Συνοψίζοντες,
δεν υπάρχει θεσμοθετημένο πρωτόκολλο μετεγχειρητικής παρακολούθησης των GISTs,
ούτε υπάρχουν στοιχεία, ότι η έγκαιρη αποκάλυψη υποτροπής της νόσου βελτιώνει
την επιβίωση. Επειδή όμως έχουμε στη διάθεση μας μία αποτελεσματική θεραπεία,
είναι λογικό να εκτελείται μία συστηματική παρακολούθηση, η οποία στηρίζεται σε
οδηγίες προερχόμενες από τα πλέον αναγνωρισμένα διεθνή κέντρα παροχής
συναινετικών οδηγιών και συμβουλών. Την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ιατρικής Ογκολογίας
(European Society of Medical Oncology ‘ESMO’) και το Εθνικό Αντικαρκινικό
Δίκτυο των ΗΠΑ για το σάρκωμα των μαλακών μορίων (National Comprehensive Cancer
Network for Soft Tissue Sarcoma ‘NCCN’).
ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ
1/ Υπάρχει γενική ομοφωνία, όταν οι GISTs είναι μικροί (<2cm) στον οισοφάγο, τον στόμαχο και το 12/λο, τότε συνιστάται ενδοσκοπικός υπερηχολογικός έλεγχος και παρακολούθηση.[228] Όγκοι μεγαλύτερου μεγέθους, λόγω δυνητικής κακοήθους βιολογικής συμπεριφοράς, δέον όπως υποβάλλονται σε βιοψία και εφ΄όσον διαγνωσθεί GIST σε εκτομή. Επίσης, βιοψία συνιστάται σε πρωτοπαθή νόσο, οιουδήποτε μεγέθους, εάν προγραμματίζεται προεγχειρητική χημειοθεραπεία ή ακόμη και εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση. Βιοψία προτείνεται, ακόμη, σε ύποπτες μεταστατικές εστίες. Σε όγκους εντοπιζόμενους στο ορθό, αξιολόγηση του όγκου υπερηχοενδοσκοπικώς ή με ΜRI, ακολουθούμενη από βιοψία και ευρεία εκτομή, είναι η βασική θεραπεία ασχέτως μεγέθους του όγκου.[228]
2/ H σταδιοποίση και η αξιολόγηση της πιθανής
συμπεριφοράς του όγκου είναι οι ακρογωνιαίοι λίθοι στη περαιτέρω αντιμετώπιση
της νόσου. Τα ιστομορφολογικά χαρακτηριστικά, η ανοσοϊστοχημεία και η μοριακή
ανάλυση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στο βασικό έργο εξετάσεως του όγκου.
3/ Τα ακτινολογικά ευρήματα αποτελούν ενιαίο και αναπόσπαστο τμήμα στη πρόκριση των θεραπευτικών αποφάσεων για την αντιμετώπιση των GISTs και για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου.
Η δυναμική αξονική τομογραφία είναι η τεχνική εκλογής για τη σταδιοποίηση και παρακολούθηση της νόσου, παρέχουσα υψηλής ποιότητας πληροφορίες στην πλειονότητα των περιπτώσεων.
Σε επιλεκτικές περιπτώσεις η MRI είναι εναλλακτική εξέταση της CT, παρέχουσα, επίσης, αξιόλογες πληροφορίες ιδιαίτερα στην προεγχειρητική σταδιοποίηση των όγκων του ορθού.
Συμπληρωματικώς εκτελείται α/φ θώρακος, η οποία είναι απαραίτητη μέσα στο πλαίσιο παρακολουθήσεως της νόσου. PET ή PET/CT-MRI Scan δεν χρησιμοποιείται σαν εξέταση ρουτίνας, αλλά είναι ιδιαίτερα χρήσιμη εξέταση στον έλεγχο της πρώϊμης ανταποκρίσεως του όγκου στη θεραπεία με αναστολείς.
