Ο εργαστηριακός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος είναι συνήθως φυσιολογικός. Δεν υπάρχουν εξετάσεις που να επιβεβαιώνουν ή αποκλείουν την παρουσία ενός στρωματικού όγκου. Όμως, επιβάλλεται η εκτέλεση ενός ‘πλαισίου’ εξετάσεων αίματος, όταν ο ασθενής παρουσιάζεται με ακαθόριστη κοιλιακή συμπτωματολογία ή αντίθετα υπάρχει συμπτωματολογία με υποψία επιπλοκής του όγκου, π.χ. αιμορραγίας, εντερικής αποφράξεως ή διατρήσεως.
Η κλινική
διάγνωση επιτυγχάνεται σήμερα με τη βοήθεια ‘’πλειάδος’’ παρακλινικών
εξετάσεων, που εντάσσονται στα πλαίσια
της κλασσικής ακτινολογίας (α/φ κοιλίας, βαριούχος διάβαση), της απεικονιστικής ακτινολογίας [υπερηχογραφία
(απλή-ενδοσκοπική), τομογραφία (CT-MRI)], της επεμβατικής ακτινολογίας
(αγγειογραφία-FNAB), της ενδοσκοπήσεως και της χορηγήσεως ραδιοσημανθέντων
ερυθρών σε περιπτώσεις ενεργού αιμορραγίας
από κάποιο μη ανευρεθέν, με τις άλλες εξετάσεις, σημείο του Γ.Σ. .
Εκάστη των
ανωτέρω εξετάσεων παρέχει διαφόρου βαθμού, διαγνωστικής ακρίβειας, ειδικότητας
και ευαισθησίας, πληροφορίες, οι οποίες
πέραν ενός ορίου αλληλοκαλύπτονται ή συμπληρώνονται διαγνωστικώς. Προέχουσα
θέση μεταξύ αυτών κατέχουν η ενδοσκόπηση, η ενδοσκοπική υπερηχογραφία και η
αξονική τομογραφία. Προκειμένου όμως για το λεπτό έντερο, η εντερόκλυση
κρίνεται ως η πλέον βασική εξέταση στη διάγνωση ενός στρωματικού όγκου, με
πολλά υποσχόμενες, όχι σε ευρεία εφαρμογή ακόμη, νεότερες διαγνωστικές μεθόδους
(εντεροσκόπηση, κάψουλα κλπ).
ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Η απλή ακτινογραφία παρέχει ελάχιστες πληροφορίες στη διάγνωση και αξιολόγηση των στρωματικών όγκων. Στον οισοφάγο απεικονίζονται υπό μορφή μάζας μαλακών μορίων στα κατώτερα 2/3 του μεσοθωρακίου. Στο στόμαχο παρατηρείται παραμόρφωση της γαστρικής φυσαλλίδος αέρος, παρεκτόπιση συμπαγών ή κοίλων οργάνων ή παρεκτόπιση εντερικών ελίκων. Στο έντερο απεικονίζονται ενίοτε στοιχεία εντερικής αποφράξεως. Σε περιπτώσεις δε κεντρικής νεκρώσεως του όγκου απεικονίζεται συλλογή αέρος εντός αυτού. Τέλος η διάτρηση όγκου του στομάχου ή του εντέρου δεν παρέχει ειδική απεικόνιση στην απλή ακτινογραφία κοιλίας.[80,81]
Ο βαριούχος ακτινολογικός έλεγχος σε ποσοστό
75% των περιπτώσεων αποκαλύπτει την παρουσία: τοιχωματικής μάζας, με ενδοαυλική
ή/και εξωτοιχωματική επέκταση Εικόνα 5, Εικόνα 6,
τοιχωματικού ελλείμματος Εικόνα 7, παρεκτόπισης
του οργάνου Εικόνα 8 (Α)
ή εξωαυλικής επικοινωνίας. Εικόνα 8 (Β1). Σε ποσοστό 25% των περιπτώσεων τα ευρήματα της
βαριούχου μελέτης είναι αρνητικά.
Γενικά, τα όρια του όγκου είναι
συνήθως ομαλά. Η παρουσία εξελκώσεως υποσημαίνεται με ένα βαθμό επιφανειακής ανωμαλίας.
Τα όρια του όγκου σχηματίζουν ορθές ή αμβλείες γωνίες με το γειτονικό ελεύθερο
τοίχωμα του οργάνου. Στην ‘’en face’’
προβολή η ενδoαυλική επιφάνεια του όγκου παρουσιάζει σαφώς αφοριζόμενα όρια. Ο
υπερκείμενος του όγκου βλεννογόνος είναι συνήθως ακέραιος. Η παρουσία ελκωτικής
βλάβης, συνήθως παρούσας σε κακοήθεις στρωματικούς όγκους, συνεπάγεται τη
συσσώρευση βαρίου και τη χαρακτηριστική εικόνα δίκην οφθαλμού βοός (Bull’s eye) ή κέντρου στόχου
σκοποβολής (Target lesion). Εικόνα 9. Η κεντρική νέκρωση του όγκου συνεπάγεται τη δημιουργία
κοιλότητας, την είσοδο βαρίου και την σκιαγράφηση των εσωτερικών τοιχωμάτων
αυτής. Μερικές φορές η νέκρωση λαμβάνει χώρα στη εξωτοιχωματική επέκταση του
όγκου και δεν αξιολογείται αρχικά ή γίνεται αντιληπτή μόνο κατά τη διάρκεια της
δια βαρίου ακτινολογικής εξετάσεως. Εικόνα 8 (Β2). Το
βάριο σκιαγραφεί το ενδoαυλικό τμήμα του όγκου. Συχνά, όμως, συνυπάρχει
σημαντική εξωτοιχωματική ανάπτυξη αυτού. Εικόνα 8 (Β2). Σχετικά
με την τεχνική της, δια διπλής
αντιθέσεως, ακτινολογικής απεικόνισης των στρωματικών όγκων, η ευαισθησία της
αποβαίνει θετική σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων.[82] Εικόνα 9.
Η εντερόκλυση είναι δυσχερής τεχνική στην εκτέλεσή της, λόγω της απαιτούμενης εισαγωγής ρινογαστρονηστιδικού καθετήρα και της εξ αυτής προκύπτουσας δυσανεξίας του ασθενούς. Παρ’ όλα αυτά, οι παρεχόμενες πληροφορίες στη, δι’ απλής ή διπλής αντιθέσεως, μελέτη του εντερικού τοιχώματος εγγίζουν τα όρια διαγνωστικής ευαισθησίας σε ποσοστό 80-90% των περιπτώσεων.[82,83]
Γενικά, στην εντερόκλυση και στο βαριούχο υποκλυσμό οι στρωματικοί όγκοι εμφανίζονται με τα κλασσικά χαρακτηριστικά των υποβλεννογονίων μαζών, δηλαδή ως σαφώς αφοριζόμενα ομαλά τοιχωματικά ελλείμματα. Σε περιπτώσεις εξελκώσεως του υπερκείμενου βλεννογόνου και κεντρικής νεκρώσεως της μάζας, η είσοδος βαρίου απεικονίζει την κοιλότητα του όγκου Εικόνα 10, αλλά μερικές φορές ο ρόλος της είναι περιορισμένος σε εξωφυτικές μάζες.[80,81] Εικόνα 11.
