιδα.

Το γονίδιο του διαμεμβρανικού ρυθμιστού της κυστικής ίνωσης (CFTR) αντιγράφει μία πρωτεΐνη σημαντική στη ρύθμιση μεταφοράς του χλωρίου δια μέσου των κυτταρικών μεμβρανών. Μερικές εκατοντάδες μεταλλάξεις του γονιδίου CFTR έχουν αναγνωρισθεί και η κλινική εκδήλωση οποιασδήποτε δεδομένης μεταλλάξεως εξαρτάται κατά πόσον επηρεάζει σοβαρά την ικανότητα των πρωτεϊνών να ρυθμίζουν τη μεταφορά του χλωρίου. Διαφορετικές μεταλλάξεις στο γονίδιο CFTR συνοδεύονται με διαφορετικές κλινικές καταστάσεις του εξωκρινούς παγκρέατος.

Ειδικοί CFTR γονότυποι συνοδεύονται από παγκρεατίτιδα. Ασθενείς με γονότυπους  που συνδέονται με ήπιους φαινότυπους έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης παγκρεατίτιδος απότι ασθενείς με γονότυπους που συνδέονται με μέτριους προς σοβαρούς φαινότυπους.

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ

Συγγενείς ανωμαλίες όπως το δισχιδές και το δακτυλιοειδές πάγκρεας είναι ασυνήθεις (ακόμη και σπάνιες) αιτίες χρονίας παγκρεατίτιδος και συνήθως απαιτούν ένα επιπρόσθετο παράγοντα για να προκαλέσουν χρονία παγκρεατίτιδα. Πχ ενώ το δισχιδές πάγκρεας δεν προκαλεί συνήθως χρονία παγκρεατίτιδα, ασθενείς με δισχιδές πάγκρεας και στένωση της μικρής θηλής είναι σε κίνδυνο. Στους ασθενείς αυτούς, ευκρινή στοιχεία νόσου υπάρχουν στο ραχιαίο πάγκρεας, ενώ το κοιλιακό πάγκρεας είναι ιστολογικά φυσιολογικό.

ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

Επίκτητες αποφρακτικές μορφές καταλήγουν από τυφλό κοιλιακό τραύμα (τροχαία ατυχήματα, ή περιπτώσεις πτώσεως, όπως ιππασίας κλπ). Σε αυτές τις περιπτώσεις το πάγκρεας ‘μαστιγώνεται’ πάνω στη σπονδυλική στήλη, προκαλώντας τραύμα που καταλήγει σε στένωση του παγκρεατικού πόρου εγγύς του χειρουργικού ‘γόνατος’ του παγκρέατος. Σε σπάνιες περιπτώσεις χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις, που προσβάλλουν το 12/λο ή πρωτοπαθώς το φύμα του, μπορούν να προκαλέσουν ίνωση και στένωση της θηλής που οδηγεί υποομάδα ασθενών σε χρονία παγκρεατίτιδα.

ΑΛΛΕΣ ΑΙΤΙΕΣ

Άλλες αιτίες χρονίας παγκρεατίτιδος περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

1/ Υπερλιπιδαιμία (τύπου Ι και IV). Όμως, η υπερλιπιδαιμία συνήθως παρουσιάζεται με επανειλημμένα επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδος.

2/ Υπερασβεστιαιμία λόγω υπερπαραθυρεοειδισμού. Τώρα είναι σπάνια αιτία χρονίας παγκρεατίτιδος, πιθανόν επειδή η αυτοματοποίηση των βιοχημικών εξετάσεων αποκαλύπτει υπερασβεστιαιμία προτού καταλήξει σε παγκρεατίτιδα.

3/ Θρεπτική ή τροπική χρονία παγκρεατίτιδα. Σπάνια στις Ηνωμένες Πολιτείες, αλλά  σημαντική αιτία  νόσου σε άλλα μέρη του κόσμου.

4/ Φάρμακα, μία συχνή και υποεκτιμημένη αιτία χρονίας παγκρεατίτιδος.

5/ Απόφραξη της ροής του παγκρεατικού υγρού μπορεί να προκαλέσει χρονία παγκρεατίτιδα. Οι αποφρακτικές μορφές ευθύνονται για <10% των περιπτώσεων και μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Βασιζόμενοι σε στοιχεία ενδονοσοκομειακών νοσηλειών στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 87.000 περιπτώσεις παγκρεατίτιδος συμβαίνουν ετησίως. Συγκρίνοντας τις εισαγωγές για νοσηλεία σε διάφορες πόλεις παγκοσμίως, η γενική συχνότητα είναι παρόμοια. Εκφράζοντας σε αριθμό περιπτώσεων/1.000 εισαγωγές, η τιμή για τη Μασσαλία  είναι 3.1, το Κεϊπτάουν 4.4, το Σάο-Πάολο 4.9, και την πόλη του Μεξικού 4.4. Συγκρινόμενα τα στοιχεία από διάφορα κέντρα σε μεγάλη περίοδο χρόνου (1945-1985) διαπιστώνεται ότι η συχνότητα της χρονίας παγκρεατίτιδος αυξάνει.

Σε σχέση με το φύλο η συχνότητα της χρονίας παγκρεατίτιδος στους έγχρωμους είναι 3 φορές υψηλότερη απότι στους λευκούς στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σε πληθυσμιακές μελέτες, οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα απότι οι γυναίκες (6.7 έναντι 3.2 /100.000). Διαφορές στις τιμές νοσηλείας των ασθενών με χρονία παγκρεατίτιδα υπάρχει σε σχέση με το φύλο. Στους άνδρες η μεγαλύτερη συχνότητα παρατηρείται μεταξύ της ηλικίας των 45-54 ετών και κατόπιν παρατηρείται πτώση. Στις γυναίκες φθάνει ένα plateau, το οποίο παραμένει σταθερό μετά την ηλικία των 35 ετών.

Διαφορές, επίσης, υπάρχουν όσον αφορά το φύλο σε σχέση με την αιτία. Η αλκοολικής αιτιολογίας χρονία παγκρεατίτις είναι συχνή στους άνδρες, Η ιδιοπαθής και η υπερλιπιδαιμία είναι συχνότερη στις γυναίκες, ενώ ίση σε αμφότερα τα φύλα είναι η κληρονομικής αιτιολογίας χρονία παγκρεατίτιδα.

Συνολικά, η μέση ηλικία διάγνωσης είναι 46 χρόνια ± 13 χρόνια. Στην ιδιοπαθή χρονία παγκρεατίτιδα έχει αναφερθεί δικόρυφη ηλικιακή κατανομή, πρώϊμη μορφή έναρξης ( μ.ο. ηλικίας 19.2 έτη) και όψιμη μορφή (μ.ο. ηλικίας 56.2 έτη).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Ανώμαλα εργαστηριακά ευρήματα καταλήγουν από την παγκρεατική φλεγμονή, την ανεπάρκεια της ενδοκρινούς και της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος, την απόφραξη του χοληδόχου πόρου και από άλλες επιπλοκές, όπως ο σχηματισμός ψευδοκύστεως , η σπληνική θρόμβωση και ο υπερσπληνισμός κ.α.

Τα επίπεδα της αμυλάσης στον ορό και τα ούρα μπορεί να είναι αυξημένα, αλλά συνήθως δεν είναι, λόγω απώλειας της ικανότητητος του παγκρεατικού παρεγχύματος να παράξει αμυλάση και αυτό λόγω της εκσεσημασμένης ίνωσης του οργάνου.

Η ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος ελαττώνεται καθώς η διάρκεια της χρονίας παγκρεατίτιδος και η καταστροφή του παγκρεατικού ιστού αυξάνει. Ο χρόνιος αλκοολισμός ελαττώνει την έκκριση της λιπάσης και της θρυψίνης πριν από την ανάπτυξη εμφανούς χρονίας παγκρεατίτιδος και δυσαπορρόφησης και με την πάροδο 10ετίας η ελάττωση φθάνει 10% των φυσιολογικών επιπέδων, προκαλώντας δυσαπορρόφηση. 

Με την πάροδο των ετών, οι ερευνητές έχουν συσχετίσει τις δοκιμασίες παγκρεατικής λειτουργίας με τις δομικές μεταβολές που επέρχονται στο όργανο. Συσχετίζοντας  με την ενδοσκοπική υπερηχογραφία (διάταση κυρίως παγκρεατικού πόρου, ανωμαλίες, ασβεστώσεις και ορατοί παράπλευροι κλάδοι) τα ευρήματα ήταν περισσότερο προγνωστικά της εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας, όπως αποδεικνύεται από την μέτρηση των συγκεντρώσεων της λιπάσης και των διιττανθρακικών στον αυλό του 12/λου μετά την χορήγηση συνθετικής σεκρετίνης και χολοκυστοκινίνης (CCK-OP) αντιστοίχως (προγνωστική αξία >80% σε αμφότερες).   

Από την άλλη πλευρά πλευρά, έχει διαπιστωθεί ότι η λιπάση είναι ακριβέστερη από τα διττανθρακικά στην αποκάλυψη της εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας, της χρονίας παγκρεατίτιδος και του παγκρεατικού καρκίνου μετά τη διέγερση της εξωκρινούς μοίρας με CCK-OP. Τα ευρήματα αυτά φαίνονται λογικά αφού οι πρώϊμες λειτουργικές  και δομικές ανωμαλίες στη χρονία παγκρεατίτιδα συμβαίνουν στο επίπεδο του αδενικού κυττάρου.

