Ογκοπλαστική Και Καρκίνος Του Μαστού Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η διάγνωση του καρκίνου του μαστού επιφέρει πολλές σύγχρονες με τη πάθηση  στενοχώριες σε μία γυναίκα. Η ασθενής κυρίως επικεντρώνεται στην αναζήτηση θεραπευτικού πλάνου που θα της εξασφαλίσει την ευκαιρία μακρύτερης επιβίωσης και ταυτόχρονα ανησυχεί αν η θεραπεία επηρεάσει την εικόνα της, την αυτοπεποίθηση της και τη σεξουαλικότητα της.

Ο συναισθηματικός αντίκτυπος της μαστεκτομής στη γυναίκα είναι η άφατη λύπη και είναι στη ευθύνη του προσωπικού της γιατρού να αναλάβει την κύρια φροντίδα, όπως, ευθύς εξ αρχής, πριν την έναρξη της θεραπείας, αναζητήσει τη συμβουλή  πλαστικού χειρουργού προκειμένου να ενημερωθεί η ασθενής περί των  επανορθωτικών χειρουργικών επιλογών μετά το πέρας της οριστικής θεραπείας.

Στοιχεία δείχνουν τη θετική επίδραση της επανορθωτικής χειρουργικής στη γενική ψυχολογία της ασθενούς μετά την επέμβαση της μαστεκτομής. Όταν ο κύριος χειρουργός συζητήσει με την ασθενή σχετικά με τις επιλογές επανορθωτικής χειρουργικής, αυτό μπορεί να επηρεάσει την επιλογή της, ως προς την επανορθωτική ή μη επέμβαση του μαστού.

Η επανορθωτική αποκατάσταση είναι ζωτικό μέρος της όλης θεραπείας του καρκίνου του μαστού. Ο χρόνος και ο τύπος της επανορθωτικής επέμβασης ποικίλλει. Η άμεση αποκατάσταση μπορεί να μετριάσει την αίσθηση της απώλειας, η οποία συνοδεύει τη μαστεκτομή, επειδή η ασθενής ποτέ στη ζωή της δεν ήταν με ένα μαστό και επειδή υπάρχει η δυνατότητα σήμερα να εκτελεσθούν δύο επεμβάσεις σε ένα στάδιο, κάτω από την ίδια αναισθησία και την ίδια περίοδο ανάνηψης.

Καθυστερημένη επανορθωτική αποκατάσταση του μαστού  μπορεί να γίνει στη περίπτωση που δεν υπάρχει στη διάθεση μας πλαστικός χειρουργός κατά το χρόνο της αρχικής επέμβασης ή εάν η ασθενής χρειάζεται  περισσότερο χρόνο για να σκεφθεί τις επιλογές της.

Μία τρίτη επιλογή, καλούμενη ‘καθυστερημένη-άμεση’ επανορθωτική αποκατάσταση, συνεπάγεται την τοποθέτηση εμφυτεύματος ‘εκτατήρα’ συγχρόνως με τη μαστεκτομή και στη συνέχεια περιμένουμε, αφού συμπληρωθεί η ακτινοθεραπεία, να τοποθετηθεί το μόνιμο εμφύτευμα. Αυτό επιτρέπει στο δερματικό περίβλημα που θα καλύψει το εμφύτευμα να διατηρηθεί, χωρίς να καταργεί το κίνδυνο ρίκνωσης της κάψας γύρω από το εμφύτευμα κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας.

Γενικά, ο τύπος της επανορθωτικής επέμβασης που είναι  κατάλληλος για κάθε περίπτωση θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη του κάθε φορά συνυπάρχοντα νοσήματα, σωματική κατασκευή, ογκολογικό θεραπευτικό σχέδιο και προτιμήσεις. Οι γενικές κατηγορίες για την επανορθωτική επέμβαση μετά τη μαστεκτομή βασίζονται σε εμφυτεύματα και σε ομόλογους ιστούς ή σε συνδυασμό και των δύο.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ

Η τοποθέτηση προσθετικού εμφυτεύματος μπορεί να επιτευχθεί με περισσότερους από έναν τρόπους. Ο ασθενής μπορεί να δεχθεί τυποποιημένα ή προσαρμοσμένα μοσχεύματα στην αρχική χειρουργική, η οποία επιτυγχάνει αποκατάσταση σε ένα στάδιο. Εναλλακτικά, ο ασθενής μπορεί να έχει επέμβαση σε 2 στάδια με ένα εκτατήρα ιστών αρχικά προς προοδευτική δημιουργία χώρου και αργότερα με ένα μόνιμο εμφύτευμα.