Η εντερόκλυση είναι δυσχερής τεχνική στην εκτέλεσή της, λόγω της απαιτούμενης εισαγωγής ρινογαστρονηστιδικού καθετήρα και της εξ αυτής προκύπτουσας δυσανεξίας του ασθενούς. Παρ’ όλα αυτά, οι παρεχόμενες πληροφορίες στη, δι’ απλής ή διπλής αντιθέσεως, μελέτη του εντερικού τοιχώματος εγγίζουν τα όρια διαγνωστικής ευαισθησίας σε ποσοστό 80-90% των περιπτώσεων.[82,83]
Γενικά, στην εντερόκλυση και στο βαριούχο υποκλυσμό οι στρωματικοί όγκοι εμφανίζονται με τα κλασσικά χαρακτηριστικά των υποβλεννογονίων μαζών, δηλαδή ως σαφώς αφοριζόμενα ομαλά τοιχωματικά ελλείμματα. Σε περιπτώσεις εξελκώσεως του υπερκείμενου βλεννογόνου και κεντρικής νεκρώσεως της μάζας, η είσοδος βαρίου απεικονίζει την κοιλότητα του όγκου Εικόνα 10, αλλά μερικές φορές ο ρόλος της είναι περιορισμένος σε εξωφυτικές μάζες.[80,81] Εικόνα 11.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Σημαντικές οι πληροφορίες οι παρεχόμενες στις απεικονιστικές εξετάσεις τόσο σε σχέση με την εντόπιση του όγκου και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του (ενδoαυλική ή εξωτοιχωματική ανάπτυξη), όσο και με τη δυνατότητα κλινικής σταδιοποιήσεως της νόσου. Τα χαρακτηριστικά αυτά αναφέρονται στο μέγεθος του όγκου και στη διασπορά της νόσου. Σε αντίθεση με το αδενοκαρκίνωμα, οι όγκοι αυτοί είναι ευμεγέθεις, η δε νόσος συνήθως διασπείρεται στο μείζον επίπλουν, στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και στο ήπαρ. Οι μεταστάσεις στους πνεύμονες είναι ασυνήθεις, ενώ οι μεταστάσεις στα οστά και τους λεμφαδένες σπάνιες (0-6%).[35,53]
Η αξονική τομογραφία (CT) θεωρείται
ιδεώδης εξέταση για τον καθορισμό της ενδoαυλικής ή εξωτοιχωματικής επεκτάσεως
του όγκου, για το βαθμό της τοιχωματικής διηθήσεως του οργάνου και των πέριξ
ιστών και για το βαθμό της λεμφικής και
ενδοκοιλιακής διασποράς. Μερικές φορές
είναι χρήσιμη στην ιστολογική διαφορική διάγνωση όγκων με συγκεκριμένη
ακτινολογική απεικόνιση.
Μικρού μεγέθους όγκοι εμφανίζονται ως λείες, ομαλές, σαφώς αφοριζόμενες μάζες με ομοιογενή εξασθένηση (homogenic attenuation). Με τη χρήση του αντιθετικού σκιαγραφικού υλικού ο όγκος μπορεί να εμφανίσει ομοιογενή απεικόνιση ή εικόνα με εξωτερική παρυφή. Εικόνα 12. Ενίοτε σημειώνονται πυκνές εστιακές ασβεστώσεις.
Μεγάλοι όγκοι που έχουν υποστεί νέκρωση εμφανίζονται ως ετερογενείς μάζες με ποικίλλου πάχους περιφερική παρυφή και ανώμαλες κεντρικές περιοχές με υδραερικό επίπεδο. Εικόνα 13. Υπερκείμενες βλεννογονικές εξελκώσεις μπορεί να είναι παρούσες, καθώς επίσης ο όγκος μπορεί να επεκτείνεται σε γειτονικά όργανα. [79] Εικόνα 14.
Η αξονική τομογραφία είναι ευαίσθητη μέθοδος στην αποκάλυψη ηπατικών μεταστάσεων και περιτοναϊκών, πνευμονικών ή οστικών βλαβών. Η διάγνωση μπορεί να γίνει από την παρουσία μίας μεγάλης εντερικής μάζας με ηπατικές βλάβες, αλλά χωρίς σημαντική λεμφαδενοπάθεια. Οι ηπατικές βλάβες εμφανίζονται αγγειοβριθείς ή σαν κυψελοειδείς κυστικές βλάβες. Εικόνα 15. Η διαγνωστική ευαισθησία της τεχνικής αυτής ανέρχεται σε ποσοστό 87% των περιπτώσεων.[82]
Σε ορισμένες μελέτες έγινε προσπάθεια συγκρίσεως των ευρημάτων της αξονικής τομογραφίας με το βαθμό κακοήθειας και την επιθετικότητα του όγκου. Τα συμπεράσματα ήταν, όπως άλλωστε θα αναμενόταν, ότι μεγάλου μεγέθους όγκοι (>10 cm ) με ασαφή όρια, ανώμαλη επιφάνεια, ανομοιογενή απεικόνιση, προσβολή γειτονικών οργάνων και παρουσία μεταστάσεων συνιστούν δυσμενή προγνωστικά σημεία στην προεγχειρητική κλινική αξιολόγηση του όγκου.[84-85] Προσέτι, η ελικοειδής αξονική τομογραφία (Helical CT Imaging) είναι πολλά υποσχόμενη τεχνική στην αποκαλύψη της αιτίας μίας ενεργού αιμορραγίας, όταν κάθε άλλη διερεύνηση έχει αποτύχει στην εντόπιση του αιτίου.[86] Εικόνα 16.
Η μαγνητική τομογραφία (MRI) παρέχει
καλύτερη αντιθετική εικόνα των ιστών συμβάλλοντας έτσι στην αναγνώριση μαζών
εντός του Γ.Σ.. Επί πλέον διευκολύνει την εντόπιση και τη διάγνωση του όγκου,
καθώς και την αξιολόγηση του βαθμού αγγειώσεως αυτού δια της ενδοφλεβίου
χορηγήσεως παραμαγνητικής ουσίας (i.v. gadolinium).
Οι στρωματικοί όγκοι εμφανίζονται ως σαφώς αφοριζόμενες ετερογενείς μάζες με κυστικές και νεκρωτικές περιοχές. Τα συμπαγή στοιχεία του όγκου τείνουν να είναι ίσης εντάσεως με τους σκελετικούς μυς στα σήματα Τ1 και αυξημένης εντάσεως στα σήματα Τ2. Περιοχές κενές εντάσεως σήματος (signal intensity voids) παρουσιάζονται σε περιοχές νεκρώσεως του όγκου. Προκειμένου για αιμορραγικά στοιχεία του όγκου, η ένταση των σημάτων ποικίλλει από υψηλή έως χαμηλή, τούτου εξαρτώμενου από το χρόνο που έλαβε χώρα η αιμορραγία (haemorrhage age).