Αντίθετα, από άλλους συγγραφείς  υποστηρίζεται ότι η έκκριση διττανθρακικών (ενδοπορική λειτουργία) είναι ακριβέστερη της λιπάσης. Η αντίφαση αυτή πιθανόν προέρχεται επειδή η CCP-OP αυξάνει τη γαστρική έκκριση και τη ροή της χολής στο 12/λο (σύσπαση της χοληδόχου κύστεως και διέγερση του ηπατικού κυττάρου). Επακολούθως η λιπάση υφίσταται αδρανοποίηση και διάλυση, προβλήματα που υπερνικώνται με ορισμένες τεχνικές διορθώσεις.

Ο προσδιορισμός της ελαστάσης στα κόπρανα είναι μία απλή αλλά λιγότερο ακριβής εξέταση στη διάγνωση της παγκρεατικής στεατόρροιας και χρησιμοποιείται σαν υποκατάστατο ή συμπλήρωμα εξετάσεως της εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας και της χρονίας παγκρεατίτιδος. Σε μία μελέτη¹⁶ διαβητικών  βρέθηκε σημαντική ελάττωση της ελαστάσης στα κόπρανα και ιδιαίτερα στους διαβητικούς με μακρά πορεία νόσου και αυξημένη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1), αλλά τα αποτελέσματα απορρίφθηκαν λόγω ελλείψεως σχεδιασμένης μελέτης.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η απεικόνιση παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση και αντιμετώπιση της χρονίας παγκρεατίτιδος Η οξεία παγκρεατίτις και η χρόνια παγκρεατίτις εικάζεται ότι είναι διαφορετικές νοσολογικές διεργασίες. Οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδος δεν καταλήγουν σε χρονία νόσο.

Η χρονία παγκρεατίτις μπορεί να ταξινομηθεί σε τρεις κατηγορίες: Χρονία ασβεστοποιός παγκρεατίτις, χρονία αποφρακτική παγκρεατίτις και χρονία φλεγμονώδης παγκρεατίτις.

ΧΡΟΝΙΑ ΑΣΒΕΣΤΟΠΟΙΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

Η χρονία ασβεστοποιός παγκρεατίτις κατά κανόνα σχετίζεται με τον αλκοολισμό. Το πρωϊμότερο εύρημα είναι η καθίζηση (κατακρήμνιση) πρωτεϊνούχου υλικού στους παγκρεατικούς πόρους, το οποίο σχηματίζει βύσματα , τα οποία  ασβεστοποιούνται επακολούθως. Οι πόροι και τα λόβια προσβάλλονται αρχικά κατά τυχαίο τρόπο και περιβάλλονται από φυσιολογικό παγκρεατικό ιστό. Όμως, καθώς η νόσος προοδεύει, οι φυσιολογικές αυτές περιοχές μπορεί να καταστούν διάχυτες. Το επιθήλιο του παγκρεατικού πόρου υφίσταται ατροφία, υπερπλασία και μεταπλασία στη θέση των πρωτεϊνικών βυσμάτων. Πολλοί από τους μικρούς παγκρεατικούς πόρους διατείνονται, ενώ άλλοι αποφράσσονται λόγω  ίνωσης.

Ο κύριος παγκρεατικός πόρος δείχνει κομβολογιοειδή εικόνα ή εικόνα αλυσίδας από χάνδρες ή λίμνες οφειλόμενες στην εναλλαγή στενώσεων και διατάσεων. Κατά προσέγγιση, στο ήμισυ των ασθενών με ασβεστοποιό παγκρεατίτιδα, το παρέγχυμα περιέχει κύστεις ποικίλλου μεγέθους (από  mm-cm). Οι κύστεις αυτές επενδύονται από κυβοειδές επιθήλιο και περιέχουν παγκρεατικά ένζυμα. Η περιπαγκρεατική ίνωση είναι συνήθως όψιμο εύρημα, το οποίο προσβάλλει τις πυλαίες και σπληνικές φλέβες. Η περιπαγκρεατική ίνωση προκαλεί στένωση ή απόφραξη των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαγγείων. Η χρονία ασβεστοποιός παγκρεατίτιδα  μπορεί να επιπλακεί με ασκίτη, ως αποτέλεσμα πυλαίας υπερτάσεως ή λεμφικής αποφράξεως σε 1-2% των ασθενών.

ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

Στη χρονία αποφρακτική παγκρεατίτιδα οι προεξάρχουσες ιστολογικές αλλαγές είναι η ίνωση πέριξ των παγκρεατικών πόρων και επακολούθως η διάταση αυτών. Οι αλλαγές αυτές είναι περισσότερο εστιακές συγκριτικά με εκείνες στις άλλες μορφές και στους περισσότερους ασθενείς αφορούν μέρος μόνον του παγκρέατος, στο οποίο η αποχέτευση του πόρου παρακωλύεται. Διάχυτες αλλαγές μπορεί να συμβούν, στις οποίες ο κύριος παγκρεατικός πόρος ή η θηλή αποφράσσεται. Αν και συμπύκνωση  πρωτεϊνών μπορεί να συμβεί, οι ιστολογικές μεταβολές του βλεννογόνου του παγκρεατικού πόρου είναι λιγότερο συχνές και η ασβέστωση ασυνήθης. Περαιτέρω, ο πόρος διατείνεται και το πάγκρεας είναι φυσιολογικό σε μέγεθος, ατροφικό ή εστιακώς (ή/και γενικώς) διογκωμένο. Ένα σύνολο παραγόντων εμπλέκεται στη χρονία αποφρακτική παγκρεατίτιδα. Αυτά περιλαμβάνουν: Απόφραξη του πόρου λόγω στενώσεως της ληκύθου, φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές αιτίες, χειρουργική απολίνωση του πόρου και ίνωση οφειλόμενη σε σχηματισμό ψευδοκύστης ως επιπλοκή επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδος.

ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

Η χρονία φλεγμονώδης παγκρεατίτις είναι σπάνια και προσβάλλει μεγάλης ηλικίας ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό υπερβολικής καταναλώσεως αλκοόλης.

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

Η ξεχωριστή αυτή κλινική οντότητα παρουσιάζεται με σημεία οξείας ή χρονίας παγκρεατίτιδος και μερικές φορές συνοδεύεται από χολοστατικό ίκτερο. Στην απεικόνιση μπορεί να εμφανίζονται διάχυτοι (καταστροφή του πόρου) ή οζώδεις βλάβες. Οι δύο αυτές όψεις είναι προφανώς διαφορετικές κλινικές μορφές της χρονίας αυτοάνοσης παγκρεατίτιδος.

Η χρονία αυτοάνοση παγκρεατίτιδα πάντοτε θα πρέπει να είναι στη σκέψη μας σε ασθενείς με παγκρεατική μάζα, η οποία δεν είναι τυπική καρκίνου στην απεικόνιση ή τα κλινικά ευρήματα. Η θεραπεία με κορτικοειδή για 4 εβδομάδες σε ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος είναι πιθανόν λιγότερο επιβλαβής απότι η παγκρεατεκτομή (ή χημειοθεραπεία) σε ασθενείς με χρονία αυτοάνοση παγκρεατίτιδα.

Η διάγνωση εξαρτάται από τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα. Η διαγνωστική αξία των βιοχημικών δεικτών, ειδικά των αυτοαντισωμάτων θα πρέπει να αποσαφηνισθεί.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι απλές α/φ κοιλίας δείχνουν παγκρεατική ασβέστωση σε 25-29% των ασθενών. Το χαρακτηριστικό αυτό είναι παθογνωμονικό της χρονίας παγκρεατίτιδος.

Η βαριούχος μελέτη του γαστρεντερικού συστήματος έχει ακόμη θέση στη μελέτη της χρονίας παγκρεατίτιδος (barium meal, follow through, barium enema).

Η υπερηχογραφία (US) είναι η πρώτη επιλογή σε ασθενείς που παρουσιάζονται με κοιλιακό άλγος εντοπιζόμενο στην άνω κοιλία, αν και η άμεση διάγνωση της χρονίας παγκρεατίτιδος δεν είναι πάντοτε δυνατή. Όμως, μπορεί να βοηθήσει στο καθορισμό της αιτιολογίας της χρονίας παγκρεατίτιδος (αλκοολική νόσος ήπατος, λιθιασική νόσος) και στην εκτίμηση των επιπλοκών της νόσου (πχ ψευδοκύστεις, ασκίτης, απόφραξη σπληνικής ή/και πυλαίας φλεβός).

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) και ιδιαίτερα η μαγνητική παγκρεατο-χολαγγειογραφία  (MRCP) είναι μη επεμβατική τεχνική. Η MRI παρέχει εξαίρετες εικόνες, απεικονίζοντας τις αλλαγές του πάσχοντος παγκρέατος και τις επιπλοκές της χρονίας παγκρεατίτιδος. Η ενίσχυση της MRCP με σεκρετίνη μπορεί να δείξει την εξωκρινή παγκρεατική εφεδρεία, καθώς επίσης και την ‘σαντορινοκήλη’ δηλαδή τη διάταση του πόρου του santorini, που απαντάται στο δισχιδές πάγκρεας.

