Καρκίνος Του Παγκρέατος - Διάγνωση - Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα εργαστηριακά ευρήματα σε ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνο συνήθως δεν είναι ειδικά. Όμως, ένας αριθμός συνεχώς εξελισσομένων απεικονιστικών μεθόδων είναι στη διάθεση μας για να μας βοηθήσουν στη διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου σε ασθενείς στους οποίους υπάρχει κλινική υποψία της νόσου. Αυτές περιλαμβάνουν  την αξονική τομογραφία (CT), τη διαδερμική υπερηχογραφία (ΤUS), την ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS), τη μαγνητική τομογραφία (MRI), την ενδοσκοπική ανάδρομη παγκρεατο-χολαγγειογραφία  (ERCP) και την τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET Scan).

Ποία από αυτές τις απεικονιστικές μεθόδους χρησιμοποιείται σε κάθε κέντρο, σε μεγάλο βαθμό εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα των οργάνων και την εμπειρία του εξεταστού με τη μέθοδο, καθώς επίσης και από τα τοπικά αντικαρκινικά πρωτόκολλα. Επιπρόσθετοι λόγοι στην επιλογή της διαγνωστικής μεθόδου περιλαμβάνουν την ακρίβεια της απεικονιστικής μεθόδου στην παροχή  πληροφορίας όσον αφορά την σταδιοποίηση της νόσου, την δυνατότητα ταυτόχρονης λήψης δείγματος για κυτταρολογική ή ιστολογική επιβεβαίωση και την ικανότητα να διευκολύνει με θεραπευτικές μεθόδους, όπως νευρόλυση του κοιλιακού σπλαγχνικού νευρικού πλέγματος ή αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου με τοποθέτηση stent, την άρση, έστω και πρόσκαιρα, των προκαλούμενων προβλημάτων από τον όγκο, λόγω διήθησης νεύρων ή απόφραξης των χοληφόρων.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Τα εργαστηριακά αιματολογικά και βιοχημικά ευρήματα σε ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνο δεν είναι ειδικά της νόσου. Όπως, με πολλές άλλες χρόνιες παθήσεις,  μπορεί να παρουσιασθεί μέτρια νορμοκυτταρική αναιμία. Μερικές φορές παρατηρείται θρομβοκυττάρωση. Ασθενείς  με αποφρακτικό ίκτερο δείχνουν σημαντικές αυξήσεις στη χολερυθρίνη (ολική και άμεση), στην αλκαλική φωσφατάση, στη γGT και, σε μικρή έκταση, στις τρανσαμινάσες. Η αμυλάση και η λιπάση είναι αυξημένες στο ήμισυ των ασθενών με εξαιρέσιμους καρκίνους του παγκρέατος και σε 25% των περιπτώσεων με μη εξαιρέσιμους όγκους. Όμως, περίπου 5% των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο παρουσιάζονται με οξεία παγκρεατίτιδα, στην οποία η αμυλάση και η λιπάση είναι ομοιόμορφα αυξημένες. Έτσι, ο παγκρεατικός καρκίνος θα πρέπει να περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση κάθε ηλικιωμένου ασθενούς που παρουσιάζεται για πρώτη φορά με οξεία παγκρεατίτιδα χωρίς κανέναν από τους προδιαθεσικούς παράγοντες της παγκρεατίτιδος. Οι μεταστάσεις στο ήπαρ δεν συνοδεύονται από ίκτερο, αλλά μπορεί να προκαλέσουν χαμηλού βαθμού αύξηση του επιπέδου των τρανσαμινασών και της αλκαλικής φωσφατάσης.

ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ

ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΙΚΌ ΑΝΤΙΓΌΝΟ  CA 19.9

To CA 19.9 είναι ένας σιαλοποιημένος ολιγοσακχαρίτης που συναντάται συνήθως στις κυκλοφορούσες βλεννίνες των καρκινοπαθών. Φυσιολογικά είναι παρόν στα κύτταρα του χοληφόρου δένδρου και μπορεί να αυξηθεί στην οξεία ή χρόνια νόσο των χοληφόρων. Περίπου 10-15% των ασθενών δεν έχουν το ένζυμο το αναγκαίο για τη παραγωγή του CA 19.9. Στους ασθενείς με χαμηλό ή απόντα τίτλο του CA 19.9, η παρακολούθηση της νόσου δεν είναι δυνατή με τον δείκτη αυτόν.

Η τιμή αναφοράς του CA 19.9  είναι <33-37 U/mL στα περισσότερα εργαστήρια. Από τους πάσχοντες από παγκρεατικό καρκίνο, 75-85% των ασθενών έχουν αυξημένα επίπεδα CA 19.9.  Επί απουσίας απόφραξης  του χοληφόρου δένδρου, ενδογενούς ηπατοπάθειας ή καλοήθους παγκρεατικής νόσου,  τιμή CA 19.9 >100 U/mL είναι άκρως ειδική για κακοήθεια συνήθως παγκρεατικής προέλευσης. Η αξιολόγηση των επιπέδων του CA 19.9 έχει χρησιμοποιηθεί σαν προσάρτημα στις απεικονιστικές μελέτες, προκειμένου να καθορίσουμε την εξαιρεσιμότητα του παγκρεατικού καρκίνου. Λιγότερο από 4% των ασθενών με επίπεδα CA 19.9 >300U/mL έχουν βρεθεί να έχουν εξαιρέσιμο καρκίνο. Δυστυχώς το CA 19.9 είναι ελάχιστα ευαίσθητο για μικρό, σε πρώϊμο στάδιο, παγκρεατικό καρκίνο και έτσι δεν έχει αποδειχθεί να είναι αποτελεσματικό  στην έγκαιρη αποκάλυψη του παγκρεατικού καρκίνου ή σαν εξέταση πληθυσμιακού ελέγχου.

Αύξηση του επιπέδου CA 19.9 ανευρίσκεται σε 0.2%  ασυμπτωματικού πληθυσμού ηλικίας > 40 ετών. Από τις αυξήσεις αυτές, 80% είναι ψευδώς (+) αποτελέσματα. Εάν μόνον συμπτωματικοί ασθενείς μελετηθούν, 4.3% έχουν αυξημένα επίπεδα CA 19.9.  Δύο τρίτα των αποτελεσμάτων αυτών είναι  ψευδώς (+).

Αν και δεν υπάρχει σταθερός ρόλος για το CA 19.9 στη διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου, η αξία του, προϊόντος του χρόνου, αυξάνει στη σταδιοποίηση της νόσου και στην παρακολούθηση των ασθενών με τη πάθηση αυτή. Ασθενείς που παρουσιάζουν χαμηλά επίπεδα CA 19.9 (<100 IU) είναι απίθανο να υποκρύπτουν μεταστατική νόσο και συνεπώς μπορεί να μη χρειάζονται λαπαροσκοπική σταδιοποίηση πριν από την εκτομή, εάν άλλες απεικονιστικές μέθοδοι δεν δείχνουν προχωρημένη νόσο.

Επιπροσθέτως, εάν κατά την εφαρμογή χειρουργικής θεραπείας ή ακτινοθεραπείας παρατηρηθεί πτώση του CA 19.9, αυτό αποτελεί ένα πρόσθετο στοιχείο της ανταπόκρισης της νόσου στη θεραπεία. Εάν δεν υπάρχει απόφραξη του χοληφόρου δένδρου, η αύξηση του CA 19.9 υποδηλώνει επιδείνωση της νόσου.

Τα προεγχειτητικά επίπεδα του CA 19.9 μπορεί να είναι προγνωστικής αξίας, με υψηλά επίπεδα να δείχνουν φτωχότερη έκβαση και μικρότερη πιθανότητα εξαιρεσιμότητας. Προεγχειρητικές τιμές >50 U/mL έχουν δείξει να συνοδεύονται με υψηλότερες πιθανότητες υποτροπής της νόσου.

