Φυλλοειδές Κυστεοσάρκωμα Του Μαστού Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το φυλλοειδές κυστεοσάρκωμα του μαστού είναι σπάνιος καλοήθης όγκος που συμβαίνει σχεδόν αποκλειστικά στις γυναίκες.

Μακροσκοπικά ο όγκος δείχνει χαρακτηριστικά μεγάλου κακοήθους σαρκώματος, το οποίο στην επιφάνεια διατομής του έχει εικόνα φυλλοειδή και μικροσκοπικά εμφανίζει επιθηλιακούς κυστικούς χώρους. Επειδή οι όγκοι αυτοί είναι καλοήθεις το όνομα τους είναι παραπλανητικό. Έτσι η προτιμώμενη σήμερα ορολογία είναι ο φυλλώδης όγκος του μαστού.

Ο φυλλώδης όγκος του μαστού είναι ο συχνότερος μη επιθηλιακός όγκος του μαστού, αν και αντιπροσωπεύει το 1% των όγκων αυτού. Πρόκειται για λείο, σαφώς αφοριζόμενο, ελεύθερο και κινητό όγκο. Είναι σχετικά μεγάλος όγκος, με μέσο μέγεθος διαμέτρου 5 cm. Παρά ταύτα, έχουν αναφερθεί και όγκοι διαμέτρου > 30 cm.

Η αιτιολογία του όγκου παραμένει άγνωστη. Οι περισσότεροι είναι καλοήθεις. Εν τούτοις, η πιθανότητα να μεταφέρουν κακόηθες φορτίο δεν μπορεί να αποκλεισθεί. Περαιτέρω, μερικά παιδικά ινοαδενώματα στους εφήβους μπορεί να ομοιάζουν ιστολογικά με τους φυλλώδεις όγκους. Όμως, αυτοί έχουν καλοήθη συμπεριφορά όπως τα άλλα ινοαδενώματα. Η δυσκολία στη διάκριση μεταξύ ινοαδενώματος, καλοήθους φυλλώδους όγκου και κακοήθους εκδοχής αυτού μπορεί να είναι παρούσα ακόμη και για τους εμπειρότερους των παθολογοανατόμων.

Επιδημιολογικά οι φυλλώδεις όγκοι συμβαίνουν σχεδόν αποκλειστικά στις γυναίκες, αν και σπάνιες περιπτώσεις έχουν περιγραφεί στους άνδρες. Οι όγκοι μπορεί να αναπτυχθούν σε οποιαδήποτε ηλικία, όμως η συχνότερη ηλικία είναι η 5^η δεκαετία της ζωής. Όπως με όλα τα νεοπλάσματα του μαστού, η αυτοεξέταση παραμένει ο σημαντικότερος παράγων για την αποκάλυψη των όγκων αυτών. Η κατάλληλη εκπαίδευση είναι ζωτική για την αποκάλυψη όλων των νεοπλασμάτων του μαστού.

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ  ΚΑΙ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΜΟΡΦΕΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ

Λόγω περιορισμένων στοιχείων, η αναλογία καλοήθων και κακοήθων μορφών δεν είναι εξακριβωμένη. Αναφορές δείχνουν, όμως, ότι 85-90% των όγκων αυτών είναι καλοήθεις και, κατά προσέγγιση, 10-15%  κακοήθεις.⁹  Αν και οι καλοήθεις όγκοι δεν μεθίστανται, όμως έχουν την τάση να αναπτύσσονται επιθετικά και μπορεί να υποτροπιάσουν τοπικά.  Παρόμοια με άλλα σαρκώματα, οι κακοήθεις εκδοχές του όγκου μεθίστανται αιματογενώς. Δυστυχώς η ιστολογική εικόνα του φυλλώδους όγκου δεν προβλέπει πάντοτε την κλινική συμπεριφορά των νεοπλασμάτων και κατά συνέπεια σε μερικές περιπτώσεις υπάρχει ένας βαθμός αβεβαιότητας γύρω από την ταξινόμηση της βλάβης.

Τα χαρακτηριστικά ενός κακοήθους φυλλώδους όγκου περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