Γενικά, η μαγνητική τομογραφία είναι πιό δαπανηρή εξέταση από την αξονική τομογραφία και συγκριτικά με αυτήν δεν παρέχει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη διάγνωση του όγκου.
Η μαγνητική εντερογραφία (MR enterography ‘’MRE’’) είναι μία νέα μέθοδος διερευνήσεως τοιχωματικών μαζών του εντέρου, η οποία είναι χρήσιμη σε αδιάγνωστες περιπτώσεις αιμορραγίας ακαθόριστης αιτίας, μετά από τη χρήση εντερικής κάψουλας. Η μέθοδος έχει αρκετά πλεονεκτήματα (έλλειψη ακτινοβολίας, πολυεπίπεδες λήψεις, αξιολόγηση σε πραγματικό χρόνο) αλλά και μειονεκτήματα (εξοπλισμός, υψηλό κόστος, εμπειρία χειρισμού-ερμηνείας). Εν τούτοις, μπορεί να θεωρηθεί σαν συμπληρωματική εξέταση της εντεροσκόπησης με κάψουλα, οσάκις δεν έχει αποκαλυφθεί το αίτιο της αιμορραγίας.[87,88]
Οι στρωματικοί όγκοι εμφανίζονται ως σαφώς αφοριζόμενες ετερογενείς μάζες με κυστικές και νεκρωτικές περιοχές. Τα συμπαγή στοιχεία του όγκου τείνουν να είναι ίσης εντάσεως με τους σκελετικούς μυς στα σήματα Τ1 και αυξημένης εντάσεως στα σήματα Τ2. Περιοχές κενές εντάσεως σήματος (signal intensity voids) παρουσιάζονται σε περιοχές νεκρώσεως του όγκου. Προκειμένου για αιμορραγικά στοιχεία του όγκου, η ένταση των σημάτων ποικίλλει από υψηλή έως χαμηλή, τούτου εξαρτώμενου από το χρόνο που έλαβε χώρα η αιμορραγία (haemorrhage age).
Γενικά, η μαγνητική τομογραφία είναι πιό δαπανηρή εξέταση από την αξονική τομογραφία και συγκριτικά με αυτήν δεν παρέχει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη διάγνωση του όγκου.
Η μαγνητική εντερογραφία (MR enterography ‘’MRE’’) είναι μία νέα μέθοδος διερευνήσεως τοιχωματικών μαζών του εντέρου, η οποία είναι χρήσιμη σε αδιάγνωστες περιπτώσεις αιμορραγίας ακαθόριστης αιτίας, μετά από τη χρήση εντερικής κάψουλας. Η μέθοδος έχει αρκετά πλεονεκτήματα (έλλειψη ακτινοβολίας, πολυεπίπεδες λήψεις, αξιολόγηση σε πραγματικό χρόνο) αλλά και μειονεκτήματα (εξοπλισμός, υψηλό κόστος, εμπειρία χειρισμού-ερμηνείας). Εν τούτοις, μπορεί να θεωρηθεί σαν συμπληρωματική εξέταση της εντεροσκόπησης με κάψουλα, οσάκις δεν έχει αποκαλυφθεί το αίτιο της αιμορραγίας.[87,88]
Η υπερηχογραφία (Ultrasonography) είναι
μετρίως ευαίσθητη τεχνική στη διάγνωση και αξιολόγηση των στρωματικών όγκων του
Γ.Σ.. Τα αέρια του εντέρου (αεροκολία) και οι ακουστικές σκιές παρεμποδίζουν
την μελέτη του εντέρου και του μεσεντερίου. Μεγάλου μεγέθους στρωματικοί όγκοι
του Γ.Σ. εμφανίζονται υπερηχογραφικά σαν ανομοιογενείς μάζες με κυστικά και
συμπαγή στοιχεία, τα οποία έχουν την
τάση να υποστούν νέκρωση.[80] Γενικά η
υπερηχογραφία σπανίως χρησιμοποιείται σήμερα και μόνον τότε, όταν οι
προηγούμενες απεικονιστικές εξετάσεις (CT-MRI) δεν έχουν δώσει ικανοποιητικές
πληροφορίες στη διάγνωση του όγκου. Εικόνα 17.
Η
υπερηχογραφία είναι ιδεώδης στις δια βελόνης κατευθυνόμενες βιοψίες γνωστών
βλαβών (US-FNA), εάν υπάρχει η προς τούτο ένδειξη. Όμως, θα πρέπει να
εφαρμόζεται επιλεκτικώς, γνωστού όντος του κινδύνου (έστω θεωρητικώς) διασποράς
και ενδοπεριτοναϊκής εμφυτεύσεως κυττάρων του όγκου, η οποία πάντοτε
συνοδεύεται από δυσμενέστερη πρόγνωση.
ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Η ενδοσκόπηση (Endoscopy) τείνει σε πολλές περιπτώσεις να καταργήσει την κλασσική ακτινολογική μελέτη, παρέχοντας σημαντικές πληροφορίες απότοκες της υπεγέρσεως και της πιέσεως του υπερκείμενου του όγκου βλεννογόνου. Αυτές αναφέρονται στην παρουσία ελκωτικού κρατήρος με θρόμβο αίματος, στην υπέγερση του βλεννογόνου με ομφαλοειδή κεντρικό κρατήρα ή στην ωοειδή προβολή του βλεννογόνου με κεντρική εξέλκωση ή επιπολής εξελκώσεις. Εικόνα 18.
Ενίοτε, σε υποορογόνιο εξωτοιχωματική ανάπτυξη του όγκου και ενδoαυλική επικοινωνία αυτού, λόγω κεντρικής τήξεως και νεκρώσεως του όγκου, η παρουσία παχέων συρρεουσών ανωμάλων βλεννογονικών πτυχών στο στόμιο επικοινωνίας οδηγεί στην εσφαλμένη διάγνωση του χρόνιου παρημελημένου έλκους ή του αδενοκαρκινώματος. Εικόνα 8 (Β2).
Προκειμένου για τον έλεγχο του 12/λου και της αρχικής μοίρας της νήστιδος η ενδοσκόπηση (duodenoscopy-enteroscopy) κρίνεται χρήσιμη και αναγκαία στη διάγνωση των στρωματικών όγκων, καθόσον παρέχει την ευχέρεια της ιστικής διαγνώσεως μέσω βιοψίας. Εμφανίζει, όμως, τον περιορισμό της πρόσβασης σε περιφερικά εντοπιζόμενους όγκους.
Το λεπτό έντερο (Λ.Ε.), όντας το ‘’μαύρο κουτί’’ του Γ.Σ., είναι η ολιγότερο διερευνηθείσα περιοχή ενδοσκοπικώς λόγω του μεγάλου μήκους του (360-600 cm στους ενήλικες), της ελικοειδούς πορείας του εντός της κοιλίας και της περιορισμένης προσβάσεως τεχνικώς μέχρι του πέρατος αυτού. Η χρυσή εποχή, όμως, της ενδοσκοπήσεως του Λ.Ε. έχει φθάσει. Αυτό θα συμβάλλει στη βελτίωση της διαγνώσεως δύσκολα αποκαλύψιμων παθολογικών καταστάσεων (Meckel’s diverticulum, ν. Crohn), αλλά η μεγαλύτερη απήχηση είναι στη θεραπευτική αντιμετώπιση αιμορραγικών βλαβών, οικογενών συνδρόμων πολυποδίασης και παθήσεων των χοληφόρων, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις μεταβολής της ανατομίας του Λ.Ε. (πχ προηγηθείσα Roux-y παράκαμψη), λόγω χειρουργικής επεμβάσεως.
