Απόστημα Του Μαστού Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι μάζες του μαστού  ταξινομούνται  σε καλοήθεις και κακοήθεις μάζες.

Συνήθεις αιτίες των καλοήθων μαζών είναι η ινοκυστική νόσος, το ινοαδένωμα, η εκτασία των γαλακτοφόρων πόρων, το φυλλοειδές σάρκωμα ή φυλλώδης όγκος του μαστού και το απόστημα του μαστού. Οι κακοήθεις μάζες περιλαμβάνουν ποικίλλους ιστολογικούς τύπους του καρκίνου του μαστού, ο οποίος αναφέρεται σε ιδιαίτερη ενότητα. Η κύρια ανησυχία των γυναικών που παρουσιάζονται με μία μάζα στο μαστό είναι η πιθανότητα της παρουσίας καρκίνου. Όμως, η πλειονότητα των μαζών αφορά καλοήθη πάθηση.

Η μόλυνση του μαστού των γυναικών αφορά συνήθως γυναίκες ηλικίας 18-50 ετών. Η ηλικιακή αυτή ομάδα περιλαμβάνει δύο υποομάδες, εκείνη της γαλακτοφορίας και εκείνη της μη γαλακτοφορίας. Η πάθηση μπορεί να προσβάλλει πρωτοπαθώς το υπερκείμενο δέρμα του μαστού ή δευτεροπαθώς λόγω έτερης βλάβης όπως είναι η σμηγματογόνος κύστη ή η διαπυηθείσα υδραδενίτις.

Οι αδένες του μαστού (μαζικοί αδένες) αναδύονται κατά μήκος της μαζικής γραμμής του ανθρώπου δηλαδή της νοητής γραμμής που ενώνει τη μασχάλη με το σύστοιχο βουβώνα. Κατά τη διάρκεια της ήβης, ορμονικές επιδράσεις από την υπόφυση και τις ωοθήκες διεγείρουν την ανάπτυξη του μαστού, που πρωταρχικά οφείλεται σε συσσώρευση λιποκυττάρων.

Κάθε μαστός περιέχει 15-25 αδενικές μονάδες, γνωστές ως λόβια του μαζικού αδένα, οι οποίες οριοθετούνται από τους συνδέσμους του Cooper. Κάθε λόβιο συνίσταται από ένα σωληνοκυψελώδη αδένα και λιπώδη ιστό. Ο αδένας  αποχετεύει το έκκριμα του στο γαλακτοφόρο πόρο, ο οποίος επακολούθως αδειάζει το περιεχόμενο στην επιφάνεια της θηλής. Πολλαπλοί γαλακτοφόροι πόροι συγκλίνουν για να σχηματίσουν μία λήκυθο, η οποία διασχίζει τη θηλή για να ανοίξει στη κορυφή.

Κάτωθεν της επιφάνειας της θηλής, οι γαλακτοφόροι πόροι διερύνονται και σχηματίζουν τους γαλακτοφόρους κόλπους, οι οποίοι δρούν σαν δεξαμενές γάλακτος κατά τη διάρκεια του θηλασμού.

Όταν η επένδυση του γαλακτοφόρου πόρου υποστεί επιδερμοποίηση, η παραγωγή κερατίνης μπορεί να προκαλέσει απόφραξη του πόρου, που καταλήγει σε σχηματισμό αποστήματος. Αυτό εξηγεί τα υψηλά ποσοστά υποτροπής (υπολογιζόμενα σε 39-50%) των αποστημάτων του μαστού σε ασθενείς που θεραπεύθηκαν με διάνοιξη και παροχέτευση, καθώς η τεχνική αυτή δεν εξετάζει το βασικό μηχανισμό με τον οποίο τα αποστήματα του μαστού πιστεύεται ότι συμβαίνουν.

Η επιλόχειος μαστίτις είναι κυτταρίτις προκαλούμενη από βακτηριδιακή μόλυνση μέσω εκδορών ή ραγάδων της θηλής. Συνήθως συμβαίνει την 2^η εβδομάδα μετά το τοκετό και προδιατίθεται από τη στάση γάλακτος. Συνήθως υπάρχει ιστορικό ραγάδας ή εκδοράς της θηλής. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος είναι ο συχνότερα υπεύθυνος οργανισμός, αλλά ενίοτε απομονώνονται ο σταφυλόκοκκος της επιδερμίδος και ο στρεπτόκοκκος. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να προτρέπεται η κένωση του μαστού από το γάλα, που επιτυγχάνεται καλύτερα με συνεχή θηλασμό ή αναρροφητική αντλία μαστού.