Η επέμβαση σε ένα στάδιο είναι κατάλληλη για ασθενείς με μικρούς μαστούς που υποβλήθηκαν σε μαστεκτομή και διατήρηση του δέρματος (SSM) ή σε προφυλακτική μαστεκτομή με διατήρηση της θηλής. Στις γυναίκες αυτές ταιριάζει ένα προγεμισμένο μόνιμο εμφύτευμα, που περιέχει φυσιολογικό όρό ή σιλικόνη, ή ένα προσαρμόσιμο μόνιμο εμφύτευμα με βαλβίδα ή θυρίδα, η οποία μπορεί να πληρωθεί μετεγχειρητικά με τον απαιτούμενο όγκο, μετά από το οποίο η θυρίδα αφαιρείται. (Εικόνα 1)

Στις γυναίκες που έχουν μεγάλους μαστούς ή μεγάλη πτώση των μαστών τους, η τεχνική αυτή δεν παρέχει αρκετό κατώτερο όγκο, ώστε να αποδώσει ένα αποδεκτό αποτέλεσμα, γι’ αυτό θα πρέπει να ληφθεί υπόψη και η σκέψη της μειωτικής επέμβασης στον έτερο μαστό.

Εναλλακτική τεχνική επανορθωτικής επέμβασης  σε ένα στάδιο, ανακοινωθείσα από τον Breuing το 2005⁶, είναι η χρήση ακυτταρικών δερματικών μοσχευμάτων. Το αλλόδερμα είναι ακυτταρικός δερματικός σκελετός κατάλληλα επεξεργασμένος από πτωματικό ανθρώπινο δέρμα. Η δυνατότητά του να επιβιώσει σαν μόσχευμα αποδίδεται στην ικανότητά του να διεκολύνει την αγγειακή διείσδυση και ενσωμάτωση. Το αλλόδερμα στηρίζεται στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα για να αποτελέσει ένα αναρτήρα για το μόσχευμα και για να αυξήσει τον όγκο του σχεδιαζόμενου θυλάκου που θα υποδεχθεί το μόσχευμα. Το πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η επαρκής κάλυψη με τους δερματικούς κρημνούς της μαστεκτομής χωρίς την ανάγκη περαιτέρω διάτασης του χώρου. Κατ’ αυτό το τρόπο το μόσχευμα μειώνει την προς τα κάτω μετακίνηση του εμφυτεύματος. Παρά την έλλειψη επαρκούς εμπειρίας, τα εξαιρετικά κοσμητικά αποτελέσματα και οι ελάχιστες επιπλοκές ενθαρρύνουν την εφαρμογή της μεθόδου αυτής.

Ο συχνότερος τρόπος επανορθωτικής επέμβασης είναι η εφαρμογή της σε δύο στάδια. Κατά το χρόνο της μαστεκτομής ένα στοιχείο διαστολής τοποθετείται υπό το μείζονα θωρακικό μυ. Όταν η δερματική τομή της μαστεκτομής έχει επουλωθεί το στοιχείο διαστέλλεται προοδευτικά μέχρι τον επιθυμητό όγκο, πράγμα που απαιτεί μερικούς μήνες. Στη συνέχεια το στοιχείο αυτό αντικαθίσταται με μόνιμο εμφύτευμα εξ ύδατος ή σιλικόνης κατά τη διάρκεια δεύτερης επέμβασης σε βάση εξωτερικού ιατρείου. (Εικόνα 2)