Η αξονική τομογραφία (CT) είναι εξαιρετική στην απεικόνιση του οπισθοπεριτοναίου και είναι χρήσιμη στη διιαφορική διάγνωση της χρονίας παγκρεατίτιδος από τον παγκρεατικό καρκίνο. 

Η παλλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) είναι η περισσότερο ευαίσθητη μέθοδος στην απεικόνιση της ανατομίας του παγκρεατικού πόρου  είτε  αμέσως είτε  μετά από επέμβαση στο πόρο (δηλαδή διάταση στενώσεως, τοποθέτηση stent).

Η αγγειογραφία επιφυλάσσεται για τους ασθενείς με υποψία επιπλοκών, που καταλήγουν από χρονία παγκρεατίτιδα.

Η τομογραφία οπτικής συνάφειας (Οptical Coherence Tomography ‘ΟCΤ’)  επιτρέπει υψηλής ευκρίνειας απεικόνιση των ιστικών μικροδομών, χρησιμοποιώντας  μία μήλη που εισάγεται στον κύριο παγκρεατικό πόρο μέσω ERCP-καθετήρος. Η εξέταση αυτή χρησιμοποιείται στην διαφοροδιάγνωση μεταξύ καρκινικών και μη βλαβών σε ασθενείς με τμηματικές στενώσεις του κυρίως παγκρεατικού πόρου, που διερευνώνται με ΕUS-FNA, εάν είναι αναγκαίο και ERCP που ακολουθείται από λήψη κυτταρολογικού υλικού (brush cytology)  και OCT τομογραφία. Η OCT  εξέταση  είναι 100% ακριβής στην αποκάλυψη του καρκινικού ιστού συγκριτικά με 66.7% της κυτταρολογικής εξέτασης. Συνεπώς, η μέθοδος είναι εφικτή με ERCP σε περιπτώσεις τμηματικής στενώσεως του κυρίως παγκρεατικού πόρου και ανώτερη της κυτταρολογικής εξέτασης στη διαφοροδιαγνωστική καρκινικών από μη καρκινικούς ιστούς.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ

Σε προσθιοπίσθια απλή α/φ κοιλίας, η σπονδυλική στήλη μπορεί να επισκιάζει μικρές στικτές ασβεστώσεις. Συνεπώς, επιβάλλεται ενίοτε η απόκτηση επιπρόσθετων λήψεων σε λοξές ή πλάγιες θέσεις.

Στο υπερηχογράφημα το πάγκρεας μπορεί να εμφανισθεί φυσιολογικό ακόμη και στη παρουσία προχωρημένης νόσου. Σε παχύσαρκους ασθενείς, η υπερβολική παρουσία αερίων στην κοιλία καθιστούν λιγότερο ευδιάκριτο το πάγκρεας.

Η χρονία παγκρεατίτις και ο  καρκίνος του παγκρέατος μοιράζονται πολλά κοινά χαρακτηριστικά στην αξονική τομογραφία, η οποία καθιστά δύσκολη τη διαφορική διάγνωση. Περαιτέρω δε, μπορεί να είναι προβληματική και μερικές φορές αδύνατη η διαφοροδιάγνωση των δύο καταστάσεων. Έτσι όταν αποκαλυφθεί μία μάζα στο υπερηχογράφημα ή την αξονική τομογραφία, το επόμενο βήμα είναι η κατευθυνόμενη λήψη κυτταρολογικού υλικού με τη βοήθεια ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας  (EUS-FNA).

ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΛΙΑΣ (απλή α/φ)

Οι παγκρεατικές ασβεστώσεις αποτελούν το σύνηθες εύρημα στη χρονία ασβεστοποιό παγκρεατίτιδα και θεωρούνται παθογνωμονικές της χρονίας αλκοολικής παγκρεατίτιδος. Οι ασβεστώσεις αντιπροσωπεύουν πρωτογενώς ενδαυλικό λίθο είτε στον κύριο παγκρεατικό πόρο είτε σε μικρότερους παράπλευρους πόρους. Οι ασβεστώσεις μπορεί να είναι στικτές ή αδρές και μπορεί να έχουν εστιακή, τμηματική ή διάχυτη κατανομή. (Εικόνα 1)

ΒΑΡΙΟΥΧΟΣ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Η μελέτη του πεπτικού συστήματος μπορεί να παράσχει χρήσιμες πληροφορίες που είναι κρίσιμες στη θεραπεία των ασθενών με χρονία παγκρεατίτιδα.

Προσβολή του οισοφάγου σπανίως συμβαίνει στη χρονία παγκρεατίτιδα και η απόφραξή του είναι συνήθως το αποτέλεσμα επεκτάσεως μίας ψευδοκύστης στο μεσοθωράκιο.

Η διόγκωση του παγκρέατος ή μίας ψευδοκύστεως πιέζει το στομάχι. Η περιπαγκρεατική ίνωση μπορεί να προσβάλλει το άντρο του στομάχου ή το 12/λο και καταλήγει σε στένωση. Η άμεση ανατομική γειτονία της κεφαλής του παγκρέατος με το γαστρικό άντρο είναι σταθερή και η διόγκωση της παγκρεατικής κεφαλής συνήθως προκαλεί εξαφάνιση του άντρου. Αυτό καλείται το ‘σημείο της βάτας’. Η χρονία παγκρεατίτις μπορεί να προκαλέσει όζους και πάχυνση των βλεννογονικών πτυχών του στομάχου. Τα ευρήματα αυτά προέχουν περισσότερο στην οπίσθια όψη. Γαστρικοί κιρσοί λόγω δευτερογενούς θρομβώσεως της σπληνικής φλεβός έχουν παρόμοια ευρήματα.

Η αγγύλη του 12/λου διευρύνεται λόγω δράσεως σαν μάζας της διογκωμένης κεφαλής του παγκρέατος. Μπορεί δε να παρουσιασθεί σαν ανεστραμμένο ‘3’ οφειλόμενο στην έλξη  των βλεννογονίων πτυχών του έσω χείλους του 12/λου. Στο 12/λο συμβαίνουν αλλαγές στο βλεννογόνο, όπως ακίδες, αποπλάτυνση ή μικροοζώδης εμφάνιση των βλεννογονίων πτυχών του έσω χείλους του 12/λου ή συγκεντρική στένωση του αυλού αυτού οφειλόμενη σε περιδωδεκαδακτυλική ίνωση. (Εικόνα 2)

Στο λεπτό έντερο συμβαίνουν ασυνήθεις αλλαγές στη χρονία παγκρεατίτιδα. Μετατόπιση και τάση του τοιχώματος μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα πιέσεως από ψευδοκύστη. Οι αλλαγές του λεπτού εντέρου μπορεί να συμβούν ως αποτέλεσμα εξιδρώσεως παγκρεατικών ενζύμων κατά τη διάρκεια των πρωϊμων σταδίων της χρονίας παγκρεατίτιδος, όταν η παγκρεατική εκκριτική λειτουργία είναι ακόμη ακέραια. Τα ένζυμα μπορεί να προσβάλλουν τα μεσεντέρια αγγεία στη ρίζα τους, προκαλούντα ισχαιμία του λεπτού εντέρου, ινώδη στένωση και δυσαπορρόφηση.

Ως αποτέλεσμα της άμεσης ανατομικής σχέσης μεταξύ του εγκαρσίου κόλου του παχέος εντέρου και του παγκρέατος, τα παγκρεατικά ένζυμα έχουν άμεση πρόσβαση στο κόλον. Οι αλλαγές στο κόλον περιλαμβάνουν πάχυνση των πτυχώσεων, οφειλομένων σε οίδημα του βλεννογόνου και στένωση του αυλού. Οι αλλαγές αυτές συνήθως περιορίζονται στην κατώτερη σειρά πτυχώσεως του εγκαρσίου κόλου και της σπληνικής καμπής. (Εικόνα 3) Σπανίως μπορεί να δημιουργηθεί συριγγώδης επικοινωνία.

Η ευαισθησία της απλής α/φ στην αποκάλυψη παγκρεατικών ασβεστώσεων είναι 80%, σημείο υψηλότερο από εκείνο της υπερηχογραφίας. Όταν υπάρχουν είναι παθογνωμονικές της χρονίας παγκρεατίτιδος. Τα ευρήματα της βαριούχου μελέτης μπορεί να είναι ειδικές αλλαγές στο γαστρεντερικό σύστημα δευτερογενώς λόγω της χρονίας παγκρεατίτιδος.