ΚΑΡΚΙΝΟΕΜΡΥΪΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ [CEA]

Το CEA είναι υψηλού ΜΒ γλυκοπρωτεΐνη που ανευρίσκεται φυσιολογικά στους εμβρυϊκούς ιστούς. Χρησιμοποιείται συχνά σαν καρκινικός δείκτης σε άλλες κακοήθειες του Γαστρεντερικού Συστήματος. Η τιμή αναφοράς είναι ≤2.5 ng/mL. Μόνον 40-45% των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο έχουν αυξημένα επίπεδα. Επειδή καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις, άλλες από το παγκρεατικό καρκίνο, μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένα επίπεδα CEA, για το λόγο αυτό το CEA δεν αποτελεί ευαίσθητο ή ειδικό δείκτη του παγκρεατικού καρκίνου.

Πολλοί άλλοι δείκτες έχουν μελετηθεί στον παγκρεατικό καρκίνο, αλλά κανείς δεν έχει γενική κλινική χρησιμότητα στη πάθηση αυτή. Όπως με όλους τους καρκίνους, υπάρχει προοδευτικά αυξανόμενο ενδιαφέρον στη μοριακή διάγνωση της νόσου χρησιμοποιώντας ισχυρές τεχνικές, όπως μικροσυστοιχίες έκφρασης γονιδίων και πρωτεομική. Τα καινούργια αυτά  tests προσθέτουν καινούργιες γνώσεις στα υπάρχοντα κενά που προκαλούν τα παγκρεατικά νεοπλάσματα και γενικά στη παθοβιολογία. Όμως, επί του παρόντος χρησιμοποιούνται σε ερευνητικά πεδία.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT Scan)

Λόγω της ευρείας διάθεσης αξονικών τομογράφων, η εξέταση αυτή αποτελεί τον στυλοβάτη των  διαγνωστικών μεθόδων που χρησιμοποιούνται  στην εκτίμηση των ασθενών με υποψία παγκρεατικού καρκίνου.

Η ποιότητα της αξονικής τομογραφίας εξελίσσεται ταχέως. Η ταχύτητα απόκτησης εικόνας, η τριδιάστατη απεικόνιση και η λήψη λεπτών τομών, πάχους 2-3 mm, έχουν επιφέρει επανάσταση στην τεχνολογία. Νεότερες εξελίξεις της μεθόδου, όπως η σπειροειδής ή ελικοειδής αξονική τομογραφία με διπλούς ανιχνευτές και η διπλής ή τριπλής φάσεως αντιθετική ενίσχυση έχουν σημαντικά βελτιώσει την ευαισθησία και ειδικότητα των ευρημάτων της αξονικής τομογραφίας κοιλίας σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος.

Τα ευρήματα στην τριπλής φάσης ελικοειδή CT κοιλίας είναι περίπου 90% ακριβή στην πληροφορία, όσον αφορά την εξαιρεσιμότητα του όγκου. Οι οδηγίες του Aμερικανικού Αντικαρκινικού Δικτύου (NCCN 2011)²² υπερθεματίζουν υπέρ της προσέγγισης αυτής, σημειώνοντας ότι τα κριτήρια για εκτομή ευνοούν την ειδικότητα έναντι της ευαισθησίας. Τα πρωτόκολλα της εξέτασης αυτής είναι ισάξια της ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας στον προσδιορισμό της εξαίρεσης του όγκου. Πράγματι  η CT είναι ακριβέστερη από την EUS στην πρόγνωση της προσβολής της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Λόγω της αντιθετικής ενίσχυσης του φυσιολογικού παγκρέατος, οι όγκοι απεικονίζονται ως υπόπυκνες μάζες που συχνά συνοδεύονται από απόφραξη του παγκρεατικού πόρου. Όταν οι βλάβες είναι ορατές, τότε διευκολύνεται η παρακέντηση των μαζών με λεπτή βελόνη (FNA), υπό καθοδήγηση με τη βοήθεια του αξονικού τομογράφου. Παρά ταύτα, μικροί όγκοι μπορεί να διαφύγουν της προσοχής και με τις πλέον προχωρημένες CT τεχνικές.

Αναλυτικά, τα χαρακτηριστικά τα δηλωτικά υποκείμενου παγκρεατικού καρκίνου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: Μεταβολές στη μορφολογία του αδένα με ανώμαλες τιμές εξασθένησης, εξάλειψη του περιπαγκρεατικού λίπους, απώλεια των ευδιάκριτων ορίων με τους περιβάλλοντες ιστούς,  προσβολή των γειτονικών αγγείων και των επιχώριων λεμφαδένων, διάταση του παγρεατικού πόρου και απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου. Ανώμαλη μορφολογία του αδένα, όπως αλλαγή του μεγέθους, του σχήματος ή των τιμών εξασθένησης μπορεί να αφορά εστιακή ή διάχυτη διόγκωση, εστιακή λοβώδη έκκεντρο μάζα ή ελαττωμένη εξασθένηση της μάζας αντιστοίχως. (Eικόνα 1), (Εικόνα 2)

ΕΣΤΙΑΚΗ ΔΙΟΓΚΩΣΗ

Η αλλαγή στο μέγεθος είναι συνήθως εστιακή και εστιακή διόγκωση συναντάται σε 96% των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο. Το μέγεθος είναι αναξιόπιστος δείκτης του όγκου, καθώς μία φυσιολογικού μεγέθους κεφαλή του παγκρέατος είναι συμβατή με καρκίνο του παγκρέατος, όταν συνυπάρχει με ατροφία του σώματος και της ουράς του παγκρέατος. Το χαρακτηριστικό αυτό συναντάται περίπου σε 20% των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο. Εστιακή διόγκωση μπορεί επίσης να συμβεί σε καλοήθη πάθηση. Έτσι η διόγκωση δεν είναι ειδικό εύρημα. Η διάχυτη διόγκωση είναι λιγότερο συνήθης και συνήθως υποδηλώνει παγκρεατίτιδα.

Κατά το χρόνο κατά τον οποίον η μάζα έχει αυξηθεί για να προκαλέσει μία εστιακή διόγκωση, η μάζα έχει συχνά προχωρήσει σε ανεγχείρητη κατάσταση. Μερικοί μικροί όγκοι μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη του χοληφόρου δένδρου και εμφανίζονται ενωρίς. Η αλλαγή στο σχήμα του αδένα, στην απουσία διόγκωσης, είναι πιό σημαντικό σημείο και υποδηλώνει την παρουσία όγκου. H απεικόνιση διάκενων λίπους μέσα στη μάζα υποδηλώνει ότι η εστιακή λοβιοποίηση είναι φυσιολογικό πάγκρεας. Εάν τα λιπώδη διάκενα είναι απόντα και εάν η μάζα είναι τελείως συμπαγής  είναι πιθανότερο να πρόκειται για ανωμαλία και συνιστάται βιοψία.

Το φυσιολογικό πάγκρεας έχει τιμή εξασθένησης 30-50 HU (μονάδες Hundersfield). Τα χείλη της χαμηλής εξασθένησης μάζας  καθορίζονται ασθενώς και αντιστοιχούν σε υπαγγειούμενο σκίρρο καρκίνο. Ο παγκρεατικός όγκος μπορεί να υποστεί κεντρική νέκρωση που προκαλεί χαμηλή πυκνότητα και έτσι ο όγκος μοιάζει με μικρή ψευδοκύστη.

Η βιοψία με βελόνα  χρειάζεται, ενίοτε, για να διαφοροποιηθεί ο νεκρωτικός όγκος από ψευδοκύστη, η οποία είναι αποτέλεσμα εστιακής παγκρεατίτιδας. Οι παγκρεατικοί όγκοι είναι υπαγγειούμενοι όγκοι και αναδεικνύονται καλύτερα με ενδοφλέβιο χορήγηση αντιθετικής ουσίας και με την απόκτηση τομών της μάζας, στην παρεγχυματική αρτηριακή φάση. Η μάζα φαίνεται σαν χαμηλής έντασης βλάβη στο ζωηρά ενισχυόμενο, από την αντιθετική ουσία, περιβάλλον του παγκρεατικού παρεγχύματος.