Οι μολύνσεις που δεν οφείλονται σε θηλασμό διακρίνονται σε κεντρικές (περιθηλαίες) και περιφερικές μολύνσεις. Οι πρώτες συνίστανται από ενεργό φλεγμονή γύρω από μη διατεταμένους, υπό τη θηλή, γακτοφόρους πόρους, μία παθολογική οντότητα καλούμενη περιπορική μαστίτιδα. Οι δεύτερες είναι λιγότερο συχνές και συνδέονται με υποκείμενη παθολογική κατάσταση όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η ρευματοειδής αρθρίτις, η θεραπεία με στεροειδή, η κοκκιωματώδης λοβώδης μαστίτις και το τραύμα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Οι πρωτοπαθείς φλεγμονές του μαστού (κυτταρίτις ή απόστημα) συχνότερα προσβάλλουν το δέρμα στο κατώτερο ήμισυ του μαστού και συχνά υποτροπιάζουν στις γυναίκες οι οποίες είναι υπέρβαρες ή έχουν πλημελή προσωπική υγιεινή. Η επιλόχειος μαστίτις συναντάται περίπου σε 2-3% των θηλαζουσών γυναικών και το απόστημα αναπτύσσεται σε 5-11% των γυναικών με μαστίτιδα.

Όσον αφορά τη νοσηρότητα, υποτροπιάζουσες ή χρόνιες φλεγμονές, ο πόνος και οι ουλές είναι αιτίες νοσηρότητας. Η μαστίτις συναντάται σε θηλάζουσες γυναίκες, αλλά η παρουσία της σε μη θηλάζουσες θα πρέπει να μας παροτρύνει στην αξιολόγηση και στον αποκλεισμό πιθανού φλεγμονώδους καρκίνου του μαστού ή  αρχόμενου σακχαρώδη διαβήτη. Ο σχηματισμός αποστήματος συνήθως επιπλέκει την επιλόχειο μαστίτιδα σε <10% των περιπτώσεων. Η μαστίτις των νεογνών συνήθως παρατηρείται σε τελειόμηνα ή σχεδόν τελειόμηνα νεογνά. Συμβαίνει δύο φορές συχνότερα στα θήλεα νεογνά και προχωρεί στην ανάπτυξη αποστήματος του μαστού στο ήμισυ περίπου των περιπτώσεων.

Σε σχέση με την ηλικία, τα επιλόχεια αποστήματα και η μαστίτις συναντώνται σε κυοφορούσες  γυναίκες, με μέσο όρο ηλικίας 38 ετών.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και διάφορα είδη στρεπτοκόκκου είναι οι οργανισμοί που συχνότερα απομονώνονται στα επιλόχεια αποστήματα. Αντίθετα, σε αποστήματα που δεν έχουν σχέση με την επιλόχειο περίοδο απομονώνεται μικτή βακτηριδιακή χλωρίδα (χρυσίζων σταφυλόκοκκος και είδη στρεπτοκόκκου) και αναερόβια μικρόβια. Σημειωτέον, σε μία μελέτη βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ καπνιστριών και αποστημάτων εντοπιζομένων κάτωθι της θηλαίας άλω.