Στις προσθιοπίσθιες απλές α/φ η σπονδυλική στήλη μπορεί να επισκιάσει μικρές στικτές ασβεστώσεις. Συνεπώς συνιστάται η απόκτηση επιπρόσθετων α/φ σε λοξές ή πλάγιες θέσεις. Επίσης, το περιεχόμενο του εντέρου μπορεί να επισκιάσει τις παγκρεατικές ασβεστώσεις. Οι ασβεστώσεις στο πάγκρεας και στον παγκρεατικό πόρο δεν είναι ειδικές μόνον της χρονίας παγκρεατίτιδος. Άλλα αίτια παγκρεατικών ασβεστώσεων περιλαμβάνουν: οξεία παγκρεατίτιδα, συραγγώδες λεμφαγγείωμα, αιμαγγείωμα, κυστική ίνωση, παγκρεατικό αιμάτωμα, έμφρακτο, κυσταδένωμα ή/και κυσταδενοκαρκίνωμα, νησιδιακοί όγκοι, μεταστάσεις, ψευδοκύστεις και σύνδρομο Kwashiorkor. Ασβεστώσεις σε αγγειακό αθήρωμα, αορτικό ανεύρυσμα ή σε κλάδους της αορτής μπορεί να εκληφθούν ως παγκρεατικές ασβεστώσεις στις απλές ακτινογραφίες.

Η μετατόπιση του στομάχου στο βαριούχο γεύμα δεν είναι ειδική της χρονίας παγκρεατίτιδος και μπορεί να οφείλεται σε παγκρεατικό καρκίνο, σε σύνολο περιπαγκρεατικών μαζών (περιλαμβανομένων και εκείνων των νεφρών και των επινεφριδίων), σε αορτικό ανεύρυσμα, σε εξωφυτικούς γαστρικούς ή 12/λικούς όγκους, σε λέμφωμα και άλλους οπισθοπεριτοναϊκούς όγκους, σε κύστεις του μεσεντερίου, σε σπληνικές μάζες και σε  διόγκωση του αριστερού λοβού του ήπατος. Σε μερικούς ασθενείς, προέχουν οζώδεις βλεννογονικές αλλαγές στο έσω χείλος του 12/λου και μπορεί να μιμούνται παγκρεατικό καρκίνο. Η πάχυνση των γαστρικών βλεννογονίων πτυχών δεν είναι ειδικές στη χρονία παγκρεατίτιδα και παρόμοια εικόνα συναντάται στο παγκρεατικό και γαστρικό καρκίνο, στο λέμφωμα, στη σαρκοείδωση του στομάχου και στη νόσο Μénétrier.

H διεύρυνση της αγγύλης του 12/λου αναφέρεται σαν φυσιολογική παραλλαγή, αλλά μία παρόμοια ανωμαλία αναφέρεται στο αορτικό ανεύρυσμα, στη κύστη του χοληδόχου πόρου, στο αιμάτωμα του 12/λου, στην οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενοπάθεια ή όγκο, σε παρασιτική νόσο και στη νεοπλασία του στομάχου, του κόλου και των νεφρών.

Οι αλλαγές του λεπτού εντέρου στη χρονία παγκρεατίτιδα μπορεί να μιμηθούν άλλες αιτίες, όπως εντερική ισχαιμία, ν. Crohn και δυσαπορρόφηση. Αλλαγές στο κόλον μπορεί να μιμηθούν η αγγειακή ισχαιμία, η ν. Crohn και ο καρκίνος του κόλου.

ΠΑΛΛΙΝΔΡΟΜΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟ-ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (ERCP)

Πρώϊμες αλλαγές παρατηρούνται στους πλευρικούς κλάδους του κυρίως παγκρεατικού πόρου, που περιλαμβάνει διάταση με καθοδική στένωση, ενδαυλική ανωμαλία του βλεννογόνου και ενδαυλικό έλλειμμα πληρώσεως λόγω πρωτεϊνούχων καθιζημάτων ή λίθων. (Εικόνα 4) Ο αριθμός των αδιαφανών πλευρικών κλάδων μπορεί να είναι μειωμένος κατά τρόπο εστιακό ή διάχυτο, λόγω αποφράξεως του πόρου.

Σε όψιμα στάδια της νόσου, προέχουσες είναι οι αλλαγές στον κύριο παγκρεατικό πόρο και είναι παρόμοιες με εκείνες των πλευρικών κλάδων του παγκρεατικού πόρου, όπως ενδοπορική διάταση με ή χωρίς στένωση, βραχείες τμηματικές στενώσεις ή μακρές στενώσεις και ενδαυλικά ελλείμματα πληρώσεως οφειλόμενα σε πρωτεϊνικές καθιζήσεις ή λίθους.

Ο παγκρεατικός πόρος μπορεί να δείξει κομβολογιοειδή απεικόνιση ή αλυσίδα λιμνών λόγω εναλλασσόμενων στενώσεων και διευρύνσεων του παγκρεατικού πόρου. Μικρές (1-2 cm) στρογγύλες ή ωοειδείς, ανώμαλες ή καλώς αφοριζόμενες παρεγχυματικές παγκρεατικές κοιλότητες μπορεί να παρατηρηθούν. (Εικόνα 5) Αλλαγές στο κοινό χοληδόχο πόρο είναι συχνές στη χρονία παγκρεατίτιδα. Το συνηθέστερο εύρημα είναι μακρά λεία στένωση του πόρου με βαθμιαία οξύαιχμο απόληξη του περιφερικού τμήματος λόγω περιπορικής ινώσεως. (Εικόνα 6) Σε 25% των ασθενών με χρονία παγκρεατίτιδα,  η εναλλαγή στενώσεων και διατάσεων του κοινού χοληδόχου πόρου μπορεί να του προσδώσει κλεψυδροειδή απεικόνιση.

Η ERCP είναι η περισσότερο ευαίσθητη και ειδική τεχνική για τη χρονία παγκρεατίτιδα, αν και είναι επεμβατική και μπορεί να προκαλέσει επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδος και ανιούσης χολαγγεϊτιδος.

Αν και τα ευρήματα της ERCP μπορεί να είναι ειδικά σε ασθενείς με χρονία παγκρεατίτιδα, εν τούτοις μπορεί να συγχυσθεί με καρκίνο του παγκρέατος σε 10% των ασθενών. Τέτοια σύγχυση μπορεί να προέλθει από εστιακή μορφή χρονίας παγκρεατίτιδος, από παγκρεατικό καρκίνο εκτεινόμενο σε όλο το μήκος του οργάνου και από συνύπαρξη χρονίας παγκρεατίτιδος και παγκρεατικού καρκίνου.Το ενδοπορικό βλεννώδες θηλώδες νεόπλασμα  έχει ευρήματα όμοια με εκείνα της χρονίας παγκρεατίτιδος, όπως διάταση του κυρίως παγκρεατικού πόρου και των παραπλεύρων κλάδων του. Η ERCP μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διαφορική διάγνωση της χρονίας παγκρεατίτιδος από το ενδοπορικό θηλώδες βλεννώδες νεόπλασμα, επειδή το τελευταίο δείχνει βλέννη να προβάλλει από τη θηλή.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT)

Τα χαρακτηριστικά της χρονίας παγκρεατίτιδος στην αξονική τομογραφία περιλαμβάνει διάταση του κυρίως παγκρεατικού πόρου, ασβεστώσεις, αλλαγές στο μέγεθος, σχήμα και περίγραμμα του παγκρέατος, ψευδοκύστεις και αλλαγές στα χοληφόρα. (Εικόνα 7) Διάταση του κυρίως παγκρεατικού πόρου φαίνεται με το εύρος του κυρίως παγκρεατικού πόρου να υπερβαίνει τα 5 mm στη κεφαλή και τα  2 mm στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος. (Εικόνα 8) Η CT είναι η πλέον ευαίσθητη και ειδική εξέταση στην ανάδειξη των ασβεστώσεων, οι οποίες μπορεί να είναι μικρές, στικτές ή μεγάλες και αδρές. (Εικόνα 9)

Εστιακή διόγκωση ή ατροφία του παγκρέατος φαίνεται ευκόλως στην αξονική τομογραφία. Εστιακή διόγκωση συνοδευόμενη από ασβεστώσεις ή διάταση του πόρου σε μία μάζα είναι δηλωτική χρονίας παγκρεατίτιδος. Εξάλειψη του περιπαγκρεατικού λίπους που καταλήγει σε φτωχή απεικόνιση με εξασθενημένο περίγραμμα του αδένα συνήθως να συναντάται σε εξάρσεις της χρονίας παγκρεατίτιδος. Εξάλειψη του δίκην περιχειρίδος λίπους της άνω μεσεντερίου αρτηρίας έχει περιγραφεί και στη χρονία παγκρεατίτιδα και στο καρκίνο του παγκρέατος. Η απόφραξη του κοινού χοληδόχου φαίνεται σαν βαθμιαία αιχμηρή απόληξη του αυλού του πόρου. Αντίθετα, στο καρκίνο του παγκρέατος η κατάληξη του χοληδόχου πόρου είναι απότομη. Αγγειακές επιπλοκές στη χρονία παγκρεατίτιδα φαίνονται καλύτερα στην ενισχυμένης αντίθεσης αξονική τομογραφία. Οι εικόνες ψευδοανευρυσμάτων φαίνονται σαν υψηλής εξασθένησης μάζες κατά τη διάρκεια της αρτηριακής φάσης. Η θρόμβωση της σπληνικής φλεβός ή /και της πυλαίας φλεβός και συνοδοί παράπλευροι φλεβικοί κλάδοι απεικονίζονται κατά τη διάρκεια της φλεβικής φάσης. 