ΔΙΑΤΑΣΗ ΠΟΡΩΝ

Διάταση του παγκρεατικού πόρου συμβαίνει σε 58% των περιπτώσεων με παγκρεατικό καρκίνο. Μεταξύ των ασθενών με διάταση του πόρου, 75% έχουν διάταση αμφοτέρων των πόρων, πακρεατικού και χοληδόχου πόρου. Η διάταση του πόρου περιφερικά της απόφραξης αποκαλύπτεται κατά προσέγγιση σε 88% των όγκων της κεφαλής του παγκρέατος. Το μέγεθος του πόρου στο παγκρεατικό καρκίνο είναι 5-10 mm και ο πόρος είναι είτε λείος είτε κομβολογιοειδής στη στένωση. (Εικόνα 3)

Ο παγκρεατικός πόρος διατείνεται περισσότερο από το 50% της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του αδένα στο παγκρεατικό καρκίνο λόγω της ατροφίας του αδένα. Αντίθετα στη χρόνια παγκρεατίτιδα η διάταση του πόρου είναι λιγότερο από 50% της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του αδένα. (Εικόνα 4)

Η απώλεια του φυσιολογικού περιπαγκρεατικού λίπους (πλήρης εξασθένηση) είναι δηλωτική της επέκτασης (διήθησης) του όγκου πέραν των ορίων του αδένα. Επέκταση του όγκου, που προσβάλλει το περιπαγκρεατικό λίπος και τις δομές στο άμεσο περιβάλλον του αδένα, παρατηρείται στην αξονική τομογραφία σε 92% των ασθενών.

ΜΕΤΑΣΤΑΣΗ

Ο αγγειακός εγκλωβισμός  συνήθως καθορίζει τη μη εξαιρεσιμότητα του όγκου και αποτυπώνεται στην αξονική τομογραφία ως στένωση, μετατόπιση ή εξάλειψη των αγγειακών αυλών από τον περιβάλλοντα όγκο. Παράπλευρος αγγειακή κυκλοφορία μπορεί να παρατηρηθεί από φλεβική απόφραξη με έντονα τα απεικονιζόμενα αγγεία γύρω από το στομάχι και την πύλη του σπληνός. Ο αρτηριακός εγκλωβισμός συνήθως απεικονίζεται από καλής ποιότητας τομογράφους με συνέπεια η αγγειογραφία να μην  είναι αναγκαία. (Εικόνα 5)

Η αρτηριακή προσβολή κατά σειρά συχνότητας προς τα κάτω είναι η ακόλουθη: Άνω μεσεντέριος αρτηρία (ΑΜΑ), σπληνική αρτηρία (ΣΑ), κοιλιακή αρτηρία (ΚΑ), ηπατική αρτηρία (ΗΑ), γαστρο-12/λική αρτηρία (ΓΔΑ) και αριστερή νεφρική αρτηρία (ΑΝΑ). Η διασπορά σε περιβάλλοντα όργανα μπορεί να αφορά το σπλήνα , το στομάχι, το 12/λο, την αριστερή κολική καμπή, το εγκάρσιο μεσόκολο, τις πύλες του ήπατος, τους νεφρούς και τη σπονδυλική στήλη. Τοπική οπίσθια επέκταση του όγκου προς τις πύλες του ήπατος συναντάται κατά προσέγγιση σε 68% των ασθενών. Η παρουσία ασκίτου δείχνει περιτοναϊκή μεταστατική νόσο με εμφυτεύσεις. Ασκίτης συναντάται σε 13% των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο. Οι περιτοναϊκές εμφυτεύσεις αναδεικνύονται ασθενώς  στην  αξονική τομογραφία.

Μεταστατική νόσος στους επιχώριους λεμφαδένες αναφέρεται σε 38-65% των περιπτώσεων. Η μετάσταση στο ήπαρ είναι η συχνότερη μετάσταση στο παγκρεατικό καρκίνο και συμβαίνει κατά προσέγγιση σε 17-55% των περιπτώσεων. Ο κοινός χοληδόχος πόρος μετατοπίζεται προς τα πρόσω και έσω. Όταν η παγκρεατική μάζα προκαλεί περιφερική απόφραξη αυτού, τότε η ενδοηπατική διάταση των χοληφόρων και της χοληδόχου κύστης είναι εμφανής.

Συμπερασματικά, επί του παρόντος η αξονική τομογραφία είναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη εξέταση στην αξιολόγηση του καρκίνου του παγκρέατος. Η δυναμική CT εξέταση έχει τη δυνατότητα αποκάλυψης του όγκου σε 99% των περιπτώσεων. Η πολυτομική CT θα πρέπει να είναι η πρώτης γραμμής μελέτη για την αποκάλυψη του όγκου και για την αξιολόγηση της εξαιρεσιμότητας αυτού. Η κύστη ή η εστιακή παγκρεατίτις προκαλεί ενίοτε προβλήματα στη διάγνωση και μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς (+) ή (-) αποτελέσματα. 

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (TUS)

Η χρησιμότητα της εξέτασης αυτής  στο πάγκρεας είναι μικρότερη της CT, επειδή το πάγκρεας επισκιάζεται από τα αέρια  υπερκείμενων οργάνων, όπως του στομάχου, του 12/λου και του εγκάρσιου κόλου του παχέος εντέρου. Επιπρόσθετα, το βάθος του παγκρέατος σε σχέση με το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα περιορίζει την απεικόνιση του οργάνου σε χαμηλές συχνότητες (2-5 MHz) με συνέπεια να αποκτούμε χαμηλής ανάλυσης υπερηχογράφημα. Συνεπώς η TUS  υποβοηθεί στην αποκάλυψη μόνον 60-70% των παγκρεατικών καρκίνων, ενώ, παρόμοια με τη  CT, χάνονται περισσότερες από 40% των βλαβών διαμέτρου <3 cm.

Η βλάβη μπορεί να παρουσιάζει ποικίλλη εικόνα στους υπέρηχους. Μπορεί να εμφανίζεται υπόηχη (συνήθως), ισόηχη, ή υπέρηχη προς το παρακείμενο παγκρεατικό παρέγχυμα. Η λεμφαδενοπάθεια, η σχέση του όγκου με τα περιπαγκρεατικά αγγεία και τα χείλη του όγκου αναδεικνύονται λιγότερο αξιόπιστα συγκριτικά με τις άλλες μεθόδους διερεύνησης.

Όμως η TUS είναι χρήσιμη σαν αρχική εξέταση στην αξιολόγηση ασθενών που παρουσιάζονται με αποφρακτικό ίκτερο, βοηθώντας να αποκαλυφθεί διάταση των ενδο ή εξω-ηπατικών χοληφόρων. Το υπερηχογράφημα κοιλίας μπορεί γρήγορα και με ακρίβεια να παράσχει πληροφορίες κατά πόσον ένας ασθενής έχει ή όχι απόφραξη των ενδοηπατικών χοληφόρων.

Συνεπώς, η εξέταση αυτή χρησιμοποιείται για τη διάγνωση παρά για τη σταδιοποίηση της νόσου, αν και μπορεί να παρατηρηθούν ηπατικές μεταστάσεις και  ασκίτης. Η προσβολή της πυλαίας φλεβός είναι περισσότερο εμφανής εδώ απότι στην CT ή/και στην MRI και οι ηπατικές βλάβες μπορεί να χαρακτηρισθούν σαν κυστικές ή συμπαγείς. Επίσης οι υπέρηχοι μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη λύση επεμβατικών προβλημάτων σε λεπτούς ασθενείς.

Όμως άλλες μελέτες, όπως οι CT, EUS, ERCP και MRCP, απαιτούνται συνήθως για την οριστική διάγνωση της αιτίας της απόφραξης των χοληφόρων.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (EUS)

Η εξέταση αυτή αποφεύγει τους φυσικούς περιορισμούς της TUS τοποθετώντας  υψηλής συχνότητας υπερηχογραφικό ενισχυτή σε ενδοσκόπιο, το οποίο εισάγεται στο στομάχι ή στο 12/λο, ενδοσκοπικά, για να απεικονισθεί η κεφαλή, το σώμα και η ουρά του παγκρέατος. Αντίθετα με τη CT εξέταση, ο ασθενής χρειάζεται ελαφρά ύπνωση. Επιπρόσθετα, λόγω της εγγύτητας του παγκρέατος προς το εξετάζον όργανο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κεφαλή υψηλής συχνότητας (7.5-12 MHz) για να παράγει εικόνες υψηλής ανάλυσης.

Με κατάλληλη εμπειρία, η εξέταση αυτή έχει αποδειχθεί  περισσότερο ευαίσθητη και ειδική στη διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου. Αρνητική EUS εξέταση είναι σχεδόν 100% ειδική στον αποκλεισμό της παρουσίας παγκρεατικής νεοπλασίας.