Από το έτος 2006, ο Οργανισμός Φαρμάκων και Τροφών (FDA) των ΗΠΑ¹² προώθησε διαδικτυακή καμπάνια συνιστώντας τη χρήση των σιλικονούχων εμφυτευμάτων ως ασφαλών για γενική χρήση στις περιπτώσεις αυτές. Τα εμφυτεύματα παρέχουν την αίσθηση του μαλακού και φυσικού διορθωμένου μαστού και είναι μία καλή επιλογή για τις περισσότερες γυναίκες, που δεν αποστρέφονται να δεχθούν την τοποθέτηση σιλικονούχου εμφυτεύματος. (Εικόνα 3)

Οι επανορθωτικές επεμβάσεις του μαστού με εμφυτεύματα έχουν το σαφές πλεονέκτημα ότι είναι σχετικά μικρές επεμβάσεις, που δεν απαιτούν ιστικά μοσχεύματα (κρημνούς) από άλλα μέρη του σώματος της ασθενούς για να επιτευχθεί ένα καλό αισθητικό αποτέλεσμα.

Ένας περιορισμός του εμφυτεύματος είναι η εικόνα και η απτική αίσθηση που παρέχει ο διορθωθείς μαστός, επειδή δεν έχει την ίδια αίσθηση ή το σχήμα του φυσικού μαστού. Η διαφορά μπορεί να μειωθεί εκτελώντας αμφοτερόπλευρο διόρθωση, ώστε η συμμετρική εμφάνιση των μαστών να παρέχει φυσικότερη εικόνα.

Η συχνότερη, όψιμη, παραμορφωτική επιπλοκή των εμφυτευμάτων είναι η ρίκνωση της κάψας τους, η οποία μπορεί να απαιτήσει νέα χειρουργική επέμβαση, η οποία αποβλέπει είτε στην απελευθέρωση είτε στην εκτομή της ανωμάλως πεπαχυμένης κάψας. Ο κίνδυνος και η βαρύτητα της ρίκνωσης αυξάνει με την ακτινοθεραπεία και η επανόρθωση με εμφύτευμα μπορεί να μην είναι η ιδεώδης επιλογή για ασθενείς που αναμένεται να υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΑΥΤΟΛΟΓΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ

Η επανορθωτική αποκατάσταση του μαστού με αυτόλογους ιστούς είναι η προτιμώμενη θεραπευτική προσέγγιση, όταν προεγχειρητικά είναι γνωστόν, ότι η ασθενής μπορεί να χρειασθεί μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Οι ‘δότριες’ περιοχές του ανθρώπινου σώματος είναι η κοιλία, οι γλουτοί και η ράχη.

Οι συχνότερες διορθώσεις στηρίζονται στην κοιλία και συγκεκριμένα στους κρημνούς που δημιουργούνται από τον εγκάρσιο ορθό κοιλιακό μυ (TRAM). To δέρμα, το υποδόριο λίπος και ο ορθός κοιλιακός μυς της κάτω κοιλίας χρησιμοποιείται για την επανόρθωση του μαστού. Η επέμβαση μπορεί να εκτελεσθεί είτε ως κρημνός με αγγειακό μίσχο τα άνω επιγαστρικά αγγεία (Εικόνα 4)  είτε ως ελεύθερος κρημνός. Η μέθοδος αυτή προσφέρεται για σωματώδεις και όχι λεπτές  γυναίκες. Ένα επιπρόσθετο πλεονέκτημα είναι ότι οι γυναίκες αυτές μπορεί να υποβληθούν συγχρόνως σε κοιλιοπλαστική μετά τη λήψη του κρημνού. (Εικόνα 5), (Εικόνα 6)

Οι κρημνοί από το κοιλιακό τοίχωμα αντενδείκνυνται σε ασθενείς καπνίστριες με συνυπάρχοντα νοσήματα (περιλαμβανομένου του διαβήτου), παχύσαρκες, με προηγούμενες λιπαναρροφήσεις στην προτιθέμενη να ληφθεί ο κρημνός περιοχή, που έχουν πολλαπλές χειρουργικές ουλές και που πιθανόν να έχει διακοπεί η κυκλοφορία των επιγαστρικών αγγείων (τροφοφόρων αγγείων του κρημνού). Ο κύριος κίνδυνος των επεμβάσεων αυτών, εκτός της αποτυχίας του κρημνού, εγγενούς σε κάθε αυτόλογη διορθωτική επέμβαση, είναι ο κίνδυνος των μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών.