Διάφορες τεχνικές μέθοδοι
ενδοσκοπήσεως του Λ.Ε. χρησιμοποιήθηκαν αρχικά, όπως: η προωθητική
εντεροσκόπηση (push enteroscopy), η ελκτική εντεροσκόπηση (pulley enteroscopy)
και η τύπου βαριδίου προωθητική εντεροσκόπηση (sonde type ‘’SSFI-type VI’’). Η
τελευταία έδειξε ικανοποιητικά αποτελέσματα σε παιδιατρικές περιπτώσεις, πλην
όμως κρίθηκε χρονοβόρα και όχι καλώς ανεκτή από τον ασθενή.89 Εγκαταλείφθηκε δε υπέρ της προωθητικής
εντεροσκόπησης και της διεγχειρητικής εντεροσκόπησης.[90]
Η πρώτη χρησιμοποιήθηκε σε περιπτώσεις με αρνητικά ευρήματα στη γαστρο-κολοσκόπηση και στην εντερόκλυση, αλλά
η εξέταση περιορίζεται στην αρχική μοίρα της νήστιδος.[91] Παρ’όλα αυτά, η εξέταση είχε θετικό
αντίκτυπο σε περιπτώσεις αιμορραγίας ακαθόριστης αιτιολογίας τόσο διαγνωστικώς
(69%) όσο και θεραπευτικώς στην αντιμετώπιση και στην κλινική έκβαση των υπό
έλεγχο περιπτώσεων.[92]
Πρόσφατα η ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα (wireless oral endoscopic capsule ‘’CE’’)[93] και η ενδοσκόπηση με εντεροσκόπιο διπλού μπαλονιού (double balloon enteroscopy ‘’DBE’’)[94] επιτρέπει πλήρη διαγνωστική ενδοσκόπηση του Λ.Ε..
Η πρώτη (CE) είναι μη επεμβατική
μέθοδος, καλώς ανεκτή και παρέχει υψηλής αναλύσεως και αυξημένου οπτικού πεδίου
εικόνες (140-156ο). Πολλά υποσχόμενη τεχνική, υποβοηθεί κυρίως στην
απεικόνιση του όγκου του εντοπιζόμενου στην περιφερική μοίρα της νήστιδος και
στον ειλεό, άλλως αποκαλύψιμου μόνο χειρουργικώς.
Μειονεκτεί στην απόδοση, όταν υπάρχει παρουσία φυσαλλίδων αέρος, βλέννης και χολεντερικού περιεχόμενου, εις τρόπον ώστε παθολογικές αλλοιώσεις μπορεί να παρoραθούν ή φυσιολογικός βλεννογόνος να εκληφθεί ως παθολογικός.
Περιορισμοί της μεθόδου είναι η αδυναμία λήψεως βιοψίας και εφαρμογής θεραπευτικής αγωγής και η αδυναμία επανελέγχου μίας πιθανής παθολογικής περιοχής στην ίδια εξέταση. Μεγάλο πρόβλημα είναι η κατακράτηση της κάψουλας εντός του εντέρου, ιδιαίτερα σε παθολογικές καταστάσεις (νόσος Crohn, ακτινοβολία, απόφραξη εντέρου, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις, λήψη NSAIDS).[95] Παρ’ όλα αυτά πρόοδοι γίνονται, που αποβλέπουν στη βελτίωση της απεικονίσεως και της ερμηνείας των ευρημάτων και στην ελαχιστοποίηση της πιθανότητος κατακράτησης της κάψουλας στο έντερο. Αναφέρεται κατακράτηση της κάψουλας σε ποσοστό 0.75%, όπου και απαιτήθηκε χειρουργική παρέμβαση για την αφαίρεση της.[96] H χρήση της κάψουλας αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη, στον αποφρακτικό ειλεό και στην παρουσία βηματοδότου.[97]
Η διαγνωστική απόδοση της CE σε περιπτώσεις αιμορραγίας του λεπτού εντέρου ακαθόριστης αιτιολογίας κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από 42% μέχρι 76%.[98-104] Σε 8% των περιπτώσεων με αιμορραγία του Λ.Ε., η αιτία της αιμορραγίας είναι όγκοι του Λ.Ε. [105,106] και εξ αυτών 0.75% αφορά στρωματικούς όγκους του Λ.Ε..[105] Aξίζει να σημειωθεί ότι οι όγκοι του Λ.Ε. σε άτομα κάτω της ηλικίας των 50 ετών εκδηλώνονται με αιμορραγία ακαθόριστης αιτιολογίας. Με την έννοια αυτή η χρήση της CE, λόγω υψηλής διαγνωστικής απόδοσης, συμβάλλει σημαντικά στην πρόγνωση των ασθενών αυτών λόγω έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας.[103,105]
Μειονεκτεί στην απόδοση, όταν υπάρχει παρουσία φυσαλλίδων αέρος, βλέννης και χολεντερικού περιεχόμενου, εις τρόπον ώστε παθολογικές αλλοιώσεις μπορεί να παρoραθούν ή φυσιολογικός βλεννογόνος να εκληφθεί ως παθολογικός.