Όσον αφορά την περιπορική μαστίτιδα, που περιλαμβάνει 3-4% όλων των βλαβών του μαστού, ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος είναι η συχνότερη αιτία. Στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι της επιδερμίδος, εντερόκοκκοι, είδη πεπτοστρεπτοκόκκου, είδη prevotella και κολοβακτηρίδια είναι λιγότερο συχνές αιτίες. Αληθής μυκητιασική μαστίτις είναι σπάνια και θα πρέπει να μας ωθήσει στην αναζήτηση συνυπάρχοντος σακχαρώδους διαβήτη. Σε νεογνά και νήπια, έχουν αναφερθεί  μολύνσεις με σιγκέλλα, κολοβακτηρίδιο και κλεμπσιέλλα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Στο ιστορικό της ασθενούς αναζητούνται προηγούμενα επεισόδια αποστημάτων του μαστού, επεισόδια πυρετού με ρίγος και τρέχουσα περίοδος γαλακτοφορίας. Αντικειμενικά αναζητείται εντοπισμένο ερύθημα, θερμότητα, οίδημα, σκληρία και ευαισθησία. Ενίοτε ψηλαφάται κλυδάζουσα συλλογή, ρύση από τη θηλή ή αναστροφή της θηλής και μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται για να διακρίνουμε συμπαγή από κυστικά στοιχεία και για να επιτύχουμε την άμεση παροχέτευση του αποστήματος με λεπτή βελόνη. Τα αποστήματα συνήθως εμφανίζονται ως ασθενώς αφοριζόμενες μάζες με κεντρική υπόηχο περιοχή με εσωτερικά διαφραγμάτια ή χαμηλού επιπέδου εσωτερικούς ήχους και οπίσθια αύξηση του ακουστικού σήματος.

Αναρροφήση με κατευθυνόμενη βελόνη (FNA) με τη βοήθεια  υπερήχων μπορεί να εκτελεσθεί σε αποστήματα διαμέτρου <3 cm. Στοιχεία, όμως, δείχνουν ότι αποστήματα διαμέτρου >3 cm αντιμετωπιζόμενα με αναρρόφηση δια βελόνης έχουν υψηλό ποστοστό υποτροπής και χρειάζονται διάνοιξη και παροχέτευση. Για πολλά χρόνια η διάνοιξη και παροχέτευση ήταν ο κανόνας στην αντιμετώπιση των αποστημάτων. Αν και η υποτροπή με τη μέθοδο αυτή είναι μικρότερη, όμως είναι περισσότερο επεμβατική απ’ότι η αναρρόφηση με βελόνη και συχνά καταλήγει σε ουλοποίηση με φτωχά κοσμητικά αποτελέσματα.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Καλοήθεις μάζες μαστού, καρκινωματώδης μαστίτις και καρκίνος μαστού.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Γενικά η θεραπεία των καταστάσεων αυτών συνίσταται στη χορήγηση αντιβίωσης για 10-14 ημέρες, στην εφαρμογή θερμών επιθεμάτων και στη συνεχή κένωση του περιεχόμενου του μαστού με θηλασμό ή ανά δίωρο  με τη βοήθεια αναρροφητικής αντλίας ή γενικά όταν οι μαστοί είναι διογκωμένοι και χρειάζονται κένωση.

Η φαρμακευτική θεραπεία της μαστίτιδος περιλαμβάνει την χορήγηση αναστολέων των β-λακαταμασών ή αντισταφυλοκοκκικών πενικελλινών (δικλοξακιλλίνη 500 mg/6ωρο) ή α’ γενεάς κεφαλοσπορινών (κεφαλεξίνη 500 mg/6ωρο). Απαραίτητη είναι η διαβεβαίωση της ασθενούς ότι ο θηλασμός του μωρού από την πάσχουσα πλευρά δεν είναι επικίνδυνη. Για μη επιλόχειες περιπτώσεις συνιστάται η χορήγηση για την ίδια χρονική περίοδο κλινδαμυκίνης (600mg/8ωρο IV ή 300mg/6ωρο per-os) ή αναστολέων της β-λακταμάσης (αμοξυκιλλίνης και κλαβουλανικού οξέος 300mg /6ωρο per-os).

Νεότερα στοιχεία δείχνουν ότι η χορήγηση γαλακτοβάκιλλων, που υπάρχουν στο φυσιολογικό μητρικό γάλα, μπορεί να προσφέρουν θεραπευτικό όφελος  στην αντιμετώπιση της φλεγμονώδους μαστίτιδας κατά τη διάρκεια του θηλασμού.  Προκειμένου για απόστημα συνιστάται αναρρόφηση με λεπτή βελόνη σε αποστήματα διαμέτρου <3 cm. Ασθενείς με υποτροπιάζοντα αποστήματα ή αποστήματα διαμέτρου >3 cm χρήζουν διάνοιξης και παροχέτευσης, η δε αντιβίωση συνεχίζεται για 14 ημέρες μετά την παροχέτευση.