Μία νεότερη επανορθωτική στρατηγική είναι εκείνη που χρησιμοποιεί δέρμα και λίπος του κοιλιακού τοιχώματος αλλά διατηρεί τον ορθο κοιλιακό μυ, βασιζόμενη σε κρημνό που τροφοδοτείται από εν τω βάθει διατιτραίνοντες αγγειακούς κλάδους. (DIEP). Τα κάτω επιγαστρικά αγγεία παρασκευάζονται μέχρι την έκφυσή τους από τα λαγόνια αγγεία και συναφαιρούνται με τον κρημνό με συνέπεια η επέμβαση να απαιτεί μικροαγγειακή αναστόμωση με τα θωρακο-ραχιαία αγγεία ή έσω μαστικά αγγεία. Το πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής συγκριτικά με την προηγούμενη είναι ότι η προκύπτουσα δυσμορφία του κοιλιακού τοιχώματος είναι μικρότερη, ενώ ο κρημνός λόγω καλύτερης τροφοδοσίας (αγγειώσεως) έχει βελτιωμένη επιβίωση. (Εικόνα 7)

Για γυναίκες, στις οποίες υπάρχει αντένδειξη χρήσης κρημνών από το κοιλιακό τοίχωμα για ανατομικούς λόγους, χρησιμοποιούνται άλλες ‘δότριες’ περιοχές. Μία εναλλακτική θέση είναι ο γλουτιαίος μυς με τη παρασκευή κρημνού με αγγειακό μίσχο βασιζόμενοι στον άνω ή κάτω γλουτιαίο διατιτραίνοντα κλάδο. Ο αγγειακός μίσχος αναστομώνεται με αγγεία του θωρακικού τοιχώματος και η ‘δότρια’ περιοχή συρράπτεται. (Εικόνα 8), (Εικόνα 9)

Το κύριο μειονέκτημα μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η εμφανής (αισθητή) δυσμορφία του γλουτού (δότρια περιοχή) είτε υψηλά είτε χαμηλά ανάλογα με την παρασκευή και λήψη του κρημνού. Ιδιαίτερα στη χαμηλό κρημνό, ο ασθενής εμφανίζει έντονη δυσφορία ή ελαφρό πόνο όταν κάθεται. Οι τεχνικές αυτές είναι εναλλακτικές επιλογές πολλά υποσχόμενες, αλλά επί του παρόντος δεν χρησιμοποιούνται ευρέως.

Μία τρίτη επιλογή ‘δότη’ κρημνού είναι ο πλατύς ραχιαίος μυς. Οι κρημνοί της περιοχής αυτής τροφοδοτούνται από τα υποπλάτια αγγεία και λόγω της εγγύτητάς τους προς την προς αποκατάσταση περιοχή αποτυγχάνουν δύσκολα. Για το λόγο αυτό επιφυλλάσσονται για δύσκολες περιπτώσεις που έχει προηγηθεί ακτινοθεραπεία. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι δεν υπάρχει αρκετός ιστός για να αποκατασταθεί από πλευράς χώρου και γιαυτό ενίοτε απαιτείται και η προσθήκη ενός εμφυτεύματος. (Εικόνα 10) Σε άλλες περιπτώσεις δεν απαιτείται η προσθήκη και εκτατήρα. (Εικόνα 11)

Ένας άλλος παράγων προσεκτικής αντιμετώπισης στην επέμβαση αυτή, όταν ο αγγειακός μίσχος του κρημνού φέρεται δια μέσου της μασχάλης, είναι  η πιθανή μετέπειτα σταδιοποίηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Δηλαδή, μετά από την αρνητική, αρχικά, διεγχειρητική αξιολόγηση των μασχαλιαίων αδένων, η θετική απάντηση της τελικής βιοψίας θα μπορούσε να διακινδυνεύσει τον ήδη τοποθετηθέντα κρημνό, λόγω ανάγκης, δευτερογενώς, πλήρους λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης. Για το λόγο αυτό, ιδιαίτερη φροντίδα θα πρέπει να λαμβάνεται όσον αφορά την κατάλληλη σταδιοποίηση της μασχάλης, εάν χρησιμοποιηθεί η επανορθωτική αυτή επιλογή στο μαστό.

ΟΓΚΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Οι γυναίκες που είναι υποψήφιες για θεραπεία του καρκίνου του μαστού πάντοτε ανησυχούν για την έκβαση του αισθητικού αποτελέσματος της επέμβασης. Περίπου 20-30% των γυναικών χρειάζονται κάποια επιπρόσθετη επανορθωτική χειρουργική επέμβαση για να διορθωθούν αισθητικές δυσμορφίες, (Εικόνα 12) ενώ ένας άγνωστος αριθμός ανεπιτυχών πλαστικών χειρουργικών επεμβάσεων υφίσταται χωρίς οι ασθενείς να αναζητούν περαιτέρω χειρουργική θεραπεία.

Τα άσχημα αισθητικά αποτελέσματα συνδέονται με τους παράγοντες κινδύνου που έχουν σχέση με τον ασθενή και με την εφαρμοζόμενη θεραπεία. Οι παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή είναι η νεαρή ηλικία, το ευρύσωμο της κατασκευής, μεγάλου μεγέθους όγκοι και όγκοι εντοπιζόμενοι στο έσω ημιμόριο ή έσω κάτω τεταρτημόριο του μαστού. Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την εφαρμοζόμενη θεραπεία περιλαμβάνουν την κακή μετεγχειρητική συμμετρία  μετά την αρχική ογκεκτομή, το μετεγχειρητικό ύγρωμα και τη μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.

Όταν η θεραπεία του καρκίνου του μαστού χρειάζεται εκτομή >20% του όγκου του μαστού, το τελικό αποτέλεσμα είναι πιθανό να αποτιμηθεί φτωχό από τον ασθενή και από ανεξάρτητους παρατηρητές. Εάν προβλέπεται εκτομή αυτού του μεγέθους ή μεγαλύτερη, η επανορθωτική επέμβαση θα πρέπει να μελετάται προσεκτικά, εάν πρόκειται να επιτευχθεί καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα .

Ο όρος ογκοπλαστική πρωτοχρησιμοποιήθηκε από τον Audretsch το 1998⁴ για να περιγράψει τη τεχνική αποφυγής της μαστεκτομής κάνοντας πλαστική του μαστού και άλλες πλαστικές χειρουργικές τεχνικές προκειμένου να αποκαταστήσουν  τον ίδιο το μαστό μετά από ευρεία τοπική εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου.

Η ογκοπλαστική χειρουργική συνδυάζει ιδεώδη ογκολογική εκτομή με επίτευξη του καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος, ενώ παρέχει ισοδύναμη ογκολογική έκβαση, όταν συγκρίνεται με τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού χωρίς επανορθωτική αποκατάσταση. Ανάλογα με τον όγκο του εκτεμνόμενου ιστού, η κατάλληλη επανορθωτική τεχνική μπορεί να είναι τοπική επαναδιευθέτηση των ιστών του μαστού, περιστροφικοί κρημνοί, αντικατάσταση με κρημνούς από απομακρυσμένες θέσεις ή με τη χρήση προσθετικών εμφυτευμάτων. 

Μία άλλη σημαντική ιδέα στην ογκοπλαστική προσέγγιση είναι η θεραπεία του έτερου μαστού. Ο κατάλληλος χρόνος για μια συμμετρική επέμβαση του απρόσβλητου μαστού είναι υπό συζήτηση, με μερικούς χειρουργούς να υποστηρίζουν τη σύγχρονη με τη κύρια επέμβαση αντιμετώπιση του έτερου μαστού, ενώ άλλοι χειρουργοί συνιστούν τήρηση στάσης  αναμονής για την περίπτωση επανεπέμβασης ή μαστεκτομής στον προσβεβλημένο μαστό.

Δεν υπάρχουν σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες μελέτες που να αξιολογούν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της ογκοπλαστικής προσέγγισης, αλλά αναφορές παρακολούθησης > 6 χρόνια έδειξαν ότι οι ογκοπλαστικές δεν είναι κατώτερες των επεμβάσεων χωρίς επανορθωτική επέμβαση του μαστού.