• Υποτροπιάζοντες κακοήθεις όγκοι φαίνεται να είναι επιθετικότεροι από τον αρχικό όγκο
• Οι πνεύμονες είναι η συνηθέστερη μεταστατική εντόπιση, ακολουθούμενη από το σκελετό, την καρδιά και το ήπαρ.
• Τα συμπτώματα της μεταστατικής νόσου αρχίζουν ενωρίς εντός των πρώτων μηνών έως και 12 χρόνια μετά την αρχική θεραπεία.
• Οι περισσότεροι ασθενείς με μεταστάσεις πεθαίνουν σε τρία χρόνια από την αρχική θεραπεία.
• Δεν υπάρχει θεραπεία για τις συστηματικές μεταστάσεις.
• Κατά προσέγγιση 30% των ασθενών με κακοήθεις όγκους πεθαίνουν από τη νόσο.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Οι φυλλώδεις όγκοι εκδηλώνονται γενικά ως μεγάλες μάζες και αναπτύσσονται ταχέως. Μία μικρή μάζα αυξάνει σε μέγεθος σε λίγες εβδομάδες, προτού ο ασθενής αναζητήσει ιατρική συμβουλή. Οι όγκοι αυτοί σπάνια προσβάλλουν την περιοχή θηλής και θηλαίας άλω ή εξελκώνουν το δέρμα. Ασθενείς με μεταστάσεις μπορεί να παρουσιάζονται με συμπτώματα, όπως δύσπνοια, κόπωση και πόνους στα οστά.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Στη κλινική εξέταση ψηλαφάται μία συμπαγής, κινητή, σαφώς περιγεγραμμένη, ανώδυνη  μάζα. Περίεργα πως, τείνει να προσβάλλει τον αριστερό μαστό συχνότερα απότι το δεξιό μαστό. Το υπερκείμενο δέρμα μπορεί να παρουσιάζει στιλπνή και αρκετά διαφανή εικόνα, σε τρόπον ώστε να διαγράφονται οι υποκείμενες φλέβες του μαστού.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΒΙΟΨΙΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η οριστική μέθοδος διάγνωσης του όγκου είναι η βιοψία δι’ εκτομής προκειμένου για μικρού μεγέθους  όγκους ή η εκτομή ιστοτμημάτιου προκειμένου για ευμεγέθεις όγκους. Η κυτταρολογική εξέταση με βελόνη (FNA) συνήθως είναι ανεπαρκής για τη διάγνωση του όγκου. Η λήψη βιοψίας με βελόνη Trucut (core biopsy) είναι περισσότερο αξιόπιστη, αλλά μπορεί να υπάρξουν δειγματοληπτικά σφάλματα στη διάκριση του όγκου από το ινοαδένωμα.

Όλοι οι φυλλώδεις όγκοι περιέχουν ένα στρωματικό στοιχείο, το οποίο ποικίλλει σημαντικά στην εμφάνιση το ένα  από το άλλο. Γενικά, οι καλοήθεις όγκοι δείχνουν αυξημένο αριθμό ατρακτοειδών ινοβλαστών στο στρώμα. Ενίοτε παρατηρούνται αναπλαστικά κύτταρα με μυξοειδείς αλλαγές. Ένας υψηλός βαθμός κυτταρικής ατυπίας, με αυξημένη στρωματική κυτταροπλήθεια και αυξημένο μιτωτικό δείκτη, παρατηρούνται σχεδόν πάντοτε στην κακοήθη εκδοχή των όγκων αυτών. Η εξέταση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο των καλοήθων και κακοήθων εκδοχών του όγκου δείχνει  πυρήνια με δικτυωτό πυρηνόνημα και άφθονες δεξαμενές στο ενδοπλασμικό δίκτυο.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Δεν υπάρχουν ειδικοί ογκολογικές δείκτες ή άλλες αιματολογικές εξετάσεις που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την διάγνωση του φυλλώδους όγκου.

Αν και η μαστογραφία και η υπερηχογραφία γενικά είναι σημαντικές  απεικονιστικές τεχνικές στη διάγνωση των βλαβών του μαστού, οι εξετάσεις αυτές παραμένουν αναξιόπιστες στη διαφοροδιάγνωση της καλοήθους από την κακοήθη μορφή της κατάστασης αυτής ή των ινοαδενμάτων. Η μαστογραφική απεικόνιση μίας στρογγύλης πυκνότητας με ομαλά χείλη είναι παρόμοια εκείνης του ινοαδενώματος. Τα ευρήματα αυτά δεν είναι διαγνωστικά του φυλλώδους κυστεοσαρκώματος.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Καταστάσεις που περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση των όγκων είναι τα ακόλουθα:

·            Αγγειοσάρκωμα 

·            Καρκίνος μαστού 

·            Γιγάντιο ινοαδένωμα 

·            Φλεγμονώδης καρκίνος

·            Σκληρυντική αδένωση

·            Ακτινωτή ουλή

·            Λιπώδης νέκρωση

·            Ινοκυστική νόσος

·            Αδενοκαρκίνωμα

·            Μαστίτις.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ [ΟΓΚΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ]

Πλήρης εκτομή με πλήρη ιστολογική εξέταση και συνεχή παρακολούθηση είναι ο καλύτερος τρόπος θεραπείας του φυλλώδους όγκου. Στις περισσότερες περιπτώσεις εκτελείται ευρεία εκτομή του όγκου επί εδάφους υγιών ιστών. Δεν υπάρχει συγκεκριμένος κανόνας όσον αφορά το μέγεθος των πέριξ υγιών ιστών που θα πρέπει να συναφαιρείται μαζί με τον όγκο. Όμως,  έχει προταθεί η συναφαίρεση υγιών ιστών, έκτασης 2 cm, για μικρούς όγκους (δ. <5 cm) και έκτασης 5 cm υγιών ιστών για μεγάλου μεγέθους όγκους (δ. >5 cm). Η βλάβη δεν πρέπει να αποφλοιώνεται, όπως συμβαίνει με το ινοαδένωμα, διαφορετικά η υποτροπή είναι απαράδεκτα υψηλή.