Τρεχόντως, η CT θεωρείται η απεικονιστική τεχνική επιλογής για την αρχική αξιολόγηση της χρονίας παγκρεατίτιδος. Τα διαγνωστικά χαρακτηριστικά της παγκρεατικής διογκώσεως, των παγκρεατικών ασβεστώσεων, της διάτασης του παγκρεατικού πόρου, της πάχυνσης της περιπαγκρεατικής περιτονίας και της προσβολής του παγκρεατικού πόρου απεικονίζονται καλώς στη CT. Η CT είναι πιό ευαίσθητη από τη απλή α/φ και το υπερηχογράφημα στην απεικόνιση των παγκρεατικών ασβεστώσεων. Περαιτέρω η  CT δείχνει ασβεστώσεις στο πάγκρεας και η σύγχυση με μη παγκρεατικές ασβεστώσεις είναι λιγότερο πιθανές.

Η ακρίβεια της CT κυμαίνεται από 59-95%. Η μεγάλη διακύμανση οφείλεται στη μεγάλη αντίφαση στα χρησιμοποιούμενα κριτήρια στη διάγνωση και στην ποιότητα των αξονικών τομογραφιών. Η CT βοηθάει στη διάγνωση της ατροφίας του παγκρέατος, παρέχουσα καλύτερα αποτελέσματα από την υπερηχογραφία. Οι παγκρεατικές ψευδοκύστεις και οι επιπλοκές που συνοδεύουν αυτές, και περιλαμβάνουν προσβολές γειτονικών οργάνων, αιμορραγία, σχηματισμό ψευδοανευρύσματος, ρήξη και σχηματισμό συριγγίου, απόφραξη των χοληφόρων ή του γαστροεντερικού, απεικονίζονται καλώς. Η αποκάλυψη των επιπλοκών αυτών είναι σημαντικές καθόσον ο ασθενής μπορεί να χρειάζεται άμεση χειρουργική επέμβαση.

Η χρονία παγκρεατίτις και ο καρκίνος του παγκρέατος μοιράζοντα πολλά κοινά  χαρακτηριστικά στην αξονική τομογραφία και ενίοτε η διαφοροδιάγνωση είναι αδύνατη. Η εξάλειψη του, δίκην περιχειρίδος, λίπους γύρω από την άνω μεσεντέριο αρτηρία έχει περιγραφεί και στις δύο παθολογικές καταστάσεις, την χρονία παγκρεατίτιδα και τον παγκρεατικό καρκίνο.

Η διόγκωση γύρω από εστιακή παγκρεατίτιδα, με εκτεταμένη ανάπτυξη ινώδους συνεκτικού ιστού, ώστε να διαμορφώνεται εικόνα όγκου, συνήθως αποτυγχάνει να ενισχυθεί με τη χορήγηση αντιθετικής ουσίας. Το χαρακτηριστικό αυτό κάνει τη διαφοροδιάγνωση από το καρκίνο του παγκρέατος δύσκολη.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ / ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟ-ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (MRI-MRCP)

Στη πλειονότητα των ασθενών ο φυσιολογικός παγκρεατικός πόρος απεικονίζεται στις Τ2 ακολουθίες και στην MRCP. Η τελευταία αποκαλύπτει χαρακτηριστική κομβολογιοειδή απεικόνιση του παγκρεατικού πόρου στη χρονία παγκρεατίτιδα. Η παρουσία λίθου στο παγκρεατικό πόρο αποκαλύπτεται ως έλλειμμα πληρώσεως. Στη χρονία παγκρεατίτιδα η εξάλειψη του λίπους χαρακτηρίζεται από απώλεια σήματος στις Τ1 ακολουθίες. Η απώλεια αυτή εξηγείται από το γεγονός ότι η παγκρεατική ίνωση ελαττώνει το περιεχόμενο του πρωτεϊνούχου υγρού του παγκρέατος και καταλήγει στην απώλεια του παγκρεατικού σήματος. Η ίνωση συνοδεύεται από ελαττωμένη αγγείωση, η οποία προκαλεί, επίσης, ελαττωμένη ενίσχυση του σήματος με τη χορήγηση γαδολινίου.

Μικρές στικτές ασβεστώσεις είναι δύσκολο να αποκαλυφθούν με τη χρήση της MRI, αλλά μεγαλύτερες ασβεστώσεις αναγνωρίζονται ως εστίες κενές σήματος. Λόγω της ικανότητος αποκαλύψεως υγρού, οι Τ2 ακολουθίες μπορεί να καταδείξουν ανωμαλίες του παγκρέατος και του κοινού χοληδόχου πόρου και ψευδοκύστεις συνοδευόμενες από χρονία παγκρεατίτιδα. (Εικόνα 10)

Η ενίσχυση του παρεγχύματος με γαδολίνιο είναι χρήσιμη τεχνική στην αξιολόγηση τοπικών περιοχών φλεγμονής. Συγκρινόμενες δε με φυσιολογικά παγκρεατικά τμήματα, οι φλεγμαίνουσες περιοχές έχουν ελαττωμένη ενίσχυση στην αρτηριακή φάση και αυξημένη ενίσχυση στη φάση ηρεμίας.

Τρεχόντως, η διάγνωση της πρώϊμης χρονίας παγκρεατίτιδος είναι δύσκολη. Με τη μελλοντική βελτίωση στην ανάλυση του χώρου και με τη χρήση της ενισχυμένης με σεκρετίνη παγκρεατογραφίας, η αποκάλυψη λεπτών αλλαγών στους πλευρικούς κλάδους μπορεί να επιτύχει την πρώϊμη μη επεμβατική διάγνωση της χρονίας παγκρεατίτιδος. Η ενισχυμένη με σεκρετίνη παγκρεατογραφία έχει επίσης τη δυνατότητα  να δείξει τις ανατομικές σχέσεις των παγκρεατικών πόρων και ψευδοκύστεων και να βοηθήσει στην αξιολόγηση της παγκρεατικής εξωκρινούς λειτουργίας.

Αντιθετικές ουσίες βασιζόμενες στο γαδολίνιο έχουν συσχετισθεί με την ανάπτυξη νεφρογενούς συστηματικής ινώσεως και νεφρογενούς ινωτικής δερματοπάθειας. Η νόσος έχει συμβεί σε ασθενείς με μέτρια προς τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια μετά τη χορήγηση αντιθετικής ουσίας, προς ενίσχυση της MRI-MRA.

Τα ανωτέρω νεφρογενή νοσήματα προκαλούν εξασθένηση του οργανισμού και μερικές φορές αποβαίνουν θανατηφόρως. Τα χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν ερυθρές ή σκοτεινές πλάκες στο δέρμα, αίσθημα καύσου, κνησμό, οίδημα, σκλήρυνση και τάση του δέρματος. Επίσης, κίτρινες κηλίδες στο σκληρό των οφθαλμών, δυσκαμψία των αρθρώσεων με δυσκινησία, δυσκολία στην έκταση των άνω και κάτω άκρων και μυϊκή εξασθένηση.

Η ακρίβεια της MRCP έχει βελτιωθεί σημαντικά τελευταία, αν και παραμένουν ορισμένα προβλήματα για να επιλυθούν όσον αφορά την ανάλυση μικρών κλάδων του παγκρεατικού πόρου.

H ενίσχυση με σεκρετίνη της MRCP μπορεί να αποκαλύψει πάσχοντες κλάδους του παγκρεατικού πόρου, όταν καμία ανωμαλία δεν αποκαλύπτεται σε φυσιολογικές καταστάσεις. Επίσης, παρέχει επιπρόσθετες λειτουργικές πληροφορίες που αφορούν την εξωκρινή λειτουργία του παγκρέατος. Όπως δείχνει η εμπειρία, η MRI, ιδιαίτερα η MRCP, μπορεί να χρησιμοποιείται με αυξημένη τάση στην εκτίμηση ή διερεύνηση της χρονίας παγκρεατίτιδος. (Εικόνα 11)

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (US) - ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ  ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (EUS)

Το υπερηχογράφημα μπορεί να είναι χρήσιμο στην απεικόνιση της ανατομίας του παγκρέατος. Τα αρχικά ευρήματα του υπερηχογραφήματος κοιλίας περιλαμβάνει αλλαγές στο μέγεθος, το σχήμα και την ηχοαρχιτεκτονική του παγκρέατος. Ανώμαλο περίγραμμα του παγκρέατος συναντάται σε 45-60% των ασθενών, εστιακή διόγκωση αποκαλύπτεται σε 12-32% και διάχυτη διόγκωση σε 27-45%. Περιπαγκρεατική πάχυνση περιτονιών και ασάφεια των παγκρεατικών ορίων συναντάται σε περίπου 15% των ασθενών.

Στην πρώϊμη φάση της νόσου το πάγκρεας μπορεί να είναι διογκωμένο και υπόηχο με διάταση του παγκρεατικού πόρου. Αργότερα, το πάγκρεας γίνεται ετερογενές με περιεχόμενο αυξημένης ηχογένειας και εστιακή ή διάχυτη διόγκωση. Ψευδοκύστεις μπορεί να συμβούν και εστιακές υπόηχες φλεγμονώδεις μάζες μπορεί να μιμηθούν παγκρεατική νεοπλασία. Η παρουσία λίθου ή ασβεστώσεων καταλήγουν σε πυκνές ηχογενείς εστίες  που μπορεί να δείξουν σκιές. (Εικόνα 12) Όταν συναντάται, η διάταση των χοληφόρων είναι μέτρια. Άλλες επιπλοκές όπως, αρτηριακό ψευδοανεύρυσμα, αριστερή πυλαία υπέρταση (δηλαδή θρόμβωση της σπληνικής φλεβός) και πλευριτικές συλλογές αποκαλύπτονται ευκόλως χρησιμοποιώντας το υπερηχογράφημα.