Επιπροσθέτως, όλες αυτές οι εξετάσεις παίζουν σημαντικό ρόλο στην αξιολόγηση και παρακολούθηση της φαρμακευτικής θεραπείας με αναστολείς στην προχωρημένη νόσο (τοπική υποτροπή, μεταστάσεις και ανεγχείρητες καταστάσεις), όπως θα αναφέρουμε πιό κάτω.
4/ Πλήρης εκτομή του όγκου (R0) είναι η standard θεραπεία. Λαπαροσκοπική εκτομή ακολουθείται σε μικρούς όγκους που προσφέρονται τοπογραφικώς. Μετεγχειρητικώς σε όγκους μέσου και υψηλού κινδύνου ενδείκνυται η συμπληρωματική (Adjuvant) χορήγηση ιματινίμπης για ένα έτος.[229] Σε μικρού και πολύ μικρού κινδύνου όγκους δεν απαιτείται η χορήγηση συμπληρωματικής θεραπείας.[228]
Σε περίπτωση ατελούς εκτομής (R1) του πρωτοπαθούς όγκου γίνεται επανεκτίμηση της καταστάσεως για την δυνατότητα επανεπέμβασης και εκτομής του όγκου επί υγιούς εδάφους, λαμβανομένου υπόψη, ότι οι μετεγχειρητικοί κίνδυνοι νοσηρότητας, βραχυπρόθεσμοι και μακροπρόθεσμοι, είναι μικροί.
Σε περιπτώσεις αβέβαιης εκτομής του όγκου επί υγιούς εδάφους και ενόψει αυξημένης νοσηρότητας, ο ασθενής τίθεται υπό παρακολούθηση ή παραπέμπεται σε εξειδικευμένο κέντρο αναφοράς.
Προεγχειρητική θεραπεία (Neo-adjuvant therapy) με αναστολείς της τυροσινικής κινάσης ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις: Σχεδιαζόμενη εκτεταμένη (πολυοργανική) επέμβαση, βελτιστοποίηση του χρόνου επεμβάσεως και διάσωση, όσο το δυνατόν, μεγαλύτερης εκτάσεως λειτουργικού παρεγχύματος στο υπό επέμβαση όργανο. Σε αυτές τις περιπτώσεις επιθυμητή είναι η μέγιστη ανταπόκριση στους αναστολείς (θεραπεία≃6-12 μήνες), προτού ο ασθενής υποβληθεί σε επέμβαση.
ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ
1/ Σε τοπικώς εκτεταμένους, ανεγχείρητους ή μεταστατικούς όγκους ο ασθενής τίθεται σε θεραπεία με ιματινίμπη (400mg ημερησίως). Το αυτό ισχύει και για ασθενείς οι οποίοι έχουν υποστεί πλήρη εκτομή της μεταστατικής νόσου.
2/ Σε ασθενείς με μετάλλαξη στο εξόνιο 9 του ΚΙΤ γονιδίου του όγκου η συνιστώμενη δόση θεραπείας με ιματινίμπη είναι 800 mg ημερησίως. Στην υποοαμάδα αυτή έχει παρατηρηθεί αύξηση του ελεύθερου εξέλιξης της νόσου χρόνου επιβίωσης.[230]
3/ Η θεραπεία συνεχίζεται επ’ αόριστον, εκτός εάν εμφανισθούν παρενέργειες που παρεμποδίζουν τη συνέχιση της θεραπείας. Η παρατεινόμενη απότομη διακοπή του φαρμάκου έχει παρατηρηθεί, ότι συνοδεύεται από ταχεία υποτροπή της νόσου.[231]
4/ Στους ασθενείς που η νόσος εξελίσσεται παρά την καθημερινή λήψη ιματινίμπης (400mg ημερησίως), συνιστάται η προοδευτική αύξηση της δόσεως σε 800 mg ημερησίως.
5/ Επανεπεμβάσεις σε ασθενείς με ελεγχόμενη ή περιορισμένη επέκταση της νόσου είναι υπό διερεύνηση τρεχόντως. Σε περιπτώσεις όμως με διάχυτη διασπορά της νόσου αντενδείκνυνται απολύτως.