Σε μεγάλο αριθμό εξετάσεων η ευαισθησία της EUS  ήταν 99-100% για όλους τους παγκρεατικούς καρκίνους, περιλαμβανομένων και των μεγέθους <3 cm. Η EUS είναι ακριβής όσο η ERCP ή η MRCP  στην εκτίμηση της αιτιολογίας του αποφρακτικού ικτέρου. Σημαντικό πλεονέκτημα της εξέτασης είναι η αναρρόφηση κυττάρων με λεπτή βελόνα (FNA) με τη βοήθεια του ενδοσκοπίου, η οποία επιτρέπει  ταυτόχρονη κυτταρολογική επιβεβαίωση του παγκρεατικού καρκίνου κατά το χρόνο της EUS διάγνωσης. Πρόκειται για ασφαλή μέθοδο με νοσηρότητα <2%. (Εικόνα 6)

Η EUS φαίνεται να είναι ισοδύναμη με την διπλής φάσης ελικοειδή CT  στην εκτίμηση της δυνατότητας εξαίρεσης του όγκου. Είναι πιθανόν ανώτερη της CT εξέτασης ως μέσο σταδιοποίησης του όγκου, ιδιαίτερα όταν ο κλινικός αναζητεί προσβολή της πυλαίας φλεβός στους όγκους της κεφαλής του παγκρέατος.

Η EUS εξέταση είναι πιθανόν κατώτερη της CT εξέτασης στην αξιολόγηση της αρτηριακής προσβολής και των απομακρυσμένων μεταστάσεων. Αμφότερες είναι φτωχές στην αποκάλυψη αφανών λεμφαδενικών μεταστάσεων.

Γενικά οι NCCN 2011²² οδηγίες συνιστούν την EUS ως συμπληρωματική εξέταση της CT κοιλίας, ιδιαίτερα όταν η CT δεν δείχνει βλάβες ή υπάρχει πιθανή διήθηση αγγείων ή λεμφαδένων.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟ-ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

(ΕRCP)

Είναι άκρως ευαίσθητη εξέταση στην αποκάλυψη παγκρεατικών ή /και χολαγγειακών ανωμαλιών στο πάγκρεας και ιδιαίτερα του σημείου απόφραξης. Μεταξύ των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο, 90-95% έχουν παθολογικά ευρήματα από την εξέταση αυτή. Όμως, οι παρατηρούμενες αλλαγές στην ERCP δεν είναι πάντοτε αποκλειστικά ειδικές του παγκρεατικού καρκίνου και είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από εικόνες που παρατηρούνται σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα. (Εικόνα 7)

Η ERCP είναι περισσότερο επεμβατική τεχνική από άλλες διαθέσιμες επεμβατικές μεθόδους για τον παγκρεατικό καρκίνο. Η ERCP μεταφέρει 5-10% κίνδυνο σημαντικών επιπλοκών. Λόγω της νοσηρότητας αυτής, επιφυλάσσεται συνήθως σαν θεραπευτική εξέταση σε χολαγγειακή απόφραξη ή για τη διάγνωση ασυνήθων παγκρεατικών νεοπλασιών, όπως τα πορογενή βλεννώδη παγκρεατικά νεοπλάσματα.

Η λήψη κυτταρολογικών δειγμάτων και βιοπτικού υλικού κατά το χρόνο της εξέτασης έχουν χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου. Στις περισσότερες μελέτες η απόδοση της κυτταρολογικής διάγνωσης με τις μεθόδους αυτές είνα <50%.

Τα ευρήματα της ERCP παρέχουν περιορισμένες πληροφορίες όσον αφορά τη σταδιοποίηση της νόσου, αλλά έχει το πλεονέκτημα της θεραπευτικής ανακούφισης του αποφρακτικού ικτέρου με τη χρήση είτε μεταλλικής είτε πλαστικής ενδοπρόσθεσης  (stent). (Εικόνα 8)

MΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (ΜRΙ)

Το ενδιαφέρον στη χρήση της ΜRΙ για την απεικόνιση της κοιλίας συνεχίζει να αυξάνεται. Ο ρόλος της στον παγκρεατικό καρκίνο έχει λιγότερο μελετηθεί απότι στη CT αν και δεν φαίνεται να είναι ανώτερη συγκριτικά με την ελικοειδή CT, αλλά ισοδύναμες. Η δυναμική, ενισχυμένη με γαδολίνιο, τριδιάστατη εξέταση προσφέρει αυξημένη ευαισθησία στην αποκάλυψη μικρών παγκρεατικών βλαβών. Όμως, σε ασθενείς με ίκτερο η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μη επεμβατική μέθοδος για την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου και του παγκρεατικού πόρου. (Εικόνα 9)

Κατά πόσον η MRCP είναι ευαίσθητη και ειδική στην παγκρεατο-χοληφόρο παθολογία, όπως άλλες μέθοδοι, είναι ακόμη υπό διερεύνηση. Λόγω των ισχυρών μαγνητικών πεδίων η βιοψία με λεπτή βελόνη (FNA-B) με τη βοήθεια μαγνητικής τομογραφίας είναι περιορισμένη. Όμως η τεχνολογία αυτή υφίσταται ταχεία αλλαγή.

H MRCP είναι ευαίσθητη, όπως η ERCP, και μπορεί να μας προφυλάξει  από περιττές ερευνητικές επεμβάσεις του παγκρέατος και των χοληφόρων σε ασθενείς με υποψία παγκρεατικού καρκίνου στους οποίους η επεμβατική ενδοσκοπική θεραπεία δεν έχει μεγάλες πιθανότητες. Τα ευρήματα είναι συμπληρωματικά εκείνων της ERCP και της διαδερμικής διηπατικής χολαγγειογραφίας (PTC). (Εικόνα 10)

Οι οδηγίες NCCN 2011 συνιστούν την MRI , όταν η CT δεν είναι δυνατή, αλλά πρέπει να σημειωθεί ότι η MRI δεν είναι τόσο αποτελεσματική στην ακριβή διάγνωση και σταδιοποίηση του παγκρεατικού καρκίνου. Οι ίδιες οδηγίες συνιστούν ότι η MRI μπορεί να είναι μία εξέταση προσάρτημα στη διάγνωση των υψηλού κινδύνου ασθενών. (Εικόνα 11)

Ειδικότερα, όπως αναφέρθηκε πιό πάνω, ο ρόλος της MRI στην αντιμετώπιση του παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος αναμένει επιβεβαίωση. Συγκρινόμενη με άλλες μεθόδους, η MRI είναι περισσότερο αξιόπιστη για τη σταδιοποίηση της έκτασης και της διασποράς του παγκρεατικού καρκίνου απότι για την αποκάλυψη όγκου μεγέθους <2 cm. Η ικανότητα της MRI να αποκαλύψει παγκρεατικό καρκίνο εξαρτάται σε μεγάλη έκταση από την δυσμορφία του αδένα, όπως αυτή εκφράζεται από το μέγεθος, το σχήμα, το περίγραμμα και από τα χαρακτηριστικά της έντασης του σήματος.

ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ (PET Scan)

H αποκάλυψη του παγκρεατικού όγκου και η διάκριση της εικόνας από άλλες εστιακές παγκρεατικές νόσους παραμένει πρόβλημα. Η εξέταση βασίζεται στις λειτουργικές αλλαγές στα παγκρεατικά καρκινικά κύτταρα που προκαλούνται από αυξημένη χρήση γλυκόζης, όπως σε κάθε άλλο κακοήθη ιστό. Η PET εξέταση χαρτογραφεί τη μεταβολική δραστηριότητα σε μοριακό επίπεδο, η οποία επηρεάζεται όμως από ορισμένους παράγοντες, όπως η ιστική οξυγόνωση, η τοπική αιματική ροή και η περινεοπλασματική φλεγμονώδης αντίδραση.

Η PET Scan εξέταση χρησιμοποιεί την ουσία 2-[Fluorine 18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG)  για την απεικόνιση του πρωτοπαθούς όγκου και της μεταστατικής νόσου. Η εξέταση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην αποκάλυψη κρυφής μεταστατικής νόσου. Ο ρόλος της στην αξιολόγηση της αντιμετώπισης του παγκρεατικού καρκίνου είναι ακόμη υπό διερεύνηση. Ψευδώς (-) αποτελέσματα έχουν αναφερθεί στην παγκρεατίτιδα.