H έλευση της ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας (ΕUS) ήταν σημαντική πρόοδος στην διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με διαταραχές του γαστρεντερικού και μη συστήματος. Βέβαια δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως κατά πόσον ισχύει το ίδιο στην αξιολόγηση ασθενών με χρονία παγκρεατίτιδα, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες με πρώϊμες ή ακαθόριστες μορφές χρονίας παγκρεατίτιδος. Περαιτέρω, μελέτες χρειάζονται για να καθορισθούν τα χαρακτηριστικά, η σχετική προγνωστική αξία κάθε χαρακτηριστικού και κυρίως η εδραίωση ενός ιδεώδους αριθμού κριτηρίων που θα συμβάλλουν στην προγνωστική αξιολόγηση κάθε περιπτώσεως.

Επί του παρόντος, μετά από συνδιάσκεψη ειδικών εμπειρογνωμόνων και με συναινετική διαδικασία έχουν όρισθεί τα κριτήρια ‘Rosemont’, προκειμένου να υπάρξει επικοινωνία στον καθορισμό της σοβαρότητος της παθολογικής αυτής καταστάσεως. (Πίνακας 1, Πίνακας 2, Εικόνα 13, Εικόνα 14, Εικόνα 15)

Η επινόηση, επίσης, νέων τεχνικών μεθόδων λήψεως βιοπτικού υλικού με την ενδοσκοπική υπερηχογραφία  θα αυξήσει την ικανότητα ασφαλούς και εύκολης απόκτησης βιοπτικού υλικού που θα παρέχει υψηλή διαγνωστική ευαισθησία και να μπορούμε να συγκρίνουμε τα ενδοσκοπικά ευρήματα με τα ιστολογικά ευρήματα της νόσου. (Εικόνα 16) Τελικά η ανάπτυξη νέων τεχνολογιών που βασίζονται στους υπερήχους θα βοηθήσουν σημαντικά στη διαφοροδιάγνωση από άλλες σοβαρές καταστάσεις όπως είναι ο καρκίνος. (Εικόνα 17)

ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ (FDG-PET Scan)

Ασθενείς με χρονία παγκρεατίτιδα ευρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης παγκρεατικού καρκίνου. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων έχει εδραιωθεί σαν εργαλείο για τη διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου. Η πρώϊμη αποκάλυψη είναι επιβεβλημένη, καθώς η θεραπεία μπορεί να επιτευχθεί σε μη προχωρημένη νόσο. Όμως, αυτό είναι πολύ δύσκολο με συμβατικές ακτινολογικές τεχνικές.

Στη μεγίστη πλειονότητα των περιπτώσεων της χρονίας παγκρεατίτιδος η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων είναι αρνητική. Μόνη εξαίρεση είναι η αυτοάνοση παγκρεατίτις, που θεωρείται ανατάξιμη μορφή της νόσου, όπου παρατηρείται διάχυτη πρόσληψη της φθοριο-δεοξυγλυκόζης (FDG), ενώ πρόκειται για καλοήθη κατάσταση.

 Από μελέτες^30,34 έχει βρεθεί  ότι η FDG-PET Scan ήταν (+) σε όλους τους καρκινοπαθείς του παγκρέατος και στις περιπτώσεις χρονίας παγκρεατίτιδος που επιπλέκεται με καρκίνο. Η παρουσία (+) ευρημάτων θα πρέπει να οδηγήσει στη προσπάθεια αποκλεισμού κακοήθειας. Η αυτοάνοση παγκρεατίτις μπορεί να είναι η πηγή (+) FDG-PET Scan. Το γεγονός αυτό μαζί με την καλοήθη κατάσταση της νόσου θα πρέπει να υπάρχει κατά νουν, όταν γίνεται μία διάγνωση με FDG-PET Scan σε ασθενείς με παγκρεατικές διαταραχές.

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Τα αγγειογραφικά ευρήματα στην παγκρεατίτιδα σχετίζονται με τη διάρκεια και τη βαρύτητα της νόσου. Οι αγγειακές ανωμαλίες είναι λίγες σε ασθενείς που έχουν τη νόσο για < 2 χρόνια. Η σκολιότητα των παγκρεατικών αγγείων αυξάνει και συνοδεύεται με γωνίωση των αρτηριακών τόξων. Σε από μακρού υφιστάμενη νόσο, οι μεγάλες ενδοπαγκρεατικές αρτηρίες και οι κλάδοι τους έχουν κομβολογιοειδή εικόνα στην οποία βραχέως διατεταμένα τμήματα εναλλάσσονται με στενωμένα τμήματα. Απο μακρού υφιστάμενη χρονία παγκρεατίτις και συνοδευόμενη από μικρής εκτάσεως (περιοχική) ίνωση καταλήγει σε παρατεταμένη συσσώρευση αντιθετικής ουσίας. Με διάχυτη ίνωση αμφότερα, ο αριθμός των ενδοπαγκρεατικών αρτηριών και η συσσώρευση αντιθετικής ουσίας ελαττώνονται. (Εικόνα 18)

Τα μεγάλα αγγεία γύρω από το πάγκρεας μπορεί να προσβληθούν. Η σπληνική αρτηρία είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στη παγκρεατίτιδα και μπορεί να συμβεί στένωση  δίκην περιχειρίδος. Η άνω μεσεντέριος φλέβα και η σπληνική φλέβα μπορεί να στενέψουν ή να παρουσιάσουν τοιχωματικές αλλοιώσεις. Η φλεβική πίεση ή/και απόφραξη, ιδιαίτερα στη σπληνική φλέβα, συμβαίνει σε 20-50% των ασθενών με χρονία παγκρεατίτιδα. Πυλαιο-πυλική διαφυγή με κιρσούς στομάχου χωρίς κιρσούς οισοφάγου μπορεί να απαντηθούν ως αποτέλεσμα της αποφράξεως της σπληνικής φλεβός.

Η παγκρεατική αγγειογραφία συνήθως επιφυλάσσεται σε ασθενείς στους οποίους υπάρχει υποψία αγγειακών επιπλοκών από χρονία παγκρεατίτιδα. Η αγγειογραφία βοηθά στη διάγνωση των ψευδοανευρυσμάτων, τα οποία μπορεί να αντιμετωπισθούν με εμβολισμό μέσω καθετηριασμού.

Χρησιμοποιώντας ορισμένα αγγειογραφικά κριτήρια είναι δυνατή η διαφοροδιάγνωση μεταξύ χρονίας παγκρεατίτιδος και καρκίνου.

Η στένωση δίκην περιχειρίδος της σπληνικής αρτηρίας που συμβαίνει στη παγκρεατίτιδα μπορεί να εμφανισθεί παρόμοια στην αρτηριοσκλήρυνση. Όμως, η σπληνική αρτηρία είναι ευθεία και στενή στη παγκρεατίτιδα, ενώ στην αρτηριοσκλήρυνση τείνει να είναι σκολιός και ανωμάλως στενωμένη. Εγκλωβισμός από καρκίνο μπορεί να προκαλέσει στένωση τύπου περιχειρίδος, αλλά το προσβεβλημένο τμήμα είναι βραχύ.

Ενίοτε η διαφοροδιάγνωση μεταξύ χρονίας παγκρεατίτιδος και καρκίνου είναι δύσκολη με αγγειογραφία. Τα κύρια διαφοροδιαγνωστικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

1/ Η πορεία των παγκρεατικών αρτηριών παραμένει αμετάβλητη στη χρονία παγκρεατίτιδα. Αντίθετα, στο καρκίνο κατά κανόνα αλλάζει πορεία, των αρτηριών χαρακτηριζόμενων από απότομη γωνίωση και στρεβλή πορεία. Όμως, παρόμοιες αλλαγές μπορεί να συμβαίνουν στη χρόνια παγκρεατίτιδα όταν επακολουθεί ίνωση.

2/ Οι αλλαγές του αρτηριακού αυλού στη χρονία παγκρεατίτιδα παραμένουν σχετικά λείες. Αντίθετα στο καρκίνο καταλήγουν σε ανώμαλες πριονωτές αλλαγές στον αυλό.

3/ Χαρακτηριστικές αλλαγές του αρτηριακού αυλού στη χρόνια παγκρεατίτιδα τείνουν να συνοδεύονται με αύξηση του αριθμού των αρτηριών, ενώ στο καρκίνο η γενική αγγειοβρίθεια είναι ελαττωμένη.

4/ Οι αγγειακές αλλαγές στη χρόνια παγκρεατίτιδα είναι περισσότερο διάχυτες, ενώ τα καρκινώματα προκαλούν εστιακές αλλαγές.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Οι προγνωστικοί παράγοντες που συνδέονται με τη χρονία παγκρεατίτιδα είναι η ηλικία στη διάγνωση, το κάπνισμα, η συνεχιζόμενη χρήση αλκοόλης και η παρουσία κίρρωσης του ήπατος.