Περιορισμοί της μεθόδου είναι η αδυναμία λήψεως βιοψίας και εφαρμογής θεραπευτικής αγωγής και η αδυναμία επανελέγχου μίας πιθανής παθολογικής περιοχής στην ίδια εξέταση. Μεγάλο πρόβλημα είναι η κατακράτηση της κάψουλας εντός του εντέρου, ιδιαίτερα σε παθολογικές καταστάσεις (νόσος Crohn, ακτινοβολία, απόφραξη εντέρου, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις, λήψη NSAIDS).[95] Παρ’ όλα αυτά πρόοδοι γίνονται, που αποβλέπουν στη βελτίωση της απεικονίσεως και της ερμηνείας των ευρημάτων και στην ελαχιστοποίηση της πιθανότητος κατακράτησης της κάψουλας στο έντερο. Αναφέρεται κατακράτηση της κάψουλας σε ποσοστό 0.75%, όπου και απαιτήθηκε χειρουργική παρέμβαση για την αφαίρεση της.[96] H χρήση της κάψουλας αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη, στον αποφρακτικό ειλεό και στην παρουσία βηματοδότου.[97]
Η διαγνωστική απόδοση της CE σε περιπτώσεις αιμορραγίας του λεπτού εντέρου ακαθόριστης αιτιολογίας κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από 42% μέχρι 76%.[98-104] Σε 8% των περιπτώσεων με αιμορραγία του Λ.Ε., η αιτία της αιμορραγίας είναι όγκοι του Λ.Ε. [105,106] και εξ αυτών 0.75% αφορά στρωματικούς όγκους του Λ.Ε..[105] Aξίζει να σημειωθεί ότι οι όγκοι του Λ.Ε. σε άτομα κάτω της ηλικίας των 50 ετών εκδηλώνονται με αιμορραγία ακαθόριστης αιτιολογίας. Με την έννοια αυτή η χρήση της CE, λόγω υψηλής διαγνωστικής απόδοσης, συμβάλλει σημαντικά στην πρόγνωση των ασθενών αυτών λόγω έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας.[103,105]
H δεύτερη (DBE) είναι επεμβατική μέθοδος, εξετάζει μεγαλύτερο μήκος εντέρου απ’ ότι η προωθητική ενδοσκόπηση του εντέρου και έχει μεγαλύτερη διαγνωστική απόδοση. Ως επεμβατική μέθοδος απαιτεί τεχνική οργάνωση, εξοπλισμό και απόκτηση ικανής εμπειρίας. Αυτό καθίσταται εμφανές σε διάφορες μελέτες, από το μεγάλο εύρος απόκτησης της ικανότητας επίτευξης ολικής εντεροσκόπησης (4%-86%) και από το μέτρο της διαγνωστικής απόδοσης (43%-80%).[107-114] Έχει δε το πλεονέκτημα της λήψεως βιοπτικού υλικού, του άμεσου επανέλεγχου μίας ύποπτης περιοχής, της ευχερέστερης αναγνώρισης όγκων και της εφαρμογής άμεσης θεραπείας επί θετικών ευρημάτων (επίσχεση αιμορραγίας φαρμακευτικώς, με laser, με clips ή με άμεση χειρουργική επέμβαση). Σε μία μελέτη, με διαγνωστική απόδοση της εξετάσεως 75,7%, η παρουσία όγκων διαπιστώθηκε σε ποσοστό 39% και η αλλαγή του τρόπου αντιμετώπισης των περιπτώσεων με θετικά ευρήματα ανήλθε σε 83.5%.[113]
Τελευταία αναφέρονται νεότερες τεχνολογίες στην ενδοσκόπηση του Λ.Ε., όπως η ενδοσκόπηση με εντεροσκόπιο απλού μπαλονιού (single balloon enteroscopy ‘’SBE’’) και η ελικοειδής εντεροσκόπηση (spiral enteroscopy ‘’SE’’).
Η πρώτη είναι παρόμοια της DBE, ο χρόνος διεξαγωγής της είναι βραχύτερος, το μήκος εξετάσεως του εντέρου εξικνείται μέχρι τα 270 cm και η διαγνωστική απόδοσή της (47%) είναι παρόμοια της DBE (43%). Έχει δε το πλεονέκτημα, ότι μπορεί να εισαχθεί και ανάδρομα, δηλαδή κολονοσκοπικώς προς εξέταση του τελικού ειλεού λόγω της μερικής ακαμψίας του συστατικού υλικού του οργάνου, το οποίο διευκολύνει τη δίοδο του ενδοσκοπίου δια της ειλεοκολικής βαλβίδος.[115]
Η δεύτερη είναι εντελώς νέας τεχνολογίας, βραχύτερης διάρκειας στην εκτέλεσή της απ’ ότι η SBE και η DBE. Όμως, η διαγνωστική απόδοσή της είναι μικρότερη (32%).[116]
Η ενδοσκοπική βιοψία του όγκου στην πλειονότητα των περιπτώσεων αποβαίνει αρνητική, καθόσον το λαμβανόμενο βιοπτικό υλικό αφορά τον υπερκείμενο του όγκου φυσιολογικό βλεννογόνο και η συνήθης απάντηση της ιστολογικής εξετάσεως αναφέρεται σε υφή φλεγμονώδους νεκροβιωτικού υλικού ή ‘ομιλεί’ περί ακαθόριστης εστιακής επιθηλιακής δυσπλασίας. Παρ’ όλα αυτά κρίνεται εξ’ υπαρχής αναγκαία, διότι συμβάλλει στον αποκλεισμό του λεμφώματος και του αδενοκαρκινώματος.
Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS)
τυγχάνει πλέον ακριβής μέθοδος, από απόψεως
διαγνωστικής ευαισθησίας και ειδικότητας, στην αξιολόγηση των
υποβλεννογονίων όγκων και παρέχει πληροφορίες ως προς το μέγεθος του όγκου, την
ανατομική προέλευση και τη σχέση του με τους παρακείμενους ιστούς και το εγγύς
επιχώριο λεμφαδενικό πεδίο (διάγνωση-σταδιοποίηση-παρακολούθηση) λόγω της
ευκρινέστερης εικόνας της ενδοτοιχωματικής ανωμαλίας και των γειτονικών
λεμφαδένων. Επιπλέον δε συμβάλλει στο σχεδιασμό της θεραπευτικής στρατηγικής. [117]
Οι όγκοι αυτοί εμφανίζονται, γενικά, ως υποηχογενείς μάζες σε άμεση γειτονία με την 2η ή την 4η υποηχογενή στοιβάδα, που αντιστοιχεί στη βλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα ή στον κυρίως μυϊκό χιτώνα αντιστοίχως, του υπό εξέταση τμήματος του οργάνου. Εικόνα 19.
Χαρακτηριστικά συγκλίνοντα υπέρ της κακοήθους εκδοχής του όγκου είναι: το μέγεθος (>4cm), ανώμαλο εξωτοιχωματικό περίγραμμα, ηχογενείς εστίες, παρουσία κυστικών στοιχείων (ανηχοϊκές περιοχές με οπίσθια ενίσχυση) και επιχώριοι λεμφαδένες (σφαιρικοί, υποηχογενείς, σαφώς αφοριζόμενοι, μεγέθους >1 cm).[118,119]
Σε μία μελέτη η συνδυασμένη παρουσία δύο ή περισσότερων των αναφερομένων ανωτέρω χαρακτηριστικών είχαν θετική προγνωστική αξία 100% προς την κατεύθυνση των οριακών (μιτωτική δραστηριότητα, πλειομορφία, κυτταροβρίθεια) ή κακοήθων στρωματικών όγκων. Η παρουσία δύο στοιχείων είχαν προγνωστική αξία και ειδικότητα 100% και ευαισθησία 23%. Η παρουσία ενός από τα αναφερόμενα στοιχεία είχαν προγνωστική αξία 83%, ειδικότητα 88% και ευαισθησία 91%. Αντιθέτως, όγκοι διαμέτρου < 3 cm, με ομαλό περίγραμμα και ομοιογενή απεικόνιση ήταν συνήθως καλοήθεις όγκοι.[119]
Σέ άλλη μελέτη, στη Δ/Δ μεταξύ στρωματικών όγκων και λειομυωμάτων παρατίθενται τα ακόλουθα 4 στοιχεία: Ανομοιογένεια, υπερηχογενείς περιοχές, περιφερική παρυφή και υψηλότερη ηχογένεια του όγκου σε σύγκριση με τον μυϊκό χιτώνα. Η παρουσία 2 εκ των 4 στοιχείων έδειξαν 89.1% ευαισθησία και 85.7% ειδικότητα στη διάγνωση ενός στρωματικού όγκου.[120]
Γενικά, από τα αναφερόμενα ενδοσκοπικά υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά μόνο το μέγεθος και η ανώμαλη περιφέρεια του στρωματικού όγκου συντείνουν στο προσδιορισμό της διαγνωστικής καλοήθειας ή κακοήθειας αυτού. Ο μόνος δε ανεξάρτητος παράγων που συμβάλλει στη διαγνωστική κακοήθεια είναι το μέγεθος του όγκου >3.5 cm (ευαισθησία 92.3%, ειδικότητα 78.8%)[120]
Οι όγκοι αυτοί εμφανίζονται, γενικά, ως υποηχογενείς μάζες σε άμεση γειτονία με την 2η ή την 4η υποηχογενή στοιβάδα, που αντιστοιχεί στη βλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα ή στον κυρίως μυϊκό χιτώνα αντιστοίχως, του υπό εξέταση τμήματος του οργάνου. Εικόνα 19.