Από μόνη της η εξέταση δεν φαίνεται να προσφέρει επιπρόσθετα οφέλη συγκριτικά με τις υψηλής ποιότητας CT εξετάσεις. Όμως, μελέτες στις οποίες έγινε συνδυασμός των δύο (PET/CT) δείχνει ότι είναι περισσότερο ευαίσθητες εξετάσεις απότι οι συμβατικές απεικονίσεις για την αποκάλυψη του παγκρεατικού καρκίνου και ότι τα PET/CT ευρήματα μερικές φορές αλλάζουν την κλινική αντιμετώπιση.

Οι NCCN 2011 οδηγίες θεωρούν την PET/CT εξέταση μία εξελισσόμενη τεχνολογία, ο ρόλος της οποίας στη διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου δεν έχει εδραιωθεί ακόμη.

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Η αγγειογραφία είναι επεμβατική  μέθοδος, η οποία απαιτεί μεγάλη επιδεξιότητα και υψηλής ποιότητας α/φ τεχνική. Εκλεκτική αρτηριογραφία εκτελείται με την έγχυση ιωδιούχου σκιεράς αντιθετικής ουσίας μέσω της κοιλιακής αρτηρίας ή αλληρείου τρίποδος (ΚΑ) και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας (ΑΜΑ). (Εικόνα 12)

Ο παγκρεατικός καρκίνος είναι σχετικά ανάγγειος και συνοδεύεται από νεοαγγειογένεση σε 50% των ασθενών. Η παγκρεατική κακοήθεια δείχνει εγκιβωτισμό των περιπαγκρεατικών αγγείων ή στη πραγματικότητα των αγγείων μέσα στο πάγκρεας. Τα αγγεία που εμπλέκονται κατά σειρά συχνότητας προς τα κάτω είναι: ΑΜΑ (33%), ΣΑ (14%), ΚΑ (11%), ΗΑ(11%), ΓΔΑ (3%) και ΑΝΑ (0.6%).

Όταν η νόσος προχωρήσει, παρατηρούνται φλεβικές αποφράξεις και  φλεβικός εγκιβωτισμός με ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας. Η άνω μεσεντέριος φλέβα (ΑΜΦ) και η σπληνική φλέβα (ΣΦ) περιβρογχίζονται από τον όγκο σε 23% και 15% των περιπτώσεων αντιστοίχως, ενώ  η πυλαία φλέβα (ΠΦ) διηθείται σε 4% των περιπτώσεων. Πλήρης απόφραξη της  ΑΜΦ και της ΣΦ συναντάται σε 10% και 34% των περιπτώσεων αντιστοίχως. Ο παγκρεατικός καρκίνος πρέπει να διαφοροδιαγνώσκεται από τη παγκρεατίτιδα. Η ανάδειξη υπεραγγειώσεως με τυπικές κομβολογιοειδείς αλλαγές εναλλασσόμενων στενώσεων και διατάσεων των εσωτερικών παγκρεατικών αγγείων είναι χαρακτηριστικό της παγκρεατίτιδος.

Η μέση κυκλοφορία έχει αξιολογηθεί με τη χρήση της μαγνητικής αγγειογραφίας (ΜRΑ) και της σύγκρισής της με τη συμβατική αγγειογραφία. Εξαιρετική σύμπτωση βρέθηκε μεταξύ των δύο αυτών εξετάσεων. Η MRA ενισχυόμενη με γαδολίνιο είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση των μεσεντερίων αγγείων (κεντρικά) και της πυλαίας υπερτάσεως. Η συμβατική αγγειογραφία χρησιμοποιείται για την εκτίμηση των ενδοηπατικών αρτηριακών κλάδων της ΑΜΑ. Ο παγκρεατικός καρκίνος είναι υπαγγειούμενη βλάβη. Συνεπώς η αγγειογραφία ορθώς έχει αντικατασταθεί ως μέθοδος εκλογής για την αξιολόγηση του παγκρεατικού παρεγχύματος.

Η ελικοειδής CT αγγειογραφία είναι χρήσιμη γύρω από τα περιπαγκρεατικά αγγεία σε ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνο. Η προσθήκη της ελικοειδούς CT  αγγειογραφίας βελτιώνει την ικανότητα του ακτινολόγου στο να προβλέψει την εξαιρεσιμότητα του παγκρεατικού όγκου. Η αρνητική προγνωστική τιμή για ένα δυνάμενο να εξαιρεθεί όγκο ήταν 96% για την ελικοειδή αξονική αγγειογραφία συγκρινόμενη με 70% της ελικοειδούς CT εξέτασης. Η ακρίβεια της αγγειογραφίας είναι 70%  κάνοντας ειδική διάγνωση για παγκρεατικό καρκίνο. (Εικόνα 13)

ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ

Η απλή α/φ δεν έχει θέση στην εδραίωση της διάγνωσης του παγκρεατικού καρκίνου. Οι παγκρεατικές ασβεστώσεις μπορεί να απεικονίζονται σε 2% περίπου των περιπτώσεων σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα που επεπλάκη με παγκρεατικό καρκίνο.

Η βαριούχος μελέτη του ανώτερου πεπτικού συστήματος μπορεί αποκαλύψει την παρουσία μάζας στην οπίσθια κατώτερη πλευρά του άντρου του στομάχου. Αυτό είναι γνωστό ως το σημείο της ‘βάτας’ του άντρου. Το έσω χείλος ή μείζον τόξο της κατιούσας μοίρας του 12/λου μπορεί να έλκεται προς τα μέσα στο ύψος της φατερείου περιοχής δημιουργούσα την εικόνα «ανάστροφου αριθμού ‘3’». Αυτό είναι γνωστόν ως το σημείο Frostberg 3. Η διήθηση του 12/κού βλεννογόνου μπορεί να είναι η εμφάνιση οδοντωτής ανωμαλίας και πάχυνση του 12/λικού βλεννογόνου. Οι αλλαγές αυτές μπορεί να παριστάνουν μία δεσμοπλαστική αντίδραση στη κακοήθη νόσο. Επίσης, μία οζώδης μάζα από καρκίνωμα του φύματος του Vater μπορεί να παρατηρηθεί.

Μελέτες βαριούχου υποκλυσμού έχουν δείξει απώλεια της πτυχώσεως του βλεννογόνου του εγκαρσίου κόλου. Οι μελέτες δείχνουν διήθηση του κόλου με ανώμαλο ή οδοντωτό περίγραμμα του εντερικού χείλους κατά μήκος του εγκαρσίου κόλου, μέχρι του ύψους της αριστερής κολικής καμπής. Τάση των χειλέων του λεπτού ή παχέος εντέρου που καταλήγει σε ασυμμετρία μπορεί να συμβεί από ενδοπεριτοναϊκή διασπορά του παγκρεατικού καρκίνου.

Στη παρουσία ικτέρου η βαριούχος μελέτη έχει λογικά καλή ειδικότητα. Η νόσος είναι προχωρημένη κατά το χρόνο που η μάζα προκαλεί τα χαρακτηριστικά σημεία στο βαριούχο έλεγχο. Ψευδώς (+) αποτελέσματα μπορεί να προκληθούν από μία ψευδοκύστη ή άλλες μάζες που παράγουν παρόμοιες εικόνες στην αγγύλη του 12/λου.  Μικρές μάζες μπορεί να προκαλέσουν ψευδώς (-) αποτελέσματα.

KYTTΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ANAΡΡOΦHΣH ME BEΛONΑ (FNA)

Η αναγκαιότητα της απόκτησης κυτταρολογικής ή ιστολογικής διάγνωσης του παγκρεατικού καρκίνου πριν από τη χειρουργική επέμβαση παραμένει αμφιλεγόμενη και εξαρτάται από το ινστιτούτο. Τα επιχειρήματα υπέρ της προεγχειρητικής βιοψίας περιλαμβάνουν την ικανότητα να παράσχουν απόδειξη της παθολογίας πριν τη χειρουργική, το να αποκλείσουν ασυνήθη παθολογία και να παράσχει αποδείξεις της νόσου πριν την έναρξη πολυσχεδιαζόμενης θεραπείας, όπως της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας.