6/ Η σανιτινίμπη είναι ένας άλλος αναστολέας, ο οποίος χορηγείται επί εξελίξεως της νόσου παρά τη θεραπεία με ιματινίμπη, καθώς επίσης και στις ανθεκτικές περιπτώσεις στη χορήγηση ιματινίμπης.
7/ Επί αποτυχίας και της θεραπείας με σανιτινίμπη οι ασθενείς θα πρέπει να εντάσσονται σε πρωτόκολλα κλινικών μελετών με τη χρήση νεώτερης γεννεάς φαρμάκων (πχ μυλοτινίμπη κλπ).
8/ Για τον έλεγχο της ανταποκρίσεως των όγκων στη θεραπεία με ιματινίμπη έχουμε σήμερα στη διάθεση μας δύο δείκτες αξιολογήσεως.
Ο ένας εξ αυτών ‘’η ογκομετρική απάντηση’’ καθορίζεται από τα κριτήρια αξιολόγησης της αντίδρασης στους συμπαγείς όγκους (response evaluation criteria in solid tumors ‘RECIST’) και αφορά την πλήρη ή μερική ανταπόκριση στη θεραπεία και τη σταθεροποίηση ή την πρόοδο (επιδείνωση) της νόσου.
Ο έτερος δείκτης καθορίζεται από τα κριτήρια CHOI, [225],τα οποία αφορούν τη μέση μείωση του μεγέθους του όγκου (>10%) ή τη μέση μείωση της πυκνότητας του όγκου (>15%).
Η ογκομετρική απάντηση δεν συνιστά ιδεώδη δείκτη αξιοπιστίας, καθόσον αναφέρονται ασθενείς με καμία ογκομετρική αντίδραση, αλλά με παρατεταμένη σταθεροποίηση της νόσου, όπως, επίσης, αναφέρονται ασθενείς με γενική επιβίωση αντίστοιχης εκείνης των ασθενών που έδειξαν ογκομετρική αντίδραση.[215,227,232]
Έχει υποστηριχθεί ότι τα κριτήρια CHOI είναι ανώτερα και περισσότερο χρήσιμα των κριτηρίων RECIST, όσον αφορά την πρόβλεψη της ελεύθερης προόδου της νόσου επιβίωσης (progression free survival ‘PFS’), με άλλα λόγια, δηλαδή, η νόσος δεν εξελίσσεται επί τα χείρω.[232] Η πρώτη παρατήρηση είναι ότι οι ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια CHOI σε διάστημα δύο μηνών είχαν καλύτερο PFS έναντι των ασθενών που δεν πληρούσαν τα κριτήρια. Επίσης στην ομάδα που η ανταπόκριση στη θεραπεία εκτιμήθηκε με τα κριτήρια RECIST δεν παρατηρήθηκε σημαντική αντιστοιχία. Συγκριτικά η ανταπόκριση στη θεραπεία με ιματινίμπη βάσει των κριτηρίων CHOI και RECIST ήταν 83% και 45% αντιστοίχως.
Σε άλλες μελέτες ασθενείς, που παρουσίασαν σταθεροποίηση της νόσου σε 6 μήνες από την έναρξη της θεραπείας, είχαν ανάλογη κλινική έκβαση με τους ασθενείς που παρουσίασαν ανταπόκριση στη θεραπεία (μερική ή ολική) με το φάρμακο. [227,233] Πάνω σε αυτά τα κριτήρια στηρίζεται η γνώμη, ότι η σταθεροποίηση της νόσου είναι τόσο καλή όσο η ανταπόκριση (μερική ή ολική) στη φαρμακευτική θεραπεία, σύμφωνα με τα κριτήρια RECIST. Όπως, επίσης, πιστεύεται, ότι σε μερικούς ασθενείς η αύξηση του μεγέθους του όγκου μπορεί να αντιπροσωπεύει μία αληθή (γνήσια) βιολογική αντίδραση.
Συνέχεια (ι. Έκβαση της νόσου)