Χαρακτηριστικά συγκλίνοντα υπέρ της κακοήθους εκδοχής του όγκου είναι: το μέγεθος (>4cm), ανώμαλο εξωτοιχωματικό περίγραμμα, ηχογενείς εστίες, παρουσία κυστικών στοιχείων (ανηχοϊκές περιοχές με οπίσθια ενίσχυση) και επιχώριοι λεμφαδένες (σφαιρικοί, υποηχογενείς, σαφώς αφοριζόμενοι, μεγέθους >1 cm).[118,119]
Σε μία μελέτη η συνδυασμένη παρουσία δύο ή περισσότερων των αναφερομένων ανωτέρω χαρακτηριστικών είχαν θετική προγνωστική αξία 100% προς την κατεύθυνση των οριακών (μιτωτική δραστηριότητα, πλειομορφία, κυτταροβρίθεια) ή κακοήθων στρωματικών όγκων. Η παρουσία δύο στοιχείων είχαν προγνωστική αξία και ειδικότητα 100% και ευαισθησία 23%. Η παρουσία ενός από τα αναφερόμενα στοιχεία είχαν προγνωστική αξία 83%, ειδικότητα 88% και ευαισθησία 91%. Αντιθέτως, όγκοι διαμέτρου < 3 cm, με ομαλό περίγραμμα και ομοιογενή απεικόνιση ήταν συνήθως καλοήθεις όγκοι.[119]
Σέ άλλη μελέτη, στη Δ/Δ μεταξύ στρωματικών όγκων και λειομυωμάτων παρατίθενται τα ακόλουθα 4 στοιχεία: Ανομοιογένεια, υπερηχογενείς περιοχές, περιφερική παρυφή και υψηλότερη ηχογένεια του όγκου σε σύγκριση με τον μυϊκό χιτώνα. Η παρουσία 2 εκ των 4 στοιχείων έδειξαν 89.1% ευαισθησία και 85.7% ειδικότητα στη διάγνωση ενός στρωματικού όγκου.[120]
Γενικά, από τα αναφερόμενα ενδοσκοπικά υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά μόνο το μέγεθος και η ανώμαλη περιφέρεια του στρωματικού όγκου συντείνουν στο προσδιορισμό της διαγνωστικής καλοήθειας ή κακοήθειας αυτού. Ο μόνος δε ανεξάρτητος παράγων που συμβάλλει στη διαγνωστική κακοήθεια είναι το μέγεθος του όγκου >3.5 cm (ευαισθησία 92.3%, ειδικότητα 78.8%)[120]
Συγκριτικά με την ενδοσκόπηση η EUS είναι υπερέχει ως εξέταση στη Δ/Δ ενός υποβλεννογονίου όγκου από ένα εξωτοιχωματικό πιεστικό όγκο, αλλά ανεπαρκεί στη Δ/Δ ενός καλοήθους από ένα κακοήθη όγκο. Παρ’ όλα αυτά, η EUS είναι καλύτερη μέθοδος στην απεικόνιση των υποβλεννογονίων βλαβών με ευαισθησία 92% και ειδικότητητα 100%, απ’ ότι η απλή ενδοσκόπηση με ευαισθησία 87% και ειδικότητα 29%.[121]
Συγκριτικά δε με την CT εξέταση, η EUS είναι ακριβέστερη εξέταση στη Δ/Δ ενός καλοήθους από ένα κακοήθη στρωματικό όγκο, αλλά η αξονική τομογραφία παρέχει πλέον λεπτομερή αξιολόγηση της υπό εξέταση μάζας και των πέριξ ιστών. Κατά συνέπεια οι δύο εξετάσεις αλληλοσυμπληρώνονται και βοηθούν στο σχεδιασμό της κατάλληλης χειρουργικής θεραπείας.[122]
Δυσεπίλυτο παραμένει το πρόβλημα κατά πόσον ο υπερηχο-ενδοσκόπος πρέπει να προχωρήσει σε βιοψία ενός υποβλεννογoνίου όγκου. Σε μία έρευνα-ερωτηματολόγιο στις Ηνωμένες Πολιτείες, >50% των ερωτηθέντων ενδοσκόπων πιστεύουν ότι δεν βοηθά αρκετά στη Δ/Δ ενός στρωματικού όγκου από μία άλλη υποεπιθηλιακή βλάβη, αν και το κύριο ενδιαφέρον του ενδοσκόπου εστιάζεται στα μορφολογικά χαρακτηριστικά της βλάβης (πχ μέγεθος >5 cm), προκειμένου να παραπεμφθεί ο ασθενής στο χειρουργό.[123]
Τα
αποτελέσματα από τη χρήση τους ποικίλλουν σε διάφορες μελέτες.
Γενικά εκείνο που ενδιαφέρει στη μελέτη ενός υποβλεννογονίου όγκου και εν προκειμένω ενός στρωματικού όγκου του Γ.Σ. είναι η Δ/Δ αυτού από όγκους άλλης ιστικής προελεύσεως και ο έγκαιρος καθορισμός της καλοήθους ή κακοήθους φύσεως αυτού.
Γενικά εκείνο που ενδιαφέρει στη μελέτη ενός υποβλεννογονίου όγκου και εν προκειμένω ενός στρωματικού όγκου του Γ.Σ. είναι η Δ/Δ αυτού από όγκους άλλης ιστικής προελεύσεως και ο έγκαιρος καθορισμός της καλοήθους ή κακοήθους φύσεως αυτού.
Η χρήση των συμβατικών ενδοσκοπικών λαβίδων επιτυγχάνουν τη λήψη επιφανειακών ιστοτμηματίων. H λήψη βαθύτερων ιστοστμηματίων με τις λαβίδες αυτές μπορεί να καταστρέψει τον όγκο, πράγμα που καθιστά δύσκολη περαιτέρω χειρουργική εκπυρήνηση του όγκου και επί πλέον η κυτταρολογική εξέταση δύσκολα δίνει σαφή αποτελέσματα.[121]
Η βιοψία με
μεγάλες λαβίδες (Jambo forceps) έχει σχεδιασθεί για επαναληπτική, στο ίδιο σημείο, βιοψία βλεννογόνου (stacked,
bite on bite, tunneled biopsy) και ενίοτε υποβλεννογονίου ιστού, από την 3η
υποηχογενή στοιβάδα. Η διαδοχική λήψη ιστοτμηματίων στο ίδιο σημείο φαίνεται να
είναι ασφαλής με χαμηλό δείκτη επιπλοκών (2.8%), αλλά και η διαγνωστική απόδοση
είναι επίσης χαμηλή (42%).[124]
EUS-FNA (endoscopic ultrasound fine needle aspiration): Η υπερηχοενδοσκοπική βιοψία με λεπτή βελόνη (22 gauge) παρέχει τη δυνατότητα ανάληψης υλικού προς κυτταρολογική εξέταση.