Η ανάπτυξη νέων τεχνικών που εμπίπτουν στο αλεξιβρόχιο της ογκοπλαστικής χειρουργικής του μαστού είναι εν εξελίξει και προσφέρουν ελκυστικές επιλογές για τη διατήρηση του μαστού με βελτιωμένα κοσμητικά αποτελέσματα υπό τον όρο ότι αποκτώνται αρνητικά χείλη ιστών γύρω από τον όγκο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Alderman A.K., Hawley S.T., Waljee J., et al. Understanding the impact of breast

reconstruction on the surgical decision-making process for breast cancer. Cancer 2008;112:489-494.

2. Ascherman J.A., Hanasono M.M., Newman M.I., et al. Implant reconstruction in breast cancer patients treated with radiation therapy. Plast Reconstr Surg 2006;117:359-365.

3. Asgeirsson K.S., Rasheed T., McCulley S.J., et al. Oncological and cosmetic outcomes of oncoplastic breast conserving surgery. Eur J Surg Oncol 2005;31:817-823.

4. Audretsch W., Rezai M., Kolotas C., et al. Tumor-specific immediate reconstruction in breast cancer patients. Perspectives in plastic surgery 1998;11:71-100.

5. Baildam A.D. Oncoplastic surgery for breast cancer. Br J Surg 2008;95:4-5.

6. Breuing K.H., Warren S.M. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings. Ann Plast Surg 2005;55:232-239.

7. Bulstrode N.W., Shrotria S. Prediction of cosmetic outcome following conservative breast surgery using breast volume measurements. Breast 2001;10:124-126.

8. Clough K.B., Cuminet J., Fitoussi A., et al. Cosmetic sequelae after conservative treatment for breast cancer: classification and results of surgical correction. Ann Plast Surg 1998;41:471-481.

9. Disa J.J., McCarthy C.M., Mehrara B.J., et al. Immediate latissimus dorsi/prosthetic breast reconstruction following salvage mastectomy after failed lumpectomy/irradiation. Plast Reconstr Surg 2008;121:159e-64e.

10. Djohan R., Gage E., Bernard S. Breast reconstruction options following mastectomy. Cleve Clin J Med 2008;75(Suppl 1):S17-23.

11. Elder E.E., Brandberg Y., Bjorklund T., et al. Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction: a prospective study. Breast 2005;14:201-208.

12. FDA breast implants home page. 2006. Available at: http://www.fda.gov/cdrh/breastimplants. Accessed July 1, 2008.

13. Granzow J.W., Levine J.L., Chiu E.S., et al. Breast reconstruction with gluteal artery perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59:614-621.

14. Hansen N.M., Fen J.W., Fine N.A., et al. Plastic surgery: a component in the comprehensive care of cancer patients. Oncology 2002;16:1685-1698.

15. Keller A. The deep inferior epigastric perforator free flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg 2001;46:474–479 [discussion: 9-80].

16. Reavey P., McCarthy C.M. Update on breast reconstruction in breast cancer. Curr

Opin Obstet Gynecol 2008;20:61-67.

17. Rietjens M., Urban C.A., Rey P.C., et al. Long-term oncological results of breast

conservative treatment with oncoplastic surgery. Breast 2007;16:387-395.

18. Waljee J.F., HuE S., Newman L.A., et al. Predictors of breast asymmetry after breast-conserving operation for breast cancer. J Am Coll Surg 2008;206:274-280.

19. Warren A.G., Morris D.J., Houlihan M.J., et al. Breast reconstruction in a changing breast cancer treatment paradigm. Plast Reconstr Surg 2008;121:1116-1126.

20. Zienowicz R.J., Karacaoglu E. Implant-based breast reconstruction with allograft.

Plast Reconstr Surg 2007;120:373-381.

*Δάνεια εικόνων από τις ακόλουθες πηγές: Atlas of Techniques in Breast Surgery by W.Silen, W.Earle Matory Jr., and S.M.Love, Lippinott-Raven 1996, Latissimus Breast Reconstruction: a/ Kim J.Y.S. and Long J.N. b/ Deutsch M.F. and J.N.Long: emedicine-Medscape.com 2011.