Η γενική επιβίωση είναι 70% στα 10 έτη και 45% στα 20 έτη. Παίρνοντας την αντίθετη όψη, η 10ετής θνησιμότητα είναι 30% και η 20ετής 55%. Ο κίνδυνος ανάπτυξης παγκρεατικού καρκίνου είναι περίπου 4% στα 20 έτη.

Οι συχνότερες επιπλοκές της χρονίας παγκρεατίτιδος είναι ο σχηματισμός ψευδοκύστεως και η μηχανική απόφραξη του 12/λου και του κοινού χοληδόχου πόρου. Λιγότερο συχνές επιπλοκές περιλαμβάνουν: ασκίτη, πλευριτική συλλογή, θρόμβωση της σπληνικής φλεβός με πυλαία υπέρταση και σχηματισμό ψευδοανευρύσματος της σπληνικής αρτηρίας.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΨΕΥΔΟΚΥΣΤΗ

Η ψευδοκύστη είναι συλλογή παγκρεατικού υγρού εντοιχισμένη σε ινώδη ή κοκκιώδη ιστό. Αρχίζει ως επακόλουθο οξείας παγκρεατίτιδος, παγκρεατικού τραύματος ή χρονίας παγκρεατίτιδος. Το κλινικό πρόβλημα είναι η ορθή διάγνωση ως παγκρεατική ψευδοκύστη. Περίπου 5% των κύστεων είναι κύστεις εκ κατακρατήσεως. Άλλο 5% των κύστεων αυτών είναι είτε συγγενούς αρχής είτε επίκτητες (όπως στο σύνδρομο von Hippel-Lindau) και 10% είναι νεοπλασματικής αρχής (βλεννώδης έναντι ορώδους κύστεως).

Ψευδοκύστεις αναπτύσσονται σε 10% των ασθενών με χρονία παγκρεατίτιδα. Συνήθως είναι αποτέλεσμα ρήξεως του παγκρεατικού πόρου παρά αποτέλεσμα περιπαγκρεατικών συλλογών που οδηγούν στο σχηματισμό ψευδοκύστεως στη περίπτωση  οξείας παγκρεατίτιδος.

Οι ψευδοκύστεις μπορεί να είναι απλές ή πολλαπλές, μικρού ή μεγάλου μεγέθους και εντοπίζονται είτε εντός είτε εκτός του παγκρέατος. Οι περισσότερες επικοινωνούν με τον αυλό του παγκρεατικού πόρου και περιέχουν υψηλές συγκεντρώσεις ενζύμων.

Τα τοιχώματα των ψευδοκύστεων σχηματίζονται από γειτονικές δομές, όπως το στομάχι, το εγκάρσιο κόλον, το μεσόκολον, ο γαστροκολικός σύνδεσμος και το πάγκρεας. Το τοίχωμα εξ ινώδους κοκκιώδους ιστού στερείται επιθηλιακής επένδυσης. Η έλλειψη επιθηλιακής επένδυσης διακρίνει τις ψευδοκύστεις από τις αληθείς κυστικές βλάβες του παγκρέατος. Οι περισσότερες ψευδοκύστεις είναι ασυμπτωματικές. Όμως, μπορεί να παράξουν ευρύ φάσμα κλινικών προβλημάτων ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση της συλλογής.

Η διάταση των ψευδοκύστεων προκαλούν κοιλιακό άλγος, 12/λική ή χολική απόφραξη, αγγειακή απόφραξη ή σχηματισμό συριγγίου σε γειτονικά όργανα, στον υπεζωκότα ή στο περικάρδιο. Αυτόματη μόλυνση με σχηματισμό αποστήματος μπορεί επίσης να συμβεί.

Η διάβρωση γειτονικού αγγείου μπορεί να καταλήξει στο σχηματισμό ψευδοανευρύσματος, που μπορεί να προκαλέσει απότομη διάταση της ψευδοκύστεως ή αιμορραγία εκ του γαστρεντερικού, λόγω αιμορραγίας μέσα στο παγκρεατικό πόρο (παγκρεατικός αιμόσακκος).

Ο παγκρεατικός ασκίτης και η πλευριτική συλλογή προκαλείται από ρήξη του παγκρεατικού πόρου, που καταλήγει σε σχηματισμό συριγγίου στο θώρακα ή στην κοιλία ή διαφυγή παγκρεατικού υγρού στην περιτοναϊκή ή υπεζωκοκική κοιλότητα.

Οι ενδείξεις παροχετεύσεως των ψευδοκύστεων περιλαμβάνει: ταχεία διόγκωση της ψευδοκύστεως, συμπίεση παρακείμενων οργάνων, πόνο ή σημεία μολύνσεως

Η ERCP μπορεί να βοηθήσει, πριν από την παροχέτευση, στον αποκλεισμό μίας στένωσης του παγκρεατικού πόρου, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε επίμονη διαφυγή από τη ψευδοκύστη.

ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ-12/ΛΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ

Συμπτωματική απόφραξη του χοληδόχου πόρου και /ή του 12/λου αναπτύσσεται σε 5-10% των ασθενών με χρονία παγκρεατίτιδα. Μεταγευματικό άλγος και πρόωρος κορεσμός είναι χαρακτηριστικά της 12/λικής απόφραξης, ενώ πόνος και ανώμαλες ηπατικές δοκιμασίες (περιλαμβανομένης της υπερχολερυθριναιμίας) είναι δηλωτικά στενώσεως του χοληδόχου πόρου.

Οι επιπλοκές αυτές απαντώνται συχνότερα σε ασθενείς με διατεταμένο παγκρεατικό πόρο. Αυτά οφείλονται είτε σε φλεγμονή και ίνωση στην κεφαλή του παγκρέατος είτε είναι αποτέλεσμα ψευδοκύστεως. Η παροχέτευση της αποφράσσουσας ψευδοκύστεως μπορεί να εκτελεσθεί χειρουργικώς με γαστροεντερο-αναστόμωση ή χοληδοχο-εντεροστομία. Τα ενδοσκοπικά stents τυγχάνουν βοήθειας σε καλοήθη στένωση των χοληφόρων.

ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 

 Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι όψιμη επιπλοκή σε 1/3 των ασθενών με χρονία παγκρεατίτιδα. Η τάση ανάπτυξης διαβητικής οξέωσης είναι χαμηλή.

Η παρουσία της σπληνικής φλεβός στην οπισθία επιφάνεια του παγκρέατος προδιαθέτει σε θρόμβωση αυτής από γειτονική παγκρεατική φλεγμονή. Οι ασθενείς που προσβάλλονται αναπτύσσουν κιρσούς του στομάχου, ως αποτέλεσμα συνοδού πυλαίας υπερτάσεως.

Το ψευδοανεύρυσμα είναι σπάνιο, αλλά μπορεί να αποβεί θανατηφόρο. Τα προσβαλλόμενα αγγεία περιλαμβάνουν τη σπληνική αρτηρία, την ηπατική αρτηρία, τη γαστρο-12/λική αρτηρία και την παγκρατο-12/λική αρτηρία, οι οποίες είναι στην άμεση γειτονία με το πάγκρεας. Η χειρουργική αιμορραγούντος ψευδοανευρύσματος είναι προβληματική και συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της μη επιπλεγμένης χρονίας παγκρεατίτιδος είναι συνήθως συμπτωματική  και αποβλέπει στην ανακούφιση από τον πόνο και στην αντιμετώπιση της δυσαπορρόφησης και του σακχαρώδους διαβήτη. Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική και η κλασσική χειρουργική γενικά επιφυλάσσονται για τις επιπλοκές, όπως οι ψευδοκύστεις, το απόστημα και η κακοήθεια.

Μία υποομάδα ασθενών με χρονία παγκρεατίτιδα έχει ανυποχώρητο πόνο που δεν εξηγείται από τις ανατομικές επιπλοκές και δεν ανταποκρίνεται σε συμβατικές θεραπείες.

Σε πρόσφατη ανασκόπηση του θέματος¹² οι θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση του πόνου περιλαμβάνουν: χρήση οπιούχων, ενδοσκοπική και χειρουργική θεραπεία (περιλαμβανομένων παρακαμπτηρίων επεμβάσεων ή διαφόρων ειδών παγκρεατεκτομών) (Εικόνα 19) και νευροπαθητική αναλγητική θεραπεία (οκτρεοτίδη, νευροπληγίες, διαδερμικό ηλεκτρονικό ερεθισμό νεύρων, βελονισμό, χορήγηση μέσω αντλιών οπιοειδών και αναισθητικών παραγόντων). Άλλες υπό διερεύνηση θεραπείες αναφέρουν μία απλή χαμηλής δόσεως ‘αντιφλεγμονώδη’ ραδιοθεραπεία του παγκρέατος (5-8 Gy).

Διήθηση του κοιλιακού πλέγματος με τη βοήθεια EUS (Bupivacaine + Triamcinilone) και νευρόλυση του κοιλιακού πλέγματος (Bupivacaine + Absolute alcohol) χρησιμοποιούνται για να θεραπεύσουν επώδυνες  περιπτώσεις χρονίας παγκρεατίτιδος και καρκίνου του παγκρέατος αντιστοίχως.