Τα επιχειρήματα εναντίον της προεγχειρητικής βιοψίας των παγκρεατικών βλαβών είναι ότι τα αποτελέσματα της βιοψίας δεν θα μεταβάλλουν την θεραπεία, ότι η βιοψία μπορεί να προκαλέσει διασπορά της νόσου και να παρακωλύσει την οριστική χειρουργική και ότι τελικά ανεβάζει και το γενικό κόστος της θεραπείας.

Μελέτες όσον αφορά τον κίνδυνο της περιτοναϊκής μόλυνσης με κατευθυνόμενη βιοψία με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας δείχνουν ότι ο κίνδυνος είναι πολύ χαμηλός. Η δε αναρρόφηση με τη βοήθεια EUS παρέχει το επιπρόσθετο πλεονέκτημα του επί πλέον ιστού που θα συμπεριληφθεί στο χειρουργικό πεδίο, εάν ο ασθενής υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Η τελευταία μέθοδος έχει αποδειχθεί το πλέον αποτελεσματικό μέσο στην επίτευξη οριστικής κυτταρολογικής διάγνωσης στο παγκρεατικό καρκίνο.

Χρησιμοποιώντας κατευθυνόμενη βιοψία με λεπτή βελόνη με τη βοήθεια της EUS εξέτασης, η κυτταρολογική μελέτη επιτυγχάνεται σε 85-95% των περιπτώσεων. Σε μία μελέτη βρέθηκε ότι η τεχνική αυτή ήταν 80% επιτυχής για την αποκάλυψη του παγκρεατικού καρκίνου, ενώ ήταν επιτυχής σε 94% των περιπτώσεων όταν άτυπα και ύποπτα δείγματα παρατηρούνταν (+)³².

Σε άλλη μελέτη βρέθηκε ότι η διαδερμική βιοψία μπορεί να συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο ενδοσκοπικής διασποράς συγκριτικά με την EUS αναρρόφηση.  Έτσι για εξαιρέσιμους όγκους η κατευθυνόμενη βιοψία με λεπτή βελόνη με τη βοήθεια EUS είναι η προτιμώμενη τεχνική βιοψίας, εφ’όσον είναι διαθέσιμη και εάν χρειάζεται να αποκτηθεί βιοψία. Σε σχέση με τα οφέλη κόστους επιβεβαιώνεται ότι είναι ο προσφορότερος τρόπος, όσον αφορά την απόκτηση ιστού, εάν υπάρχει υποψία παγκρεατικου καρκίνου. Η απόδοση της κατευθυνόμενης βιοψίας με λεπτή βελόνα με τη βοήθεια CT είναι κατά προσέγγιση 50-85%  επιτυχής στις βλάβες που είναι ορατές με CT.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ

Η απεικόνιση μίας μάζας δεν είναι ειδική και 5-15% των παγκρεατεκτομών έχουν καλοήθη παθολογία.

Οι υπέρηχοι κοιλίας έχουν χαμηλή ευαισθησία και τα αποτελέσματά των δεν είναι ικανοποιητικά για την αξιολόγηση σε, κατά προσέγγιση, 20% των ασθενών, λόγω φτωχής ακουστικής σκιάς λόγω των παρεμβαλλόμενων αερίων.

Η MRI είναι ευαίσθητη στην αποκάλυψη και σταδιοποίηση του παγκρεατικού καρκίνου με ευαισθησία και ειδικότητα παρόμοια εκείνης της πολυτομικής  CT εξέτασης. Η MRI αφορά υψηλού κόστους όργανο και απαιτεί επιμελημένη και διεξοδική προσοχή στην τεχνική απεικόνιση. Άλλοι τεχνικοί περιορισμοί είναι τεχνικά σφάλματα (artifacts) από μετακίνηση λόγω εντερικής περίσταλσης και αναπνοής. Επειδή η υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα της MRI στην αποκάλυψη και σταδιοποίηση μικρών όγκων δεν είναι σταθερή, γενικά, εξακολουθεί να υφίσταται συζήτηση όσον αφορά την ανωτερότητά της έναντι της CT εξέτασης.

H πολυτομική CT εξέταση θα πρέπει να χρησιμοποιείται στην αποκάλυψη του παγκρεατικού καρκίνου. Όταν τα CT ευρήματα είναι αρνητικά, η MRI και η EUS θα πρέπει να εφαρμόζονται και για την εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας του όγκου. Αν και η συμβατική αγγειογραφία είναι απηρχαιωμένη τεχνική στην πρωτοπαθή σταδιοποίηση, ενίοτε απαιτείται για να αξιολογηθούν τα περιπαγκρεατικά αγγεία πριν την χειρουργική επέμβαση. Μοντέρνοι πολυτομικοί αξονικοί τομογράφοι υπάρχουν στη διάθεση μας ικανοί στη εξαιρετική αποκάλυψη των αρτηριακών και φλεβικών κλάδων. Ο ρόλος της MRA στην αξιολόγηση των μεσεντερίων αγγείων προεγχειρητικώς δεν έχει επικρατήσει,  αν και μερικά ενθαρρυντικά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί. H EUS-FNA είναι ασφαλής και αποτελεσματική εξέταση, ιδιαίτερα στις μάζες της κεφαλής του παγκρέατος. Εμφανίζει δε παρόμοια ευαισθησία και ειδικότητα με την κυτταρολογική αναρρόφηση με κατευθυνόμενη βελόνα με τη βοήθεια αξονικού τομογράφου.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Όπως αναφέρθηκε προηγούμενα, από όλους τους παγκρεατικούς καρκίνους, 80% είναι αδενοκαρκινώματα αναπτυσσόμενα από το επιθήλιο του παγκρεατικού πόρου. Μόνον 2% του όγκου της εξωκρινούς μοίρας είναι καλοήθη. Λιγότερο συχνές ιστολογικές εικόνες παγκρεατικού καρκίνου περιλαμβάνουν το γιγαντοκυτταρικό, τον αδενοπλακώδη , το μικροαδενικό, το βλεννώδη και το θηλώδη κυστικό καρκίνο, το κυσταδενοκαρκίνωμα, το βοτρυοειδές αδενοκαρκίνωμα και το αδενοκυτταρικό κυσταδενοκαρκίνωμα. Πολύ σπάνια, πρωτοπαθείς του ινώδους συνεκτικού ιστού καρκίνοι μπορεί να συμβούν. Ο συχνότερος είναι το πρωτοπαθές παγκρεατικό λέμφωμα.

Τα κυστικά νεοπλάσματα του παγκρέατος ευθύνονται για λιγότερο από 5% των παγκρεατικών όγκων. Αυτά συνίστανται από το  καλόηθες ορώδες κυσταδένωμα, το προκαρκινικό βλεννώδες κυσταδένωμα και τα κυσταδενοκαρκινώματα. Τα πορογενή βλεννώδη παγκρεατικά νεοπλάσματα μπορεί να είναι καλοήθη ή κακοήθη και συνήθως εκδηλώνονται σαν διατάσεις του ενδοπορικού παγκρεατικού συστήματος.

Οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν όγκους προερχόμενους από τα νησιδιακά κύτταρα του παγκρέατος. Αυτά μπορεί να είναι λειτουργικά ανενεργή νησιδιακά καρκινώματα ή καλοήθεις ή κακοήθεις λειτουργικοί όγκοι, όπως τα ινσουλινώματα, τα γαστρινώματα και τα γλυκαγονώματα.

Οι οδηγίες  NCCN 2011²³ για τους νευροενδοκρινείς όγκους εκτιμούν ότι 40% των ενδοκρινών παγκρεατικών όγκων είναι μη  λειτουργικοί. Από αυτούς >90% είναι κακοήθεις. Από τους λειτουργικούς όγκους 70% είναι ινσουλινώματα, από τα οποία 10% είναι κακοήθη. Οι υπόλοιποι λειτουργικοί όγκοι είναι 15% γλυκαγονώματα και 10% γαστρινώματα και σωματοστατινώματα. Η πλειονότητα αυτών είναι κακοήθεις με σημαντικό κίνδυνο ανάπτυξης μεταστάσεων.