Έχει περιορισμένη αξία στη Δ/Δ μίας υποβλεννογόνιας βλάβης σε περίπτωση λήψεως περιορισμένης ποσότητος βιοπτικού υλικού.[125] Έτσι η ευαισθησία, η ειδικότητα και η ακρίβεια της κυτταρολογικής εξέτασης είναι χαμηλή στη διάγνωση ενός στρωματικού όγκου.
Αντίθετα, εάν η ποσότητα είναι αρκετή, τότε η κυτταρολογική εξέταση του υλικού σε συνδυασμό με ανοσοϊστοχημική ανάλυση παρέχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (ευαισθησία 93%).[126]
Η ανοσοϊστοχημική χρώση του κυτταρολογικού υλικού διευκολύνει την διάγνωση, εάν πρόκειται για στρωματικό όγκο. Περαιτέρω δε ανοσοϊστοχημική ανάλυση με το αντιγόνο Ki-67 (δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού) συμβάλλει στο προσδιορισμό του καρκινικού φορτίου και επακολούθως του δυναμικού κακοήθους συμπεριφοράς του όγκου.[127]
Ο συνδυασμός της τεχνικής αυτής με ανοσοϊστοχημική ανάλυση σε όγκους >1 cm αποτελεί ασφαλή και ακριβή μέθοδο στην έγκαιρη διάγνωση και στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής προσέγγισης του όγκου.
Η διαγνωστική ακρίβεια της EUS-FNAB κυμάνθηκε σε διάφορες μελέτες αναλόγως του μεγέθους του όγκου από 71%-100%. Ο συνδυασμός EUS-FNAB και ανοσοϊστοχημείας έδειξε ευαισθησία 100%, ειδικότητα 80% και διαγνωστική ακρίβεια 97%.[128,129]
Η εξέταση αυτή χαρακτηρίζεται από σπάνιες επιπλοκές (διάτρηση, φλεγμονή, αιμορραγία). Εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση αναρρόφησης κύστεως, η οποία επιπλέκεται με φλεγμονή σε ποσοστό 15%.[127]
EUS-TCB (endoscopic ultrasound trucut biopsy): Η υπερηχοενδοσκοπική βιοψία με βελόνη μεγαλύτερου διαμετρήματος (βελόνη trucut: 19 gauge) χρησιμοποιείται για την ανάκτηση ικανού μεγέθους ιστοτμηματίου από τον όγκο (core needle biopsy) και παρέχει πληροφορίες σχετικά με την ιστική αρχιτεκτονική του όγκου, σαν συμπλήρωμα των πληροφοριών που αποκτώνται από την EUS-FNAB. Η διαγνωστική ακρίβεια της TCB είναι μαγαλύτερη της FNAB, [130] αλλά χρήζει μεγαλύτερης εμπειρίας από μέρους του εξεταστού προς αποφυγή δυσάρεστων επιπλοκών.[127]
Η χρήση της ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιας διέκπρισης ή διατομής του όγκου (endoscopic submucosal resection ‘‘ESMR’’ ή endoscopic submucosal dissection ‘’ESD’’) είναι δύο ενδοσκοπικές επεμβατικές τεχνικές παρέχουσες τη δυνατότητα ανάληψης ικανής ποσότητος ιστού, οι οποίες μέχρι σήμερα δεν έχουν τύχει συγκριτικής αξιολόγησης με τις EUS-FNA και EUS-TCB τεχνικές, αλλά η εφαρμογή τους περιορίζεται σε όγκους εντοπιζόμενους στην εν τω βάθει βλεννογόνιο ή υποβλεννογόνιο στοιβάδα, αποφεύγοντας τη μυϊκή στοιβάδα για τον κίνδυνο διατρήσεως της (ποσοστό 2%-3%). Η αιμορραγία είναι σοβαρή επιπλοκή και συμβαίνει σε όλα τα είδη της ενδοσκοπικής βιοψίας είτε κατά τη διαδικασία εκτελέσεώς της είτε αργότερα.[127]
Αμφότερες
οι υπερηχοενδοσκοπικές τεχνικές λήψεως βιοπτικού υλικού έχουν πλεονεκτήματα
και περιορισμούς δυνατοτήτων. Στο δίλημμα ποία τεχνική πρέπει να επιλέγεται
κάθε φορά ή εάν επιλεγούν και οι δύο με ποία σειρά, δεν υπάρχει απόλυτη
ομοφωνία. Άλλοι προτείνουν όπως, όλες οι προς διερεύνηση περιπτώσεις
υποβάλλονται σε EUS-FNA και ακολούθως σε ανοσοϊστοχημική χρώση του βιοπτικού
υλικού. Με τη μέθοδο αυτή η διαγνωστική
ευαισθησία κυμαίνεται 83.9%-91%.[131,132] και
φθάνει μέχρι 100%, εάν συνοδεύεται από μέτρηση του δείκτη κυτταρικού
πολλαπλασιασμού του όγκου.[132]
Σε περιπτώσεις, που το αποτέλεσμα της EUS-FNA δεν είναι διαθέσιμο ή δεν οδηγεί σε οριστικό συμπέρασμα ή απαιτείται ικανή ποσότητα ιστοτμηματίου προς προσδιορισμό της μιτωτικής δραστηριότητας του όγκου, προτείνεται η εφαρμογή της EUS-TCB τεχνικής.[131] Άλλοι συνιστούν την εφαρμογή της EUS-TCB τεχνικής αρχικά και επί αναλήψεως ανεπαρκούς μεγέθους ιστοτμηματίου να επακολουθεί η EUS-FNA. Στις μελετηθείσες περιπτώσεις η διαγνωστική ακρίβεια ανήλθε σε 92%.[133]
Σε περιπτώσεις, που το αποτέλεσμα της EUS-FNA δεν είναι διαθέσιμο ή δεν οδηγεί σε οριστικό συμπέρασμα ή απαιτείται ικανή ποσότητα ιστοτμηματίου προς προσδιορισμό της μιτωτικής δραστηριότητας του όγκου, προτείνεται η εφαρμογή της EUS-TCB τεχνικής.[131] Άλλοι συνιστούν την εφαρμογή της EUS-TCB τεχνικής αρχικά και επί αναλήψεως ανεπαρκούς μεγέθους ιστοτμηματίου να επακολουθεί η EUS-FNA. Στις μελετηθείσες περιπτώσεις η διαγνωστική ακρίβεια ανήλθε σε 92%.[133]
Οι υπερηχοενδοσκοπικές τεχνικές λήψεως βιοπτικού υλικού παίζουν βασικό ρόλο στη διάγνωση και σταδιοποίηση των στρωματικών όγκων. Η απόδοση αμφοτέρων των τεχνικών εξαρτάται από τη φύση του όγκου (μέγεθος, εντόπιση, χαρακτηριστικά) και από ένα σύνολο τεχνικών παραγόντων (τύπος βελόνης, τεχνική βιοψίας, τυπικές διαδικασίες) που θα εξασφαλίσουν την ιδεώδη επεξεργασία του βιοπτικού υλικού προς κυτταρολογική και ιστολογική εξέταση.
Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος υψηλής αντιθέσεως (contrast enhanced EUS) και η ενδοσκοπική υπερηχογραφική ελαστογραφία (EUS-elastography) αποτελούν συμπληρωματικές εξετάσεις, αποσκοπούσες στην ενίσχυση της διαγνωστικής ακρίβειας του αποκτώμενου υλικού μέσω των EUS-FNA-ΤCB τεχνικών. Η άμεση εξέταση του υλικού (Οn cite cytopathology) από πεπειραμένο, επί του αντικειμένου, κυτταρολόγο θα συμβάλλει στη αύξηση της διαγνωστικής ακρίβειας, στη μείωση των λαμβανομένων δειγμάτων (passes) και έτσι στη μείωση των δυνητικών επιπλοκών από την εξέταση αυτή.[134]
Τα αποτελέσματα των εξετάσεων αυτών παρέχουν βοήθεια: α/ στη Δ/Δ μίας υπόηχης υποεπιθηλιακής νεοπλασίας του τοιχώματος του Γ.Σ. από άλλους ενδοτοιχωματικούς (καλοήθεις-κακοήθεις) όγκους ή εξωτοιχωματικές (φυσιολογικές, παθολογικές) καταστάσεις και β/στην δημιουργία του φαινoτύπου του όγκου, στη πρόγνωση της πιθανής βιολογικής συμπεριφοράς της νεοπλασίας και στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής προσέγγισης του προβλήματος.[128,132,135]
ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ.
Σε περιπτώσεις ενεργού αιμορραγίας από το έντερο με ρυθμό απώλειας αίματος 0.1-0.4 ml/min,[136] το σπινθηρογράφημα με ραδιοσεσημασμένα ερυθρά (99Tc tagged red cells) μπορεί να είναι χρήσιμο. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται όταν τα ενδοσκοπικά ευρήματα είναι αρνητικά. Αν και η ευαισθησία πλησιάζει το 80%, κρίνεται αναγκαία η επιλογή των περιπτώσεων, προκειμένου να επιτευχθούν υψηλές διαγνωστικές τιμές.
Σε περιπτώσεις ενεργού αιμορραγίας από το έντερο με ρυθμό απώλειας αίματος 0.1-0.4 ml/min,[136] το σπινθηρογράφημα με ραδιοσεσημασμένα ερυθρά (99Tc tagged red cells) μπορεί να είναι χρήσιμο. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται όταν τα ενδοσκοπικά ευρήματα είναι αρνητικά. Αν και η ευαισθησία πλησιάζει το 80%, κρίνεται αναγκαία η επιλογή των περιπτώσεων, προκειμένου να επιτευχθούν υψηλές διαγνωστικές τιμές.
ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
Είναι μέθοδος περιορισμένης εφαρμογής στη διάγνωση των στρωματικών όγκων σήμερα. Οι στρωματικοί όγκοι εμφανίζονται ως σαφώς αφοριζόμενοι αγγειοβριθείς όγκοι με κεντρική ανάγγειο περιοχή. Χαρακτηρίζονται δε από την παρουσία μεγάλων τροφοφόρων αγγείων με έντονο σκιαγράφηση.[81]
Σε περιπτώσεις αιμορραγίας ακαθόριστης αιτίας (obscure overt ή obscure occult gastrointestinal hemorrhage), η αγγειογραφία παρέχει πληροφορίες, εφ όσον η αιμορραγία είναι ενεργός και ο ρυθμός απώλειας αίματος είναι >0.5 ml/min.[137]
Σε περιπτώσεις διαλείπουσας αιμορραγίας, η αγγειογραφία παρέχει πληροφορίες σε σχέση με συνοδές συγγενείς ή επίκτητες ανωμαλίες (πχ αγγειοδυσπλασία, όγκοι, φλεμονές).[138,139]
Είναι δε γνωστόν ότι, κατά τον χρόνο που εκτελείται η αγγειογραφία σε αναζήτηση του αιμορραγούντος σημείου, η αιμορραγία έχει σταματήσει.
Η πρόκληση αιμορραγίας με ορισμένους φαρμακευτικούς παράγοντες προκειμένου να εντοπισθεί το αίτιο της αιμορραγίας στον πεπτικό σωλήνα και ιδιαίτερα στο λεπτό έντερο δεν έχει αποδώσει ικανοποιητικά διαγνωστικά αποτελέσματα,[140] για να μην αναφέρουμε και την καθυστέρηση στη σωστή διάγνωση και στη θεραπευτική αντιμετώπιση.[141]
ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ (18 FDG-PET Scan) και ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ / ΑΞΟΝΙΚΗ-ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ( 18 FDG-PET/CT-MRI Scan)
Η μεταβολική δραστηριότητα ενός όγκου δύναται να προσδιορισθεί με την ενδοφλέβιο χορήγηση ραδιενεργώς σημανθείσης γλυκόζης ([18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose) και με τη μέτρηση της πρόσληψής της με την τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (18FDG-PETScan). Η μέθοδος αυτή παρέχει πληροφορίες επί μοριακού και λειτουργικού επιπέδου.
Ο συνδυασμός ή η ενσωμάτωση των συστημάτων PET με αξονικό ή μαγνητικό τομογράφο (18FDG-PET/CT-MRI) παρέχει ταχύτερα ευκρινέστερες εικόνες, συνδυάζοντας τις μοριακές και λειτουργικές πληροφορίες που παρέχει το PETScan με τις μορφολογικές πληροφορίες του CTScan.
Μέθοδος δαπανηρή, αλλά χρήσιμη στην αξιολόγηση της υπολειμματικής νόσου, της υποτροπής της νόσου και της μεταστατικής νόσου, παρά στην αρχική διαγνωστική προσέγγιση της νόσου.
Εκείνο, όμως, που πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα, είναι η χρησιμότητα της μεθόδου στην παρακολούθηση της χημειοθεραπείας και ραδιοθεραπείας, στην ρύθμιση της θεραπευτικής αγωγής προς αποφυγή θεραπευτικών αποτυχιών, φαρμακευτικών παρενεργειών και υπερβολικού κόστους.
Κυρίως όμως, ελέγχεται η αποτελεσματικότητα της εφαρμοζόμενης στοχευμένης θεραπείας, υπό την έννοια ότι η αρχική ευνοϊκή αντίδραση στη θεραπεία με μοριακά φάρμακα θα συμβάλλει στην πρόγνωση της έκβασης της νόσου.[142]