Εάν η αναλογία όγκου-μαστού είναι αρκετά υψηλή που να αποκλείει ένα ικανοποιητικό κοσμητικό αποτέλεσμα με την τμηματική εκτομή, η ολική μαστεκτομή με ή χωρίς επανορθωτική πλαστική αποκατάσταση του μαστού είναι ο άλλος εναλλακτικός τρόπος. Περισσότερο ριζικές επεμβάσεις δεν δικαιολογούνται. Η εκτέλεση μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού δικαιολογείται μόνον για ύποπτες βλάβες. Κατά κανόνα, όλοι οι αδένες αυτοί παρουσιάζουν αντιδραστική εικόνα και δεν περιέχουν κακοήθη κύτταρα.

ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δεν υπάρχει αποδεδειγμένος ρόλος της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας στην αντιμετώπιση των όγκων αυτών. Η ανταπόκριση στην ακτινο-χημειο-θεραπεία των υποτροπών ή των μεταστάσεων είναι φτωχές και καμία επιτυχία δεν έχει, επίσης, σημειωθεί με ορμονοθεραπεία.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

‘Οπως με όλες τις επεμβάσεις του μαστού, οι μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν: φλεγμονή, σχηματισμό υγρώματος, τοπική και/ή απομακρυσμένες μεταστάσεις.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Εάν ο όγκος είναι καλοήθης, η πρόγνωση είναι εξαιρετική μετά από επαρκή τοπική εκτομή. Όμως η πιθανότητα τοπικής υποτροπής πάντοτε υπάρχει, ιδιαίτερα σε βλάβες που δείχνουν κακοήθη ιστολογική εικόνα. Εάν ο όγκος υποτροπιάσει μετά από εκτομή, περαιτέρω μεγαλύτερη τοπική εκτομή ή μαστεκτομή είναι γενικά θεραπευτική. Η μεταστατική νόσος παρατηρείται γενικά στους πνεύμονες, το μεσοπνευμόνιο και το σκελετό.

FOLLOW UP

Αν και ειδικές οδηγίες για την παρακολούθηση των όγκων αυτών είναι περιορισμένες λόγω της σπανιότητάς τους, θα πρέπει να γίνεται τακτική παρακολούθηση για την αποκάλυψη πιθανών τοπικών υποτροπών. Ένα λογικό πρόγραμμα εξετάσεων/6μηνο και μαστογραφίας/έτος για τουλάχιστον 5 χρόνια είναι  επιθυμητό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abe M., Miyata S., Nishimura S., et al. Malignant transformation of breast fibroadenoma to malignant phyllodes tumor: long-term outcome of 36 malignant phyllodes tumors. Breast Cancer. 2011;18:268-272.

2. Al-Masri M., Darwazeh G., Sawalhi S., et al. Phyllodes Tumor of the Breast: Role of CD10 in Predicting Metastasis. Ann Surg Oncol. 2012;19:1181-1184.

3. Brooks H.L., Priolo S., Waxman. Cystosarcoma phylloides: a case report of an 11-year survival and review of surgical experience. Contemp Surg. 1998;53:169-172.

4. Chen W.H., Cheng S.P., Tzen C.Y., et al. Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast: retrospective review of 172 cases. J Surg Oncol. 2005;91:185-194.

5. Cole-Beuglet C., Soriano R., Kurtz A.B. Ultrasound, x-ray mammography, and histopathology of cystosarcoma phylloides. Radiology 1983;146:481-486.

6. Contarini O., Urdaneta L.F., Hagan W. Cystosarcoma phylloides of the breast: a new therapeutic proposal. Am Surg. 1982;48:157-166.

7. Hoover H.C.. Cystosarcomas of the breast. In: Raaf J.H., ed. Soft Tissue Sarcomas: Diagnosis and Treatment. St Louis, Mo: Mosby; 1993:113-121.

8. Gullett N.P., Rizzo M., Johnstone P.A. National surgical patterns of care for primary surgery and axillary staging of phyllodes tumors. Breast J. 2009;15:41-44.

9. Jones A.M., Mitter R., Poulsom R., et al. mRNA expression profiling of phyllodes tumours of the breast: identification of genes important in the development of borderline and malignant phyllodes tumours. J Pathol. 2008;216:408-417.

10. Jones A.M., Mitter R., Springall R., et al. A comprehensive genetic profile of phyllodes tumours of the breast detects important mutations, intra-tumoral genetic heterogeneity and new genetic changes on recurrence. J Pathol. 2008;214:533-544.

11. Parker S.J., Harries S.A. Phyllodes tumours. Postgrad Med J. 2001;77(909):428-435.

12. Pezner R.D., Schultheiss T.E., Paz I.B. Malignant phyllodes tumor of the breast: local control rates with surgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71:710-713.

13. Yohe S., Yeh I.T. "Missed" diagnoses of phyllodes tumor on breast biopsy: pathologic clues to its recognition. Int J Surg Pathol. 2008;16:137-142.