Τα νησιδιώματα σε ασθενείς με κληρονομικά σύνδρομα, όπως η πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία, είναι πολύ πιθανόν να συμβαίνει απλώς σε ασθενείς χωρίς τα σύνδρομα αυτά και στη περίπτωση πολλαπλών ενδοκρινικών νεοπλασιών τύπου 1 είναι περισσότερο συχνά τα γαστρινώματα και τα ινσουλινώματα. Οι διακυμάνσεις αυτές της λειτουργίας των όγκων επηρεάζουν τη διάγνωση και θεραπεία.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Άπαξ μία απεικονιστική μέθοδος βοηθήσει στην εδραίωση μία πιθανής διάγνωσης παγκρεατικού καρκίνου, το επόμενο θέμα είναι κατά πόσον η βλάβη υπόκειται σε χειρουργική εκτομή. Οι παγκρεατικές βλάβες χαρακτηρίζονται σαν μη εξαιρέσιμες, σαν εξαιρέσιμες και σαν οριακά εξαιρέσιμες. Το τελευταίο βασίζεται στην εμπειρία και την τεχνική κατάρτιση του χειρουργού που εμπλέκεται στη θεραπεία, καθώς επίσης στη γενική κατάσταση και τις επιθυμίες του ασθενούς.

Μόνον 20% των ασθενών που παρουσιάζονται με παγκρεατικό καρκίνο ανευρίσκεται τελικά να έχουν εξαιρέσιμους όγκους χωρίς ενδείξεις τοπικά προχωρημένης νόσου. Μη θεραπευτικές εκτομές στο παγκρεατικό καρκίνο δεν παρέχουν κανένα όφελος επιβίωσης. Έτσι για να αποφεύγονται άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις, που δεν προσφέρουν ωφέλεια στον ασθενή, απαιτείται λεπτομερής και ακριβής σταδιοποίηση της νόσου.

Ο καρκίνος της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος ταξινομείται βάσει του ΤΝΜ συστήματος, όπως τροποποιοήθηκε από την Αμερικανική Αντικαρκινική Επιτροπή (AJCC) το 2002.  (Πίνακας 1, Πίνακας 2, Πίνακας 3)

Κατά την πρώτη παρουσία των ασθενών μόνον 20% παρουσιάζεται με στάδιο Ι της νόσου, 40% με τοπικά προχωρημένο καρκίνο και 40% με μεταστατική νόσο στους επιχώριους λεμφαδένες ή απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Σύμφωνα με τις οδηγίες NCCN 2011 η CT εξέταση είναι το πρωταρχικό μέσο για τη σταδιοποίηση του παγκρεατικού καρκίνου. Αν και η τριδιάστατη CT μπορεί να παράσχει περαιτέρω διαγνωστικά στοιχεία, χρειάζεται ικανή εμπειρία προτού καταστεί εξέταση ρουτίνας.  Η πολυτομική διπλής φάσης αντίθεσης CT πιθανόν έχει παρόμοια ή καλύτερη ακρίβεια και είναι ιδιαίτερα καλή για την αξιολόγηση της διήθησης αγγειακών κλάδων ή των απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η EUS είναι καλύτερη εξέταση από τη CT εξέταση στην αποκάλυψη ανώμαλων λεμφαδένων γύρω από το πάγκρεας και τον κοιλιακό άξονα. Περαιτέρω η προσθήκη αναρρόφησης με κατευθυνόμενη βελόνη με τη βοήθεια της EUS,  βοηθάει στην κυτταρολογική πιστοποίηση της μεταστατικής νόσου σε ύποπτους λεμφαδένες.

Οι οδηγίες NCCN 2011 συνιστούν όπως οι ασθενείς υποβάλλονται σε πολυτομική CT εξέταση με λεπτές εγκάρσιες τομές. Η διαφορά στην αντιθετική ενίσχυση είναι μεγαλύτερη κατά τη διάρκεια της 2ης φάσης. Έτσι η τριφασική προσέγγιση καθιστά δυνατή μία καθαρή διάκριση μεταξύ μίας υπόπυκνης βλάβης και του υπόλοιπου παγκρέατος.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Μερικά κέντρα συνιστούν να εκτελείται λαπαροσκοπική σταδιοποίηση προτού επιχειρηθεί οποιαδήποτε μορφή εκτομής. Ο σκοπός της λαπαροσκοπικής σταδιοποίησης είναι για να αποφύγουμε να υποβάλλουμε τον ασθενή  με ηπατικές ή περιτοναϊκές μεταστάσεις σε μη αναγκαία χειρουργική επέμβαση.

Μερικοί χειρουργοί συνιστούν τη χρήση της λαπαροσκοπικής σταδιοποίησης σε βάση ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνο. Το επιχείρημα βασίζεται ότι >20% των επιχειρούμενων παγκρεατεκτομών μπορεί να προληφθούν λόγω των λαπαροσκοπικών ευρημάτων.

Άλλοι, περιλαμβανόμενων και των οδηγιών NCCN 2011, συνιστούν περισσότερο επιλεκτικές λαπαροσκοπικές σταδιοποιήσεις  σε ασθενείς με οποιοδήποτε από τα κατωτέρω κριτήρια: CA 19.9 >150 U/mL, μικρός όγκος, ασκίτης, όγκος σώματος παγκρέατος, οριακή εκτομή όγκου, μέγεθος όγκου >3 cm και λεμφαδένες ηπατο-12/κού συνδέσμου.

Άλλο επιχείρημα για επιλεκτική έναντι της λαπαροσκοπικής σταδιοποίησης ρουτίνας είναι το γεγονός, ότι σε πολλές περιπτώσεις ο όγκος φαίνεται μη εξαιρέσιμος,  η λαπαροσκόπηση δεν θα είχε δείξει την αγγειακή ή οπισθοπεριτοναϊκή διήθηση που τελικά οδηγεί σε μη εξαιρεσιμότητα του όγκου.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕΩΣ

Οι περισσότεροι ασθενείς, στους οποίους υπάρχει υποψία καρκίνου του παγκρέατος, μελετώνται αρχικά με υπερηχογράφημα κοιλίας και /η ελικοειδή αξονική τομογραφία (συνήθως όχι διπλής φάσης CT εξέταση). Η αντιμετώπιση των ασθενών, κατόπιν, ποικίλλει από κέντρο σε κέντρο ανάλογα με την εμπειρία, το ενδιαφέρον του κέντρου και τα ακολουθούμενα πρωτόκολλα.

Εάν οι ασθενείς έχουν εμφανείς ηπατικές μεταστάσεις, που βασίζονται σε TUS ή CT ευρήματα, τότε υποβάλλονται σε FNA-B με τη βοήθεια EUS ή CT σε μία ηπατική μετάσταση και στη συνέχεια σε ανακουφιστική θεραπεία.

Ασθενείς με υποψία ή οριστική παγκρεατική μάζα, που παρατηρείται στη CT ή ΤUS εξέταση ή οι ασθενείς εκείνοι που θεωρούνται ότι έχουν παγκρεατικό καρκίνο, αλλά δεν έχουν εμφανή παγκρεατική μάζα, χρειάζονται περαιτέρω μελέτη. Αυτό γίνεται με τη χρήση υψηλής ανάλυσης, λεπτοτομικού πολυανιχνευτικού CT οργάνου με διπλή φάσης αντίθεση ή χρησιμοποιούμε και άλλες εξετάσεις, όπως τη EUS.

Εάν μία παγκρεατική μάζα παρατηρηθεί στην EUS εξέταση, τότε εκτελείται FNA εξέταση για να επιβεβαιωθεί η νόσος κυτταρολογικά. Στον ίδιο χρόνο, η κατάσταση σταδιοποιείται προκειμένου να καθορίσουμε τη δυνατότητα εξαιρεσιμότητας του όγκου.

Ασθενείς στους οποίους φαίνεται ο όγκος να είναι εξαιρέσιμος, βασιζόμενοι στα    ευρήματα της EUS εξέτασης, προχωρούμε αμέσως σε χειρουργική επέμβαση.