Όσον αφορά τη γενική υποστήριξη των ασθενών, παυσίπονα φάρμακα χρησιμοποιούνται στη περίπτωση που είναι αναγκαία. Τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη (ΝSAIDs), όπως η ιβουπροφαίνη προτιμώνται επειδή δεν διέρχονται στο γάλα. Συνταγές που συνδυάζουν ακεταμινοφαίνη με κωδεϊνη, οξυκωδώνη ή υδροκωδώνη μπορεί να χρησιμεύσουν ανάλογα με το επίπεδο δυσφορίας της ασθενούς.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Μαστίτις: Σχηματισμός αποστήματος σε <10% των περιπτώσεων.

Απόστημα: Υποτροπή ή χρόνια φλεγμονή, ουλοποίηση.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Απόστημα: Δυστυχώς η υποτροπή του αποστήματος είναι υψηλή (39-50%) στις περιπτώσεις που αντιμετωπίζονται με διάνοιξη και παροχέτευση. Προκειμένου για συρίγγιο, μελέτες έχουν δείξει ότι η συριγγεκτομή έχει χαμηλά ποσοστά υποτροπής. Προκειμένου για μαστίτιδα, η φλεγμονή υποχωρεί σε 2-3 εβδομάδες. Όλοι οι ασθενείς με συμπτώματα, τα οποία δεν έχουν υποχωρήσει μέσα σε 5 εβδομάδες, θα πρέπει να επανεκτιμούνται για ανθεκτική μόλυνση ή κακοήθεια. Τέλος για την αποφυγή επιπλοκών, οι ασθενείς που θηλάζουν  θα πρέπει να εκπαιδεύονται στη τήρηση των κανόνων τοπικής υγιεινής, δεδομένου ότι οι εκδορές και οι ραγάδες του δέρματος αυξάνουν τον κίνδυνο φλεγμονής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Arroyo R., Martín V., Maldonado A., et al. Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk. Clin Infect Dis.  2010;50:1551-1558.

2. Barbosa-Cesnik C., Schwartz K., Foxman B. Lactation mastitis. JAMA. 2003;289:1609-1612.

3. Bland Κ.Ι., Copeland Ε.Μ., eds. The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Disorders. 3^rded. Saunders; St Louis MO, 2004.

4. Dixon J.M. ABC of breast diseases. Breast infection. BMJ. 1994;309(6959):946-949.

5. Dixon J.M. Outpatient treatment of non-lactational breast abscesses. Br J Surg. 1992;79:56-57.

6. Efrat M., Mogilner J.G., Iujtman M., et al. Neonatal mastitis--diagnosis and treatment. Isr J Med Sci. 1995;31:558-560.

7. Eryilmaz R., Sahin M., Hakan Tekelioglu M., Daldal E. Management of lactational breast abscesses. Breast. 2005;14:375-9.

8. Givens M.L., Luszczak M. Breast disorders: a review for emergency physicians. J Emerg Med.  2002;22:59-65.

9. Hook G.W., Ikeda D.M. Treatment of breast abscesses with US-guided percutaneous needle drainage without indwelling catheter placement. Radiology. 1999;213:579-582.

10. Mass S. Breast pain: engorgement, nipple pain and mastitis. Clin Obstet Gynecol. 2004;47:676-82.

11. Muttarak M., Chaiwun B. Imaging of giant breast masses with pathological correlation. Singapore Med J.  2004;45:132-139.

12. Ozseker B., Ozcan U.A., Rasa K., Cizmeli O.M. Treatment of breast abscesses with ultrasound-guided aspiration and irrigation in the emergency setting. Emerg Radiol. 2008;15:105-108.

13. Schafer P., Fürrer C., Mermillod B. An association of cigarette smoking with recurrent subareolar breast abscess. Int J Epidemiol.  1988;17:810-813.

14. De Silva N.K., Brandt M.L. Disorders of the breast in children and adolescents, Part 1: Disorders of growth and infections of the breast. J Pediatr Adolesc Gynecol.  2006;19:345-349.

15. Thirumalaikumar S., Kommu S. Best evidence topic reports. Aspiration of breast abscesses. Emerg Med J. 2004;21:333-334.

16. Whitaker-Worth D.L., Carlone V., Susser W.S., et al. Dermatologic diseases of the breast and nipple. J Am Acad Dermatol. 2000;43(5 Pt 1):733-751; quiz 752-754.