Αναλύοντας τα αποτελέσματα 6 μελετών¹⁸ αναφέρεται ανακούφιση από τον πόνο σε 51% των περιπτώσεων χρονίας παγκρεατίτιδος και 73% των περιπτώσεων παγκρεατικού καρκίνου. Δεν υπήρχαν θανατηφόρες επιπλοκές. Συνήθεις επιπλοκές που παρατηρήθηκαν περιέλαβαν παροδική διάρροια, ορθοστατική υπόταση, παροδική αύξηση του πόνου και σχηματισμό αποστήματος.

 Οι ανωτέρω θεραπείες φαίνονται αποτελεσματικές και καλώς ανεκτές στη αντιμετώπιση του πόνου σε ασθενείς με χρονία παγκρεατίτιδα ή παγκρεατικό καρκίνο, αλλά η αναγνώριση των δεικτών ανταποκρίσεως στη θεραπεία θα βελτίωνε τα μέγιστα στην επιλογή των καταλλήλων ασθενών τη θεραπεία αυτή στις επώδυνες χρόνιες παγκρεατίτιδες.

Η θωρακοσκοπική σπλαγχνινεκτομή παρέχει βραχυπρόθεσμη ανακούφιση παρόμοια προς τον συνδυασμό της Bupivacaine + Triamcinilone και μία σύγκριση των δύο επιλογών αυτών, όσον αφορά τα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα βελτιώσεως του πόνου και της παρεχόμενης ποιότητας ζωής στη χρόνια παγκρεατίτιδα, θα ήταν μεγάλης βοήθειας.

H θεραπεία της ανεπάρκειας της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος για την αντιμετώπιση της δυσαπορρόφησης, όπως προκύπτει από καλώς σχεδιασμένεες μελέτες είναι ο καθορισμός της ελαχίστης γευματικής δόσης της λιπάσης που απαιτείται  για να καταργηθεί η στεατόρροια και που είναι 30.000IU (90.000 SPU).

Περαιτέρω η δόση αυτή πρέπει να κατανέμεται ποσοτικώς τόσον στη διάρκεια του γεύματος (1/3 της δόσεως αμέσως μετά την έναρξη του γεύματος, 1/3 στο μέσον του γεύματος και 1/3 στο τέλος του γεύματος)  όσον και στον αριθμό των ημερησίων γευμάτων ( σε τέσσερα γεύματα συνολικά και με κάθε γεύμα να περιέχει 25 gr λίπος) και με την ταυτόχρονη χορήγηση Η2 αναστολέων της γαστρικής έκκρισης (σιμετιδίνη) για να εμποδισθεί η αδρανοποίηση του ενζύμου από το γαστρικό υγρό. Επίσης, η αύξηση του Ph στο 12/λικό αυλό βοηθάει στη μείωση της στεατόρροιας με τη διόρθωση της μειωμένης ενδαυλικής συγκέντρωσης της χολής. Η εξασφάλιση ελάχιστης λιπολυτικής ενζυματικής δραστηριότητος στον αυλό του 12/λου, που ανέρχεται σε 25 IU/ml ή 75 USP, επιτυγχάνει την κατάργηση της στεατόρροιας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Al-Haddad M., Eloubeidi M.A. Diagnostic and therapeutic applications of endoscopic ultrasound-guided punctures. Dig Dis. 2008;26(4):390-397.

2. Baghdadi S., Abbas M.H., Albouz F., et al. Systematic review of the role of thoracoscopic splanchnicectomy in palliating the pain of patients with chronic pancreatitis. Surg Endosc 2008; 22:580-588.

3. Bennett G.L., Hann L.E. Pancreatic ultrasonography. Surg Clin North Am. Apr 2001;81(2):259-281.

4. Bradley E.L. 3rd, Bem J. Nerve blocks and neuroablative surgery for chronic pancreatitis. World J Surg 2003; 27:1241-1248.

5. Büchler M.W., Martignoni M.E., Friess H., Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2009;9:93.

6. Catalano M.F., Sahai A., Levy M., Romagnuolo J., et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc.  2009;60(7):1251-1261.

7. Conwell D.L., Banks P.A. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. Sep 2008;24(5):586-590.

8. DiMagno E.P., Go V.L., Summerskill W.H. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 1973; 288:813-815.

9. DiMagno E.P., Malagelada J.R., Go V.L. Relationship between alcoholism and pancreatic insufficiency. Ann N Y Acad Sci 1975;252:200-207.

10. DiMagno E.P., Malagelada J.R., Go V.L., Moertel C.G. Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiency. Comparison of two dosage schedules. N Engl J Med 1977; 296:1318-1322.

11. DiMagno M.J., DiMagno E.P. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2009;25:454-445.

12. DiMagno M.J., DiMagno E.P. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2010;26:490-498.

13. Elmas N. The role of diagnostic radiology in pancreatitis. Eur J Radiol.  2001;38(2):120-132.

14. Ewald N., Raspe A., Kaufmann C., et al. Determinants of exocrine pancreatic function as measured by fecal elastase-1 concentrations (FEC) in patients with diabetes mellitus. Eur J Med Res 2009;14:118-122.

15. Guarner L., Navalpotro B., Molero X., et al. Management of painful chronic pancreatitis with single-dose radiotherapy. Am J Gastroenterol 2009;104:349-355.

16. Irie H., Honda H., Kuroiwa T., et al. Measurement of the apparent diffusion coefficient in intraductal mucin-producing tumor of the pancreas by diffusion-weighted echo-planar MR imaging. Abdom Imaging. 2002;27(1):82-87.

17. Ito K., Koike S., Matsunaga N. MR imaging of pancreatic diseases. Eur J Radiol.  2001;38(2):78-93.

18. Kaufman M., Singh G., Das S., et al. Efficacy of endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block and celiac plexus neurolysis for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis and pancreatic cancer. J Clin Gastroenterol 2010;44:127-134.

19. Kawa S., Hamano H., Ozaki Y., et al. Long-term follow-up of autoimmune pancreatitis: characteristics of chronic disease and recurrence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(11 Suppl):S18-22.

20. Kim T., Murakami T., Takamura M., et al. Pancreatic mass due to chronic pancreatitis: correlation of CT and MR imaging features with pathologic findings. AJR Am J Roentgenol.  2001;177(2):367-371.

21. Kim H.C., Yang D.M., Kim H.J., et al. Computed tomography appearances of various complications associated with pancreatic pseudocysts. Acta Radiol.  2008;49(7):727-734.

22. Kinney T.P., Freeman M.L. Approach to acute, recurrent, and chronic pancreatitis. Minn Med.  2008;91(6):29-33.

23. Lévy P, Hammel P, Ruszniewski P. [Autoimmune pancreatitis]. Presse Med. 2007;36(12 Pt 3):1925-1934.

24. Megibow A.J., Lavelle M.T., Rofsky N.M. MR imaging of the pancreas. Surg Clin North Am.  2001;81(2):307-320.

25. Nakamoto Y., Saga T., Ishimori T., et al. FDG-PET of autoimmune-related pancreatitis: preliminary results. Eur J Nucl Med. 2000;27(12):1835-1838.

26. Ooi C.Y., Dorfman R., Cipolli M., et al. Type of CFTR mutation determines risk of pancreatitis in patients with cystic fibrosis. Gastroenterology. 2011;140(1):153-161.

27. Perkins J.D. Optical coherence tomography: Expanding use in the bile duct. Liver Transpl. 2007;13(5):765-768.

28. Prasad S.R., Sahani D., Saini S. Clinical applications of magnetic resonance cholangiopancreatography. J Clin Gastroenterol. 2001;33(5):362-366.

29. Puli S.R., Reddy J.B., Bechtold M.L., et al. EUS-Guided Celiac Plexus Neurolysis for Pain due to Chronic Pancreatitis or Pancreatic Cancer Pain: A Meta-Analysis and Systematic Review. Dig Dis Sci. 2009;54:2330-2337.

30. Rasmussen I., Sörensen J., Långström B., Haglund U. Is positron emission tomography using 18F- fluorodeoxyglucose and 11C-acetate valuable in diagnosing indeterminate pancreatic masses?. Scand J Surg. 2004;93(3):191-197.

31. Shams J., Stein A., Cooperman A.M. Computed tomography for pancreatic diseases. Surg Clin North Am. 2001;81(2):283-306.

32. Schmitt F., Le Henaff G., Piloquet H., et al. Hereditary pancreatitis in children: surgical implications with special regard to genetic background. J Pediatr Surg.  2009;44(11):2078-2082.

33. Stevens T., Dumot J.A., Zuccaro G. Jr, et al. Evaluation of duct-cell and acinar-cell function and endosonographic abnormalities in patients with suspected chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:114-119.

34. Van Kouwen M.C., Jansen J.B., van Goor H., et al. FDG-PET is able to detect pancreatic carcinoma in chronic pancreatitis. Eur J Nucl Med Mol Imaging.  2005;32(4):399-404.

35. Volkova L.P., Sharova L.A. Experience with radiotherapy of chronic painful recurrent pancreatitis. Ter Arkh 1964;36:21-24.

36. Witt H, Apte MV, Keim V, Wilson JS. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology.  2007;132(4):1557-1573.