Εάν οι όγκοι φαίνονται μη εξαιρέσιμοι στην EUS εξέταση και εάν οι ασθενείς έχουν αποφρακτικό ίκτερο, τότε προχωρούμε στην τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης (Stent) με ERCP, ενώ ο ασθενής ευρίσκεται κάτω από την επίδραση της ίδιας ελαφράς ύπνωσης της αρχικής εξέτασης. Περαιτέρω ο ασθενής υποβάλλεται στη καθιερωμένη, βάσει πρωτοκόλλου, μελέτη με πολυτομική αξονική τομογραφία, εάν η αρχική αξονική δεν ήταν υψηλής ποιότητας.

Οι απεικονιστικές τεχνικές MRI, MRCP και PET Scan σπανίως χρησιμοποιούνται, εκτός εάν οι άλλες εξετάσεις δεν είναι διαγνωστικές σε ένα ασθενή με μεγάλη υποψία παγκρεατικού καρκίνου ή εάν η ανατομία του στομάχου, προφανώς λόγω προηγηθείσας επέμβασης, εμποδίζει την EUS εξέταση.

Ασθενείς με μη εξαιρέσιμη νόσο υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία. Σε κέντρα χωρίς EUS και EUS-FNAB διευκόλυνση, η ελικοειδής CT και η FNA (βιοψία με λεπτή βελόνα) παίζουν κεντρικό ρόλο στην αξιολόγηση.

Η TUS κοιλίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αρχική διαγνωστική μελέτη, ιδιαίτερα στον ικτερικό ασθενή. Όμως, ο ασθενής σπανίως αποφεύγει τελικά την εκτέλεση CT  ή ΕUS εξέτασης, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις κακοήθειας.

Η ERCP χρησιμοποιείται επίσης στην αξιολόγηση ασθενών με ίκτερο ή σε ασθενείς με πιθανές παγκρεατικές μάζες, βασιζόμενοι στις απεικονιστικές εξετάσεις, εάν η EUS εξέταση δεν είναι διαθέσιμη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Adamek H.E., Albert J., Breer H., et al. Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective controlled study. Lancet. 2000;356(9225):190-163.

2. Callery M.P., Strasberg S.M., Doherty G.M.,et al. Staging laparoscopy with laparoscopic ultrasonography: optimizing resectability in hepatobiliary and pancreatic malignancy. J Am Coll Surg. 1997;18:33-39.

3. Cipolletta L., Bianco M.A., Rotondano G. Pancreatic head mass: what can be done? Diagnosis: ERCP and EUS. JOP. 2000;1(3 Suppl):108-110.

4. Ernst O., Asnar V., Sergent G., et al. Comparing contrast-enhanced breath-hold MR angiography and conventional angiography in the evaluation of mesenteric circulation. Am J Roentgenol. 2000;174:433-439.

5. Farma J.M., Santillan A.A., Melis M.,et al. PET/CT fusion scan enhances CT staging in patients with pancreatic neoplasms. Ann Surg Oncol 2008;15:2465-2471.

6. Freeny PC, Marks WM, Ryan JA, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma: diagnosis and staging with dynamic CT. Radiology. 1988;166(1 Pt 1):125-133.

7. Fujioka S., Misawa T., Okamoto T., et al. Preoperative serumcarcinoembryonic antigen and carbohydrate antigen 19-9 levels for the evaluation of curability and resectability in patients with pancreatic adenocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:539-544.

8. Grenacher L., Klauß M. [Computed tomography of pancreatic tumors.]. Radiologe. 2009;49:107-123.

9. Horton K.M., Fishman E.K. Multidetector CT angiography of pancreatic carcinoma: part I, evaluation of arterial involvement. Am J Roentgenol. 2002;178:827-831.

10. Horton K.M., Fishman E.K. Adenocarcinoma of the pancreas: CT imaging. Radiol Clin North Am.  2002;40:1263-1272.

11. Horwhat J.D., Gerke H., Acosta R.D.,et al. Focal or diffuse "fullness" of the pancreas on CT. Usually benign, but EUS plus/minus FNA is warranted to identify malignancy. JOP. 2009;10:37-42.

12. Jenkins J.P., Braganza J.M., Hickey D.S., et al. Quantitative tissue characterisation in pancreatic disease using magnetic resonance imaging. Br J Radiol. 1987;60(712):333-341.

13. Jarnagin W.R., Bodniewicz J., Dougherty E.,et al. A prospective analysis of staging laparoscopy in patients with primary and secondary hepatobiliary malignancies. J Gastrointest Surg. 2000;4:34-43.

14. Itani K.M., Taylor T.V., Green L.K. Needle biopsy for suspicious lesions of the head of the pancreas: pitfalls and implications for therapy. J Gastrointest Surg. 1997;1:337-341.

15. Kang C.M., Kim J.Y., Choi G.H., et al. The use of adjusted preoperative CA 19-9 to predict the recurrence of resectable pancreatic cancer. J Surg Res.2007;140:31-35.

16. Karasawa E., Goldberg H.I., Moss A.A., et al. CT pancreatogram in carcinoma of the pancreas and chronic pancreatitis. Radiology.1983;148:489-493.

17. Kreel L., Haertel M., Katz D. Computed tomography of the normal pancreas. J Comput Assist Tomogr. 1977;1:290-299.

18. Katz M.H., Hwang R., Fleming J.B., Evans D.B. Tumor-node-metastasis staging of pancreatic adenocarcinoma. CA Cancer J Clin. 2008;58:111-125.

19. Kauhanen S.P., Komar G., Seppänen M.P.,et al. A prospective diagnostic accuracy study of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography, multidetector row computed tomography, and magnetic resonance imaging in primary diagnosis and staging of pancreatic cancer. Ann Surg. 2009;250:957-63.

20. Locker G.Y., Hamilton S., Harris J.,et al. ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol. 2006;24:5313-27.

21. Micames C., Jowell P.S., White R.,et al. Lower frequency of peritoneal carcinomatosis in patients with pancreatic cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs. percutaneous FNA. Gastrointest Endosc. 2003;58:690-5.

22. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Pancreatic Adenocarcinoma, v.2.2011.

http://www.nccn.org/professional/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf.

23. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Neuroendocrine Tumors, v.1.2011.

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf.  

24. Nishiharu T., Yamashita Y., Abe Y. Local extension of pancreatic carcinoma: assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging-ROC analysis. Radiology. 1999;212:445-52.

25. Raptopoulos V., Steer M.L., Sheiman R.G., et al. The use of helical CT and CT angiography to predict vascular involvement from pancreatic cancer: correlation with findings at surgery. Am J Roentgenol.1997;168:971-7.

26. Sato M., Okumura T., Kaito K.,et al. Usefulness of FDG-PET/CT in the detection of pancreatic metastases from lung cancer. Ann Nucl Med. 2009;23:49-57.

27. Sheridan MB, Ward J, Guthrie JA. Dynamic contrast-enhanced MR imaging and dual-phase helical CT in the preoperative assessment of suspected pancreatic cancer: a comparative study with receiver operating characteristic analysis. Am J Roentgenol. 1999;173:583-90.

28. Shin LK, Brant-Zawadzki G, Kamaya A, Jeffrey RB. Intraoperative ultrasound of the pancreas. Ultrasound Q. 2009;25:39-48; quiz 48.

29. Spencer JA, Ward J, Guthrie JA, et al. Assessment of resectability of pancreatic cancer with dynamic contrast- enhanced MR imaging: technique, surgical correlation and patient outcome. Eur Radiol.1998;8:23-9.

30. Takakura K., Sumiyama K., Munakata K.,et al. Clinical usefulness of diffusion-weighted MR imaging for detection of pancreatic cancer: comparison with enhanced multidetector-row CT. Abdom Imaging. 2011;36:457-462.

31. Tawada K., Yamaguchi T., Kobayashi A.,et al. Changes in tumor vascularity depicted by contrast-enhanced ultrasonography as a predictor of chemotherapeutic effect in patients with unresectable pancreatic cancer. Pancreas. 2009;38:30-35.

32. Turner B.G., Cizginer S., Agarwal D.,et al. Diagnosis of pancreatic neoplasia with EUS and FNA: a report of accuracy. Gastrointest Endosc. 2010;71:91-98.

33. Vollmer C.M., Drebin J.A., Middleton W.D.,et al. Utility of staging laparoscopy in subsets of peripancreatic and biliary malignancies. Ann Surg. 2002;235:1-7.